1 Nefrología y urología (62)

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ALBERTO MARTÍN ARRIBAS
Todos los pacientes con N.M. idiopática de-
ben recibir tratamiento con fármacos no inmu-
nosupresores. Para los pacientes con proteinuria 
persistente, se debe inhibir la angiotensina con 
un inhibidor de la enzima convertidora de an-
giotensina (I.E.C.A.) o con un antagonista del 
receptor de angiotensina II (A.R.A. II) (evidencia 
grado 1 B). El objetivo es lograr una proteinu-
ria inferior a 1 gr/día. Si no se puede lograr esta 
meta, se debe conseguir al menos una remisión 
parcial, definida como una proteinuria inferior a 
3,5 gr/día o un 50 % o más de descenso de la 
proteinuria respecto al valor máximo alcanzado 
[14].
Bajo riesgo de progresión: Definido por pro-
teinuria inferior a 4 gr/día y un filtrado glomeru-
lar normal durante un período de seguimiento 
de seis meses. En los casos con anticuerpos an-
ti-PLA2R positivos, los títulos deben ser persis-
tentemente bajos (< 50 RU/ml por Elisa) a lo lar-
go del período de seguimiento. Se recomienda el 
tratamiento con fármacos no inmunosupresores 
y la observación continuada, antes que adminis-
trar los inmunosupresores (grado 1B). Estos pa-
cientes suelen tener un buen pronóstico a largo 
plazo, y con frecuencia experimentan una remi-
sión espontánea parcial o completa [14].
Moderado riesgo de progresión: Proteinuria 
entre 4 y 8 gr/día que persiste durante más de 
seis meses, y filtrado glomerular normal o casi 
normal durante doce meses. En los casos con 
anticuerpos anti-PLA2R positivos, los títulos de-
ben permanecer estables, inferiores a 150 RU/ml 
por Elisa, a lo largo del período de seguimien-
to. Se recomienda la terapia inmunosupresora 
antes que la actitud expectante (grado 2C). Sólo 
se recomienda evitar los inmunosupresores en el 
caso de que se constate un descenso progresivo 
de la proteinuria a lo largo del período de ob-
servación. En los pacientes que requieren inmu-
nosupresión, se recomienda como tratamiento de 
elección el Rituximab antes que los corticoides 
con fármacos citotóxicos o que los inhibidores de 
la calcineurina (grado 2C). Si el Rituximab no 
está disponible, son alternativas razonables tanto 
la terapia de combinación de corticoides con un 
agente citotóxico como la monoterapia con un 
inhibidor de la calcineurina. Como agente cito-
tóxico se prefiere la ciclofosfamida al clorambu-
cilo por su menor tasa de efectos adversos. Como 
anticalcineurínico se pueden usar la ciclosporina 
o el tacrólimus; con el tacrólimus se evitan los 
efectos secundarios de la ciclosporina, como el 
hirsutismo y la hipertrofia gingival. Se conside-
ra que no ha habido respuesta al tratamiento si 
no se objetiva un descenso de un 30-50 % en la 
proteinuria respecto a los niveles pico, después de 
cuatro a seis meses de tratamiento. En estos ca-
sos, se recomienda el tratamiento con el fármaco 
alternativo (grado 2C) [14].
Alto riesgo de progresión: Proteinuria su-
perior a 8 gr/día durante más de tres meses y/o 
disminución del filtrado glomerular, o bien des-
censo del filtrado glomerular a lo largo de tres 
meses de observación. En los casos con anticuer-
pos anti-PLA2R positivos, los títulos deben ser 
persistentemente altos, superiores a 150 RU/ml 
por Elisa, a lo largo del período de seguimiento. 
Se recomienda el tratamiento inmunosupresor 
antes que la actitud expectante (grado 1B). En 
los pacientes con función renal estable, se reco-
mienda el tratamiento con Rituximab antes que 
con fármacos citotóxicos u otros tratamientos 
(grado 2C). Los inhibidores de la calcineurina 
son una alternativa razonable al Rituximab en los 
casos con anticuerpos anti-PLA2R negativos (< 
14 RU/ml por Elisa). En aquellos pacientes que 
tengan insuficiencia renal de inicio o presenten 
deterioro progresivo de la función renal, se reco-
mienda el tratamiento combinado de corticoides 
y un agente citotóxico (ciclofosfamida preferible-
mente) antes que Rituximab u otros tratamientos 
(grado 2C). Si en este grupo de pacientes se desea 
evitar la toxicidad asociada a la ciclofosfamida, el 
Rituximab es una alternativa razonable [14].
En los pacientes con nefropatía membranosa 
primaria asociada a anticuerpos anti-PLA2R po-
sitivos, la medición seriada de los niveles de an-
ticuerpos puede resultar útil para monitorizar la 
actividad inmunológica de la enfermedad y guiar 
las decisiones terapéuticas [14].
Recaídas: se define recaída o recidiva como el 
aumento de la proteinuria por encima de 3,5 gr/
día después de una respuesta inicial completa o 
parcial al tratamiento inmunosupresor. Ocurren 
en un 25-30 % de los pacientes tratados con ci-
clofosfamida y en un mayor porcentaje de los tra-
tados con inhibidores de la calcineurina. La elec-
ción del tratamiento de la recidiva depende del 
régimen inmunosupresor empleado inicialmente.