BASES DE LA PSIQUIATRIA

Vista previa del material en texto

Una de las mayores dificultades de la psiquiatría 
como disciplina es el problema para definir los lí-
mites de la misma. En cualquier otra especialidad 
médica el apartado dedicado a las “bases” es casi 
siempre bastante concreto. Por ejemplo, si se tra-
ta de un manual de cardiología, las bases de esta 
disciplina son la anatomía y la fisiología del sistema 
cardio-circulatorio. La razón es simple, la mayoría 
de las especialidades médicas se centran en las al-
teraciones de un órgano o un sistema fisiológico, 
una etiología bien definida (microbiología), un siste-
ma diagnóstico (radiología) o terapéutico (farmaco-
logía) específico. Las bases de las mismas son, por 
tanto, el conocimiento del funcionamiento normal 
de cada uno de estos sistemas. No puede haber un 
conocimiento fisiopatológico, en ninguna de estas 
especialidades, sin un previo dominio de la fisiolo-
gía. Con la psiquiatría las cosas no son tan fáciles. 
Se suele definir la psiquiatría (del griego psiqué, 
alma, e iatréia, curación) como la rama de la medici-
na que se especializa en la prevención, evaluación, 
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los tras-
tornos mentales. Siguiendo el razonamiento anterior 
las bases de la psiquiatría deberían ayudarnos, por 
tanto, a tener un conocimiento de cómo funciona la 
mente normal. Pero es aquí donde encontramos el 
principal obstáculo. Lo que denominamos “mente” 
es algo mucho más complejo y difícil de estudiar 
que cualquiera de los otros sistemas funcionales 
antes mencionados. Asumiendo que el cerebro es 
la base de la mente, no nos vale sólo con tener un 
conocimiento de la fisiología cerebral. El cerebro 
humano se caracteriza por tener un periodo de ma-
duración-desarrollo especialmente largo (el más lar-
go de todas las especies animales conocidas). Du-
rante ese largo periodo de crecimiento el ambiente 
va moldeando desde el nacimiento a la vejez, las 
características específicas de cada cerebro. Aun-
que hay variaciones en la estructura de cualquier 
órgano entre animales de una misma especie, es 
el cerebro el que presenta siempre una mayor va-
riabilidad en respuesta a los cambios ambientales, 
pues como dijo Alleman: “el cerebro existe porque 
el ambiente cambia, no habría necesidad de cere-
bro en un ambiente totalmente estable”. Dicha va-
riabilidad cerebral es máxima en la especie humana. 
Cada cerebro humano recibe, desde el nacimiento, 
unos códigos (“software”) tanto emocionales como 
cognitivos que marcan su arquitectura y su funcio-
namiento posterior. En otras palabras, cada cerebro 
se moldea y aprende a comunicarse con miembros 
de su propia especie en un lenguaje específico. 
También se modifica para percibir el entorno social 
y ambiental dentro de un sistema o código particu-
lar. Es a este código-aprendido que esculpe nuestro 
cerebro desde el nacimiento a lo que normalmente 
denominamos “cultura”. 
La cuestión clave para cumplir los objetivos de un 
manual como éste es: ¿cuál es el conocimiento 
de los aspectos básicos de nuestra disciplina que 
“inexcusablemente” debe dominar un médico que 
quiera formarse en psiquiatría?
Coordinador: Julio Sanjuán
Bases de la psiquiatría
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 23 19/1/09 12:53:20
24
Centrándonos en primer lugar en los aspectos bio-
lógicos, dichos conocimientos básicos empiezan en 
la anatomía, la fisiología y la neuroquímica cerebral. 
Pero hay que recordar que en los últimos años se 
ha producido una verdadera revolución en el campo 
de las neurociencias y de la genética. En lo que se 
refiere a las neurociencias, contamos con técnicas 
de neuroimagen que permiten el estudio estructural 
(tomografía axial computerizada, morfometría por 
resonancia magnética) y funcional (tomografía de 
emisión de positrones, magneto-encefalografía, re-
sonancia magnética funcional) del cerebro humano 
in vivo. Más aún, podemos hacer un análisis de la 
composición metabólica cerebral en áreas específi-
cas (espectroscopía por resonancia magnética) sin 
ninguna intervención cruenta sobre el paciente. 
Los avances en el campo de la genética molecular 
han sido, si cabe, todavía mucho más espectacula-
res. Desde la secuenciación de todo el genoma hu-
mano en el año 2001, hemos pasado de los estudios 
de asociación caso-control con unos pocos polimor-
fismos, a poder analizar globalmente todo el genoma 
(lo que hoy se denomina estudios de genoma amplio). 
Podemos también conocer los cambios globales en 
la expresión génica (transcriptómica) y su relevancia 
en la aparición de determinadas patologías. 
En relación a los aspectos psico-sociales los avan-
ces, si bien quizás no tan bruscos, han sido sin duda 
muy notables. La dificultad en la aproximación psi-
cológica reside en la multitud de escuelas diferen-
tes que han tratado de ofrecer una explicación del 
funcionamiento de la mente. Con todo, tenemos hoy 
en día importantes conocimientos en el campo del 
desarrollo infantil tanto en el plano cognitivo como 
emocional. La sociología y la antropología cultural 
juegan un papel cada vez más relevante en la prác-
tica clínica, por el aumento de la inmigración, en la 
comprensión de las diferencias según el bagaje cul-
tural, en las formas de presentación de la psicopato-
logía. No hay que olvidar tampoco que hoy por hoy 
es, sin duda, la epidemiología la que ha trazado los 
datos más seguros sobre aspectos básicos de mu-
chos trastornos mentales. 
Todas estas disciplinas son importantes en la forma-
ción del futuro psiquiatra. Desgraciadamente todas 
ellas son amplísimas e imposibles de abarcar en pro-
fundidad. En los capítulos de este primer bloque se 
presenta una asequible puesta al día de muchos de 
los aspectos mencionados.
El contenido de este primer apartado se divide en 10 
capítulos. Los dos primeros capítulos están centra-
dos en aspectos históricos de la psiquiatría y en las 
bases psicológicas; los capítulos 3 al 5 abordan los 
aspectos psicológicos y sociales, los capítulos 6 y 
7 presentan las bases neuroanatómicas y neurofisio-
lógicas de los circuitos cerebrales; finalmente los 3 
capítulos finales desarrollan los aspectos biológicos 
y genéticos, que interactúan en la relación del psi-
quismo con lo ambiental.
El capítulo 1 de Filiberto Fuentenebro está dedicado 
a la historia de la psiquiatría. Este capítulo aborda, 
de forma diferente a la habitual, el devenir de nuestra 
disciplina. Siguiendo las directrices del profesor Be-
rrios, se analizan en primer lugar las diversas estra-
tegias historiográficas y sus instrumentos. Después 
de un breve comentario sobre el nacimiento de la 
psiquiatría como disciplina, se repasan las diferen-
tes “historias” ligadas a la psiquiatría. Repasando de 
forma sucinta pero rigurosa los aspectos históricos 
de la psiquiatría ligados a: las instituciones, la litera-
tura y la filosofía. Acaba el capítulo con una obligada 
mención a la historia de la psiquiatría en España.
El capítulo 2 de Begoña Olabarría se centra en la 
descripción de las aportaciones realizadas desde las 
principales escuelas de la psicología. Es un capítu-
lo especialmente importante para el recién llegado 
a nuestra disciplina. Como hemos comentado an-
tes, una de las diferencias entre la psiquiatría y otras 
especialidades médicas es que hay muchas formas 
de entender o teorizar sobre el funcionamiento de la 
mente. La psicología y también la psiquiatría requie-
ren por ahora de apellidos (conductista, psicodiná-
mica, biológica, sistémica, etc.). Es importante que 
el médico que inicie la especialidad, aunque sienta 
una cierta inclinación por alguna de estas escuelas, 
intente comprender lo que aportan cada una de ellas 
sin desecharlas de entrada. En mi opinión, ha sido 
quizás el dogmatismo doctrinal de algunas escuelas 
uno de los mayores males que ha sufrido y todavía 
sufre la psiquiatría. 
Julio Sanjuán
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 24 19/1/09 12:53:20
Bases de la psiquiatría 25
En el capítulo 3, Mª Teresa Miró introducelas nue-
vas tecnologías de la comunicación y cómo los avan-
ces en las neurociencias están abriendo paso a una 
nueva forma de representar la realidad psicológica: 
mindfulness. Esta forma de consciencia, orientada 
hacia el presente y enraizada en la corporalidad y en 
la intersubjetividad, resulta congruente con el tipo 
de representación de la realidad psicológica que de-
manda nuestro tiempo histórico. En este capítulo se 
revisan las distintas formas de representar la realidad 
psicológica que han estado vigentes y que en la ac-
tualidad apuntan hacia el desarrollo de mindfulness. 
En el capítulo 4, José Luis Graña y Juan Jesús Mu-
ñoz presentan el tema del desarrollo de la persona-
lidad. Probablemente la cuestión sobre la que más 
se ha escrito en psicología. Analizan las definiciones 
de temperamento y carácter y repasan los aspectos 
esenciales del desarrollo que pueden explicar los di-
ferentes patrones de conducta. Termina el capítulo 
con una obligada y bien resumida exposición de las 
diferentes teorías de la personalidad. El lector intere-
sado puede ampliar cualquiera de estos modelos en 
las referencias seleccionadas al final del mismo.
En el capítulo 5, Idoia Gaminde aborda la importan-
cia de los aspectos sociales en la enfermedad men-
tal. En dicho capítulo se analizan dos de los estudios 
clásicos sobre los aspectos sociales y la enfermedad 
mental: los estudios de Durkhein sobre el suicidio y 
los de Brown y Harris sobre la importancia de los 
acontecimientos vitales en la depresión. Dichos tra-
bajos sirven de punto de partida para entender las 
dificultades metodológicas en establecer relaciones 
causales entre los aspectos macro y micro sociales y 
la enfermedad mental. 
El capítulo 6, de Guillermo Ponce y Tomás Palomo, 
desarrolla los aspectos anatómicos del sistema ner-
vioso central, las distintas regiones cerebrales y los 
principales circuitos cerebrales. 
Estos aspectos son completados por Francesc Arti-
gas y Cristina Suñol que realizan, en el capítulo 7, un 
difícil resumen de la neuroquímica cerebral. El capí-
tulo es una excelente puesta al día de nuestros co-
nocimientos sobre los principales sistemas de neu-
rotransmisión: glutamato, gaba, monoaminas, etc. La 
comprensión de todos estos sistemas es esencial si 
el futuro psiquiatra quiere tener un conocimiento de 
los mecanismos de acción de los fármacos que va a 
utilizar.
En el capítulo 8, Beatriz Rodríguez, Alberto Fernández 
y Carmen Bayón abordan un tema de mucha actua-
lidad: la neurobiología de las relaciones interperso-
nales. Esta aproximación es sumamente importante 
pues intenta trazar un puente entre los aspectos bio-
lógicos y los psico-sociales. Curiosamente han sido 
algunos investigadores básicos (Kandel, Ledoux, Da-
masio) los que desde las neurociencias han tratado 
de acercarse a la comprensión de aspectos tradicio-
nalmente explicados en el plano psicológico o social, 
como las emociones o el comportamiento interper-
sonal. Los autores realizan un excelente resumen de 
algunas de las principales líneas de investigación en 
este campo.
En el capítulo 9, Janet Hoenicka, María Aragüés y 
Roberto-Rodríguez Jiménez nos introducen en la 
complejidad de la genética aplicada a los trastornos 
psiquiátricos. Toda la primera parte está dedicada 
a los aspectos básicos de la genética mendeliana. 
Posteriormente los autores entran en la explicación 
de las variaciones individuales a partir de la heren-
cia compleja multifactorial. En un tercer apartado se 
revisan las principales estrategias en el estudio de 
la genética de los trastornos psiquiátricos (los estu-
dios de ligamiento y los estudios de asociación). El 
capítulo termina con unas recomendaciones sobre el 
consejo genético.
Por último en el capítulo 10, Olga Rivero y yo mismo, 
intentamos abordar un tema que todo el mundo reco-
noce como importante, pero que sólo recientemente 
se ha empezado a estudiar en psiquiatría de forma 
empírica: la interacción entre los genes y el ambien-
te. En dicho capítulo se expone en primer lugar cómo 
ha ido variando la importancia de los aspectos gené-
ticos y ambientales a lo largo de la historia. Después, 
los modelos generales de interacción genético-am-
biental. Termina el capítulo señalando las principales 
líneas de investigación en interacción genes-ambien-
te en la actualidad en psiquiatría.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 25 19/1/09 12:53:21
Julio Sanjuán26
El presente bloque de capítulos constituye un buen 
resumen de algunos de los aspectos básicos de la 
psiquiatría. Sería una ingenuidad decir que con lo 
que aquí está escrito ya están sentadas las bases 
de la psiquiatría. Los límites de nuestra disciplina son 
tan amplios, que sólo el interés y la curiosidad indi-
vidual puede definir hasta dónde quiere o necesita 
un psiquiatra en formación profundizar en algunos 
de los aspectos aquí mencionados. Estos capítulos 
constituyen, en cualquier caso, un excelente punto 
de partida y un primer paso para abrir el apetito a 
mentes más inquietas.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 26 19/1/09 12:53:21