Historia Clínica Formato -Enfermedades Cronicas

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Estado:___________________________________________ 
Jurisdicción_______________________________________ 
Unidad de salud: ________________________ 
 
 
Nombre del profesional de salud que presenta:__________________________________________________________ 
 
HISTORIA CLÍNICA 
Fecha valoración: dd/mm/aaaa 
 
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 
 
Número de identificación ECHO: _______________________________ Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa 
Edad: 00 años 
Entidad de nacimiento: ___________________ Estado civil: __________________________ 
Escolaridad: ____________________ Ocupación: __________________________ 
Derechohabiencia ____________________ Caso nuevo o seguimiento: __________________________ 
 Religión:_______________________________ 
 
¿Pertenece a algun pueblo indígena? ___¿Habla lengua indígena?____¿Cual lengua indígena habla?_________________ 
 
 
II. Antecedentes Heredofamiliares 
Diabetes, ¿Quien?______________________________ 
_____________________________________________ 
Hipertensión Arterial, ¿Quién?___________________ 
_____________________________________________ 
Cáncer, ¿Quién? ______________________________ 
 Tipo: ________________________________________ 
Cardiopatas, ¿Quién?__________________________ 
_____________________________________________ 
Nefropatas, ¿Quien?____________________________ 
_____________________________________________ 
 Malformaciones ______________________________ 
_____________________________________________ 
Tipo__________________________________________
____________________________________________ 
Otros_________________________________________
___________________________________________
 
III. Antecedentes Personales No Patológicos 
Tabaquismo Si� No�, ¿Cuántos? ________x día, Años de Consumo ó Exposición _________, Exfumador Si� No�, 
Fumador Pasivo Si� No�, Alcohol Si� No�, ______mLs x semana, Años de consumo _______ 
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si� No�, Alergias Si� No�, Especificar ________________________________ 
________________________________________________________________________________________________ 
Tipo Sanguíneo_____ Rh ___ Se Desconoce�, Vivienda con Servicios Básicos: Si� No�, ________________ 
Otros: _______________ Farmacodependencia, Si� No�, _______________________, Años de Consumo ___ 
 
IV. Antecedentes Ginecoobstétricos 
Menarca ____ años de edad, Ciclos Regulares Si� No�, Ritmo _____x______, 
 Fecha Ultima Menstruación ___/___/___, Polimenorrea Si� No�, Hipermenorrea Si� No�, 
 Dismenorrea, Si� No�, Incapacitante, Si� No�, IVSA ______años No. Parejas Sexuales_____, G______, P_____, 
A_____, C_____, Fecha de Ultima Citología (PAP) ____/____/___, Resultado_______________________, Método de 
Planificación Actual_____________________________________________________________________ 
 
V. Antecedentes Personales Patológicos 
Enfermedades de la Infancia________________________________________________________________________ 
Secuelas ________________________________________________________________________________________ 
Hospitalizaciones Previas Si� No� Especificar_______________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
Estado:___________________________________________ 
Jurisdicción_______________________________________ 
Unidad de salud: ________________________ 
 
________________________________________________________________________________________________ 
Antecedentes Quirúrgicos Si� No�, Especificar______________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________ 
Transfusiones Previas, Si� No�, Especificar _________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
Fracturas, Si� No�, Especificar ____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
Traumatismo, Si� No�, Especificar _________________________________________________________________ 
 
________________________________________________________________________________________________ 
Otra Enfermedad, Si� No�, Especificar _____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
 
VI. Motivo de Ingreso 
1. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
2. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
 
VII. Principio y Evolución del Padecimiento Actual 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
 
VIII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas 
 
Respiratorio /Cardiovascular: _______________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Digestivo: _______________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Endocrino: ______________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Musculo-Esquelético: ______________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Genito-Urinario___________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Hematopoyético - Linfático__________________________________________________________________________ 
Basado en la NOM-004-SSA-2012 
 
 
 
 
 
 
Estado:___________________________________________ 
Jurisdicción_______________________________________ 
Unidad de salud: ________________________ 
 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Piel y Anexos: ____________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Neurológico y Psiquiátrico__________________________________________________________________________ 
 
MedicamentosActuales, Si� No�, 
Nombre comercial Principio activo Presentación (mg,UI) 
Dosis 
(mg) Vía Frecuencia 
Fecha, última 
administració
n 
Hora de última 
administración 
 
 
 
 
IX. Ficha Clínica 
 
TA. _____/_____mmHg. FC/Pulso ______x min.FR _____x min. Temp.______ºC Peso_____Kg. Talla _____mts. 
Habitus Exterior: __________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Piel y Anexos: ____________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Cabeza y Cuello __________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Tórax: ___________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Abdomen: _______________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Genitales: _______________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Extremidades:____________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Sistema Nervioso:_________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Estado:___________________________________________ 
Jurisdicción_______________________________________ 
Unidad de salud: ________________________ 
 
X. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
XI. Análisis, Integración y Terapéutica 
Probables Diagnósticos: 
1. ______________________________________________________________________________________________ 
2. ______________________________________________________________________________________________ 
Plan de Estudio: 
1. ______________________________________________________________________________________________ 
2. ______________________________________________________________________________________________ 
Terapéutica Inicial: 
1. ______________________________________________________________________________________________ 
2. ______________________________________________________________________________________________ 
3. ______________________________________________________________________________________________ 
 
XII. Observaciones y/o Comentarios Finales 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
Condición: 
________________________________________________________________________________________________ 
Pronóstico: 
________________________________________________________________________________________________ 
Basado en la NOM-004-SA-2012 
	X. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso
	Nombre del profesional de salud que presenta: 
	Entidad de nacimiento 2: 
	Estado civil: 
	Ocupación: 
	Derechohabiencia: 
	Caso nuevo o seguimiento: 
	Religión: 
	Diabetes Quien 1: 
	Nefropatas Quien 1: 
	Cáncer Quién: 
	Cardiopatas Quién: 
	x día Años de Consumo ó Exposición: 
	Cuántos: 
	undefined: 
	mLs x semana Años de consumo: 
	Especificar: 
	Tipo Sanguíneo: 
	Se Desconoce: Off
	undefined_2: 
	Otros: 
	Farmacodependencia Si: Off
	undefined_3: 
	Ritmo: 
	x: 
	Menarca: 
	IVSA: 
	G: 
	P: 
	A: 
	C: 
	Resultado: 
	Planificación Actual: 
	Enfermedades de la Infancia: 
	Secuelas: 
	Hospitalizaciones Previas Si: Off
	No_14: Off
	Especificar_2: 
	Antecedentes Quirúrgicos Si: Off
	No_15: Off
	Especificar_3: 
	Transfusiones Previas Si: Off
	No_16: Off
	Especificar_4: 
	Fracturas Si: Off
	No_17: Off
	Especificar_5: 
	Traumatismo Si: Off
	No_18: Off
	Especificar_6: 
	Basado en la NOM004SSA2012: 
	Otra Enfermedad Si: Off
	No_19: Off
	Especificar_7: 
	VII Principio y Evolución del Padecimiento Actual 1: 
	Respiratorio Cardiovascular 1: 
	Digestivo 1: 
	Endocrino 1: 
	MusculoEsquelético 1: 
	GenitoUrinario 1: 
	Hematopoyético Linfático: 
	Piel y Anexos 1: 
	Neurológico y Psiquiátrico 1: 
	Medicamentos Actuales Si: Off
	No_20: Off
	Nombre comercialRow1: 
	Principio activoRow1: 
	Presentación mgUIRow1: 
	Dosis mgRow1: 
	VíaRow1: 
	FrecuenciaRow1: 
	Fecha última administració nRow1: 
	Hora de última administraciónRow1: 
	Nombre comercialRow2: 
	Principio activoRow2: 
	Presentación mgUIRow2: 
	Dosis mgRow2: 
	VíaRow2: 
	FrecuenciaRow2: 
	Fecha última administració nRow2: 
	Hora de última administraciónRow2: 
	Nombre comercialRow3: 
	Principio activoRow3: 
	Presentación mgUIRow3: 
	Dosis mgRow3: 
	VíaRow3: 
	FrecuenciaRow3: 
	Fecha última administració nRow3: 
	Hora de última administraciónRow3: 
	TA: 
	undefined_5: 
	FCPulso: 
	x minFR: 
	x min Temp: 
	C Peso: 
	Kg Talla: 
	Habitus Exterior 1: 
	Piel y Anexos 1_2: 
	Cabeza y Cuello 1: 
	Tórax 1: 
	Abdomen 1: 
	Genitales 1: 
	Extremidades 1: 
	Sistema Nervioso: 
	X Estudio de Imagen Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso 1: 
	X Estudio de Imagen Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso 2: 
	X Estudio de Imagen Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso 3: 
	XII Observaciones yo Comentarios Finales 1: 
	Condición: 
	Basado en la NOM004SA2012: 
	Identificación ECHO: 
	Cual lengua indígena habla: 
	Pueblo: [1]
	Lengua: [1]
	Entidad de nacimiento 1: 
	Rh: 
	Edad: 
	Años consumo: 
	Núm Parejas Sexuales: 
	Incapacitante No: Off
	Incapacitante Sí: Off
	Dismenorrea Sí: Off
	Dismenorrea No: Off
	Hipermenorrea Sí: Off
	Hipermenorrea No: Off
	Polimenorrea Sí: Off
	Polimenorrea No: Off
	Ciclos Regulares Sí: Off
	Ciclos Regulares No: Off
	Vivienda con Servicios Básicos Sí: Off
	Vivienda con Servicios Básicos No: Off
	Farmacodependencia No: Off
	Alergias No: Off
	Alergias Sí: Off
	Ex alcohólico y o Ocasional Si: Off
	Ex alcohólico y o Ocasional No: Off
	Fumador Pasivo Sí: Off
	Fumador Pasivo No: Off
	Tabaquismo Sí: Off
	Tabaquismo No: Off
	Alcohol Sí: Off
	Alcohol No: Off
	Exfumador Sí: Off
	Exfumador No: Off
	Motivo de ingreso 1: 
	Motivo de ingreso 2: 
	Estado: 
	Jurisdicción: 
	Unidad de salud: 
	Probables diagnósticos 1: 
	Probables diagnósticos 2: 
	Plan de estudio 1: 
	Plan de estudio 2: 
	Terapéutica inicial 1: 
	Terapéutica inicial 2: 
	Terapéutica inicial 3: 
	Fecha de nacimiento_af_date: 
	Fecha de valoración_af_date: 
	Fecha de última mestruación_af_date: 
	Fecha de última citología_af_date:Hipertensión Arterial Quién: 
	Tipo cáncer: 
	Otros antecedentes: 
	Tipo antecedentes: 
	Malformaciones antecedentes: