FICHA DIETETICA 1

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FICHA DIETETICA 
I.- DATOS PERSONALES 
Nombre Lizeth Araceli Gutiérrez Ramírez __________________________________ 
Ocupación____________________Estudiante___________________________________________ 
Edad ______________22______________años 
Fecha de Nacimiento_____30-06-1999_______________________________________________ 
Sexo F______X_______ M__________________ 
Estado Civil _______________Soltero______________________ 
Teléfono: _____________-_____________ Teléfono Celular: _____6181841896_____________ 
Complexión Atlética_______ Media ___x____ Gruesa_______ 
Deporte ________Fútbol___________________ 
Medidas: Talla ____163_______cm. Peso ______56.7______Kg. I.M.C.______21.3_________ 
 Diámetro Cintura________75 cm________ Diámetro Cuello_____35 cm______ 
 Pliegues Tricipital ________12 mm__________________ 
 Subescapular________10 mm________________ 
 Supra iliaco_________10 mm_________________ 
 Abdominal___________13.5 mm________________ 
 Muslo________________12 mm_______________ 
 Pantorrilla__________9 mm__________________ 
PORCENTAJE DE GRASA: (FORMULA DE YUHASZ) 
12.11% 
NIVEL HOMBRE MUJER 
EXCELENTE MENOR DE 12 MENOR DE 18 
BUENO 12 - 16 18 - 20 
ACEPTABLE 17 - 20 21 - 25 
MALO 21 - 23 26 - 39 
PESIMO MAYOR DE 24 MAYOR DE 30 
 
 
 HISTORIA CLINICA: 
Salud Oral.- Buena____X_______ Regular______________ Mala_______________ 
Enfermedades Gastrointestinales: Gastritis __________Colitis ____________Diarrea___________ 
 Estreñimiento_____________ 
Enfermedad Crónico-degenerativa: Diabetes____________ Hipertensión___________ 
 Obesidad____________ Cáncer _____________ 
Alérgico a Medicamentos Si_______ No__X______ Especifique_____________________ 
Alérgico a Alimento Si_______ No____X____ Especifique___________________________ 
Consume Tabaco Si________ No_____X_____ Cuantos al día________________________ 
Consume Alcohol Si_______ No___X________ Cantidad y tiempo_______________________ 
Medicamentos que consume________Ninguno_____________________________________ 
Cambio de peso: Gano: _____5______Kg. Perdió: ___________________Kg. 
HISTORIA DIETETICA: (Alimentos ingeridos recordatorio frecuente) 
Desayuno_____Pan de azúcar y café ________________________________________________ 
Almuerzo____Huevo con jamón, 1 quedasilla y frijoles___________________________________ 
Colación Matutina_________1 manzana____________________________________________ 
Comida______Filete de pecado, arroz y lechuga______________________________________ 
Colación vespertina_________Ninguna_____________________________________________ 
Bebida: Cuales??______café, agua de horchata, agua natural____________________________ 
Cantidad________La normal______________________________________________________ 
La dieta en competición es igual: Si___X___ No________ 
en que cambia explique:_______en nada______________________________________________ 
Cantidad de azúcar en el día:__________100 gr_____________________________________ 
Alimentos Preferidos_______Mariscos_________________________________________________ 
Alimentos rechazados______Embutidos________________________________________________ 
Consume con frecuencia: 
Fritos___X_______ Salados________ Condimentados_________ Enlatados_____X___ 
Comida Dulce ________X_____ 
FORMULA DIETARIA: HC 60%= 840 kcal Pr. 15%= 210 kcal Grasas 25%= 
VALOR ENERGETICO TOTAL____2083.5 kcal___________________ 
NUTRIENTE GRAMOS KILOCALORIAS PORCENTAJE 
CARBOHIDRATOS 312.5 1250 60% 
LIPIDOS 57.7 520 25% 
PROTEINAS 78 312 15% 
AGUA 2 litros 
FIBRA 21 gr 
 
PLAN ALIMENTARIO: 
Adjuntado en la última página. 
ACTIVIDAD FISICA: 
Como Lizeth entrena 3 veces a la semana, vamos a dejar esta actividad física que normalmente 
realiza. 
CONTROLES: 
Fecha Tall
a 
Pes
o 
I.M.
C 
Pliegue 
tricipita
l 
Pliegue 
subescapula
r 
Pliegue 
suprailiac
o 
Pliegue 
abdomina
l 
Pliegu
e del 
muslo 
Pliegue de 
la 
pantorrill
a 
% de 
gras
a 
20-
10-
202
1 
= = = = = = = = = = 
 
 
 
*Por falta de permiso por parte de la facultad para acceder al laboratorio no se pudieron realizar 
los demás controles 
VALORADO POR_________Gael Pérez______________________________________________ 
 
FIRMA ____________________________________________