SEMIÓTICA Y DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO

Vista previa del material en texto

Quisiera comenzar la introducción de este apartado, 
titulado Semiótica y diagnóstico psiquiátrico, agra-
deciendo sin ambigüedad y lejos de toda impostura 
formalista, tanto la idea original de los coordinadores 
del proyecto en cuestión, como el reconocimiento de 
la invitación a participar en un texto que sin duda al-
guna, por su rigor y actualidad, servirá a lo largo de 
los próximos años como marco referencial inelucta-
ble, tanto para aquellos médicos internos residentes 
de psiquiatría de ámbito nacional así como del resto 
de países de habla hispana que se asomen con la 
lógica prevención, ilusión e interés al intrincado mun-
do de la disciplina psiquiátrica, como para aquellos 
otros psiquiatras “senior” del mismo ámbito acadé-
mico, adscritos tanto a tareas clínicas como inves-
tigadoras en mayor o menor medida consolidadas, 
que atesoren con la necesaria ilusión del principiante 
un claro afán de actualización de sus conocimientos 
en nuestra profesión, de forma rápida, directa y nece-
sariamente sincrética.
En el capítulo 11, José Luis Santos, relativo al exa-
men clínico de los pacientes psiquiátricos, se abor-
dan de forma clara y didáctica aquellos aspectos re-
feridos a la entrevista clínica psiquiátrica, elemento 
básico en la evaluación del paciente/persona objeto 
de nuestro quehacer profesional. Dicha evaluación 
no puede entenderse simplemente como una mera 
recogida transversal de los síntomas clínicos “actua-
les” del paciente (discriminados de forma jerárquica 
y dimensional, y extraídos de la información recibida 
tanto del propio paciente como de sus personas más 
próximas), con vistas a la realización de una formula-
ción diagnóstica (acorde con las clasificaciones al 
uso) ajustada a su demanda particular y concreta. 
Más allá, supone el primer eslabón de una comple-
ja cadena de acontecimientos que, si bien habitual-
mente debe culminar con la subsiguiente indicación 
terapéutica empíricamente validada de las quejas 
sintomáticas del paciente, engloba un objetivo mu-
cho más amplio que incluye: el análisis descriptivo y 
fenomenológico de sus síntomas, signos, así como 
del curso evolutivo y del pronóstico de su proceso 
mórbido particular; la valoración exhaustiva de cier-
tas áreas de interés vital de toda persona (su entorno 
relacional, su grado de funcionalidad psicosocial, sus 
características socioculturales, su situación legal, la 
privacidad de la información recogida, su implicación 
en el proceso terapéutico); y su historia individual 
(incluyendo su personalidad premórbida, el consumo 
de tóxicos o sus antecedentes médico-quirúrgicos) 
y familiar. Todo ello sin olvidarnos de otro objetivo 
igualmente relevante, como es el establecimiento de 
un cauce de comunicación franco con el paciente 
(y con sus personas más próximas), que nos permi-
ta establecer una adecuada relación empática con 
el mismo a lo largo del extenso y complejo proceso 
terapéutico. Por último, cabe recordar que existen 
distintas modalidades de evaluación psiquiátrica en 
función del marco asistencial considerado (entrevista 
ambulatoria, hospitalaria, interconsulta, de urgencia, 
judicial y/o pericial), así como entrevistas estructura-
das y estandarizadas, que también son analizadas de 
forma detallada.
Semiótica y 
diagnóstico psiquiátrico
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 147 19/1/09 12:54:14
148
En el capítulo 12, Miguel Ángel González presenta 
la exploración psicodinámica como objetivo para co-
nocer aquéllo que diferencia al sujeto de los demás, 
aquéllo que le distingue y le hace único. De forma 
didáctica, se nos presenta la exploración psicodi-
námica como una parte integrada en la exploración 
psiquiátrica, que permite generar una visión global 
del psiquismo del paciente y de su mundo interno, 
acercándonos a su funcionamiento interpersonal y a 
los factores intrapsíquicos e interpersonales que han 
podido colaborar en la aparición de los problemas ac-
tuales y van a a influir en la evolución de los mismos y 
en la respuesta al tratamiento.
El capítulo 13, que suscribimos conjuntamente Rafael 
Segarra como el arriba firmante referido a la psico-
patología descriptiva, al margen del afecto particular 
que nos merece dicha área temática, obedece a un 
doble propósito: por un lado, y con la publicación en 
el año 2001 del libro Introducción a la psicopatología 
(Editorial IM&C, Madrid), vimos premiada la ilusión y 
el esfuerzo desarrollados por un grupo de psiquiatras, 
así como de residentes de psiquiatría y de psicolo-
gía, que desde la plataforma de un seminario sema-
nal organizado en el marco institucional del Hospital 
de Basurto (Bilbao), participamos de la creencia de 
que la psicopatología constituye, sin duda alguna, 
una herramienta básica y tristemente descuidada en 
los tiempos que corren en nuestra práctica clínica 
cotidiana. En el prefacio de aquel trabajo se recogía, 
desde la obligada y necesaria humildad, una voluntad 
de resumen y de síntesis de los aspectos que nos pa-
recían más relevantes y pragmáticos dentro del am-
plio y complejo “corpus psicopatológico” que atesora 
nuestra especialidad. En otras palabras, intentamos 
elaborar una especie de “hoja de ruta” que nos per-
mitiera adentrarnos con un cierto orden académico 
pretendidamente didáctico, en el complejo mundo de 
la semiología psiquiátrica y de la fenomenología, tan 
brillantemente perfilada por diversos autores clásicos 
y contemporáneos, como dispersa desde un punto 
de vista bibliográfico. En el año 2004, perseverando 
en dicho esquema de seminarios de actualización de 
aspectos psicopatológicos, el mismo grupo de profe-
sionales (con nuevas y enriquecedoras incorporacio-
nes), esta vez desde el ámbito del Hospital de Cru-
ces (Barakaldo, Vizcaya), decidimos discutir, ordenar, 
corregir y actualizar el material acumulado. Fruto de 
dicha actividad, y manteniendo las mismas conviccio-
nes y principios que alumbraron el trabajo inicial, edi-
tamos una segunda edición de dicho libro (Editorial 
Ars Médica, Barcelona), incorporando nuevos capí-
tulos (como la Psicopatología de la voluntad y la Psi-
copatología del insight) así como un índice analítico 
de términos psicopatológicos. El presente capítulo, 
con la natural necesidad de síntesis por la limitación 
de espacio, pretende acercar de forma sistematizada 
al lector interesado nuestras modestas reflexiones en 
esta disciplina, crucial e insustituible, en nuestro que-
hacer profesional como psiquiatras. 
El capítulo 14 de Vicent Balanzá y Rafael Tabarés, re-
ferido a la neuropsicología en el ámbito psiquiátrico, 
resulta particularmente relevante por un doble motivo: 
por un lado la dificultad intrínseca para el psiquiatra 
clínico a la hora de abarcar y de conceptualizar la 
materia abordada (que integra conocimientos proce-
dentes de la biología, fisiología, anatomía, psicología, 
neurología y psiquiatría), dificultad notablemente sos-
layada por la indudable capacidad didáctica y sincré-
tica de los autores. Por otra parte, estamos ante un 
área de conocimiento de absoluta actualidad, cuyo 
peso específico en la génesis de nuevos datos y evi-
dencias aplicables a múltiples áreas de la psiquiatría 
clínica (neuropsiquiatría cognitiva) resulta hoy en día 
aparentemente inagotable. Tal y como se recoge del 
trabajo de los autores, el desarrollo contemporáneo 
de la neurociencia cognitiva está condicionando un 
cambio sustancial en el enfoque sobre la relación teó-
rica dual cerebro-mente, de forma que ambos con-
ceptos resultan prácticamente indisolubles. De este 
modo, alteraciones específicas del pensamiento, de 
la percepción, de la afectividad o de la propia con-
ducta individual, que caracterizan y definen algunos 
de los diferentes síndromes mórbidos psiquiátricos, 
reflejan al margen de consideraciones psicosocia-
les y/o ambientales particulares, una modificación 
incuestionable de la actividad cerebral del paciente. 
Y viceversa, esta correlación se ve reflejada por el 
impacto que las diversas intervenciones psicotera-péuticas o que las modificaciones de los condicio-
nantes ambientales generan sobre el funcionamiento 
y la “plasticidad cerebral” de un individuo, dentro de 
un modelo bio-psico-social de enfermedad mental. 
En este capítulo se realiza un sucinto repaso de las 
principales funciones cognitivas que suelen ser ob-
Iñaki Eguíluz Uruchurtu
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 148 19/1/09 12:54:14
Semiótica y diagnóstico psiquiátrico 149
jeto de investigación en el ámbito de la psiquiatría 
contemporánea; se abordan aspectos prácticos de 
la evaluación neuropsicológica, así como las princi-
pales baterías aplicadas en nuestro entorno clínico; 
se perfilan las principales aportaciones de la ciencia 
neuropsicológica en el campo de la psiquiatría (apor-
taciones diagnósticas, pronósticas, terapéuticas, 
legales y aplicadas a la investigación) así como sus 
limitaciones; y por último se detallan los principales 
perfiles neuropsicológicos empíricamente atribuidos 
a los distintos síndromes psiquiátricos.
El capítulo 15 de Vicente Molina, relativo a la neuro-
imagen y psiquiatría, analiza la relevancia en el terreno 
de la psiquiatría clínica e investigadora de las diferen-
tes técnicas de imagen disponibles en la actualidad, 
que permiten evaluar la estructura, la composición 
química y el funcionamiento cerebral de los pacien-
tes in vivo, y que por tanto ofrecen una perspecti-
va óptima y complementaria para el estudio de los 
diferentes trastornos mentales. El autor no elude las 
limitaciones atribuibles a este abordaje clínico: por un 
lado los diagnósticos en psiquiatría son sindrómicos, 
y pueden no corresponderse con un sustrato cerebral 
definido, o siquiera identificable (los hallazgos vincu-
lados a un parámetro cerebral pueden no tener es-
pecificidad, sobre todo si los hechos biológicos más 
directamente vinculados a dicho parámetro son com-
partidos por distintos diagnósticos sindrómicos; de 
hecho, la correlación entre los diagnósticos actuales y 
los hallazgos cerebrales in vivo, probablemente no es 
directa ni simple). Por otra parte, los datos que hoy en 
día son capaces de medir las técnicas de imagen ce-
rebral son producto de múltiples factores biológicos 
y ambientales confluentes, lo cual dificulta notable-
mente su interpretación en el contexto clínico psiquiá-
trico. Por todo ello, la integración de la información 
procedente de las diferentes técnicas de imagen y 
de otras fuentes (tanto clínicas como paraclínicas) re-
sulta clave para poder interpretar adecuadamente los 
datos aportados por el estudio del cerebro in vivo de 
los pacientes psiquiátricos. En el capítulo se recogen 
las principales aportaciones de la neuroimagen en el 
campo de la psiquiatría clínica (tanto como ayuda al 
diagnóstico y al pronóstico de los diferentes síndro-
mes psiquiátricos, así como el papel de la neuroima-
gen en el estudio de la fisiopatología cerebral de cada 
síndrome en cuestión, o referida a los mecanismos 
de la respuesta farmacológica, donde resulta pujan-
te la interacción genética-neuroimagen). También se 
repasan brevemente los fundamentos de las princi-
pales técnicas de imagen cerebral disponibles en la 
actualidad (estructurales, bioquímicas, funcionales), y 
se enumeran las principales evidencias clínicas que 
han aportado en el estudio de los distintos trastor-
nos mentales. Por último, se efectúa una descripción 
general de los métodos de cuantificación en neuro-
imagen.
El capítulo 16 de Manuel Martín-Loeches, referido a 
las técnicas neurofisiológicas en el estudio cerebral, 
aborda las técnicas de diagnóstico e investigación 
que tienen como base fundamental la actividad eléc-
trica o electromagnética del cerebro. El autor centra 
su análisis en la electroencefalografía (EEG) y la mag-
netoencefalografía (MEG), dos técnicas no invasivas, 
fáciles de utilizar y de interpretar, y con un gran poten-
cial diagnóstico y experimental en psiquiatría. La ma-
yor parte del contenido del capítulo, necesariamente 
breve, se basa en la extensa bibliografía acumulada 
y en los años de experiencia en la materia del propio 
autor, lo cual enriquece notablemente el contenido 
expuesto. Al situar estas técnicas en el conjunto de 
las llamadas técnicas de neuroimagen nos encontra-
mos, por un lado, que la EEG y la MEG tienen una 
altísima resolución temporal, es decir, son capaces 
de decirnos lo que ocurre en el cerebro en términos 
de milisegundos. Esto supone una gran ventaja frente 
a otras técnicas como las llamadas hemodinámicas 
(PET o IRMf), ya que en estas últimas la resolución 
temporal es de varios cientos de milisegundos en el 
mejor de los casos. Muchos, si no la mayoría, de los 
procesos neurofisiológicos se producen en términos 
de decenas de milisegundos, por lo que la EEG y 
la MEG se hacen inmejorables a la hora de estudiar 
estos procesos en tiempo real. El problema viene sin 
embargo a la hora de determinar el lugar exacto don-
de se están produciendo dichos fenómenos, aspecto 
en el que estas técnicas no son todo lo precisas que 
cabría desear. El autor aborda distintos procedimien-
tos capaces de minimizar este problema, si bien esta 
cuestión no está del todo resuelta a día de hoy. Por 
último, se enumeran diferentes ejemplos de la aplica-
ción de la EEG y de la MEG en los distintos síndro-
mes psiquiátricos.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 149 19/1/09 12:54:14
Iñaki Eguíluz Uruchurtu150
Por último, en el capítulo 17, Enrique Baca y María 
Antonia Oquendo, abordan el problema del diag-
nóstico y clasificación en psiquiatría analizando las 
principales características y limitaciones intrínsecas, 
así como las particularidades de las diferentes cla-
sificaciones psiquiátricas actuales de los trastornos 
mentales, con vistas a su evaluación crítica y con-
textualizada. En las últimas décadas no cabe duda 
de que las clasificaciones psiquiátricas, fruto del 
consenso y del trabajo multidisciplinar de diferentes 
grupos de trabajo, que aglutinan a profesionales de 
distintos ámbitos académicos, culturales y geográfi-
cos, han contribuido notablemente al avance del co-
nocimiento psiquiátrico, al tiempo que han supuesto 
una fuente insustituible de génesis de debate y de 
conocimiento, de comunicación entre profesionales, 
y de aplicación de conceptos teóricos al ámbito clíni-
co. Todo ello sin pretender soslayar sus limitaciones 
consustanciales fruto de ciertos planteamientos en 
ocasiones ateóricos, y ciertamente categoriales y 
marcadamente reduccionistas. No podemos obviar 
que el diagnóstico en psiquiatría es, a fecha de hoy, 
esencial y definitivamente clínico, y que la ausencia 
de patrones de referencia contrastados, así como de 
pruebas complementarias específicas, han obligado 
a depositar sobre el clínico experimentado el peso 
específico de diseñar unos criterios diagnósticos 
comunes, que delimiten las diferentes entidades sin-
drómicas mórbidas, con sus consiguientes implica-
ciones terapéuticas y pronósticas. En este sentido, 
cabe esperar que futuras formulaciones diagnósticas 
comprensivas, dimensionales, y que incluyan entre 
sus preceptos básicos consideraciones sociocultu-
rales, así como marcadores biológicos específicos, 
puedan arrojar nueva luz sobre la ardua tarea de la 
conceptualización nosológica psiquiátrica.
Por mi parte quisiera añadir que mi intención última, 
extensiva al resto de los organizadores, coordina-
dores y autores del presente proyecto editorial, ha 
sido la de intentar compilar de forma actualizada, 
didáctica y sintética los conocimientos disponibles 
en las distintas áreas temáticas arriba referidas. Sin 
duda ha resultado un trabajo laborioso, complejo e 
ilusionante, fruto del cual nos encontramos ante un 
texto abierto, vivo, y susceptible de futuras actualiza-
ciones, revisiones, correcciones, discusiones, y por 
supuesto críticas (preferiblemente constructivas). 
Queda en manos del lector juzgar si el esfuerzo ha 
merecido o no la pena. 
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 150 19/1/09 12:54:15