TRISOMÍA 18 (SÍNDROME DE EDWARDS) TRISOMÍA 13 (SÍNDROME DE PATAU)

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TRISOMÍA 18 (SÍNDROME DE EDWARDS)
El primer caso de esta entidad lo describió Edwards en 1960 y tiene una frecuencia de 1 en
5 000 a 7 000 recién nacidos vivos, con un predominio franco del sexo femenino (relación
4:1 con respecto al sexo masculino). Tanto la trisomía 18 como la 13 destacan por su
mortalidad temprana. La trisomía 18 es la segunda trisomía de autosomas más frecuente
después del síndrome de Down y, al igual que éste, se relaciona con edad materna
avanzada, pero no se identificó como entidad individual hasta la detección citogenética de
los primeros casos. Se ha observado que 95% de los casos de trisomía 18 completa se debe
a la falta de disyunción en meiosis materna y que más de la mitad de éstas sucede durante la
meiosis II. Este fenómeno es único de la trisomía 18, ya que en otras trisomías como la 21 y
la 13 la gran mayoría de los errores ocurren en la meiosis I. Un 5% de los casos
corresponde a mosaico y un 3% se debe a translocaciones recíprocas que causan trisomía de
tipo parcial del cromosoma 18 y otro desbalance según sean los cromosomas afectados. No
hay un consenso respecto de la existencia de una región crítica para el síndrome de
Edwards, pero se acepta en general que la trisomía del brazo largo a partir de 18q12 se
relaciona con el fenotipo habitual. El riesgo de recurrencia para la trisomía 18 completa o
regular es menor de 1%, aunque en el caso de desbalances parciales secundarios a
translocaciones familiares puede ser bastante mayor.
 
Cuadro clínico
Todos los casos presentan retraso en el crecimiento intrauterino y un tercio de ellos es
posmaduro; también es común el antecedente de polihidramnios o hipomotilidad fetal
durante el embarazo. Los recién nacidos afectados muestran peso bajo, poca grasa
subcutánea, llanto débil e hipotonía, aunque a continuación desarrollan espasticidad de las
extremidades.
El fenotipo craneofacial de los pacientes con trisomía 18 comprende dolicocefalia,
occipucio prominente, diámetro bitemporal estrecho, boca pequeña y micrognatia. Los
pabellones auriculares son displásicos con hélix desplegado y rotación posterior, por lo que
se han descrito como de aspecto “faunesco” (figura 6-4). El tórax es estrecho con esternón
corto. En el contexto genital es constante la presencia de criptorquidia y en las mujeres se
describe clítoris prominente. Los miembros superiores tienden a la flexión y existe
atrapamiento del pulgar con superposición del resto de los dedos (segundo sobre tercero y
quinto sobre cuarto). Los pies revelan flexión de primeros dedos, con uñas hipoplásicas de
implantación profunda, y los talones son prominentes, lo que da lugar al término pies en
“mecedora” o “piolet”.
 
FIGURA
6-4
Datos fenotípicos de la trisomía 18 (síndrome de Edwards): occipucio prominente y pabellón auricular
“faunesco”. A la derecha se observa empuñamiento con sobreposición digital y talones prominentes.
 
 
En órganos internos se debe descartar cardiopatía congénita; es muy frecuente la displasia
polivalvular, aunque también son comunes la comunicación interventricular o la
persistencia del conducto arterioso. La anomalía urogenital más frecuente es el riñón en
herradura, seguida de alteraciones ureterales. En el aspecto gastrointestinal destacan el
divertículo de Meckel y la atresia esofágica; esta última, aunque no tiene una frecuencia
elevada, es importante por sus consecuencias inmediatas en la alimentación y la función
respiratoria.
Los recién nacidos vivos con trisomía 18 son excepcionales en el sentido de que más del
86% de los productos con esta cromosomopatía se pierde de manera espontánea durante la
gestación, sin que hasta el momento se conozcan con certeza los factores que influyen en
esta supervivencia. Sin embargo, en la etapa posnatal, el panorama tampoco es favorable,
ya que se ha observado que el promedio de vida es de 60 días, con un intervalo de 40 horas
a 18 meses. Sólo 5% de los casos sobrevive después del primer año. En términos
funcionales, casi todos los afectados revelan un grave retraso global del neurodesarrollo,
por lo que son pacientes que dependen por completo de los cuidadores. La espasticidad
persiste, pueden desarrollar crisis convulsivas y el crecimiento también se compromete en
grado notable. Excepto por las cardiopatías o malformaciones graves, no hay indicadores
relacionados con claridad con menor o mayor supervivencia, por lo que el grado de
intervención puede ser un problema ético. En un grupo de pacientes que recibió cuidados
intensivos, incluida la ventilación por intubación, 75% falleció antes del año de vida y 96%
antes de los dos años. No hay evidencias claras en favor de la cirugía cardiaca o maniobras
de reanimación. Para tomar decisiones es recomendable individualizar cada caso,
considerar la opinión de los padres y favorecer intervenciones que mejoren la calidad de
vida.
Aunque el riesgo empírico de recurrencia para la trisomía 18 completa es en realidad muy
bajo, se puede efectuar diagnóstico prenatal en embarazos siguientes, sobre todo para
disipar la angustia de los padres. Por supuesto, también se debe ofrecer cuando exista una
translocación familiar causante de la trisomía o si se sospecha por los hallazgos del control
prenatal o el tamizaje. Un producto afectado se puede sospechar por el retraso del
crecimiento con polihidramnios y otros hallazgos ultrasonográficos como arteria umbilical
única, quistes de plexos coroideos, forma anormal del cráneo y agrandamiento de la cisterna
magna o defectos cardiacos. Debe realizarse confirmación por métodos invasivos.
Las entidades que se incluyen dentro del diagnóstico diferencial son el grupo heterogéneo
de las artrogriposis y síndromes que, además de contracturas articulares, pueden tener
retraso del crecimiento y micrognatia (como el de Pena-Shokeir) y alteraciones oculares,
microcefalia y dismorfias faciales (como el cerebrooculofacioesquelético o el de Pena-
Shokeir 2).
 
TRISOMÍA 13 (SÍNDROME DE PATAU)
Klaus Patau realizó su descripción al mismo tiempo que se realizó la de la trisomía 18. Este
síndrome es el tercero en frecuencia de los síndromes cromosómicos típicos y su
prevalencia es de 1 por cada 12 000 a 20 000 recién nacidos vivos. Como en los síndromes
de Down y Edwards, la mayor parte de los casos de trisomía 13 se relaciona con edad
materna avanzada; empero, a diferencia de éstos, tiene una mayor proporción de casos por
translocación desbalanceada (~20%). Debido a que el cromosoma 13 es acrocéntrico, las
translocaciones son robertsonianas y la más común es la 13;14. La trisomía regular o libre
es de origen materno en el 90% de los casos y la mayor parte se debe a falta de disyunción
en la meiosis I. El síndrome de Patau tiene una mortalidad semejante a la de la trisomía 18,
pero sus anomalías congénitas múltiples son más obvias. Genes en todo el brazo largo del
cromosoma 13 contribuyen al fenotipo característico; los causantes de la aplasia cutánea y
la hendidura facial están ubicados en la región proximal y los de la polidactilia y el puente
nasal prominente en la región distal.
 
Cuadro clínico
Durante la gestación, los afectados sufren restricción del crecimiento, con un peso
promedio al nacimiento de 2 600 g. El recién nacido con trisomía 13 revela habitualmente
anomalías externas que llevan con rapidez a la sospecha diagnóstica; la triada característica
consiste en microftalmía, labio y paladar hendidos y polidactilia, pero no está presente en
todos los casos. Se identifica además microcefalia y muy a menudo una zona o zonas de
aplasia cutánea congénita (figura 6-5). La facies muestra a menudo puente nasal prominente
y órbitas pequeñas y profundas por la microftalmía, además de que puede tener alguna
manifestación del espectro de las descritas en la holoprosencefalia como hipotelorismo o
ausencia de huesos nasales (en casos extremos es posible la cebocefalia o incluso la
ciclopía). El labio y paladar hendidos pueden ser mediales, sin premaxila. En las
extremidades, la polidactilia es de tipo posaxial y además tienen pliegues palmaresaberrantes. Casi todos los varones muestran criptorquidia.