Obstetricia_y_Ginecología_para_apurados_Pérez_Flores_2013

Vista previa del material en texto

@MEDINIGHT2021
@medinight2021@medinight2021
ÍNDICE	
  
EMBARAZO	
  NORMAL	
   1	
  
Cambios	
  fisiológicos	
  durante	
  el	
  embarazo	
   1	
  
Diagnóstico	
  de	
  embarazo	
   2	
  
Diagnóstico	
  de	
  edad	
  gestacional	
   2	
  
Fármacos,	
  embarazo	
  y	
  lactancia	
   3	
  
Control	
  prenatal	
  y	
  ecografía	
  obstétrica	
   4	
  
Evaluación	
  de	
  la	
  unidad	
  feto-­‐placentaria	
   4	
  
Parto	
  vaginal	
   7	
  
Determinismo	
  y	
  fisiología	
  del	
  parto	
   7	
  
Gobierno	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto	
   8	
  
Trabajo	
  de	
  parto	
   9	
  
Procedimientos	
  pre-­‐parto	
   9	
  
Parto	
  en	
  vértice	
   10	
  
Parto	
  instrumental	
   11	
  
Distocias	
  de	
  actitud	
  y	
  presentación	
   12	
  
Cesárea	
   12	
  
Analgesia	
  y	
  anestesia	
  obstétrica	
   14	
  
Puerperio	
  normal	
   15	
  
Complicaciones	
  del	
  puerperio	
   16	
  
EMBARAZO	
  DE	
  ALTO	
  RIESGO	
   18	
  
Rotura	
  prematura	
  de	
  membranas	
   18	
  
Parto	
  de	
  pretérmino	
   20	
  
Embarazo	
  en	
  vías	
  de	
  prolongación	
   21	
  
Embarazo	
  múltiple	
   22	
  
Restricción	
  del	
  crecimiento	
  intrauterino	
   23	
  
Síndromes	
  hipertensivos	
  del	
  embarazo	
   24	
  
Diabetes	
  mellitus	
  en	
  el	
  embarazo	
   26	
  
Hepatopatías	
  en	
  el	
  embarazo	
   27	
  
Enfermedad	
  hemolítica	
  perinatal	
   28	
  
Infecciones	
  del	
  tracto	
  urinario	
   30	
  
Infecciones	
  de	
  transmisión	
  sexual	
   30	
  
Hiperemesis	
  gravídica	
   32	
  
Enfermedades	
  crónicas	
  en	
  el	
  embarazo	
   32	
  
Muerte	
  fetal	
  intrauterina	
   34	
  
Metrorragias	
  del	
  2°	
  y	
  3°	
  trimestre	
   35	
  
Números	
  en	
  obstetricia	
   36	
  
GINECOLOGÍA	
   39	
  
Metrorragia	
  del	
  1º	
  trimestre	
   39	
  
Aborto	
  espontáneo	
   39	
  
Aborto	
  séptico	
   41	
  
Embarazo	
  ectópico	
   42	
  
Enfermedad	
  trofoblástica	
  gestacional	
   44	
  
Sangrado	
  uterino	
  anormal	
   45	
  
Metrorragia	
  en	
  la	
  postmenopausia	
   46	
  
Algia	
  pélvica	
  y	
  dismenorrea	
   47	
  
Leucorrea	
   49	
  
Proceso	
  inflamatorio	
  pélvico	
   50	
  
Miomatosis	
  uterina	
   52	
  
Endometriosis	
   53	
  
Prolapso	
  de	
  órganos	
  pélvicos	
   54	
  
Incontinencia	
  urinaria	
   54	
  
ENDOCRINOLOGÍA	
  Y	
  FERTILIDAD	
   56	
  
Ciclo	
  genital	
  femenino	
   56	
  
Amenorrea	
   57	
  
Síndrome	
  de	
  ovario	
  poliquístico	
   58	
  
Anticoncepción	
   59	
  
Anticonceptivos	
  hormonales	
   59	
  
Dispositivo	
  intrauterino	
   61	
  
Condón	
  masculino	
   62	
  
Esterilización	
  quirúrgica	
   62	
  
Menopausia	
  y	
  climaterio	
   62	
  
ONCOLOGÍA	
   65	
  
Lesiones	
  premalignas	
  y	
  cáncer	
  cervicouterino	
   65	
  
Cáncer	
  de	
  endometrio	
   67	
  
Masa	
  anexial	
   68	
  
Cáncer	
  de	
  ovario	
   70	
  
Cáncer	
  de	
  vulva	
   71	
  
PATOLOGÍA	
  MAMARIA	
   72	
  
Patología	
  benigna	
  de	
  mama	
   72	
  
Cáncer	
  de	
  mama	
   72	
  
	
  
Bibliografía	
  
• Basow	
  DS	
  [Ed].	
  UpToDate.	
  Waltham	
  (MA),	
  EE.UU.	
  2013.	
  http://www.uptodate.com	
  
• Centro	
  de	
  Diagnóstico	
  e	
  Investigaciones	
  Perinatales	
  (2003).	
  Guía	
  Perinatal.	
  Santiago.	
  
• Carvajal	
  JA,	
  Ralph	
  C	
  (2013).	
  Manual	
  de	
  Obstetricia	
  y	
  Ginecología,	
  (4ª	
  ed).	
  P.	
  Universidad	
  Católica	
  de	
  Chile.	
  Santiago.	
  
• Gayán	
  P,	
  Varas	
  J,	
  Demetrio	
  AM,	
  Lattus	
  J.	
  Protocolo	
  de	
  indicación	
  de	
  operación	
  cesárea.	
  Rev	
  Obstet	
  Ginecol	
  –	
  Hosp.	
  
Santiago	
  Oriente	
  Dr.	
  Luis	
  Tisné	
  Brousse.	
  2009;	
  4(2):	
  113–118.	
  
• Lindsey	
  JL.	
  Evaluation	
  of	
  Fetal	
  Death.	
  En	
  Talavera	
  F	
  [Ed].	
  Medscape.	
  WebMD.	
  Nueva	
  York,	
  2012.	
  
http://emedicine.medscape.com	
  	
  
• Ministerio	
  de	
  Salud.	
  Guía	
  Clínica	
  Cáncer	
  Cervicouterino	
  (2010);	
  Guía	
  Clínica	
  Prevención	
  del	
  Parto	
  Prematuro	
  (2010);	
  
Guía	
  Clínica	
  Analgesia	
  del	
  Parto	
  (2013);	
  Norma	
  Conjunta	
  de	
  Prevención	
  de	
  la	
  Transmisión	
  Vertical	
  del	
  VIH	
  y	
  la	
  Sífilis	
  
(2012);	
  Guía	
  Clínica	
  Cáncer	
  Epitelial	
  de	
  Ovario	
  (2013).	
  Santiago.	
  
	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  1	
  
EMBARAZO	
  NORMAL	
  
CAMBIOS	
  FISIOLÓGICOS	
  DURANTE	
  EL	
  EMBARAZO	
  
Piel	
   Eritema	
  palmar,	
  telangiectasias	
  en	
  cara	
  y	
  tórax	
  superior.	
  Estrías	
  de	
  distensión	
  en	
  abdomen,	
  que	
  
pueden	
  ser	
  pruriginosas.	
  Hiperpigmentación	
  de	
  aréola,	
  vulva	
  y	
  región	
  perianal,	
  línea	
  parda	
  
umbilical	
  y	
  cara	
  (melasma).	
  
	
  
Endoc	
   • Hipófisis:	
  Aumento	
  de	
  lactótropos.	
  Aumento	
  del	
  tamaño	
  mamario,	
  galactorrea.	
  
• Tiroides:	
  Clínica	
  que	
  simula	
  hipo	
  o	
  hipertiroidismo,	
  aunque	
  fisiológicamente	
  se	
  mantiene	
  
eutiroidea.	
  Como	
  el	
  feto	
  no	
  produce	
  hormonas	
  tiroideas	
  hasta	
  las	
  28	
  semanas,	
  los	
  
requerimientos	
  maternos	
  de	
  éstas	
  aumentan	
  hasta	
  un	
  25%.	
  
• Suprarrenal:	
  Aumento	
  de	
  la	
  producción	
  de	
  cortisol	
  debido	
  al	
  estímulo	
  de	
  la	
  ACTH	
  placentaria.	
  
Aumento	
  de	
  producción	
  de	
  proteína	
  transportadora	
  de	
  corticoides	
  (CBG)	
  por	
  estímulo	
  
estrogénico.	
  El	
  cortisol	
  libre	
  se	
  mantiene	
  estable.	
  
• Páncreas:	
  Hiperplasia	
  de	
  islotes	
  durante	
  1º	
  trimestre,	
  causando	
  incremento	
  de	
  síntesis	
  de	
  
insulina	
  y	
  de	
  la	
  utilización	
  periférica	
  de	
  glucosa,	
  causando	
  hipoglicemia	
  de	
  ayunas	
  relativa.	
  
En	
  2º	
  y	
  3º	
  trimestre	
  se	
  produce	
  resistencia	
  a	
  la	
  insulina	
  por	
  acción	
  del	
  lactógeno	
  placentario,	
  
causando	
  hiperglicemia	
  postprandial	
  e	
  hiperinsulinemia.	
  El	
  10%	
  de	
  mujeres	
  que	
  no	
  logra	
  
compensar	
  esto	
  desarrolla	
  diabetes	
  gestacional.	
  
• Metabolismo	
  óseo:	
  Aumento	
  de	
  vitamina	
  D,	
  lo	
  que	
  promueve	
  la	
  absorción	
  de	
  calcio	
  para	
  
transportar	
  al	
  feto.	
  Al	
  parecer	
  no	
  se	
  pierde	
  una	
  cantidad	
  significativa	
  de	
  masa	
  ósea.	
  
	
  
CV	
   Aumenta	
  el	
  gasto	
  cardíaco	
  por	
  aumento	
  del	
  volumen	
  circulante	
  (peak	
  de	
  volemia:	
  28–32	
  
semanas),	
  frecuencia	
  cardíaca	
  y	
  volumen	
  expulsivo.	
  Disminución	
  de	
  la	
  presión	
  arterial	
  por	
  
disminución	
  de	
  la	
  resistencia	
  periférica.	
  Retención	
  hídrica.	
  Pueden	
  expresarse	
  como	
  cefalea,	
  
palpitaciones,	
  ortostatismo,	
  edema	
  de	
  extremidades	
  inferiores.	
  Várices.	
  
	
  
Hemat	
   Hipervolemia	
  y	
  hemodilución	
  (“anemia	
  fisiológica”),	
  en	
  especial	
  antes	
  de	
  las	
  32	
  semanas.	
  
Hematocrito	
  normal:	
  1º	
  T:	
  33%,	
  2º	
  T:	
  30%,	
  3º	
  T:	
  33%.	
  Hipercoagulabilidad	
  por	
  modificación	
  de	
  los	
  
niveles	
  de	
  factores	
  de	
  la	
  coagulación	
  (aumento	
  del	
  fibrinógeno).	
  Aumento	
  de	
  riesgo	
  de	
  trombosis	
  
venosa,	
  en	
  especial	
  durante	
  el	
  puerperio.	
  
	
  
Resp	
   Hiperventilación.	
  Existen	
  modificaciones	
  hormonales	
  del	
  control	
  ventilatorio	
  y	
  se	
  modifica	
  la	
  
mecánica	
  ventilatoria.	
  El	
  riñón	
  compensa	
  la	
  alcalosis	
  respiratoria	
  aumentando	
  la	
  excreción	
  de	
  
HCO3.	
  Puede	
  expresarse	
  como	
  disnea	
  y	
  fatigabilidad.	
  
	
  
Dig	
   Disminución	
  de	
  la	
  motilidad	
  digestiva	
  y	
  del	
  tono	
  del	
  esfínter	
  cardial.	
  Distensión	
  abdominal,	
  íleo	
  
biliar.	
  Aumento	
  de	
  la	
  colesterolemia	
  (en	
  especial	
  LDL).	
  Se	
  expresacomo	
  náuseas	
  y	
  vómitos,	
  RGE	
  
(se	
  prefiere	
  usar	
  aluminio,	
  magnesio	
  o	
  antagonistas	
  H2),	
  distensión	
  abdominal,	
  constipación.	
  
• Ganancia	
  de	
  peso	
  esperable	
  durante	
  el	
  embarazo:	
  
Enflaquecida	
  15–18	
  kg,	
  normopeso	
  10–12	
  kg,	
  sobrepeso	
  7–10	
  kg,	
  obesa	
  6–7	
  kg.	
  
	
  
Nefro	
   Dilatación	
  del	
  sistema	
  pielocaliciario,	
  estasis	
  urinaria.	
  Aumento	
  del	
  flujo	
  plasmático	
  y	
  la	
  tasa	
  de	
  
filtración	
  glomerular.	
  La	
  progesterona	
  reduce	
  la	
  peristalsis	
  ureteral	
  y	
  aumenta	
  la	
  pérdida	
  de	
  sodio	
  
por	
  su	
  efecto	
  natriurético	
  (actividad	
  mineralocorticoide).	
  No	
  se	
  modifica	
  el	
  volumen	
  urinario,	
  pero	
  
sí	
  aumenta	
  la	
  frecuencia,	
  tal	
  vez	
  por	
  compresión	
  vesical.	
  
	
  
Genit	
   Aumento	
  progresivo	
  del	
  tamaño	
  uterino	
  y	
  distensión	
  ligamentaria.	
  Causa	
  dolor	
  similar	
  a	
  la	
  
dismenorrea,	
  tipo	
  puntada	
  o	
  “tirón”	
  inguinal,	
  sensación	
  de	
  peso	
  hipogástrico.	
  
	
  
Musc	
   Hiperlordosis	
  lumbar,	
  abducción	
  de	
  los	
  pies	
  (“marcha	
  de	
  pato”),	
  separación	
  de	
  las	
  ramas	
  de	
  la	
  
sínfisis	
  pubiana.	
  Clásicamente	
  se	
  presentan	
  como	
  dolor	
  pubiano	
  y	
  lumbar.	
  Se	
  recomienda	
  evitar	
  el	
  
uso	
  de	
  AINE	
  por	
  riesgo	
  de	
  oligohidroamnios	
  y	
  en	
  >	
  36	
  sem,	
  cierre	
  precoz	
  del	
  ductus	
  arterioso.	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  2	
  
DIAGNÓSTICO	
  DE	
  EMBARAZO	
  
Síntomas	
  presuntivos:	
  
• Amenorrea	
  secundaria	
  en	
  mujer	
  de	
  edad	
  fértil	
  de	
  más	
  de	
  7	
  días.	
  Sangrado	
  vaginal	
  tipo	
  spotting.	
  
• Más	
  comunes:	
  aumento	
  de	
  la	
  frecuencia	
  miccional	
  sin	
  disuria,	
  fatiga,	
  alteraciones	
  del	
  sueño,	
  dolor	
  lumbar.	
  
• Digestivo:	
  náuseas,	
  vómitos;	
  a	
  veces	
  distensión,	
  constipación,	
  “antojos”	
  o	
  aversiones	
  alimentarias.	
  
	
  
Signos	
  de	
  probabilidad:	
  
• Aumento	
  del	
  tamaño	
  uterino.	
  
• Signos	
  de	
  Hegar	
  (ablandamiento	
  del	
  istmo	
  uterino)	
  y	
  de	
  Godell	
  (ablandamiento	
  del	
  cuello),	
  desde	
  6	
  sem.	
  
• Signo	
  de	
  Chadwick:	
  Cianosis	
  o	
  congestión	
  vulvar,	
  vaginal	
  y	
  cervical,	
  desde	
  las	
  8-­‐12	
  semanas.	
  
	
  
Diagnóstico	
  de	
  certeza	
  de	
  embarazo:	
  
• β-­‐HCG	
  en	
  sangre	
  por	
  radioinmunoanálisis:	
  detectable	
  desde	
  6–8	
  días	
  post	
  fecundación.	
  
• β-­‐HCG	
  en	
  orina	
  (anti-­‐HCG	
  de	
  ratón):	
  detectable	
  desde	
  7	
  días	
  post	
  atraso.	
  
• Observación	
  ultrasonográfica	
  del	
  embrión	
  (6	
  semanas	
  después	
  de	
  la	
  FUR),	
  auscultación	
  de	
  latidos	
  
cardioembrionarios	
  por	
  sonografía	
  portátil	
  (desde	
  las	
  10-­‐12	
  semanas)	
  o	
  ecografía	
  (6–6,5	
  semanas).	
  
• Palpación	
  de	
  partes	
  (más	
  tardío).	
  Percepción	
  materna	
  de	
  movimientos	
  fetales	
  (desde	
  las	
  18–20	
  semanas	
  
en	
  primigestas,	
  16–18	
  semanas	
  en	
  multíparas).	
  
DIAGNÓSTICO	
  DE	
  EDAD	
  GESTACIONAL	
  
Se	
  define	
  edad	
  gestacional	
  (EG)	
  al	
  tiempo	
  transcurrido	
  desde	
  el	
  primer	
  día	
  de	
  la	
  última	
  menstruación,	
  
llamada	
  fecha	
  de	
  última	
  regla	
  (FUR).	
  Para	
  usarla	
  se	
  requiere	
  de	
  una	
  FUR	
  segura	
  (que	
  recuerde	
  bien	
  la	
  fecha)	
  
y	
  confiable	
  (que	
  se	
  pueda	
  predecir	
  con	
  certeza	
  que	
  entre	
  la	
  menstruación	
  y	
  la	
  ovulación	
  pasaron	
  15	
  días;	
  es	
  
decir,	
  no	
  tiene	
  ciclos	
  irregulares,	
  no	
  ha	
  usado	
  ACO	
  en	
  últimos	
  3	
  meses	
  ni	
  tiene	
  amenorrea	
  por	
  otra	
  causa).	
  
La	
  FUR	
  operacional	
  se	
  establece	
  por	
  ecografía.	
  Si	
  hay	
  una	
  discordancia	
  entre	
  ambas	
  >	
  7	
  días	
  en	
  1º	
  trimestre	
  
o	
  >	
  14	
  días	
  en	
  2º	
  trimestre,	
  se	
  considera	
  para	
  todo	
  el	
  embarazo	
  la	
  FUR	
  operacional.	
  Cuando	
  la	
  primera	
  
ecografía	
  es	
  >	
  22	
  semanas,	
  se	
  habla	
  de	
  edad	
  gestacional	
  dudosa	
  (EGD),	
  que	
  implica	
  alto	
  riesgo	
  fetal.	
  En	
  
pacientes	
  con	
  EGD	
  debe	
  realizarse	
  amniocentesis	
  para	
  evaluar	
  madurez	
  pulmonar	
  a	
  las	
  37-­‐38	
  semanas.	
  
	
  
Examen	
  físico	
  
• Tacto	
  vaginal:	
  A	
  las	
  8	
  semanas	
  de	
  gestación	
  el	
  útero	
  ha	
  duplicado	
  su	
  tamaño.	
  
• Altura	
  uterina	
  (AU):	
  Se	
  compara	
  con	
  tablas.	
  Si	
  la	
  AU	
  <	
  EG	
  –	
  4,	
  debe	
  sospecharse	
  restricción	
  del	
  crecimiento	
  
intrauterino.	
  12	
  sem:	
  suprapúbico.	
  12-­‐16	
  sem:	
  entre	
  pubis	
  y	
  ombligo.	
  20	
  sem:	
  a	
  la	
  altura	
  del	
  ombligo.	
  
• Auscultación	
  de	
  latidos	
  embrionarios:	
  Sonografía	
  >	
  10-­‐12	
  sem,	
  estetoscopio	
  Pinard	
  >	
  20	
  semanas.	
  
	
  
Exámenes	
  complementarios	
  
• Test	
  pack	
  en	
  orina:	
  Muy	
  sensible	
  y	
  específica	
  7	
  días	
  post	
  atraso	
  (5	
  semanas	
  post	
  FUR).	
  No	
  determina	
  EG.	
  
• Subunidad	
  β	
  de	
  HCG	
  en	
  sangre:	
  detectable	
  desde	
  el	
  día	
  6-­‐8	
  post	
  fecundación.	
  
– Duplicación	
  cada	
  48–72	
  h	
  orienta	
  a	
  embarazo	
  intrauterino.	
  Peak	
  a	
  la	
  semana	
  8–10	
  (60.000–90.000	
  U/L).	
  
– Zona	
  de	
  discriminación	
  de	
  β-­‐HCG:	
  Con	
  niveles	
  >	
  1.500–2.000	
  U/L	
  ya	
  debe	
  ser	
  posible	
  observar	
  saco	
  
gestacional	
  a	
  la	
  ecografía	
  TV.	
  	
  
• Ecografía	
  obstétrica:	
  saco	
  gestacional	
  4,5–5	
  semanas;	
  saco	
  vitelino	
  5–5,5	
  semanas,	
  embrión	
  6	
  semanas;	
  
latidos	
  6–6,5	
  semanas	
  (deben	
  verse	
  con	
  saco	
  gestacional	
  >	
  30	
  mm,	
  embrión	
  >	
  7	
  mm	
  o	
  β-­‐HCG	
  >	
  5.000	
  U/L).	
  
– Longitud	
  céfalo-­‐nalgas	
  (LCN):	
  es	
  el	
  mejor	
  parámetro	
  ecográfico	
  para	
  determinar	
  edad	
  gestacional.	
  Es	
  útil	
  
entre	
  las	
  6	
  y	
  12	
  semanas	
  de	
  EG	
  (1º	
  trimestre).	
  Se	
  acepta	
  una	
  discordancia	
  LCN-­‐FUR	
  de	
  hasta	
  7	
  días	
  para	
  
confiar	
  en	
  la	
  FUR.	
  De	
  lo	
  contrario,	
  LCN	
  sirve	
  para	
  determinar	
  la	
  FUR	
  operacional.	
  EG	
  =	
  LCN	
  (cm)	
  +	
  6.5.	
  
– Diámetro	
  biparietal	
  (DBP):	
  Cálculo	
  de	
  EG	
  entre	
  las	
  10	
  y	
  20	
  semanas	
  (2º	
  trimestre).	
  Error	
  de	
  ±	
  10-­‐14	
  días.	
  
– Longitud	
  femoral	
  (LF):	
  Sirve	
  durante	
  el	
  2º	
  y	
  3º	
  trimestre.	
  El	
  error	
  es	
  ±10-­‐14	
  días	
  durante	
  el	
  2º	
  trimestre	
  y	
  
±	
  21	
  días	
  durante	
  el	
  3º,	
  por	
  lo	
  que	
  si	
  no	
  hay	
  ecografías	
  durante	
  el	
  1º	
  o	
  2º	
  trimestre	
  se	
  habla	
  de	
  EGD.	
  
– Longitud	
  cerebelar:	
  Aunque	
  no	
  se	
  mide	
  de	
  rutina,	
  es	
  el	
  parámetro	
  que	
  ha	
  mostrado	
  tener	
  la	
  mejor	
  
correlación	
  con	
  la	
  edad	
  gestacional	
  (±	
  1	
  semana)	
  a	
  cualquier	
  trimestre.	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  3	
  
FÁRMACOS,	
  EMBARAZO	
  Y	
  LACTANCIA	
  
Fármacos	
  
durante	
  
elembarazo	
  
Categoría	
  A	
  
Seguros	
  
Categoría	
  B	
  
Probablemente	
  
seguros	
  
Categoría	
  C	
  
Sin	
  estudios	
  en	
  humanos	
  
Riesgo	
  en	
  estudios	
  animales	
  
Categoría	
  D	
  
Riesgo	
  en	
  
estudios	
  humanos	
  
Categoría	
  X	
  
Completamente	
  
contraindicados	
  
Cardiovasculares	
   	
   Clopidogrel,	
  
labetalol,	
  
metildopa,	
  
enoxaparina,tiazidas.	
  
Furosemida,	
  digoxina,	
  atropina,	
  
adrenalina,	
  hidralazina,	
  nitratos,	
  
β-­‐bloqueadores	
  (excepto	
  
atenolol),	
  AAS†,	
  bloqueadores	
  de	
  
canales	
  de	
  calcio	
  
Espironolactona,	
  
amiodarona,	
  
atenolol.	
  
IECA,	
  
acenocumarol,	
  
warfarina.	
  
Analgésicos	
  y	
  
antiinflamatorios	
  
	
   Paracetamol,	
  	
  
diclofenaco†,	
  
piroxicam†	
  
Ácido	
  acetilsalicílico,	
  metamizol	
  
(evitar	
  por	
  más	
  de	
  48	
  hrs),	
  
naproxeno	
  (evitar	
  por	
  más	
  de	
  48	
  
hrs),	
  morfina.	
  
	
   Ergotamina	
  
Respiratorio	
   	
   Clorfenamina,	
  
loratadina,	
  
pseudoefedrina	
  
Efedrina,	
  codeína,	
  salbutamol,	
  
ipratropio.	
  
	
   	
  
Neuropsiquiátrico	
   	
   Fluoxetina	
   Carbamazepina,	
  clonazepam,	
  
lorazepam,	
  haloperidol,	
  
sertralina,	
  clorpromazina	
  
Fenitoína,	
  valproico	
  
fenobarbital,	
  
diazepam,	
  litio*,	
  
alprazolam,	
  etanol	
  
	
  
Digestivo	
   	
   Metoclopram,	
  
ranitidina,	
  5-­‐
ASA,	
  aluminio,	
  
sucralfato,	
  
loperamida	
  
Ondansetrón,	
  omeprazol	
   	
   	
  
Endocrino	
   Levotiroxina	
   Corticoides	
  (exc	
  
dexametasona	
  
y	
  fluticasona),	
  
metformina,	
  
insulina.	
  
Dexametasona,	
  fluticasona,	
  
calcitonina,	
  glibenclamida.	
  
Antitiroideos	
   Radioyodo,	
  
danazol,	
  
antiandrógenos,	
  
antiestrógenos	
  
	
  
Antibióticos	
   Penicilinas	
   Cefalosporinas,	
  
macrólidos,	
  
metronidazol*,	
  
nitrofurantoína,	
  
anti-­‐TBC	
  
Aminoglicósidos,	
  quinolonas,	
  
cotrimoxazol,	
  cloranfenicol†	
  
Tetraciclinas.	
   	
  
Antimicóticos	
   	
   Clotrimazol,	
  
nistatina	
  
Azoles	
  (excepto	
  clotrimazol),	
  
griseofulvina	
  
	
   	
  
Antivirales	
   	
   Aciclovir,	
  
valaciclovir,	
  
ritonavir	
  
Zidovudina,	
  abacavir,	
  efavirenz,	
  
lamivudina,	
  interferón	
  alfa,	
  
ganciclovir,	
  amantadina,	
  
oseltamivir,	
  zanamivir	
  
Rivabirina	
   	
  
Antiparasitarios	
   Pamoato	
  de	
  
pirantel	
  
Praziquantel,	
  
cloroquina	
  
	
   Mefloquina,	
  
mebendazol,	
  
albendazol	
  
	
  
Tocolíticos	
   	
   Indometacina.	
   Nifedipino	
   	
   	
  
Inmunosupr.	
   	
   	
   Ciclosporina	
   Azatioprina	
   Metotrexato	
  
Vitaminas	
   Todas	
   	
   	
   	
   Vitamina	
  A	
  
>	
  25000	
  UI.	
  
Vacunas	
   Seguras:	
  Influenza,	
  coqueluche,	
  neumococo,	
  
meningococo,	
  Haemophilus,	
  estreptococo,	
  difteria,	
  
tétanos,	
  hepatitis	
  B,	
  rabia,	
  polio	
  Salk	
  (parenteral)	
  	
  
Contraindicadas:	
  Sarampión,	
  rubeola,	
  parotiditis,	
  
varicela,	
  polio	
  Sabin	
  (oral),	
  fiebre	
  tifoidea,	
  TBC,	
  fiebre	
  
amarilla	
  
*	
  Contraindicado	
  durante	
  el	
  primer	
  trimestre	
  del	
  embarazo.	
  †	
  Contraindicado	
  durante	
  el	
  tercer	
  trimestre	
  del	
  embarazo.	
  
	
  
Fármacos	
  seguros	
  durante	
  la	
  lactancia	
  
Cardiovasculares	
   Furosemida,	
  espironolactona,	
  IECA,	
  β-­‐bloqueadores	
  (excepto	
  atenolol),	
  digoxina,	
  heparina,	
  enoxaparina.	
  
Analgésicos	
   Paracetamol	
  y	
  el	
  resto	
  de	
  los	
  AINE	
  son	
  preferibles	
  a	
  AAS.	
  Morfina,	
  meperidina.	
  
Respiratorio	
   Salbutamol.	
  
Neuropsiquiátrico	
   Atropina,	
  valproico,	
  carbamazepina,	
  fenitoína,	
  magnesio,	
  amitriptilina.	
  
Digestivo	
   Loperamida,	
  sucralfato.	
  
Endocrino	
   Corticoides,	
  antitiroideos,	
  levotiroxina,	
  antidiabéticos	
  orales	
  e	
  insulina,	
  alopurinol,	
  colchicina.	
  
Antibióticos	
   Penicilinas,	
  cefalosporinas,	
  clindamicina,	
  eritromicina,	
  tetraciclinas	
  tópicas,	
  aminoglucósidos,	
  antisépticos	
  
urinarios	
  (ácido	
  nalidíxico,	
  nitrofurantoína),	
  cotrimoxazol,	
  rifampicina.	
  
Antimicóticos	
   Nistatina,	
  clotrimazol.	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  4	
  
Fármacos	
  a	
  usar	
  con	
  precaución	
  durante	
  la	
  lactancia	
  
Acenocumarol,	
  aciclovir,	
  AAS,	
  bicarbonato	
  sódico,	
  cafeína,	
  clonazepam,	
  diazepam,	
  efedrina,	
  etanol,	
  fenobarbital,	
  haloperidol,	
  	
  
hidroclorotiazida,	
  imipramina,	
  levonorgestrel,	
  lorazepam,	
  metilprednisolona,	
  metoclopramida,	
  nicotina,	
  nortriptilina,	
  warfarina.	
  
	
  
Fármacos	
  contraindicados	
  durante	
  la	
  lactancia	
  
Acetato	
  de	
  ciproterona,	
  amiodarona,	
  atenolol,	
  bromocriptina,	
  calcitonina,	
  ciclofosfamida,	
  ciclosporina,	
  cloranfenicol,	
  clorpromacina,	
  
ergotamina,	
  etinilestradiol,	
  ketoconazol,	
  levodopa,	
  litio,	
  metrotexato,	
  metronidazol,	
  quinolonas,	
  radiofármacos,	
  ranitidina,	
  tetraciclina.	
  
CONTROL	
  PRENATAL	
  Y	
  ECOGRAFÍA	
  OBSTÉTRICA	
  
Primer	
  
control	
  
<	
  14	
  sem	
  
Definir	
  estado	
  de	
  salud	
  actual	
  materno	
  y	
  
evaluación	
  de	
  alto	
  riesgo	
  obstétrico	
  (ARO),	
  que	
  
obliga	
  a	
  controlar	
  en	
  nivel	
  secundario	
  o	
  terciario.	
  
Anamnesis	
  y	
  examen	
  completo.	
  Lab:	
  Hgma,	
  
glicemia,	
  EOC+URC,	
  grupo-­‐Rh,	
  Coombs	
  indirecto,	
  
VDRL,	
  VIH,	
  serología	
  Chagas	
  (en	
  zona	
  endémica).	
  
	
   • 1º	
  ecografía	
  (TV,	
  primera	
  consulta):	
  
Diagnóstico	
  de	
  embarazo	
  intrauterino,	
  vitalidad,	
  
determinación	
  de	
  FUR	
  operacional	
  (±4–7	
  días).	
  
• 2º	
  ecografía	
  (abdominal;	
  11-­‐14	
  sem):	
  Marcadores	
  
de	
  aneuploidía:	
  traslucencia	
  retronucal	
  (TRN	
  >	
  6	
  
mm:	
  riesgo	
  de	
  aneuploidìas),	
  hueso	
  nasal.	
  
Corionicidad	
  en	
  embarazo	
  múltiple.	
  
• 3º	
  ecografía	
  (la	
  más	
  importante;	
  20-­‐24	
  sem):	
  
Doppler	
  de	
  arterias	
  uterinas	
  y	
  cervicometría.	
  
Marcadores	
  de	
  aneuploidía,	
  Puede	
  determinarse	
  
con	
  menos	
  certeza	
  la	
  EG	
  (±	
  10-­‐14	
  días).	
  
• 4º	
  ecografía	
  (2ª	
  más	
  importante,	
  28-­‐34	
  sem):	
  
Estimación	
  de	
  peso	
  fetal,	
  presentación,	
  bienestar	
  
fetal	
  (PBF,	
  Doppler),	
  inserción	
  placentaria.	
  Índice	
  de	
  
líquido	
  amniótico	
  (ILA):	
  suma	
  de	
  4	
  bolsillos.	
  
– <	
  50	
  mm:	
  oligohidroamnios	
  (OHA).	
  
50-­‐80	
  mm:	
  LA	
  disminuido.	
  	
  	
  	
  80-­‐180:	
  LA	
  normal.	
  	
  	
  
180-­‐250	
  mm:	
  LA	
  aumentado.	
  	
  	
  	
  >	
  250	
  mm:	
  PHA.	
  
– EPF	
  normal:	
  22	
  sem:	
  500	
  gr.	
  	
  28	
  sem:	
  1000	
  gr.	
  
34	
  sem:	
  2000	
  gr.	
  	
  37–38	
  sem:	
  3000	
  gr.	
  
20	
  sem	
   2º	
  control.	
  
25	
  sem	
   3º	
  control.	
  En	
  todo	
  control	
  buscar	
  clínica	
  sugerente	
  
de	
  colestasia	
  intrahepática,	
  síndrome	
  hipertensivo,	
  
infección	
  urinaria,	
  parto	
  prematuro	
  y	
  signos	
  de	
  
bienestar	
  fetal.	
  
30	
  sem	
   4º	
  control.	
  28-­‐32	
  sem:	
  PTGO,	
  EOC,	
  perfil	
  lip.	
  y	
  
bioquím.,	
  VDRL,	
  VIH.	
  URC	
  si	
  EOC(+)	
  o	
  diabetes.	
  
34	
  sem	
   5º	
  control.	
  Entregar	
  licencia	
  prenatal.	
  
37	
  sem	
   6º	
  control.	
  35-­‐37	
  semanas:	
  Cultivo	
  SGB.	
  
40	
  sem	
   7º	
  control.	
  
Consultar	
  
SOS	
  a	
  
Urgencia	
  
No	
  percepción	
  de	
  movimientos	
  fetales,	
  
metrorragia,	
  pérdida	
  de	
  líquido	
  claro,	
  dolor	
  
abdominal	
  o	
  trabajo	
  de	
  parto	
  (una	
  contracción	
  
cada	
  5	
  minutos	
  por	
  una	
  hora).	
  
EVALUACIÓN	
  DE	
  LA	
  UNIDAD	
  FETO-­‐PLACENTARIA	
  
EVALUACIÓN	
  PRENATAL	
  
El	
  objetivo	
  de	
  la	
  evaluación	
  fetal	
  prenatal	
  es	
  detectar	
  precozmente	
  a	
  los	
  fetos	
  en	
  riesgo	
  de	
  tener	
  hipoxia.	
  
Métodos	
  clínicos	
  de	
  evaluación	
  fetal	
  prenatal:	
  permite	
  sospechar	
  oligo	
  y	
  polihidroamnios	
  y	
  macrosomía.	
  
• Maniobras	
  de	
  Leopold:	
  Estimación	
  clínica	
  del	
  peso	
  fetal	
  y	
  del	
  líquido	
  amniótico.Primera:	
  posición	
  y	
  contenido	
  del	
  fondo	
  uterino.	
  Segunda:	
  posición	
  del	
  dorso	
  y	
  extremidades	
  fetales.	
  
Tercera:	
  presentación.	
  Cuarta:	
  evaluación	
  del	
  polo	
  inferior	
  y	
  grado	
  de	
  encajamiento.	
  
	
  
	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  5	
  
• Medición	
  de	
  altura	
  uterina:	
  12	
  semanas,	
  pubis.	
  20	
  semanas,	
  ombligo.	
  40	
  semanas,	
  xifoides.	
  
• Auscultación	
  de	
  la	
  frecuencia	
  cardíaca	
  fetal.	
  
• Monitorización	
  materna	
  de	
  los	
  movimientos	
  fetales	
  (MMMF).	
  Interpretación	
  subjetiva	
  por	
  parte	
  de	
  la	
  
madre.	
  Se	
  deben	
  observar	
  los	
  movimientos	
  después	
  de	
  comer	
  y	
  al	
  decúbito	
  lateral	
  bilateral.	
  Se	
  considera	
  
normal	
  ≥	
  6	
  movimientos	
  en	
  una	
  hora.	
  
	
  
Pruebas	
  diagnósticas:	
  	
  
• Registro	
  basal	
  no	
  estresante	
  (RBNE):	
  Es	
  una	
  prueba	
  muy	
  sensible	
  para	
  hipoxia	
  fetal,	
  pero	
  poco	
  específica,	
  
por	
  lo	
  que	
  ante	
  un	
  RBNE	
  alterado	
  debe	
  complementarse	
  el	
  estudio	
  con	
  otras	
  pruebas.	
  Se	
  considera	
  “no	
  
estresante”	
  porque	
  no	
  hay	
  dinámica	
  uterina.	
  
– Técnica:	
  Embarazada	
  en	
  decúbito	
  supino,	
  útero	
  lateralizado.	
  Monitorizar	
  por	
  20	
  minutos	
  la	
  dinámica	
  
uterina,	
  la	
  frecuencia	
  cardíaca	
  fetal	
  y	
  la	
  percepción	
  materna	
  de	
  movimientos	
  fetales.	
  
	
  
Orden	
  para	
  descripción	
  del	
  RBNE:	
  dinámica,	
  FC	
  fetal	
  basal,	
  variabilidad,	
  aceleraciones,	
  desaceleraciones.	
  
	
  
– RBNE	
  reactivo:	
  En	
  20	
  minutos,	
  el	
  feto	
  presenta	
  al	
  menos	
  dos	
  episodios	
  cardioaceleratorios	
  (≥	
  15	
  lpm	
  por	
  
≥	
  15	
  segundos)	
  relacionados	
  con	
  movimientos	
  fetales;	
  o	
  bien	
  si	
  hay	
  cardioaceleraciones	
  sin	
  percepción	
  
materna	
  de	
  movimientos	
  fetales.	
  RBNE	
  reactivo	
  asegura	
  bienestar	
  fetal	
  por	
  7	
  días	
  si	
  las	
  condiciones	
  
clínicas	
  no	
  cambian	
  significativamente.	
  
– RBNE	
  no	
  reactivo:	
  Presenta	
  1	
  o	
  ningún	
  episodio	
  cardioaceleratorio	
  en	
  20	
  minutos.	
  Debe	
  repetirse	
  el	
  
RBNE	
  por	
  20	
  minutos	
  más	
  ya	
  que	
  la	
  causa	
  más	
  frecuente	
  es	
  el	
  sueño	
  fetal.	
  Si	
  es	
  nuevamente	
  no	
  
reactivo,	
  hay	
  que	
  realizar	
  otras	
  pruebas	
  (PBF	
  o	
  Doppler).	
  
	
  
• Test	
  de	
  tolerancia	
  a	
  las	
  contracciones	
  (TTC):	
  Tiene	
  muy	
  buena	
  sensibilidad	
  y	
  especificidad	
  para	
  detectar	
  
hipoxia	
  fetal,	
  pero	
  debido	
  a	
  que	
  hay	
  dinámica	
  uterina	
  hay	
  riesgo	
  de	
  iniciar	
  un	
  trabajo	
  de	
  parto.	
  Es	
  la	
  
prueba	
  de	
  elección	
  para	
  evaluar	
  bienestar	
  fetal	
  en	
  embarazos	
  de	
  término,	
  en	
  especial	
  si	
  hay	
  OHA.	
  
Se	
  contraindica	
  en	
  embarazos	
  <	
  36	
  semanas,	
  placenta	
  previa	
  y	
  cicatriz	
  uterina	
  previa.	
  
– Técnica:	
  Similar	
  a	
  la	
  del	
  RBNE,	
  induciendo	
  dinámica	
  uterina	
  por	
  goteo	
  de	
  oxitocina	
  hasta	
  lograr	
  3	
  
contracciones	
  de	
  40-­‐60	
  segundos	
  en	
  10	
  minutos.	
  
– TTC	
  negativo:	
  Sin	
  desaceleraciones	
  tardías	
  (ver	
  definición	
  más	
  adelante).	
  Sugiere	
  bienestar	
  fetal.	
  
– TTC	
  positivo:	
  >	
  50%	
  de	
  las	
  contracciones	
  tienen	
  desaceleraciones	
  tardías.	
  Sugerente	
  de	
  hipoxia.	
  
– TTC	
  sospechoso	
  o	
  equívoco:	
  Hay	
  desaceleraciones	
  tardías,	
  pero	
  en	
  menos	
  de	
  la	
  mitad	
  de	
  las	
  
contracciones.	
  Requiere	
  complementar	
  con	
  otra	
  prueba.	
  
– TTC	
  insatisfactorio:	
  <	
  3	
  contracciones	
  en	
  10	
  minutos	
  o	
  frecuencia	
  cardíaca	
  ininterpretable.	
  
	
  
Perfil	
  biofísico	
  fetal	
  (PBF):	
  Incluye	
  RBNE	
  y	
  observación	
  ecográfica	
  de	
  variables	
  biofísicas	
  por	
  30	
  minutos.	
  
Oligohidroamnios	
  (OHA)	
  implica	
  hipoxia	
  crónica,	
  mientras	
  que	
  un	
  PBF	
  bajo	
  refleja	
  hipoxia	
  aguda.	
  
	
  
	
   Normal:	
  2	
  puntos	
   Anormal:	
  0	
  puntos	
  
Mov.	
  respiratorios	
   ≥	
  1	
  mov	
  de	
  ≥	
  20	
  seg.	
  en	
  30	
  minutos	
   Sin	
  movimientos	
  respiratorios	
  en	
  30	
  minutos	
  
Mov.	
  corporales	
   ≥	
  2	
  mov	
  de	
  cuerpo/extremid.	
  en	
  30	
  minutos	
   <	
  2	
  movimientos	
  en	
  30	
  minutos	
  
Tono	
   ≥	
  1	
  episodio	
  flexión-­‐extensión	
  tronco/extrem.	
   Extensión	
  lenta,	
  flexión	
  parcial	
  
Líquido	
  amniótico	
   ≥	
  1	
  bolsillos	
  de	
  ≥	
  20	
  mm	
  en	
  eje	
  vertical	
   Sin	
  bolsillos	
  ≥	
  20	
  mm	
  (OHA)	
  
RBNE	
   RBNE	
  reactivo	
   RBNE	
  no	
  reactivo	
  
	
  
	
   Resultado	
   Manejo	
  ≥	
  37	
  sem	
   Manejo	
  32-­‐37	
  sem	
   Manejo	
  <	
  32	
  sem	
  
10/10	
  
(8/8	
  si	
  no	
  se	
  hizo	
  RBNE)	
   PBF	
  normal	
   Manejo	
  conservador	
  
8/10	
  
LA	
  normal	
  
OHA	
  
PBF	
  equívoco	
   Parto	
  
Evaluar	
  caso	
  a	
  caso	
  
6/10	
  
LA	
  normal	
   Repetir	
  en	
  24	
  hrs.	
  Si	
  persiste,	
  considerar	
  anormal	
  
OHA	
  
PBF	
  anormal	
  
Parto	
   Doppler	
   PBF	
  diario	
  
4/10	
  
LA	
  normal	
  
OHA	
  
Promover	
  el	
  parto	
  con	
  feto	
  viable	
  (>	
  24	
  semanas)	
  2/10	
  
LA	
  normal	
  
OHA	
  
0/10	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  6	
  
• Ecografía	
  Doppler	
  materno-­‐fetal:	
  Permite	
  la	
  medición	
  de	
  la	
  velocidad	
  de	
  flujo	
  vascular,	
  estimando	
  
indirectamente	
  la	
  resistencia	
  a	
  distal	
  del	
  territorio	
  medido.	
  Es	
  el	
  método	
  de	
  elección	
  en	
  RCIU	
  y	
  SHE,	
  sirve	
  
para	
  confirmar	
  insuficiencia	
  placentaria	
  sin	
  hacer	
  un	
  TTC	
  y	
  permite	
  el	
  estudio	
  de	
  la	
  hemodinamia	
  fetal.	
  
– Arterias	
  uterinas:	
  sirven	
  para	
  evaluar	
  placentación	
  y	
  como	
  predictor	
  de	
  riesgo	
  de	
  isquemia	
  utero-­‐
placentaria	
  y	
  riesgo	
  obstétrico.	
  Normalmente	
  desaparece	
  notch	
  (escotadura)	
  entre	
  las	
  22-­‐26	
  semanas,	
  
considerándose	
  anormal	
  su	
  persistencia	
  más	
  allá	
  de	
  las	
  24	
  semanas.	
  La	
  persistencia	
  de	
  notch	
  define	
  
riesgo	
  de	
  RCIU	
  severo	
  y	
  preclampsia	
  por	
  mala	
  placentación.	
  Si	
  hay	
  un	
  Doppler	
  umbilical	
  alterado	
  con	
  
Doppler	
  uterino	
  normal,	
  debe	
  sospecharse	
  presencia	
  de	
  aneuploidías.	
  
– Arteria	
  umbilical:	
  sistema	
  de	
  alto	
  flujo	
  y	
  baja	
  resistencia.	
  Disminuye	
  morbimortalidad	
  perinatal	
  e	
  
ingresos	
  a	
  UCI	
  neonatal	
  en	
  población	
  de	
  alto	
  riesgo.	
  Presenta	
  buena	
  correlación	
  con	
  insuficiencia	
  
placentaria,	
  reflejado	
  por	
  el	
  aumento	
  de	
  resistencia	
  de	
  arterias	
  umbilicales,	
  aumento	
  de	
  la	
  postcarga	
  
fetal	
  e	
  ICC	
  fetal	
  y	
  muerte.	
  Índice	
  de	
  pulsatilidad	
  (IP)	
  normal	
  y	
  flujo	
  diastólico	
  (+):	
  normal.	
  
IP	
  aumentado,	
  flujo	
  diastólico	
  ausente	
  o	
  reverso	
  en	
  diástole:	
  Señalan	
  daño	
  placentario	
  significativo.	
  Se	
  
aconseja	
  pronta	
  resolución	
  del	
  embarazo	
  con	
  evaluación	
  diaria	
  de	
  UFP.	
  
– Arteria	
  cerebral	
  media:	
  permite	
  estudiar	
  redistribución	
  de	
  flujo	
  al	
  cerebro.	
  La	
  vasodilatación	
  secundaria	
  
a	
  hipoxia	
  crónica	
  se	
  manifiesta	
  como	
  disminución	
  de	
  resistencia	
  y	
  aumento	
  de	
  flujo:	
  IP	
  disminuido.	
  
– Ductus	
  venoso:	
  flujo	
  venoso	
  reverso	
  ensístole	
  auricular	
  (onda	
  a	
  negativa)	
  habla	
  de	
  acidosis	
  metabólica	
  
e	
  insuficiencia	
  cardiaca,	
  signos	
  de	
  mal	
  pronóstico.	
  
	
  
• Amniocentesis	
  (AMCT):	
  Procedimiento	
  invasivo	
  en	
  que	
  se	
  aborda	
  la	
  cavidad	
  ovular.	
  
– Indicaciones:	
  Estudio	
  genético	
  del	
  feto,	
  evaluación	
  de	
  madurez	
  pulmonar	
  (índice	
  lecitina/esfingomielina	
  
≥	
  2,	
  presencia	
  de	
  fosfatidilglicerol,	
  Clements,	
  cuerpos	
  lamelares	
  >	
  50.000),	
  estudio	
  de	
  infección	
  ovular	
  y	
  
EGD,	
  diagnóstico	
  de	
  la	
  enf.	
  hemolítica	
  y	
  manejo	
  del	
  sd.	
  transfusión	
  feto-­‐fetal	
  (evacuación	
  de	
  PHA).	
  
	
  
• Cordocentesis:	
  Procedimiento	
  invasivo	
  en	
  que	
  se	
  obtiene	
  una	
  muestra	
  de	
  sangre	
  del	
  cordón.	
  
– Indicaciones:	
  Determinación	
  del	
  cariotipo	
  fetal,	
  estudio	
  de	
  enf.	
  hemolítica	
  perinatal.	
  Otras:	
  Hidrops	
  fetal	
  
no	
  inmunológico,	
  determinación	
  de	
  trombocitopenia	
  y	
  estado	
  ácido-­‐base	
  fetal,	
  hemoglobinopatías.	
  
EVALUACIÓN	
  DURANTE	
  EL	
  TRABAJO	
  DE	
  PARTO	
  
La	
  disminución	
  del	
  flujo	
  que	
  causan	
  las	
  contracciones	
  es	
  bien	
  tolerada	
  por	
  fetos	
  sanos,	
  pero	
  los	
  que	
  tienen	
  
restricción	
  del	
  crecimiento	
  o	
  son	
  prematuros	
  pueden	
  presentar	
  hipoxemia	
  y	
  acidemia	
  en	
  respuesta,	
  y	
  
potencialmente	
  hasta	
  daño	
  neurológico.	
  La	
  monitorización	
  fetal	
  consiste	
  en	
  la	
  evaluación	
  de	
  los	
  cambios	
  de	
  
la	
  frecuencia	
  cardíaca	
  fetal	
  según	
  las	
  contracciones	
  uterinas.	
  Un	
  método	
  clínico	
  es	
  la	
  auscultación	
  
intermitente	
  con	
  estetoscopio	
  de	
  Pinard	
  o	
  ultrasonido	
  portátil,	
  cada	
  15	
  minutos	
  en	
  dilatación	
  o	
  5	
  en	
  
expulsivo.	
  Se	
  considera	
  anormal	
  si	
  presenta	
  frecuencia	
  cardíaca	
  fetal	
  ≤	
  110,	
  ≥	
  160	
  o	
  desaceleraciones.	
  
	
  
Monitorización	
  fetal	
  intraparto	
  (MEFI):	
  Si	
  es	
  un	
  embarazo	
  o	
  feto	
  de	
  alto	
  riesgo,	
  o	
  si	
  no	
  tiene	
  riesgo	
  pero	
  su	
  
auscultación	
  intermitente	
  está	
  anormal.	
  Se	
  diferencia	
  del	
  TTC	
  en	
  que	
  en	
  el	
  MEFI	
  ya	
  hay	
  trabajo	
  de	
  parto.	
  
	
  
	
   Tranquilizador	
   No	
  tranquilizador	
   Anormal	
  
Contracciones	
  uterinas	
   4-­‐5	
  contracciones	
  cada	
  10	
  
minutos	
  
–	
   Taquisistolía	
  (>	
  5/10	
  min)	
  
Hipodinamia	
  (<	
  3/10	
  min)	
  
Frecuencia	
  basal	
  
Promedio	
  de	
  la	
  FC	
  fetal	
  
durante	
  la	
  estabilidad	
  
110-­‐160	
  lpm	
   100-­‐109	
  ó	
  161-­‐169	
  lpm	
   Bradicardia	
  (<	
  100	
  lpm)	
  
Taquicardia	
  (≥	
  180	
  lpm)	
  
Variabilidad	
  de	
  la	
  FC	
  basal	
  
Cambio	
  de	
  la	
  FC	
  durante	
  un	
  
minuto	
  de	
  trazado	
  
Moderada	
  (5-­‐25	
  lpm)	
   Mínima	
  (<	
  5	
  lpm)	
  o	
  
Ausente	
  por	
  45-­‐90	
  min	
  
Mínima	
  (<5	
  lpm)	
  o	
  
Ausente	
  por	
  >	
  90	
  minutos	
  
Aceleraciones	
  
Aumentos	
  de	
  FC	
  basal	
  ≥	
  15	
  
lpm,	
  >	
  15	
  segundos	
  
(+)	
  
(–)	
  no	
  es	
  anormal	
  si	
  el	
  resto	
  
está	
  bien	
  
–	
   –	
  
Desaceleraciones	
  
Disminución	
  de	
  FC	
  basal	
  ≥	
  15	
  
lpm,	
  >	
  15	
  segundos	
  
Sin	
  desaceleraciones	
   Periódicas	
  precoces	
  
Variables	
  simples	
  
Prolongada	
  <	
  3	
  min	
  
Periódicas	
  tardías	
  
Variables	
  complejas	
  
Prolongada	
  >	
  3	
  min	
  
Bradicardia	
  mantenida	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  7	
  
• Desaceleraciones	
  periódicas:	
  Uniformes,	
  repetidas.	
  Precoces:	
  Comienzan	
  y	
  terminan	
  con	
  la	
  contracción,	
  se	
  
consideran	
  normales.	
  Tardías:	
  “Decalaje”	
  (desfase	
  entre	
  contracción	
  y	
  desaceleración)	
  >	
  15	
  segundos.	
  
• Desaceleraciones	
  variables:	
  Cada	
  una	
  es	
  diferente	
  a	
  la	
  otra.	
  Sugieren	
  patología	
  del	
  cordón	
  umbilical.	
  
Simples:	
  Descenso	
  y	
  recuperación	
  rápida,	
  con	
  fenómeno	
  aceleratorio	
  antes	
  y	
  después	
  de	
  desaceleración.	
  
Complejas:	
  Duran	
  >	
  60	
  segundos,	
  baja	
  a	
  <	
  60	
  lpm	
  o	
  baja	
  >	
  60	
  lpm	
  desde	
  la	
  FC	
  basal.	
  
• Desaceleración	
  prolongada:	
  Entre	
  2	
  y	
  10	
  minutos.	
  Bradicardia	
  mantenida:	
  >	
  10	
  minutos.	
  
	
  
Clasificación	
  del	
  MEFI:	
  Un	
  MEFI	
  alterado	
  (RCOG:	
  sospechoso	
  o	
  patológico;	
  ACOG:	
  categorías	
  II	
  y	
  III)	
  implica	
  
el	
  llamado	
  estado	
  fetal	
  no	
  tranquilizador	
  (EFNT).	
  En	
  primer	
  lugar	
  hay	
  que	
  establecer	
  un	
  esquema	
  de	
  
evaluación	
  e	
  instaurar	
  medidas	
  para	
  corregir	
  el	
  estado,	
  llamadas	
  “maniobras	
  de	
  reanimación	
  intrauterina”.	
  
El	
  EFNT	
  implica	
  riesgo	
  de	
  hipoxemia	
  fetal	
  (10-­‐30%),	
  no	
  necesariamente	
  la	
  presencia	
  de	
  ésta.	
  
	
  
RCOG	
  (británica)	
  
Bienestar	
  fetal	
   Todo	
  tranquilizador	
  
Sospechoso	
   Uno	
  de	
  los	
  parámetros	
  es	
  
no	
  tranquilizador	
  
Patológico	
   Dos	
  o	
  más	
  de	
  los	
  parámetros	
  es	
  
no	
  tranquilizador,	
  o	
  un	
  parámetro	
  
anormal	
  
	
  
ACOG	
  (norteamericana)	
  
Categoría	
  I	
   Todos	
  los	
  parámetros	
  tranquilizadores	
  
±	
  desaceleraciones	
  precoces	
  
Categoría	
  II	
   Todo	
  el	
  resto	
  
Categoría	
  III	
   Sin	
  variabilidad	
  +	
  desaceleraciones	
  
tardías,	
  variables	
  o	
  bradicardia	
  
Patrón	
  sinusoidal	
  (sug.	
  anemia	
  fetal)	
  
	
  
	
  
Estado	
  fetal	
  no	
  tranquilizador	
  (EFNT):	
  
• Diagnóstico	
  etiológico	
  del	
  EFNT.	
  
	
  
Útero-­‐placentarias	
   Funiculares	
   Fetales	
   Maternas	
  
• Edema	
  placentario	
  
(DM,	
  hidrops)	
  
• Accidente	
  placentario	
  
(DDPNI,	
  acretismo)	
  
• Senescencia	
  placentaria	
  
(embarazo	
  prolongado)	
  
• Accidentes	
  del	
  cordón	
  
(procidencia,	
  circulares,	
  
inserción	
  anómala)	
  
• Compresión	
  por	
  
oligohidroamnios	
  
• Sueño	
  fetal	
  
• Infecciones	
  (maternas,	
  
fetales,	
  ovulares)	
  
• Anomalías	
  congénitas	
  
• RCIU	
  
• Pretérmino/prolongado	
  
• Enfermedad	
  sistémica	
  
(hipertensión,	
  DM)	
  
• Edad	
  (adolescente	
  <	
  18,	
  
tardía	
  >	
  40)	
  
	
  
– Tacto	
  vaginal:	
  es	
  el	
  primer	
  procedimiento	
  en	
  EFNT	
  para	
  evaluar	
  las	
  condiciones	
  obstétricas.	
  
	
  
Orden	
  para	
  descripción	
  del	
  TV:	
  Condiciones	
  cervicales:	
  posición,	
  consistencia,	
  borramiento	
  y	
  dilatación	
  cervical.	
  
Integridad	
  de	
  membranas.	
  Presentación.	
  Apoyamiento	
  o	
  encajamiento	
  del	
  polo	
  inferior.	
  Diámetros	
  de	
  pelvis	
  ósea.	
  
	
  
– Vigilancia	
  de	
  la	
  dinámica	
  uterina:	
  Taquisistolía	
  puede	
  alterar	
  el	
  MEFI.	
  
– Vigilancia	
  de	
  la	
  hemodinamia	
  materna:	
  Hipotensión	
  causa	
  hipoperfusión	
  placentaria	
  e	
  hipoxemia.	
  
• Maniobras	
  de	
  reanimación	
  intrauterina.	
  
– Lateralización	
  materna	
  a	
  izquierda	
  o	
  derecha:	
  mejora	
  flujo	
  sanguíneo	
  al	
  útero.	
  
– Oxigenación:	
  10	
  L/min	
  por	
  mascarilla,	
  no	
  más	
  allá	
  de	
  30	
  minutos	
  pues	
  puede	
  ser	
  deletérea.	
  
– Corregir	
  hipotensión:	
  suero	
  fisiológico	
  o	
  ringer	
  lactato.	
  
– Tocolisis	
  de	
  emergencia:	
  bolos	
  de	
  nitroglicerina	
  de	
  100	
  µg	
  (máximo	
  400	
  µg	
  en	
  cada	
  episodio	
  de	
  EFNT).	
  
• Vigilar	
  evolución	
  del	
  MEFI	
  en	
  30	
  minutos.	
  
– Normaliza:	
  Continuar	
  trabajo	
  de	
  partoy	
  reiniciar	
  aceleración	
  oxitócica.	
  
– Persiste	
  patológico:	
  Interrupción	
  del	
  embarazo	
  por	
  vía	
  más	
  expedita.	
  
– Bradicardia	
  mantenida:	
  interrumpir	
  el	
  embarazo	
  antes	
  de	
  10	
  minutos	
  para	
  evitar	
  hipoxia	
  y	
  acidosis.	
  
PARTO	
  VAGINAL	
  
DETERMINISMO	
  Y	
  FISIOLOGÍA	
  DEL	
  PARTO	
  
Determinismo:	
  regulación	
  materno-­‐fetal	
  de	
  la	
  duración	
  de	
  la	
  gestación	
  y	
  del	
  inicio	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto.	
  
Fases	
  uterinas	
  del	
  embarazo:	
  
• Quiescencia	
  (fase	
  1):	
  período	
  sin	
  contracciones,	
  cuello	
  rígido	
  y	
  miometrio	
  relajado.	
  No	
  expresa	
  receptores	
  
a	
  agentes	
  contráctiles.	
  Dura	
  hasta	
  la	
  semana	
  36	
  del	
  embarazo.	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  8	
  
– Durante	
  todo	
  el	
  embarazo	
  se	
  mantiene	
  la	
  relación	
  progesterona/estrógenos	
  >	
  1.	
  Hacia	
  el	
  final	
  de	
  ésta	
  
aumentan	
  ambas	
  y	
  hay	
  una	
  reducción	
  “funcional”	
  de	
  la	
  acción	
  de	
  la	
  progesterona	
  (no	
  varían	
  sus	
  niveles	
  
plasmáticos)	
  por	
  cambio	
  en	
  la	
  expresión	
  de	
  sus	
  receptores.	
  
– Otros	
  factores	
  que	
  participan	
  manteniendo	
  la	
  quiescencia:	
  óxido	
  nítrico,	
  péptido	
  natriurético	
  B	
  y	
  
activación	
  de	
  canales	
  de	
  K+	
  (hiperpolarización	
  de	
  la	
  membrana	
  miometrial).	
  
• Activación	
  (fase	
  2):	
  Desde	
  las	
  36	
  semanas.	
  Reblandecimiento	
  y	
  borramiento	
  del	
  cuello,	
  a	
  cargo	
  de	
  las	
  
uterotropinas.	
  Después	
  de	
  la	
  activación,	
  el	
  útero	
  puede	
  responder	
  a	
  uterotoninas.	
  
• Estimulación	
  o	
  trabajo	
  de	
  parto	
  (fase	
  3).	
  Uterotoninas:	
  oxitocina	
  y	
  prostaglandinas.	
  
• Involución	
  (fase	
  4):	
  recuperación	
  después	
  del	
  parto.	
  
	
  
Fisiología	
  del	
  parto:	
  
• Tono	
  miometrial:	
  El	
  tono	
  basal	
  del	
  miometrio	
  es	
  de	
  8-­‐10	
  mmHg.	
  Durante	
  una	
  contracción	
  llega	
  hasta	
  50-­‐
70	
  mmHg,	
  duran	
  2	
  a	
  3	
  minutos	
  y	
  se	
  producen	
  4	
  a	
  5	
  episodios	
  cada	
  10	
  minutos.	
  Se	
  habla	
  de	
  hipertonía	
  si	
  
las	
  contracciones	
  asocian	
  hipoperfusión	
  placentaria	
  y	
  riesgo	
  de	
  asfixia	
  neonatal.	
  La	
  onda	
  contráctil	
  baja	
  
desde	
  el	
  ángulo	
  que	
  forma	
  la	
  tuba	
  con	
  el	
  útero	
  y	
  forma	
  la	
  “triple	
  gradiente	
  descendente”:	
  en	
  el	
  fondo	
  
uterino	
  la	
  onda	
  contráctil	
  se	
  inicia,	
  es	
  de	
  mayor	
  intensidad	
  y	
  de	
  mayor	
  duración.	
  
• Cambios	
  cervicales:	
  En	
  las	
  primigestas,	
  el	
  cuello	
  (normalmente	
  mide	
  2	
  cm)	
  comienza	
  a	
  borrarse	
  y	
  al	
  
completar	
  esa	
  fase	
  comienza	
  luego	
  a	
  dilatarse.	
  En	
  cambio,	
  en	
  las	
  multíparas	
  el	
  borramiento	
  y	
  la	
  dilatación	
  
se	
  dan	
  simultáneamente	
  (borrado	
  100%	
  corresponde	
  con	
  dilatación	
  de	
  4	
  cm).	
  
• Causas	
  de	
  dolor	
  durante	
  el	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  isquemia	
  por	
  contracciones,	
  dilatación	
  del	
  cuello	
  y	
  segmento	
  
uterino,	
  estiramiento	
  y	
  tracción	
  de	
  ligamentos	
  y	
  músculos	
  pelvianos,	
  distensión	
  peritoneal.	
  
GOBIERNO	
  DEL	
  TRABAJO	
  DE	
  PARTO	
  
Inducción	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  estimulación	
  de	
  las	
  contracciones	
  uterinas	
  durante	
  el	
  2º	
  o	
  3º	
  trimestre,	
  
antes	
  de	
  que	
  se	
  inicie	
  espontáneamente	
  el	
  trabajo	
  de	
  parto.	
  
	
  
Indicaciones	
  maternas	
   Indicaciones	
  fetales	
   Indicaciones	
  ovulares	
  
Patología	
  médica	
  importante	
  o	
  
infección	
  materna	
  grave	
  
Sospecha	
  de	
  daño	
  fetal,	
  RCIU	
  en	
  feto	
  
maduro,	
  embarazo	
  prolongado,	
  
malformaciones,	
  enf.	
  hemolítica	
  
Corioamnionitis,	
  DPPNI	
  parcial,	
  
rotura	
  prematura	
  de	
  membranas	
  
>	
  34	
  semanas	
  
Contraindicaciones:	
  placenta	
  previa,	
  vasa	
  previa,	
  distocia	
  de	
  presentación,	
  procidencia	
  de	
  miembro	
  o	
  cordón,	
  
cicatriz	
  uterina	
  previa,	
  infección	
  activa	
  por	
  herpes	
  genital	
  
Condiciones:	
  proporcionalidad	
  feto-­‐pélvica,	
  unidad	
  feto-­‐placentaria	
  indemne,	
  cuello	
  favorable	
  (score	
  de	
  Bishop),	
  
madurez	
  pulmonar	
  certificada	
  o	
  asumida	
  por	
  edad	
  gestacional	
  
	
  
• Métodos:	
  
– Mecánicos:	
  divulsión	
  y	
  dilatación	
  manual	
  de	
  membranas	
  o	
  rotura	
  artificial.	
  
– Farmacológicos:	
  Prostaglandinas	
  (favorecen	
  la	
  maduración	
  cervical	
  y	
  la	
  dinámica	
  uterina;	
  misoprostol	
  50	
  
µg	
  en	
  fondo	
  de	
  saco	
  posterior	
  ±	
  100	
  µg	
  oral;	
  repetir	
  y	
  reevaluar	
  cada	
  4	
  horas).	
  
	
  
Conducción	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  manejo	
  artificial	
  de	
  la	
  dilatación	
  una	
  vez	
  que	
  se	
  ha	
  iniciado	
  trabajo	
  de	
  
parto	
  espontáneamente,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  abreviarlo	
  y	
  conseguir	
  un	
  parto	
  vaginal.	
  
• Indicaciones:	
  dilatación	
  estacionaria	
  (en	
  fase	
  activa)	
  por	
  ≥	
  2	
  horas,	
  dilatación	
  <	
  1	
  cm/h	
  en	
  fase	
  activa,	
  
hipodinamia	
  espontánea	
  o	
  asociada	
  a	
  anestesia.	
  Contraindicación:	
  cicatriz	
  de	
  cesárea	
  anterior.	
  
• Posición	
  materna	
  y	
  deambulación	
  precoz.	
  
• Rotura	
  artificial	
  de	
  membranas:	
  indicada	
  solo	
  en	
  embarazadas	
  que	
  progresan	
  más	
  lento	
  de	
  lo	
  esperado.	
  
Permite	
  el	
  descenso	
  o	
  apoyo	
  del	
  polo	
  cefálico,	
  mejora	
  la	
  dinámica	
  y	
  permite	
  evaluar	
  el	
  líquido.	
  
– Requiere:	
  presentación	
  cefálica	
  apoyada	
  (E	
  –2),	
  borramiento	
  100%	
  y	
  dilatación	
  cervical	
  ≥	
  4	
  cm.	
  
• Aceleración	
  oxitócica:	
  Infusión	
  de	
  oxitocina	
  endovenosa	
  para	
  mejorar	
  la	
  dinámica	
  uterina.	
  Suero	
  
fisiológico	
  1000	
  cc	
  +	
  5	
  o	
  10	
  U	
  de	
  oxitocina.	
  Pasar	
  a	
  0.5-­‐2	
  mU/min	
  (1-­‐2	
  cc/min)	
  y	
  aumentar	
  hasta	
  un	
  
máximo	
  de	
  30	
  mU/min	
  cada	
  30	
  a	
  40	
  minutos.	
  
– Respuesta	
  adecuada:	
  3-­‐5	
  contracciones/10	
  minutos.	
  
– Riesgos:	
  hipertonía	
  e	
  hiperdinamia,	
  rotura	
  uterina,	
  DPPNI,	
  hipoxia	
  fetal,	
  intoxicación	
  acuosa.	
  
	
  
Manejo	
  del	
  dolor	
  y	
  anestesia	
  obstétrica:	
  tratada	
  en	
  capítulo	
  aparte.	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  9	
  
Momento	
  y	
  vía	
  de	
  interrupción:	
  el	
  término	
  del	
  embarazo	
  puede	
  ser	
  espontáneo	
  o	
  por	
  indicación	
  médica,	
  si	
  
hay	
  riesgo	
  materno-­‐fetal.	
  Siempre	
  considerar	
  la	
  madurez	
  y	
  viabilidad	
  fetal	
  (edad	
  gestacional),	
  patología	
  
obstétrica,	
  materna,	
  condiciones	
  obstétricas	
  y	
  los	
  recursos	
  disponibles.	
  
	
  
Tocolisis	
  o	
  frenación:	
  su	
  objetivo	
  es	
  dar	
  tiempo	
  para	
  administrar	
  corticoides	
  para	
  maduración	
  pulmonar.	
  
• Indicaciones:	
  aborto	
  inminente,	
  amenaza	
  de	
  parto	
  prematuro,	
  hemorragia	
  por	
  placenta	
  previa,	
  hipertonía	
  
• Contraindicaciones	
  maternas:	
  corioamnionitis,	
  metrorragia	
  severa,	
  preeclampsia	
  severa,	
  HDN	
  inestable.	
  
• Contraindicaciones	
  fetales:	
  RBNE	
  no	
  reactivo,	
  muerte	
  fetal	
  in	
  utero,	
  anomalía	
  incompatible	
  con	
  la	
  vida.	
  
• Métodos	
  de	
  primera	
  línea:	
  Nifedipino	
  (20	
  mg	
  c/20	
  minutos	
  por	
  3	
  veces	
  oral,	
  luego	
  20	
  mg	
  c/4-­‐6	
  hrs);	
  
agonistasβ-­‐adrenérgicos	
  (fenoterol).	
  
• Métodos	
  de	
  segunda	
  línea:	
  Sulfato	
  de	
  magnesio	
  (4-­‐6	
  gr	
  en	
  20	
  minutos	
  endovenoso,	
  luego	
  2-­‐4	
  gr/h);	
  
indometacina	
  (inhibidor	
  de	
  la	
  síntesis	
  de	
  prostaglandinas),	
  atosiban	
  (bloq.	
  receptores	
  de	
  oxitocina).	
  
TRABAJO	
  DE	
  PARTO	
  
Diag	
   Contracciones	
  uterinas	
  (rítmicas,	
  >	
  1	
  cada	
  5	
  minutos,	
  >	
  30-­‐60	
  segundos	
  cada	
  una,	
  irregulares	
  y	
  se	
  
van	
  haciendo	
  más	
  seguidas)	
  y	
  modificaciones	
  cervicales	
  (borramiento	
  80%	
  y	
  dilatación	
  ≥	
  2	
  cm).	
  
Diferenciar	
  del	
  falso	
  trabajo	
  de	
  parto	
  (pródromos):	
  contracciones	
  a	
  intervalos	
  regulares,	
  largos,	
  de	
  
intensidad	
  similar	
  cada	
  vez,	
  sin	
  cambios	
  cervicales.	
  Malestar	
  alivia	
  con	
  la	
  sedación.	
  
	
  
Fases	
   • Fase	
  1	
  –	
  Dilatación:	
  
– Fase	
  latente:	
  desde	
  el	
  inicio	
  de	
  percepción	
  de	
  las	
  primeras	
  contracciones	
  hasta	
  la	
  fase	
  activa.	
  
Dura	
  hasta	
  20	
  horas	
  en	
  nulípara	
  y	
  14	
  en	
  multípara.	
  
– Fase	
  activa:	
  inicia	
  con	
  el	
  cuello	
  borrado	
  100%	
  y	
  3–4	
  cm	
  de	
  dilatación.	
  Durante	
  esta	
  etapa	
  el	
  
cuello	
  se	
  dilata	
  completamente	
  y	
  desciende	
  la	
  cabeza	
  a	
  través	
  del	
  canal	
  del	
  parto.	
  Termina	
  
con	
  la	
  dilatación	
  completa	
  (10	
  cm,	
  1.2	
  cm/h	
  en	
  nulípara	
  y	
  1.6	
  cm/h	
  en	
  multípara).	
  La	
  paciente	
  
puede	
  ingresar	
  a	
  preparto	
  con	
  contracciones	
  repetidas	
  (cada	
  5	
  minutos)	
  por	
  1	
  hora.	
  
• Fase	
  2	
  –	
  Expulsivo:	
  desde	
  la	
  dilatación	
  completa	
  hasta	
  la	
  salida	
  del	
  bebé.	
  Sin	
  anestesia	
  dura	
  
máximo	
  2	
  horas	
  en	
  nulípara	
  y	
  1	
  hora	
  en	
  multípara.	
  Con	
  anestesia,	
  se	
  suma	
  1	
  hora.	
  
• Fase	
  3	
  –	
  Alumbramiento:	
  Desde	
  salida	
  del	
  bebé	
  a	
  salida	
  de	
  la	
  placenta.	
  45	
  minutos	
  en	
  nulípara	
  y	
  
30	
  minutos	
  en	
  multípara.	
  
PROCEDIMIENTOS	
  PRE-­‐PARTO	
  
• Evaluación	
  de	
  los	
  diámetros	
  pélvicos.	
  
– Menor:	
  promonto-­‐retropúbico	
  
(conjugada	
  vera:	
  10,5	
  cm)	
  
• Evaluación	
  de	
  la	
  presentación	
  (cefálica,	
  
podálica,	
  transversa),	
  actitud	
  (en	
  cefálica:	
  
vértice,	
  bregma,	
  frente	
  o	
  cara)	
  y	
  posición	
  
(relación	
  del	
  dorso	
  fetal	
  con	
  el	
  lado	
  
materno,	
  indicada	
  por	
  occipucio;	
  en	
  
vértice:	
  OIIA,	
  OIDP	
  >>	
  OIIP	
  >OIIA).	
  
– Actitud	
  tiene	
  gran	
  importancia	
  debido	
  al	
  
diámetro	
  que	
  se	
  presenta	
  a	
  la	
  pelvis.	
  
• Manejo	
  del	
  dolor:	
  ejercicios	
  respiratorios,	
  manejo	
  farmacológico	
  (opioides:	
  riesgo	
  de	
  depresión	
  del	
  RN	
  
reversible	
  a	
  naloxona,	
  remifentanilo,	
  benzodiazepinas)	
  o	
  anestesia	
  de	
  conducción.	
  
• Manejo	
  de	
  la	
  dinámica	
  uterina:	
  normal	
  en	
  fase	
  activa	
  3-­‐5	
  contracciones	
  cada	
  10	
  minutos.	
  	
  
– Hipodinamia:	
  <	
  3	
  contracciones	
  en	
  10	
  minutos.	
  Acelerar	
  con	
  oxitocina	
  y	
  rotura	
  artificial	
  de	
  las	
  
membranas	
  si	
  permanecen	
  íntegras.	
  
– Taquisistolía:	
  >	
  5	
  contracciones	
  en	
  10	
  minutos.	
  Riesgo	
  de	
  sufrimiento	
  fetal.	
  Suspender	
  oxitocina	
  y	
  
tocolisis	
  de	
  emergencia.	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  10	
  
• Rotura	
  de	
  membranas:	
  
– Rotura	
  prematura	
  de	
  membranas	
  (RPM):	
  se	
  trata	
  en	
  otro	
  capítulo.	
  
– Rotura	
  espontánea	
  de	
  membranas	
  (REM):	
  usualmente	
  entre	
  6-­‐8	
  cm	
  de	
  dilatación.	
  
– Rotura	
  artificial	
  de	
  membranas	
  (RAM):	
  requiere	
  cuello	
  dilatado.	
  Se	
  usa	
  para	
  acelerar	
  el	
  trabajo	
  de	
  parto,	
  
evaluar	
  líquido	
  amniótico	
  por	
  monitoreo	
  anómalo	
  (presencia	
  de	
  meconio	
  implica	
  contracción	
  intestinal	
  
por	
  hipoxia	
  fetal)	
  o	
  sangrado	
  (sospecha	
  de	
  DPPNI	
  o	
  placenta	
  previa	
  marginal)	
  y	
  previo	
  a	
  la	
  
instrumentalización	
  del	
  parto.	
  	
  
• Vigilancia	
  de	
  la	
  progresión	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  Dilatación	
  y	
  descenso	
  según	
  patrones	
  temporales	
  del	
  
partograma	
  de	
  Friedman	
  (ver	
  en	
  título	
  anterior).	
  Se	
  evalúa	
  además	
  la	
  velocidad	
  del	
  descenso	
  de	
  la	
  cabeza,	
  
que	
  se	
  acelera	
  tras	
  los	
  8	
  cm	
  de	
  dilatación.	
  
	
  
Nomencl.	
  clásica	
   Hodge	
  (altura	
  del	
  diámetro	
  ofrecido)	
   Espinas	
  (altura	
  del	
  vértice)	
  
Alta	
   Apoyada	
   E	
  –2,5	
  a	
  –5	
  
Insinuada	
   1º	
  plano	
   E	
  –1	
  a	
  –2,5	
  
Encajada	
   2º	
  plano	
   Estación	
  0	
  
Descendida	
   3º	
  plano	
   E	
  +1	
  a	
  +2,5	
  
Baja	
   4º	
  plano	
   E	
  +2,5	
  a	
  +5	
  
	
  
• Condiciones	
  obstétricas:	
  índice	
  de	
  Bishop.	
  Con	
  puntajes	
  ≥	
  6	
  (buenas	
  condiciones	
  obstétricas,	
  BCO)	
  hay	
  alta	
  
probabilidad	
  de	
  parto	
  vaginal.	
  De	
  lo	
  contrario	
  se	
  habla	
  de	
  malas	
  condiciones	
  obstétricas	
  (MCO).	
  
	
  
	
   0	
  puntos	
   1	
  puntos	
   2	
  puntos	
   3	
  puntos	
  
Consistencia	
   Duro	
   Intermedio	
   Blando	
   	
  
Posición	
   Posterior	
   Semicentral	
   Central	
   	
  
Borramiento	
   0-­‐30%	
   40-­‐50%	
   60-­‐70%	
   >	
  80%	
  
Dilatación	
   0	
   1-­‐2	
  cm	
   3-­‐4	
  cm	
   5-­‐6	
  cm	
  
Descenso	
   –3	
  (apoyada)	
   –2	
  (1º	
  plano)	
   –1	
  a	
  0	
  (2º	
  plano)	
   +1	
  (3º	
  plano)	
  
	
  
• Prueba	
  de	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  Evaluación	
  dinámica	
  de	
  la	
  proporción	
  céfalo-­‐pélvica	
  en	
  pacientes	
  en	
  fase	
  
activa	
  con	
  escasa	
  progresión.	
  
– TV	
  para	
  evaluar	
  dilatación	
  y	
  descenso	
  y	
  reevaluar	
  2-­‐4	
  horas	
  después.	
  
– Condiciones	
  óptimas:	
  fase	
  activa,	
  dinámica	
  efectiva	
  (4-­‐5	
  contracciones/10	
  minutos),	
  anestesia	
  
adecuada,	
  membranas	
  rotas.	
  
– Prueba	
  exitosa:	
  progresión	
  de	
  dilatación	
  y	
  descenso.	
  Se	
  mantiene	
  el	
  trabajo	
  de	
  parto.	
  
– Prueba	
  fracasada:	
  sin	
  progresión.	
  Se	
  indica	
  cesárea	
  por	
  desproporción	
  céfalo-­‐pélvica.	
  
• Manejo	
  activo	
  del	
  trabajo	
  de	
  parto:	
  
– Aceleración	
  oxitócica	
  y	
  RAM	
  con	
  dilatación	
  ≥	
  4	
  cm.	
  Anestesia	
  adecuada.	
  
PARTO	
  EN	
  VÉRTICE	
  
Proced	
   • Traslado	
  a	
  sala	
  de	
  parto:	
  Dilatación	
  completa	
  (10	
  cm)	
  y	
  posición	
  cefálica	
  en	
  4º	
  plano.	
  	
  
• Anestesia	
  y	
  técnica	
  estéril.	
  Pujar	
  sincrónicamente	
  con	
  contracciones.	
  
• Acomodación	
  de	
  la	
  cabeza	
  fetal:	
  1º	
  plano.	
  Flexión	
  de	
  la	
  cabeza	
  fetal	
  a	
  la	
  conjugada	
  vera.	
  
• Descenso	
  de	
  la	
  cabeza	
  fetal:	
  2º	
  plano.	
  	
  
• Rotación	
  interna	
  de	
  la	
  cabeza	
  y	
  acomodación	
  de	
  los	
  hombros:	
  3º	
  plano.	
  La	
  cabeza	
  rota	
  
(OIIA	
  à	
  OP).	
  Se	
  dice	
  que	
  está	
  “coronando”.	
  
• Desprendimiento	
  de	
  la	
  cabeza	
  y	
  descenso	
  de	
  los	
  hombros:	
  4º	
  plano.	
  La	
  cabeza	
  se	
  extiende.	
  Es	
  
necesario	
  proteger	
  periné	
  y	
  horquilla	
  vulvar	
  anterior	
  haciendo	
  presión	
  hacia	
  adentro	
  con	
  
compresas.	
  Decisión	
  de	
  episiotomía	
  se	
  toma	
  en	
  esta	
  etapa.	
  
• Rotación	
  interna	
  de	
  los	
  hombros	
  y	
  rotación	
  externa	
  de	
  la	
  cabeza:	
  cabeza	
  recupera	
  posición	
  
(OP	
  à	
  OIIA).	
  Los	
  hombros	
  se	
  encuentranahora	
  en	
  sentido	
  antero-­‐posterior.	
  
• Desprendimiento	
  de	
  los	
  hombros:	
  primero	
  el	
  hombro	
  anterior	
  (tirando	
  hacia	
  fuera	
  y	
  abajo)	
  y	
  
luego	
  el	
  posterior	
  (hacia	
  fuera	
  y	
  arriba).	
  
• Alumbramiento:	
  10-­‐30	
  minutos	
  post-­‐parto	
  por	
  formación	
  de	
  hematoma	
  retroplacentario.	
  
Revisar	
  integridad	
  de	
  placenta.	
  Comienza	
  la	
  disminución	
  de	
  volumen	
  uterino.	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  11	
  
Emerg	
   Durante	
  la	
  dilatación	
  (primer	
  período):	
  
• Procidencia	
  de	
  cordón:	
  Salida	
  del	
  cordón	
  a	
  través	
  del	
  cuello	
  dilatado.	
  Bradicardia	
  fetal,	
  
palpación	
  del	
  cordón	
  prolapsado	
  en	
  vagina	
  y,	
  a	
  veces,	
  visualización	
  del	
  cordón.	
  
Desencadenante	
  más	
  importante:	
  rotura	
  de	
  membranas	
  en	
  presentación	
  no	
  encajada.	
  
– FR:	
  prematurez,	
  gestación	
  múltiple,	
  polihidroamnios,	
  presentación	
  en	
  podálica.	
  
– Manejo:	
  Mantener	
  presión	
  a	
  la	
  presentación	
  hasta	
  una	
  cesárea	
  de	
  urgencia.	
  
• Embolía	
  de	
  líquido	
  amniótico:	
  Insuficiencia	
  respiratoria	
  aguda	
  por	
  distrés	
  respiratorio.	
  Shock	
  
anafiláctico,	
  coagulopatía.	
  Mortalidad	
  60-­‐80%.	
  Diagnóstico	
  de	
  descarte	
  tras	
  TEP,	
  IAM.	
  No	
  hay	
  
imágenes	
  confirmatorias.	
  
– FR:	
  Edad	
  avanzada,	
  multiparidad,	
  RAM,	
  cesárea.	
  
– Manejo:	
  Soporte	
  ventilatorio,	
  corticoides,	
  manejo	
  en	
  UCI.	
  
• Complicaciones	
  tratadas	
  en	
  otros	
  capítulos:	
  estado	
  fetal	
  no	
  tranquilizador,	
  metrorragia,	
  
convulsiones	
  por	
  eclampsia,	
  complicaciones	
  anestésicas.	
  
	
  
Durante	
  el	
  expulsivo	
  (segundo	
  período):	
  
• Bradicardia	
  del	
  expulsivo:	
  Causada	
  por	
  compresión	
  de	
  la	
  cabeza,	
  aunque	
  también	
  podría	
  haber	
  
hipoxemia	
  y	
  acidemia	
  fetal.	
  
– Manejo:	
  Abreviar	
  el	
  expulsivo	
  mediante	
  parto	
  asistido	
  con	
  instrumentos.	
  
• Retención	
  de	
  hombros:	
  Hombro	
  anterior	
  queda	
  en	
  la	
  sínfisis	
  pubiana	
  tras	
  la	
  salida	
  de	
  cabeza.	
  Si	
  
se	
  tracciona	
  la	
  cabeza	
  se	
  puede	
  lesionar	
  el	
  plexo	
  braquial	
  del	
  hombro	
  retenido.	
  
– FR:	
  macrosomía	
  (peso	
  >	
  4000	
  g),	
  DOPE	
  (diabetes,	
  obesidad	
  materna,	
  post-­‐término,	
  exceso	
  de	
  
aumento	
  de	
  peso	
  durante	
  el	
  embarazo).	
  
– Manejo:	
  Maniobra	
  de	
  McRoberts	
  (flexión-­‐abducción	
  forzada	
  de	
  muslos),	
  compresión	
  supra-­‐
púbica,	
  tracción	
  suave	
  de	
  la	
  cabeza	
  fetal;	
  eventualmente	
  extraer	
  primero	
  hombro	
  posterior.	
  
Si	
  no	
  funciona,	
  modificar	
  postura	
  del	
  feto	
  manualmente	
  dentro	
  del	
  canal	
  del	
  parto.	
  
	
  
Durante	
  el	
  alumbramiento	
  (tercer	
  período):	
  
• Retención	
  de	
  placenta:	
  Alumbramiento	
  mayor	
  al	
  límite	
  habitual	
  (>30	
  minutos	
  en	
  nulípara,	
  
>	
  45	
  minutos	
  en	
  primigesta).	
  
– Manejo:	
  Extracción	
  manual	
  y	
  por	
  legrado	
  de	
  la	
  placenta	
  bajo	
  anestesia	
  y	
  goteo	
  oxitócico.	
  
• Inversión	
  uterina:	
  Tratada	
  en	
  el	
  capítulo	
  de	
  metrorragias	
  post	
  parto.	
  
PARTO	
  INSTRUMENTAL	
  
Indic	
   Se	
  asiste	
  el	
  parto	
  con	
  instrumentos	
  cuando	
  el	
  parto	
  espontáneo	
  no	
  es	
  posible	
  o	
  se	
  asocia	
  a	
  mayor	
  
riesgo	
  materno-­‐fetal.	
  Requiere	
  presentación	
  cefálica,	
  dilatación	
  completa,	
  membranas	
  rotas,	
  
proporcionalidad	
  feto-­‐pélvica	
  y	
  un	
  feto	
  vivo.	
  
Habitualmente	
  las	
  indicaciones	
  son:	
  
• Expulsivo	
  detenido	
  (presentación	
  en	
  3º	
  plano,	
  occipito-­‐pubiana,	
  sin	
  pujo	
  efectivo).	
  
Está	
  contraindicado	
  realizar	
  parto	
  instrumental	
  en	
  2º	
  plano.	
  
• Estado	
  fetal	
  no	
  tranquilizador	
  por	
  bradicardia	
  del	
  expulsivo.	
  
• Condición	
  materna	
  (cardiópata	
  o	
  hipertensión	
  pulmonar,	
  en	
  que	
  el	
  pujo	
  puede	
  agravar	
  una	
  
insuficiencia	
  respiratoria).	
  
	
  
Proced	
   • Fórceps:	
  Instrumento	
  metálico	
  articulado	
  que	
  permite	
  tomar,	
  traccionar	
  y	
  rotar	
  la	
  cabeza	
  del	
  
feto.	
  El	
  más	
  usado	
  en	
  Chile	
  es	
  el	
  de	
  Kielland.	
  Ejerce	
  la	
  fuerza	
  de	
  la	
  palanca	
  principalmente	
  sobre	
  
el	
  canal	
  del	
  parto,	
  por	
  lo	
  que	
  resulta	
  más	
  dañino	
  para	
  la	
  madre	
  que	
  para	
  el	
  feto.	
  
– Complicaciones:	
  desgarros	
  del	
  canal	
  del	
  parto,	
  magulladuras	
  del	
  feto,	
  cefalohematoma,	
  
fractura	
  de	
  cráneo,	
  parálisis	
  facial.	
  
• Espátulas	
  de	
  Thierry:	
  Instrumento	
  no	
  articulado	
  que	
  permite	
  tomar	
  y	
  rotar	
  la	
  cabeza	
  del	
  feto,	
  
pero	
  no	
  traccionarla.	
  No	
  causa	
  ningún	
  tipo	
  de	
  daño	
  sobre	
  la	
  cabeza	
  fetal.	
  Es	
  menos	
  dañina	
  para	
  
el	
  canal	
  del	
  parto	
  que	
  el	
  fórceps.	
  	
  
https://booksmedicos.org
EMBARAZO	
  NORMAL 	
  12	
  
DISTOCIAS	
  DE	
  ACTITUD	
  Y	
  PRESENTACIÓN	
  
Distocias	
  de	
  actitud	
  en	
  presentación	
  cefálica:	
  La	
  actitud	
  del	
  feto	
  es	
  la	
  forma	
  en	
  que	
  las	
  partes	
  fetales	
  se	
  
disponen	
  entre	
  sí.	
  La	
  actitud	
  normal	
  es	
  con	
  la	
  cabeza	
  flectada	
  hacia	
  el	
  esternón	
  (vértice).	
  
• FR:	
  gran	
  multiparidad	
  (≥	
  M5),	
  malformaciones	
  uterinas,	
  malformaciones	
  fetales	
  (hidrocefalia,	
  
anencefalia),	
  parto	
  de	
  pretérmino,	
  tumores	
  del	
  cuello	
  uterino.	
  	
  
• Variedades	
  de	
  actitud	
  deflectada	
  en	
  presentación	
  cefálica:	
  
– Bregma:	
  el	
  punto	
  de	
  reparo	
  es	
  la	
  sutura	
  bregmática.	
  Normalmente	
  evolucionan	
  a	
  vértice.	
  
– Frente:	
  el	
  punto	
  de	
  reparo	
  es	
  la	
  nariz.	
  Es	
  la	
  que	
  ofrece	
  el	
  mayor	
  diámetro	
  a	
  la	
  pelvis	
  y	
  no	
  evoluciona	
  a	
  
vértice,	
  por	
  lo	
  que	
  es	
  incompatible	
  con	
  el	
  parto	
  vaginal	
  y	
  es	
  indicación	
  de	
  cesárea.	
  
– Cara:	
  el	
  punto	
  de	
  reparo	
  es	
  el	
  mentón.	
  Ofrece	
  un	
  diámetro	
  similar	
  que	
  la	
  presentación	
  en	
  vértice	
  por	
  lo	
  
que	
  es	
  compatible	
  con	
  el	
  parto	
  vaginal.	
  El	
  expulsivo	
  se	
  realiza	
  en	
  mento-­‐púbica.	
  
	
  
Presentación	
  podálica:	
  En	
  5%	
  de	
  los	
  partos	
  se	
  ofrecen	
  las	
  nalgas	
  fetales	
  hacia	
  el	
  estrecho	
  superior	
  de	
  la	
  
pelvis.	
  El	
  punto	
  de	
  reparo	
  es	
  el	
  sacro	
  fetal.	
  Actualmente	
  es	
  indicación	
  de	
  cesárea,	
  aunque	
  en	
  los	
  casos	
  en	
  
que	
  se	
  ha	
  iniciado	
  el	
  expulsivo	
  debe	
  realizarse	
  un	
  parto	
  vaginal	
  en	
  podálica.	
  
• FR	
  para	
  distocia	
  de	
  presentación:	
  parto	
  prematuro,	
  gemelar,	
  malformaciones	
  fetales,	
  gran	
  multiparidad,	
  
tumores	
  o	
  malformaciones	
  uterinas	
  o	
  pélvicas,	
  PHA,	
  OHA	
  y	
  placenta	
  previa.	
  	
  
• Variedades	
  de	
  presentación	
  podálica:	
  
– Nalgas	
  completa	
  (55%):	
  muslos	
  y	
  rodillas	
  flectadas	
  hacia	
  el	
  abdomen.	
  
– Nalgas	
  incompleta:	
  modalidad	
  nalgas	
  (muslos	
  flectados	
  y	
  rodillas	
  extendidas	
  hacia	
  la	
  cabeza),	
  modalidad	
  
pies	
  (muslos	
  y	
  rodillas	
  extendidos),	
  modalidad	
  rodillas	
  (muslos	
  extendidos	
  y	
  rodillas	
  flectadas).	
  
• Parto	
  en	
  podálica:	
  los	
  cuatro	
  tiempos	
  del	
  expulsivo	
  (acomodación,	
  descenso,rotación	
  interna	
  y	
  
desprendimiento)	
  se	
  aplican	
  para	
  nalgas,	
  hombros	
  y	
  finalmente	
  cabeza,	
  sobreponiéndose	
  entre	
  sí,	
  
haciendo	
  un	
  total	
  de	
  10	
  tiempos.	
  Se	
  realiza	
  maniobra	
  de	
  Bracht	
  (salida	
  del	
  feto	
  basculando	
  el	
  cuerpo	
  fetal	
  
hacia	
  el	
  abdomen	
  materno)	
  y	
  de	
  Mauriceau	
  (introducción	
  del	
  dedo	
  del	
  operador	
  en	
  la	
  boca	
  fetal,	
  rotación	
  
interna	
  y	
  desprendimiento	
  de	
  la	
  cabeza	
  fetal),	
  ocasionalmente	
  uso	
  de	
  fórceps	
  para	
  salida	
  de	
  la	
  cabeza.	
  
• Emergencias	
  del	
  expulsivo:	
  procidencia	
  de	
  cordón,	
  asfixia	
  perinatal,	
  secuelas	
  neurológicas	
  y	
  muerte	
  fetal.	
  
– Retención	
  de	
  cabeza	
  última:	
  complicación	
  más	
  temida	
  del	
  expulsivo	
  en	
  podálica.	
  Requiere	
  incisiones	
  de	
  
Dührssen	
  (incisiones	
  cortas	
  en	
  cuello	
  uterino	
  a	
  las	
  2,	
  6	
  y	
  10	
  horas),	
  tocolisis	
  con	
  nitroglicerina	
  100	
  µg	
  	
  o	
  
anestesia	
  general.	
  
	
  
Presentación	
  transversa:	
  En	
  el	
  1%	
  de	
  los	
  partos,	
  la	
  parte	
  fetal	
  ofrecida	
  al	
  estrecho	
  superior	
  de	
  la	
  pelvis	
  es	
  el	
  
tronco.	
  Esta	
  presentación	
  es	
  incompatible	
  con	
  el	
  parto	
  vaginal	
  y	
  es	
  indicación	
  absoluta	
  de	
  cesárea.	
  
CESÁREA	
  
	
   Parto	
  por	
  medio	
  de	
  una	
  incisión	
  en	
  abdomen	
  y	
  útero.	
  Representa	
  mundialmente	
  un	
  15%	
  de	
  los	
  
partos,	
  aunque	
  en	
  Chile	
  supera	
  el	
  40%,	
  aún	
  más	
  en	
  el	
  sector	
  privado.	
  	
  
	
  
Indic	
  
	
  
Indicaciones	
  absolutas	
  (Revista	
  ObGin	
  2009;	
  ver	
  más	
  detalles	
  en	
  capítulo	
  correspondiente)	
  
Maternas	
   Fetales	
   Ovulares	
  
• Doble	
  cesárea	
  previa.	
  
• Placenta	
  previa	
  oclusiva	
  parcial/total.	
  
• Infecciones:	
  VIH	
  (si	
  carga	
  viral	
  <	
  1.000	
  
decidir	
  según	
  condiciones	
  obstétricas),	
  
VHC,	
  primoinfección	
  VHS.	
  
• Cirugía	
  vaginal	
  previa.	
  
• Madre	
  muerta	
  o	
  en	
  PCR	
  con	
  feto	
  vivo.	
  
• Presentación	
  podálica	
  o	
  
transversa.	
  
• Embarazo	
  múltiple	
  con	
  
primer	
  feto	
  en	
  presentación	
  
no	
  cefálica.	
  
• Siameses.	
  
• Procidencia	
  de	
  
cordón.	
  
Indicaciones	
  relativas	
  
• Preclampsia,	
  eclampsia.	
  
• Dilatación	
  estacionaria.	
  
• Antecedente	
  de	
  una	
  cesárea	
  previa.	
  
• Estado	
  fetal	
  no	
  tranquilizador	
  
sin	
  condiciones	
  obstétricas.	
  
• Macrosomía.	
  
• Oligohidroamnios	
  
marcado.	
  
• Meconio	
  espeso	
  
anteparto.	
  
	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  13	
  
Consenso	
  Hospital	
  Dr.	
  Luis	
  Tisné	
  Brousse	
  para	
  indicaciones	
  de	
  cesárea	
  programada	
  
• Cicatriz	
  de	
  cesárea:	
  una	
  cicatriz	
  y	
  posibilidad	
  de	
  parto	
  vaginal,	
  41	
  semanas	
  esperando	
  parto	
  vaginal.	
  
Una	
  cicatriz	
  y	
  madre	
  >	
  38	
  años,	
  39	
  semanas.	
  Doble	
  cicatriz,	
  38-­‐39	
  semanas.	
  Triple	
  cicatriz,	
  38	
  semanas.	
  
Cicatriz	
  corporal,	
  38	
  semanas.	
  
• Presentación	
  distócica:	
  primigestas,	
  39	
  semanas.	
  Multíparas,	
  40	
  semanas.	
  
Puede	
  suspenderse	
  la	
  programación	
  e	
  intentar	
  parto	
  vaginal	
  si	
  el	
  feto	
  revierte	
  a	
  posición	
  cefálica.	
  
• Placenta	
  previa	
  asintomática:	
  desde	
  las	
  37	
  semanas.	
  
• Primigesta	
  tardía	
  (>	
  40	
  años):	
  desde	
  las	
  39	
  semanas.	
  
• Embarazo	
  gemelar:	
  bicorial-­‐biamniótico	
  con	
  un	
  feto	
  en	
  presentación	
  distócica,	
  37-­‐38	
  semanas.	
  
Monocorial-­‐biamniótico,	
  37	
  semanas.	
  Monocorial-­‐monoamniótico,	
  32	
  semanas.	
  
• Macrosomía	
  fetal:	
  peso	
  >	
  4500	
  gr,	
  cesárea	
  a	
  término.	
  
Madre	
  diabética	
  y	
  peso	
  >	
  4300	
  gr,	
  según	
  criterio	
  clínico	
  por	
  sobre	
  criterio	
  ecográfico.	
  
• Diabetes	
  pregestacional:	
  feto	
  maduro	
  y	
  malas	
  condiciones	
  obstétricas.	
  
	
  	
  	
  
Proced	
   • Consentimiento	
  informado.	
  
• Vía	
  venosa,	
  hidratación	
  preanestésica	
  (previene	
  hipotensión	
  post-­‐raquídea),	
  ATB	
  profiláctico:	
  
cefazolina	
  1	
  gr	
  ev,	
  1	
  hora	
  antes	
  del	
  procedimiento.	
  Instalación	
  de	
  sonda	
  vesical.	
  
• Analgesia	
  o	
  anestesia	
  adecuada.	
  Preparación	
  de	
  la	
  piel	
  y	
  los	
  campos	
  quirúrgicos.	
  
• Laparotomía:	
  Pfannenstiel	
  (más	
  estética,	
  mayor	
  dolor	
  postoperatorio)	
  o	
  media	
  infraumbilical.	
  	
  
– Capas:	
  piel,	
  celular	
  subcutáneo,	
  fascia,	
  aponeurosis	
  de	
  los	
  rectos	
  abdominales,	
  línea	
  blanca,	
  
peritoneo	
  parietal	
  (tijera),	
  peritoneo	
  visceral	
  (pinza	
  y	
  tijera),	
  útero.	
  
• Histerotomía:	
  Segmentaria	
  arciforme	
  (istmo	
  uterino,	
  desarrollado	
  desde	
  las	
  32	
  semanas),	
  o	
  
corporal	
  (toda	
  cesárea	
  previa	
  a	
  las	
  32	
  semanas	
  por	
  no	
  desarrollo	
  del	
  segmento).	
  Es	
  importante	
  
determinar	
  primero	
  la	
  posición	
  de	
  la	
  placenta	
  y	
  la	
  presentación	
  fetal.	
  
• Sutura	
  con	
  materiales	
  reabsorbibles	
  y	
  puntos	
  continuos,	
  al	
  menos	
  del	
  útero	
  (uno	
  o	
  dos	
  planos)	
  y	
  
aponeurosis.	
  Subcutáneo	
  si	
  es	
  >	
  2	
  cm	
  de	
  grosor	
  con	
  puntos	
  separados	
  de	
  material	
  reabsorbible.	
  
Cierre	
  de	
  la	
  piel	
  con	
  puntos	
  de	
  material	
  reabsorbible	
  intradérmico	
  o	
  corchetes.	
  
	
  
Postop	
   • Monitorización	
  de	
  hemorragias	
  (atonía	
  uterina,	
  sangrado	
  vaginal	
  excesivo)	
  y	
  presión	
  arterial	
  
(hipotensión	
  por	
  hemorragias,	
  hipertensión	
  por	
  pre-­‐eclampsia).	
  Analgesia	
  (AINE).	
  Recuperación	
  
del	
  régimen	
  oral	
  6-­‐8	
  horas	
  post	
  cesárea.	
  Deambulación	
  precoz.	
  
• Oxitocina	
  15	
  UI	
  en	
  1500	
  mL	
  de	
  suero	
  glucosado	
  después	
  del	
  alumbramiento.	
  
• Dos	
  dosis	
  de	
  ATB	
  profiláctico	
  post	
  parto,	
  según	
  pautas	
  de	
  cada	
  centro.	
  El	
  riesgo	
  de	
  endometritis	
  
e	
  infección	
  de	
  herida	
  operatoria	
  se	
  reduce	
  significativamente	
  tras	
  profilaxis	
  antibiótica.	
  Además	
  
el	
  riesgo	
  de	
  infección	
  de	
  herida	
  operatoria	
  se	
  reduce	
  con	
  buena	
  técnica,	
  evitando	
  hematomas.	
  
• Riesgo	
  de	
  TEP/TVP:	
  4	
  veces	
  mayor	
  en	
  cesarizadas	
  que	
  en	
  las	
  que	
  tuvieron	
  parto	
  normal.	
  
Profilaxis	
  mecánica	
  antes	
  del	
  procedimiento,	
  farmacológica	
  8-­‐12	
  horas	
  post	
  si	
  no	
  hay	
  sangrado.	
  
• Complicaciones	
  poco	
  comunes:	
  hemorragia	
  que	
  requiere	
  transfusión,	
  daño	
  del	
  tracto	
  urinario,	
  
íleo,	
  tromboflebitis	
  séptica	
  (dolor	
  abdominal	
  y	
  fiebre	
  hasta	
  7	
  días	
  post	
  cesárea).	
  
	
  
Parto	
  post	
  cesárea:	
  Una	
  mujer	
  con	
  una	
  cesárea	
  previa	
  tiene	
  un	
  75%	
  de	
  probabilidades	
  de	
  tener	
  
un	
  parto	
  normal	
  con	
  posterioridad.	
  Esto	
  se	
  recomienda	
  en	
  pacientes	
  con	
  una	
  única	
  cesárea	
  
segmentaria	
  (no	
  corporal),	
  sin	
  otras	
  cicatrices	
  uterinas	
  previas	
  (por	
  miomectomía,	
  por	
  ejemplo)	
  ni	
  
endometritis	
  post	
  cesárea.	
  El	
  riesgo	
  de	
  ruptura	
  uterina	
  durante	
  el	
  parto	
  en	
  estas	
  pacientes	
  
seleccionadas	
  es	
  bajo	
  (1%),	
  por	
  el	
  cual	
  la	
  paciente	
  puede	
  decidir	
  por	
  la	
  cirugía	
  de	
  todas	
  formas.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
https://booksmedicos.orgEMBARAZO	
  NORMAL 	
  14	
  
ANALGESIA	
  Y	
  ANESTESIA	
  OBSTÉTRICA	
  
Tipos	
   • Opioides:	
  actúan	
  por	
  la	
  inducción	
  de	
  somnolencia	
  más	
  que	
  por	
  analgesia	
  per	
  se;	
  además	
  
pueden	
  causar	
  depresión	
  respiratoria	
  neonatal.	
  Lo	
  más	
  óptimo	
  es	
  usarlos	
  como	
  bomba	
  
controlada	
  por	
  la	
  paciente	
  en	
  lugares	
  con	
  acceso	
  restringido	
  o	
  contraindicación	
  a	
  anestesia.	
  El	
  
uso	
  concomitante	
  de	
  hidroxizina	
  potencia	
  analgesia	
  y	
  reduce	
  náuseas	
  y	
  vómitos.	
  
• Benzodiazepinas:	
  se	
  han	
  usado	
  las	
  de	
  acción	
  corta	
  (midazolam)	
  para	
  sedación	
  pero	
  son	
  
potentes	
  amnésicos,	
  bloqueando	
  los	
  recuerdos	
  de	
  la	
  madre	
  del	
  parto.	
  
	
  
• Anestesia	
  general:	
  solo	
  puede	
  usarse	
  en	
  cesárea.	
  Hay	
  que	
  extraer	
  el	
  feto	
  dentro	
  de	
  los	
  primeros	
  
3	
  minutos	
  (idealmente	
  1:30)	
  desde	
  el	
  inicio	
  de	
  la	
  antestesia	
  por	
  el	
  riesgo	
  de	
  hipoxia	
  neonatal	
  
por	
  depresión	
  respiratoria	
  si	
  las	
  drogas	
  alcanzan	
  al	
  feto.	
  Además	
  puede	
  haber	
  atonía	
  uterina.	
  
	
  
• Anestesia	
  regional	
  o	
  neuroaxial:	
  es	
  el	
  método	
  de	
  elección	
  por	
  su	
  confiabilidad	
  y	
  bloqueo	
  de	
  los	
  
efectos	
  negativos	
  de	
  respuesta	
  al	
  dolor	
  (hiperventilación	
  y	
  alcalosis	
  respiratoria,	
  respuesta	
  
simpática	
  y	
  disminución	
  de	
  la	
  perfusión	
  placentaria,	
  estrés	
  y	
  trauma	
  emocional).	
  
– Peridural	
  o	
  epidural:	
  se	
  atraviesan	
  los	
  ligamentos	
  supraespinoso,	
  interespinoso	
  y	
  amarillo	
  
para	
  caer	
  al	
  espacio	
  epidural.	
  Permite	
  instalar	
  un	
  catéter.	
  Se	
  usa	
  para	
  parto	
  vaginal.	
  
– Espinal,	
  raquídea	
  o	
  intratecal:	
  se	
  atraviesan	
  además	
  la	
  duramadre	
  y	
  aracnoides	
  para	
  caer	
  al	
  
espacio	
  subdural.	
  Tiene	
  un	
  inicio	
  de	
  acción	
  más	
  rápido	
  que	
  la	
  anestesia	
  epidural.	
  No	
  permite	
  
cateterizar	
  para	
  analgesia	
  continua.	
  Se	
  usa	
  para	
  cesárea.	
  
– Indicación	
  de	
  anestesia	
  neuroaxial:	
  madre	
  con	
  dolor	
  considerable.	
  No	
  se	
  ha	
  comprobado	
  que	
  
la	
  anestesia	
  precoz	
  (dilatación	
  <	
  5	
  cm)	
  empeore	
  el	
  pronóstico	
  obstétrico.	
  
– Contraindicaciones	
  de	
  la	
  anestesia	
  neuroaxial:	
  coagulopatía	
  o	
  trombocitopenia	
  no	
  corregida	
  
por	
  riesgo	
  de	
  hematoma	
  peridural	
  o	
  espinal,	
  hipovolemia	
  por	
  riesgo	
  de	
  hipotensión,	
  infección	
  
lumbar	
  por	
  riesgo	
  de	
  diseminación,	
  presión	
  intracraneal	
  elevada	
  por	
  riesgo	
  de	
  herniación.	
  
	
  
RAM	
   • Efectos	
  farmacológicos	
  de	
  los	
  anestésicos:	
  
– Hipotensión:	
  efecto	
  adverso	
  más	
  común.	
  Vasodilatación	
  por	
  efecto	
  autonómico.	
  Se	
  considera	
  
significativa	
  si	
  la	
  madre	
  presenta	
  síntomas	
  (mareos,	
  náuseas)	
  o	
  si	
  hay	
  desaceleraciones	
  fetales	
  
Manejo:	
  lateralización	
  uterina	
  a	
  izquierda,	
  fluidos,	
  bolos	
  de	
  efedrina.	
  
– Fiebre	
  intraparto:	
  causada	
  por	
  la	
  anestesia	
  epidural	
  directamente.	
  Debido	
  al	
  diagnóstico	
  
diferencial	
  difícil	
  con	
  infecciones	
  ovulares,	
  debe	
  estudiarse	
  para	
  prevenir	
  sepsis	
  neonatal.	
  
– Otros:	
  prurito,	
  náuseas,	
  vómitos,	
  depresión	
  respiratoria.	
  Todos	
  ellos	
  se	
  asocian	
  a	
  la	
  
administración	
  de	
  opioides	
  (morfina,	
  fentanilo)	
  y	
  a	
  veces	
  a	
  bupivacaína.	
  Manejo:	
  naloxona	
  a	
  
dosis	
  bajas	
  (no	
  altera	
  analgesia).	
  En	
  depresión	
  respiratoria,	
  titular	
  dosis	
  según	
  efecto.	
  
	
  
• Efectos	
  causados	
  por	
  la	
  técnica	
  (punción	
  dural,	
  inyección	
  intravenosa	
  inadvertida):	
  
– Cefalea	
  post-­‐raquídea:	
  causada	
  por	
  salida	
  de	
  LCR	
  a	
  través	
  de	
  punción	
  dural	
  y	
  vasodilatación	
  
cerebral.	
  Cefalea	
  clásicamente	
  posicional	
  (peor	
  en	
  sedestación,	
  mejor	
  en	
  decúbito).	
  Manejo:	
  
“parche	
  de	
  sangre”,	
  coágulo	
  de	
  sangre	
  de	
  la	
  propia	
  paciente	
  para	
  cerrar	
  el	
  defecto.	
  
– Bloqueo	
  fallido:	
  puede	
  deberse	
  a	
  técnica,	
  dosis	
  inadecuada	
  o	
  factores	
  anatómicos.	
  Si	
  ya	
  se	
  
inició	
  técnica	
  estéril,	
  puede	
  decidirse	
  entregar	
  una	
  nueva	
  dosis	
  o	
  iniciar	
  anestesia	
  general.	
  
– Bloqueo	
  alto:	
  progresión	
  del	
  bloqueo	
  a	
  nivel	
  más	
  cefálico	
  que	
  el	
  buscado,	
  en	
  general	
  por	
  
inyección	
  de	
  dosis	
  altas	
  de	
  anestésicos	
  locales	
  al	
  espacio	
  subdural.	
  Clínica	
  de	
  aparición	
  rápida	
  
después	
  de	
  la	
  punción:	
  hipotensión,	
  bloqueo	
  de	
  la	
  respuesta	
  taquicardizante	
  compensadora	
  
(T1-­‐4),	
  disnea	
  leve	
  a	
  parálisis	
  diafragmática	
  (C3-­‐5),	
  aspiración	
  de	
  contenido	
  digestivo.	
  Manejo	
  
de	
  soporte:	
  intubación,	
  vasoactivos.	
  
– Hematoma	
  espinal:	
  complicación	
  rara,	
  principalmente	
  en	
  pacientes	
  con	
  coagulopatía	
  
intrínseca	
  o	
  secundaria	
  a	
  uso	
  de	
  antiagregantes	
  o	
  anticoagulantes.	
  Causa	
  daño	
  compresivo-­‐
isquémico	
  incluso	
  con	
  bajo	
  volumen.	
  Se	
  desarrolla	
  lentamente,	
  mantener	
  alta	
  sospecha.	
  
– Efectos	
  sistémicos	
  de	
  anestésicos	
  locales:	
  parestesias	
  peribucales,	
  tinnitus,	
  desorientación,	
  
convulsiones.	
  Luego,	
  efectos	
  cardíacos:	
  hipotensión,	
  arritmias,	
  PCR.	
  La	
  bupivacaína	
  puede	
  
causar	
  efectos	
  cardiovasculares	
  antes	
  que	
  los	
  neurológicos.	
  Manejo	
  de	
  soporte;	
  lípidos	
  20%.	
  
https://booksmedicos.org
OBSTETR IC IA 	
  Y 	
  G INECOLOGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  15	
  
PUERPERIO	
  NORMAL	
  
• Puerperio	
  inmediato:	
  primeras	
  24	
  horas	
  tras	
  el	
  alumbramiento.	
  Mecanismos	
  de	
  hemostasia	
  uterina.	
  
• Puerperio	
  mediato:	
  desde	
  el	
  día	
  2	
  al	
  10.	
  Involución	
  de	
  los	
  cambios	
  gestacionales	
  e	
  inicio	
  de	
  la	
  lactancia.	
  
• Puerperio	
  alejado:	
  día	
  11	
  al	
  45	
  aprox.	
  Termina	
  con	
  el	
  reinicio	
  de	
  la	
  menstruación.	
  
• Puerperio	
  tardío:	
  puede	
  llegar	
  hasta	
  los	
  6	
  meses	
  post	
  parto,	
  en	
  que	
  se	
  completan	
  los	
  cambios	
  involutivos.	
  
	
  
Útero	
  y	
  placenta:	
  El	
  útero	
  de	
  término	
  pesa	
  aproximadamente	
  1.000	
  gr,	
  sin	
  contar	
  el	
  feto,	
  placenta	
  y	
  fluidos.	
  
Al	
  final	
  del	
  puerperio	
  pesa	
  50-­‐100	
  gr,	
  y	
  la	
  mayoría	
  del	
  peso	
  se	
  pierde	
  en	
  las	
  primeras	
  dos	
  semanas.	
  El	
  
endometrio	
  se	
  regenera	
  rápidamente,	
  siendo	
  la	
  última	
  parte	
  en	
  restaurarse	
  aquella	
  donde	
  se	
  insertó	
  la	
  
placenta.	
  La	
  hemostasia	
  del	
  sitio	
  placentario	
  se	
  logra	
  por	
  las	
  contracciones	
  del	
  músculo	
  liso	
  uterino	
  y	
  la	
  
compresión	
  de	
  los	
  vasos	
  causadas	
  por	
  éstas	
  (“ligaduras	
  vivas”).	
  El	
  lecho	
  placentario	
  reduce	
  su	
  superficie,	
  y	
  
con	
  eso	
  también	
  se	
  reduce	
  y	
  cambia	
  la	
  descarga	
  vaginal	
  (“loquios”).	
  
• Loquios	
  rojos:	
  salida	
  de	
  sangre	
  en	
  volumen	
  decreciente	
  en	
  los	
  primeros	
  días	
  post	
  parto.	
  
• Loquios	
  serosos:	
  el	
  color	
  rojo	
  va	
  cambiando	
  a	
  café	
  y	
  se	
  hace	
  más	
  acuoso.	
  
• Loquios	
  albos:	
  la	
  descarga	
  se	
  va	
  haciendo	
  más	
  clara	
  y	
  a	
  veces