Andropausia - Fisiopatología, diagnóstico y manejo

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A n d ro pa ü sia (c lim a ter io m a sc u lin o ). 
F is io pa t o lo g ía , d ia g n ó st ic o y m a n e jo
67
Los testículos han sido relacionados con el vigor sexual y la 
longevidad. Desde la antigüedad, los griegos y romanos usa­
ban preparaciones hechas de testículo de cabra y lobos como 
estimulantes afrodisíacos, hasta el siglo XX, se les adjudicó 
propiedades de rejuvenecimiento y manejo de impotencia 
(Brown-Sequard 1889). Más tarde en 1930 con el aislamiento 
y síntesis de testosterona varios reportes fueron publicados 
sobre el tratamiento del climaterio masculino y la melancolía 
involutiva. En 1944 los doctores americanos Car Seller y Gor­
don Mayers describieron el primer reporte de la menopausia 
masculina donde se comparó con los síntomas de menopau­
sia femenina y mostraron la efectividad de la testosterona en 
el tratamiento de la insuficiencia testicular (1).
La andropaüsia es ahora un concepto nuevo establecido 
por muchas especialidades cuya definición no está umver­
salmente aceptada. Múltiples revisiones conducen a un im­
portante reconocimiento en este campo que aún sigue oscu­
ro a nivel científico, médico y social. La realización de este 
artículo tiene como finalidad aportar información sobre la 
deficiencia progresiva o parcial de andrógenos en la senec­
tud masculina (PADAM).
D e f in ic ió n
Disminución progresiva en la producción de andrógenos en 
el hombre asociada con la senectud (PADAM) (5). El síndro­
me es caracterizado por alteraciones que se correlacionan con 
los dominios físicos e intelectuales y pueden ser corregidos 
con la manipulación de los niveles de andrógenos. El térmi­
no andropaüsia es biológicamente incorrecto y clínicamente 
inapropiado pero expresa adecuadamente el concepto de los 
cambios físicos, actividad sexual, función cognoscitiva, emo­
cionales y sarcopenia asociados con importantes alteraciones 
hormonales en el hombre de edad avanzada (2).
A diferencia de lo que ocurre en la mujer en donde los 
ciclos reproductivos desaparecen con la falla ovárica, en el 
hombre este proceso no es universal.
Enrique Herrera Castañeda
E p id e m io l o g ía
La edad de inicio de la andropaüsia es variable, presentán­
dose con mayor frecuencia entre los 51 y 60 años, seguido 
por los hombres de 61 a 70 años de edad. El hipogonadismo 
bioquímico es detectado solamente en el 2% al 5% en hom­
bres a los 40 años y en el 7% de los hombres menores de 60 
años pero se incrementa al 20% en mayores de 70 años. La 
magnitud del problema no ha sido claramente definida pero 
las proyecciones poblacionales indican que las enfermeda­
des asociadas específicamente con la edad se incrementa­
rían significativamente en la mitad del presente siglo (4). Se­
gún la ONU el promedio de vida será de aproximadamen­
te 75 años y el número de personas mayores se triplicaría 
mientras que el número de niños disminuiría del 35 al 20% 
(figuras 1 y 2) (2). Se estima que al menos cinco millones de 
hombres en USA tienen hipogonadismo y al menos el 10% 
recibe terapia de reemplazo hormonal (6).
1950 1975 1W0 2000 2025
Figura 1. Proyección promedio de vida según la ONU.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
1950 2000 2025
Figura 2. Población masculina no productiva.
F is io p a t o l o g ía
La testosterona es una hormona que no tiene un efecto único 
en el cuerpo de los hombres. Ayuda a la síntesis de pro­
teínas y es esencial para el comportamiento sexual normal 
y la erección. También interviene en muchas actividades 
metabólicas como producción de células sanguíneas por la 
médula ósea, formación de hueso, metabolismo de lípidos y 
carbohidratos, función hepática y crecimiento prostático.
La testosterona es secretada por las células de Leydig de 
los testículos y su producción es regulada por un mecanismo 
de retroalimentación negativa donde participan la hormona 
liberadora de gonadotropinas GnRH (hipotálamo) y la hor­
mona luteinizante Lh (figura 3). Los testículos producen 0,24 
mcmol/ día de testosterona (T). La secreción en el hombre se 
inicia en la vida fetal con un pico entre las 16-20 semanas de 
gestación con concentraciones iguales a las del adulto. Des­
pués del nacimiento ocurre un segundo pico, al inicio de la 
pubertad los niveles de T se encuentran bajos, retomando a 
la normalidad con la maduración del eje hipotálamo-hipófi- 
sis-gónada que conlleva a la maduración de las células de Le­
ydig. La testosterona es metabolizada a dihidrotestosterona 
(hormona activa) por la 5 alfa reductasa y a estradiol por la
aromatasa. El 98% de la testosterona circulante esta unida a 
proteínas plasmáticas de las cuales aproximadamente el 40% 
lo hace a la globulina transportadora de hormonas sexuales 
(SHBG) y el resto está levemente unido a la albúmina (testos­
terona bioactiva), el 2% restante corresponde a la testosterona 
libre responsable de la actividad biológica (3).
Los niveles séricos de testosterona disminuyen con la 
edad. El inicio, velocidad y profundidad de la disminución es 
variable; a partir de los 50 años disminuye aproximadamente 
1% por año, sin embargo existen diferencias de un individuo 
a otro, acompañado de un incremento de la concentración 
de globulinas trasportadoras de hormonas sexuales (SHBG). 
También hay un incremento en la producción de estradiol 
como resultado del aumento del tejido adiposo. Como la 
SHBG se incrementa con la senectud, la disminución de los 
niveles de testosterona libre es mayor que los niveles de tes­
tosterona total. En el hombre joven hay una variación diurna 
de la concentración sérica de testosterona con mayores valo­
res alrededor de las 8 a.m. y los menores al finalizar la tarde; 
en el hombre senil se pierde este ritmo diurno. Los niveles 
plasmáticos y urinarios de glucurónido de androstenediol, 
que mide la acción de los andrógenos, también disminuyen 
con la edad, la rata de disminución de los niveles de testoste­
rona total es de aproximadamente 110 ng/ di por década; hay 
también una progresiva disminución de la bioactividad de la 
testosterona con la edad (figura 4) (3).
La disminución de los niveles de andrógenos relaciona­
dos con la edad es el resultado de una falla gonadal primaria 
y una falla hipotálamo-hipofisiaria; hay una disminución en 
el volumen y número de las células de Leydig, alteración de 
la biosíntesis de hormonas esteroideas, alteración del flujo 
sanguíneo a las gónadas, y disminución de la liberación de 
esteroides después de la administración de HCG. Las altera­
ciones en el eje hipotálamo- hipofisiario incluyen disminu­
ción de la variación diurna en los niveles de gonadotropinas, 
respuesta plana de la hormona luteinizante (LH) a la GnRH, 
disminución o ausencia de respuesta de los niveles de LH a 
la naloxona o tamoxifeno, e incremento de la sensibilidad de 
las gonadotropinas al feedback de la testosterona. Aunque 
los hombres andropáusicos permanecen fértiles hay dismi­
nución de la espermatogénesis y la motilidad espermática, 
esto es explicado por la disminución del número y función
<->
--------- ^ H ip iil.iL u itn
| G n R H 
Hipófisis 
L H | | F S H <r
Testículos
C eluliis de Leydiji Célula» d« Scrloli
i l
— T o lo jtc ro n a Espcim niogéncsis
| S a Redurtaui 
Dihi<lrotcsto»tcrona
| AlUUIrttAM
Estradiol
(*) Inhibí mi
Figura 3. Producción y regulación de la testosterona.
462 PARTE IV
6 7 / ANDROPAÜSIA (CLIMATERIO MASCULINO). FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO
T
de las células de Sertoli llevando a incremento de los niveles 
de FSH y disminución de los niveles de inhibina. También 
en hombres maduros puede haber una respuesta variable 
de los órganos blanco (cerebro, hueso, próstata, músculo) a 
los niveles de andrógenos.
La dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS) 
son andrógenos secretados primariamente en las glándulas 
adrenales y sólo están presentes en los primates superiores. La 
DHEAS también es sintetizada en el cerebro promoviendo el 
crecimiento y regeneración neuronal y es utilizadaen los teji­
dos periféricos como precursor de andrógenos y estrógenos.
La disminución de DHEA y DHEAS con el incremento de 
la edad es una característica mucho más constante que en el 
hipogonadismo, y a partir de la quinta década de la vida sus 
niveles decrecen a menos del 30% con respecto a los valores 
observados en hombres menores de 30 años (2).
Finalmente, se ha sugerido que ocurren cambios impor­
tantes en la sensibilidad de los receptores de testosterona 
con el incremento de edad, asociado a una regulación más 
baja de los receptores de andrógenos en la próstata y hepa- 
tocitos de ratas, llevando a una resistencia a los andrógenos 
durante la senescencia.
Todos estos cambios producen alteración en las concen­
traciones hormonales, dando como resultado trastornos en 
los órganos blancos tales como:
Próstata: el producto de la conversión periférica de la testos­
terona, la dihidrotestosterona, es el principal andrógeno en 
la glándula prostática produciendo desarrollo y crecimiento 
de la misma, la duda de si los andrógenos causan cáncer 
de próstata aún no ha sido aclarada y muchos estudios no 
han encontrado asociación entre niveles de testosterona y 
riesgo de cáncer de próstata, observándose diferencias no 
significativas en los niveles séricos de LH, testosterona total 
y libre, SHBG entre hombres que desarrollaron cáncer de 
próstata y aquellos que permanecieron libres de la enfer­
medad. Además en un estudio de pacientes con cáncer de 
próstata se encontró que los niveles séricos de testosterona 
por debajo de la línea de base estaban relacionados con peor 
pronóstico (Ribeiro M, y col, 1997) (3).
Hueso: el hipogonadismo es causa establecida de osteopo­
rosis masculina. Los andrógenos inhiben la expresión de la 
interleuquina-6, también conocida como factor de activa­
ción de los osteoclastos. Los receptores de andrógenos están 
presentes en los osteoblastos, y los andrógenos estimulan la 
diferenciación de osteoblastos in útero. Los efectos benéfi­
cos de los andrógenos sobre el hueso pueden ser secunda­
rios a su aromatización a estrógenos o a través de los efectos 
anabólicos de la dihidrotestosterona. Tanto la deficiencia de 
aromatasas como la mutación del receptor de estrógenos 
están asociados con osteoporosis en el hombre a pesar de 
tener niveles normales de andrógenos; además la dihidro­
testosterona incrementa la mitogénesis en las células óseas 
por inducción del factor transformante del crecimiento-beta 
mRNA y por aumento de la unión del factor 2 unido a la 
insulina a los osteoblastos (3).
Varios estudios han demostrado que el tratamiento con 
testosterona incrementa la densidad mineral ósea y tiene ac­
ción directa sobre los osteoblastos (7).
Masa corporal: los andrógenos son hormonas anabólicas 
que estimulan la mitosis en los mioblastos por estimulación 
de la actividad ribosomal y síntesis de RNA polimerasa. La 
administración de testosterona también produce aumen­
to de la síntesis de proteínas musculares contráctiles y no 
contráctiles, incremento de las concentraciones musculares 
de mRNA, IGF-1, disminución de la grasa abdominal por 
lipólisis y disminución de la concentración de leptina, hor­
mona de los adipositos que bloquea la entrada de lípidos a 
los depósitos de grasa abdominal. La madurez en el hombre 
se acompaña de disminución en la masa y fuerza muscular 
e incremento en la grasa corporal asociado con bajos nive­
les séricos de testosterona. A partir de la cuarta década hay 
disminución de fuerza muscular en un 8-10% por década 
y la síntesis de proteínas decrece un 55% con incremento 
de los depósitos de tejido conectivo y grasa en el músculo,
lo cual ocurre paralelamente a la disminución de las con­
centraciones de testosterona. Sarcopenia está estrechamente 
relacionada a la disminución de testosterona y IGF-1 y lige­
ro incremento de TNF-oo (factor de necrosis tumoral) e IL-6 
(interleuquina 6) (8).
Varios ensayos clínicos han demostrado que la adminis­
tración de testosterona oral y transdérmica a hombres con ni­
veles bajos de andrógenos durante 12 meses mejora la masa 
muscular, mas no la fuerza muscular; la terapia por vía intra­
muscular mejora los 2 parámetros (9). El mecanismo por el 
cual la testosterona, hormona del crecimiento y otros factores 
de crecimiento, interactúan con la actividad del receptor, la 
expresión del gen de miostatina y las células satélites favore­
ciendo la síntesis de proteína a nivel muscular, requiere más 
investigación para un mejor entendimiento.
Lípidos: los niveles de colesterol HDL son más bajos en el 
hombre que en la mujer premenopáusica. La enzima triglicé- 
rido-lipasa endotelial hepática, responsable de la de HDL, es 
mayor en hombres, además de ser estimulada por los andróge­
nos y suprimida por los estrógenos. Sin embargo, no hay dife­
rencia en los niveles de lipoproteínas y triglicéridos entre niños 
y niñas prepúberes; con la pubertad disminuyen los niveles de 
colesterol HDL y se incrementan los de LDL en el varón.
Los efectos de la testosterona en la enfermedad arterial 
coronaria y los lípidos permanecen inciertos. Los niveles de 
testosterona se encontraron más bajos en ancianos con en­
fermedad arterial coronaria que en grupos controles. Ade­
más los niveles de testosterona se asocian negativamente 
con los niveles de triglicéridos y lipoproteínas, y positiva­
mente con los niveles de HDL. Los estudios angiográficos 
han mostrado poca relación entre los niveles de esteroides 
sexuales y enfermedad arterial coronaria en los hombres; la 
razón para esta discrepancia puede ser que los efectos de la 
testosterona exógena sobre los lípidos difieren de los de la 
testosterona endógena o que los andrógenos pueden tener 
efectos adversos sobre otros factores de riesgo cardiovascu­
lares como las endotelinas (3).
Tono vascular: la testosterona puede tener efectos bené­
ficos sobre el tono vascular. Hace más de 50 años Walker 
mostró que la administración de propionato de testosterona 
resultaba en reducción de la presión sanguínea, incremento 
de la circulación cerebral y coronaria, y disminución de los 
síntomas isquémicos en pacientes con enfermedad vascular
GINECOLOGÍA 463
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
periférica. Similarmente, otro estudio mostró que la admi­
nistración de testosterona disminuye el grado de derivación 
del segmento ST en hombres con enfermedad cardíaca is­
quémica. Recientemente se ha demostrado que la testoste­
rona incrementa el diámetro de la arteria coronaria y el flujo 
sanguíneo coronario. El mecanismo de vasodilatación coro­
naria todavía no ha sido establecido.
Sistema fibrinolítico: en hombres con enfermedad vascu­
lar periférica y baja actividad fibrinolítica la testosterona 
exógena incrementa la actividad fibrinolítica llevando a la 
mejoría clínica. El hipogonadismo es también asociado con 
altos niveles de inhibidor-1 del activador de plasminógeno, 
inhibiendo el proceso fibrinolítico. La administración de tes­
tosterona incrementa la actividad del activador del plasmi­
nógeno tisular y disminuyen los niveles de fibrinógeno (3).
Hematopoyesis: los andrógenos estimulan la eritropoyesis 
por aumento en la producción de eritropoyetina a través de 
la transcripción mediada por receptores, y por un efecto di­
recto sobre la médula ósea. Con la edad hay disminución en 
los valores de hemoglobina y hematocrito.
Función sexual: la testosterona es necesaria para la libido, 
función eréctil, y eyaculación normal. Los niveles de testos­
terona bioactiva se correlacionan fuertemente con la tumes­
cencia peneal nocturna, especialmente en hombres de 55 a 
64 años de edad. La madurez en el hombre está asociada con 
disminución en la función eréctil, frecuencia de orgasmos, 
aumento en el período refractario. Además, disminución de 
la tumescencia peneana, de la respuesta vasocongestiva y 
del deseo y placer sexual. Sin embargo, hay que recordar 
que la disfunción eréctil puede tener muchas otras causas. 
Isidore y col realizaronun metanálisis confirmando que el 
incremento en la testosterona aumenta el interés por el sexo 
y la actividad sexual (10).
Disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario bajo: su
prevalencia es difícil de estimar debido al subregistro del 
problema. Pinnock y col reportaron erecciones inadecuadas 
durante la relación sexual afectando al 3% de los hombres 
de 40 años y aumenta al 64% en hombres a los 70 años de 
edad. La prevalencia de síntomas del tacto urinario bajo ta­
les como: urgencia, aumento de la frecuencia, nocturia, in­
continencia y disminución del flujo urinario, se incrementa 
con la edad (11), de 26% en hombres de 18 a 64 años, a un 
48% en hombres mayores de 65 años. Estos síntomas afectan 
significativamente la calidad de vida y función sexual.
Estudios muticéntricos han demostrado asociación entre 
hiperplasia prostática benigna y disfunción sexual.
Sin embargo, no es clara la asociación entre niveles séri­
cos de testosterona y disfunción sexual (12). Fisiológicamen­
te se ha demostrado la correlación de niveles de testosterona 
libre en suero y empeoramiento de la relajación de los cuer­
pos cavernosos así como la relajación del músculo liso, in­
dependientemente de la edad. La testosterona es necesaria 
para un adecuado funcionamiento de la enzima óxido nítri­
co sintetasa, la cual favorece la formación de óxido nítrico, 
necesario para la relajación del endotelio cavernoso y mús­
culo liso dando como resultado la erección. Existen factores 
asociados con la disminución de niveles de testosterona y
disfunción sexual como estilos de vida, enfermedades cró­
nicas como diabetes e hipertensión, enfermedad cardíaca, 
depresión y ansiedad (13).
Jain y col realizaron un metanálisis del efecto de reempla­
zo de andrógenos en la disfunción eréctil y demostró que 
los pacientes tratados con testosterona mejoraron significa­
tivamente cuando se comparó con los pacientes tratados con 
placebo. Además, la respuesta era mejor en pacientes con 
falla testicular primaria que en los que tenían falla testicular 
secundaria; a su vez la terapia transdérmica mostró ser más 
efectiva que la terapia oral o intramuscular (14).
Función cognoscitiva: los niveles altos de testosterona es­
tán asociados con un mejor control mental, una memoria 
verbal más duradera y la visión espacial. El reemplazo de 
testosterona disminuye el precursor de proteína B- amiloi- 
dea, asociada a la enfermedad de Alzheimer, así como el 
aprendizaje y la memoria en ratas (14). Tiene propiedades 
antidepresivas en hombres hipogonadales, y el reempla­
zo de testosterona mejoró el estado de ánimo y sensación 
de bienestar, redujo la ansiedad, y mejoró la habilidad de 
concentración. Además los niveles de testosterona bioactiva 
fueron inversamente relacionados con depresión.
Sistema inmune: algunos han hipotetizado que las enfer­
medades inmunes son menos comunes en hombres que en 
mujeres por un efecto protector de los andrógenos. Esto es 
sustentado por la observación que el hombre con síndrome 
de Klinefelter tiene una mayor incidencia de enfermedades 
autoinmunes. El efecto benéfico de los andrógenos parece ser 
las células supresoras; mientras que el hombre sano tiene una 
relación alta CD8/CD4 (supresor / ayudador) con respecto a 
la mujer sana, en la cual no se cumple esta relación.
La interleuquina-6 es una citoquina que está elevada en 
el hombre con andropaüsia y se cree que está relacionada 
con alguna de las facetas de los síntomas de andropaüsia; 
también puede estar asociada con otras enfermedades como 
osteoporosis y neoplasias. La interleuquina-6 tiene un am­
plio rango de actividades, especialmente en la fase aguda 
de la respuesta inflamatoria, inducción de la diferenciación 
de células B activadas, actividad osteoclástica, proliferación 
epidérmica, homeostasis, diferenciación y proliferación de 
células nerviosas y de otras importantes funciones celulares. 
Normalmente no se detecta interleuquina-6 en un hombre 
joven sano; los esteroides sexuales parecen controlar el gen 
de interleuquina-6; los andrógenos inhiben la proteína de 
expresión de la interleuquina-6. La dihidrotestosterona con­
trola el gen de expresión de la interleuquina-6 por acción 
dependiente de los receptores de andrógenos. El incremen­
to de los niveles de interleuquina-6 puede llevar además a 
disminución de la masa corporal, anemia, disminución de 
la densidad mineral ósea, disminución de la albúmina y de­
mencia (estos cambios han sido moderados por la adminis­
tración de interleuquina-6) (3).
Factores de riesgo que em peoran la sintom atología 
de la andropaüsia
• Estrés psicosocial (59%)
• Alcohol (35%)
• A gresión u operaciones particularm ente vasecto- 
m ías (32%)
464 PARTE IV
67 / ANDROPAÜSIA (CLIMATERIO MASCULINO). FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO 
------------------------------------------------------ 1 -----------------------------------------------------
• Medicaciones (31%)
• Cigarrillo (26%)
• Obesidad (35%)
• Infecciones tales como orquitis, paperas y fiebre glan­
dular, prostatitis (11%) y
• Falta de descenso de testículos (5%).
S i g n o s y s ín t o m a s
Se han clasificado artificialmente en tres grupos: síntomas psi­
cológicos, síntomas somato vegetativos y problemas sexuales.
1. Síntomas psicológicos: desaliento, depresión, irritabili­
dad, ansiedad y tensión nerviosa. Los pacientes presen­
tan pérdida de la vitalidad y fatiga que está relacionada 
con factores sicológicos así como también con disminu­
ción de la masa corporal, fuerza muscular y disminu­
ción de la orientación espacial.
2. Síntomas somato vegetativos: alteraciones articulares y 
musculares, oleadas de calor, sudoraciones, incremento 
en la necesidad de dormir, trastornos del sueño, alte­
raciones en el bienestar, disminución en la memoria y 
capacidad de la concentración, cansancio físico con me­
nores esfuerzos.
3. Síntomas sexuales: incluye disminución de la potencia 
con disfunción eréctil dada por erecciones débiles y de 
corta duración, disminución de la sensación orgásmica 
y bajo volumen de eyaculación, y disminución de la li­
bido, también son menos comunes y menos rígidas las 
erecciones nocturnas y matutinas.
Hay incremento en la grasa corporal y visceral que in­
ducen altamente a riesgos de enfermedad cardiovascular y 
resistencia a la insulina. El relativo hipoandrogenismo está 
asociado con pérdida progresiva de la masa ósea que con­
lleva a osteoporosis y riesgo incrementado de fracturas ver­
tebrales y de cadera. Estas últimas tienen resultados letales 
en hombres y mujeres.
D ia g n ó s t ic o
Para el diagnóstico se requiere identificar una serie de signos 
y síntomas, así como la presencia de niveles bajos de testos­
terona total o preferiblemente niveles bajos de testosterona 
libre o bioactiva. Recientemente se está recomendando cal­
cular el índice de testosterona libre (FTI): testosterona total 
/ SHBG como un indicador de la cantidad de testosterona 
bioactiva y valores menores de 0,153 nmol/nmol soportan 
el diagnóstico.
El hipogonadismo bioquímico es detectado solamente en el 
7% de los hombres menores de 60 años, pero se incrementa a 
un 20% en aquellos mayores de 60 años. Todavía no es acepta­
do que los niveles de testosterona definan la deficiencia en un 
hombre maduro aunque, generalmente es aceptado que dos 
desviaciones estándar por debajo de los niveles normales para 
un hombre joven es anormal como también en hombres ma­
duros. Aunque en estos, las concentraciones de T, pueden ser 
variables ya que dependen de además de la presencia o no de
factores de riesgo, de su estilo de vida. El mejor parámetro para 
determinar el hipogonadismo es la medición de la testosterona 
bioactiva la cual incluye las fracciones libres unidas a albúmi­
na. La determinación de testosterona total puede ser errónea 
por las alteraciones en los niveles de SHBG y del ritmo circa- 
diano mencionado previamente. Si la testosterona está por de­
bajo o en el límite inferior de los niveles normales aceptadoses 
prudente confirmar los niveles con una segunda determina­
ción acompañada de LH, FSH y prolactina. En el hombre joven 
los niveles de testosterona menores de 12nmol/ mi o 350ng/dl 
y una elevación crónica de las gonadotropinas marcan un cla­
ro diagnóstico de hipogonadismo primario o falla testicular. 
En el hombre maduro los lineamientos diagnósticos no están 
claramente definidos y puede ser necesaria una información 
adicional. Así, en estos hombres como en los obesos la deter­
minación de SHBG puede ser útil para establecer el verdadero 
significado clínico de los niveles de testosterona (figura 5).
Se hace necesaria también la realización de exámenes 
complementarios como medición de la densidad ósea y de 
la concentración sérica de lípidos, el examen completo de 
la próstata incluyendo palpación rectal, antígeno prostático 
específico (PSA) en suero y ultrasonido de próstata. Si el pa­
ciente es hipotiroideo, la L-tiroxina deberá ser remplazada, 
bajos niveles de gonadotropinas indican un hipogonadismo 
central y una elevación de la prolactina puede indicar la pre­
sencia de un tumor hipofisiario (3).
Figura 5. Algoritmo de diagnóstico del síndrome PAD AM.
GINECOLOGÍA 465
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
C a lid a d d e vida
Calidad de vida es un concepto abstracto y complejo que inclu­
ye aspectos físicos, psicológicos, sociales que dan un estado sa­
ludable y sus modificaciones alteran la íelicidad y satisfacción 
de las personas. En la andropaüsia se empeora la vitalidad y el 
desempeño sexual. Se han realizado varios estudios evaluando 
el impacto de testosterona en la calidad de vida y los resulta­
dos son contradictorios (tabla 1), hay necesidad de desarrollar 
una mejor escala para evaluar calidad de vida.
Tabla 1. Testosterona y calidad de vida.
Estudio n Edad (años) Efecto (escala)
Snyder PJ, 1999 108 72 Mejoría física (SF-36)
Reddy P, 2000 22 65+ Ninguno (SF-36)
English KM, 2000 46 62 Mejoría física
Seideman SN, 2001 29 52 Ninguno
Park NC, 2003 39 - Mejor (PNUH)
Harén MT, 2005 60 60-78 Ninguno
Agarwal PK, 2005 10 59-69 Mejor (HRQOL)
Malkin CJ, 2006 76 64 Ninguno
Abreviaturas: SF-36: forma corta, PNUH, Punson Na­
tional University Hospital Quality of life; MLHF: Minnesota 
Living With Heart Failure Questionnaire.
Se han diseñado varios cuestionarios para tamizaje del 
adulto mayor con el fin de ayudar al diagnóstico y en es­
pecial evaluar la eficacia del tratamiento. Dos de estos tie­
nen una excelente especificidad: The Saint Louis, University 
Adam, questionnaire y The Aging Male Survey; es bien re­
conocida la baja sensibilidad de estas tablas (tabla 2).
O p c io n e s t e r a p é u t ic a s
Los siguientes son signos y síntomas a tener en cuenta an­
tes de iniciar el tratamiento. Los síntomas asociados con la
Tabla 2. St. Louis University Androgen Deficiency in Aging Male 
(ADAM) questionnaire. Un tamizaje positivo para hipogonadismo 
incluye una respuesta positiva "si" a los números 1 a 7 o a otras 3 
preguntas:
1. ¿Ha tenido usted una disminución de la libido?
2. ¿Ha tenido usted pérdida de la energía o vigor?
3. ¿Ha tenido usted disminución de la fuerza y/o paciencia o to­
lerancia?
4. ¿Ha tenido usted pérdida de talla y/o estatura?
5. ¿Ha notado usted una disminución en el disfrute de la vida?
6. ¿Está usted cansado y/o de mal genio?
7. ¿Ha tenido usted pérdida en la fuerza de la erección?
8. ¿Ha notado usted un deterioro reciente para practicar un deporte?
9. ¿Ha perdido usted el sueño después de comer?
10. ¿Ha tenido usted un deterioro reciente en su desem ­
peño laboral?
deficiencia de andrógenos en el hombre de edad avanzada 
(ADAM) incluye disminución de la libido con o sin disfun­
ción eréctil, disminución de la fuerza, o adinamia, aumento 
de la irritabilidad o disminución en disfrutar la vida y alte­
raciones en ciertas funciones cognoscitivas. Cambios físicos 
como osteopenia-osteoporosis, pérdida de la masa muscu­
lar, incremento de la grasa visceral, atrofia testicular, niveles 
bajos de testosterona total, menor de 200 ng/ di (menor 6,9 
nmol/1), o valores de FTI menor de 0,153nmol, son criterios 
para iniciar terapia de reemplazo con testosterona. Niveles 
entre 200 y 400 ng, revisar síntomas clínicos y cambios físi­
cos, antes de iniciar terapia de reemplazo. No hay evidencia 
de que la respuesta clínica sea diferente, con los diferentes 
tipos de testosterona empleados, pero sí con los niveles san­
guíneos de testosterona que se alcanzan.
La tabla 3 lista la mayoría de presentaciones de testos­
terona como terapia de reemplazo en la andropaüsia. La 
testosterona oral no debe ser usada por su potencial hepa- 
totoxicidad. La selección del producto debe ser de acuerdo 
con la preferencia del paciente, los niveles de testosterona y 
sus efectos colaterales (tabla 3).
La dehidroepiandrosterona (DHEA) ha sido usada en do­
sis de 50-100 mgrs/día, en hombres mayores, pero no incre­
menta significativamente los niveles de testosterona, y no 
hay evidencia de su efectividad en la andropaüsia (15). Se ha 
desarrollado una forma de testosterona de liberación nasal 
y experimentalmente en conejos se ha demostrado que no 
afecta la mucosa nasal y se encuentra aún en aprobación.
C o n t r a in d ic a c io n e s pa ra e l u s o d e t e r a p ia 
CON ANDRÓGENOS 
• A bsolutas
1. Cáncer de próstata
2. Historia previa o actual de cáncer de mama
3. Hematocrito elevado (mayor que 55%)
4. Intolerancia al medicamento.
• Relativas
1. Apnea del sueño severa
2. Hematocrito menor de 52%
3. Sintomatología severa del tracto urinario secundaria 
a hiperplasia prostática benigna
4. Condiciones que favorezcan retenciones de líquidos 
(ej. falla cardíaca).
S e g u im ie n t o d u r a n t e e l tra ta m ien to
Control médico de 2 a 3 meses postratamiento con testoste­
rona con el fin de evaluar respuesta clínica y presencia de 
efectos colaterales como por ejemplo ganancia de peso, alte­
raciones del sueño, edema, así como un tacto rectal.
D eterm inación del nivel sérico de testosterona (tabla
3). Realizar encuesta (tabla 2), con el fin de determinar la 
eficacia. Debe realizarse determ inación de hemoglobina, 
hem atocrito y antígeno prostático en suero (PSA) cada 3
466 PARTE IV
6 7 / ANDROPAÜSIA (CLIMATERIO MASCULINO). FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Tabla 3. Sistemas liberadores de testosterona.
Preparación Dosis inicial de tratamiento en hombres mayores
150mg cada 2 semanas o 
75 mg/ semana
150mg cada 2 semanas o 
75 mg/ semana 
225mg/ 4-5 mo
Esteres inyectables
• Testosterona 
enantato
(100-200mg/cc; lOcc)
• Testosterona 
cypionato
(100-200mg/cc; lOcc)
• Píldoras de testostero­
na
Parches
• Escrotal (40cm2; 60cm2; • 40cm2; 1 parche/día 
testoderm)
• No escrotal (2,5mg • 5mg/día 
o 5mg; andró derm,
testoderm TTS)
• Gel (2,5g, 5g; testim, • 5g/ día 
androgel)___________________________________
Tiempo de 
concentración 
máxima de 
testosterona
2-3 d
2-3 d 
1 mes
3-5h 
6-1 Oh
Constant
Evaluación de testos­
terona durante el trata­
miento
1 semana
1 semana 
3-4 meses
12 h 
12 h
2-4 semanas
Efectos indeseables
Dolor en el sitio de la 
inyección
Hematocrito elevado
Infección en el sitio local; 
hematocrito elevado
Irritación de piel
Irritación de piel urticaria
Irritación local ocasional
ASRM Practice Community. Androgen Deficiency in the aging male. Fértil Steril 2006.
y 6 meses. Increm ento en el nivel de PSA > 1,0 ng/m i, en 
los 3 a 6 prim eros m eses de iniciada la terapia puede re­
flejar una patología prostática no identificada al inicio del 
tratam iento y debe realizarse una evaluación prostática. 
Posterior a los 6 m eses de tratam iento si no hay efectos 
adversos los controles se deben realizar cada año. Si la 
terapia fue iniciada por la presencia de osteoporosis, el 
control con determ inación de densidad mineral debe rea­
lizarse a los 2 años postratamiento (16).
R e su m e n
La deficiencia de andrógenos en el envejecimiento mascu­
lino puede estar asociadacon cambios de comportamiento, 
composición corporal, vitalidad, energía y disminución de
la función sexual y cognoscitiva así como perdida de la den­
sidad mineral ósea. La terapia de reemplazo hormonal con 
testosterona mejora estos signos y síntomas.
• Solamente hombres con signos y síntomas ADAM de­
ben de tener determinación sérica de testosterona.
• Hombres sintomáticos con testosterona baja (menor a 
200 mg/ di) deben iniciar tratamiento.
• Pacientes sintomáticos con niveles de testosterona total, libre, 
bioactiva o FIT, en valores límites, deben ser evaluados.
• Durante el tratamiento los pacientes deben tener una 
determinación de hemoglobina-hematocrito, PSA, tes­
tosterona, así como un examen de tacto rectal.
• Los datos disponibles de los riesgos y beneficios de te­
rapia de reemplazo hormonal en la andropausia son 
limitados y se requiere de más ensayos clínicos rando­
mizados para evaluar los efectos de la terapia.
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h 468 PARTE IV
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