FORMATO ACTIVIDAD FÍSICA HIPERTENSOS

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PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN PACIENTES HIPERTENSOS
NOMBRE_______________________________________________________________________
DOMICILIO______________________________________________________________________
NUMERO DE TELEFONO__________________________________________________________
EDAD__________________________________________________________________________
SEXO__________________________________________________________________________
PESO__________________________________________________________________________
ESTATURA_____________________________________________________________________ 
IMC____________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO, ESTRATIFICACION: HTA I ( ), HTA II ( ), HTA III ( ).
TA________ FC________ FR________ 
PRUEBA DE ESFUERZO___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
FCM (TANAKA) ___________________ % A TRABAJAR ___________________
1RM (EPLEY) _____________________ % A TRABAJAR ___________________
ACTIVIDAD FÍSICA INDICADA
**SE PRESENTARÁN 3 OPCIONES DE EJERCICIO, PARA REALIZAR 2 VECES CADA UNA Y ASI COMPLETAR 6 DIAS DE ACTIVIDAD FISICA**
	FASE
	ACTIVIDAD PARA REALIZAR
	CALENTAMIENTO 
(10 min)
	
	PRINCIPAL 
(30 min)
	
	ENFRIAMIENTO 
(10 min)
	
	FASE
	ACTIVIDAD PARA REALIZAR
	CALENTAMIENTO 
(10 min)
	
	PRINCIPAL 
(30 min)
	
	ENFRIAMIENTO 
(10 min)
	
	FASE
	ACTIVIDAD PARA REALIZAR
	CALENTAMIENTO 
(10 min)
	
	PRINCIPAL 
(30 min)
	
	ENFRIAMIENTO 
(10 min)
	
BITÁCORA DIARIA:
	TA Y FC previa
	TA Y FC mitad de sesión
	TA Y FC al término
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
OBSERVACIONES _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RESPONSABLE:
NOMBRE _______________________________________________________________________
FIRMA _________________________________________________________________________
2
1
 
 
PRE
SCRIPCI
Ó
N DE LA ACTIVIDAD F
Í
SICA EN PACIENTES HIPERTENSOS
 
 
NOMBRE______________________________________________________________________
_
 
DOMICILIO
______________________________________________________________________
 
NUMERO DE TE
LEFONO
_______________________________________________
___________
 
EDAD
______________________________________________________________________
_
___
 
SEXO
______________________________________________________________________
_
___
 
PESO
______________________________________________________________________
_
___
 
ESTATURA
_____________________________________________________________________
 
 
IMC
______________________________________________________________________
_
_____
 
 
DIAGNOSTICO, ESTRATI
FICACION: HTA I 
( 
 
 
), HTA II (
 
 
 
), HTA 
III (
 
 
 
)
.
 
TA_______
_
 
F
C
_______
_
 
FR
_______
_
 
 
PRUEBA DE
 
ESFUERZO
________________________________________
___________________
 
_______________________________________________________________________________
 
 
FCM (TANAKA)
 
___________________ % A TRABAJAR 
___________________
 
1RM
 
(
EPLEY
)
 
___________________
__
 
% A TRABAJAR 
__________________
_
 
 
ACTIVID
AD FÍSICA INDICADA
 
*
*
SE 
PRESENTARÁN
 
3 OPCIONES DE EJERCICIO, PARA REALIZAR 2 VECES CADA UNA
 
Y ASI COMPLETAR 6 DIAS 
DE ACTIVIDAD FISICA
**
 
FASE
 
ACTIVIDAD PARA REALIZAR
 
CALENTAMIENTO 
 
(10 min)
 
 
 
 
 
P
RINCIPAL 
 
(30 min)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ENFRIAMIENTO 
 
(10 min)
 
 
 
 
 
 
1 
 
PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN PACIENTES HIPERTENSOS 
 
NOMBRE_______________________________________________________________________ 
DOMICILIO______________________________________________________________________ 
NUMERO DE TELEFONO__________________________________________________________ 
EDAD__________________________________________________________________________ 
SEXO__________________________________________________________________________ 
PESO__________________________________________________________________________ 
ESTATURA_____________________________________________________________________ 
IMC____________________________________________________________________________ 
 
DIAGNOSTICO, ESTRATIFICACION: HTA I ( ), HTA II ( ), HTA III ( ). 
TA________ FC________ FR________ 
PRUEBA DE ESFUERZO___________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
FCM (TANAKA) ___________________ % A TRABAJAR ___________________ 
1RM (EPLEY) _____________________ % A TRABAJAR ___________________ 
 
ACTIVIDAD FÍSICA INDICADA 
**SE PRESENTARÁN 3 OPCIONES DE EJERCICIO, PARA REALIZAR 2 VECES CADA UNA Y ASI COMPLETAR 6 DIAS DE ACTIVIDAD FISICA** 
FASE ACTIVIDAD PARA REALIZAR 
CALENTAMIENTO 
(10 min) 
 
 
 
 
PRINCIPAL 
(30 min) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ENFRIAMIENTO 
(10 min)