ENDOMETRIOSIS - MANEJO MÉDICO

Vista previa del material en texto

E n d o m e t r io s is . M a n e jo m éd ic o
78 Gustavo Gómez T. • Javier Burbano
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial en 
lugares diferentes a la cavidad uterina. Las causas de por 
qué esto sucede no están bien entendidas. Hay diversas hi­
pótesis, unas antiguas que sobreviven y otras más recien­
tes. De las primeras se encuentra la del reflujo a través de 
las trompas de Falopio de material endometrial durante 
la menstruación y en la que intervienen varios factores de 
riesgo como coito durante la menstruación, exámenes gine­
cológicos en esa época y diversos grados de estenosis cervi­
cal. También se ha presentado la de la transformación del 
epitelio celómico con diferenciación en tejido endometrial 
en sitios tan exóticos como el ombligo, la lengua, el riñón, 
el apéndice, y los nervios radiculares de la columna. Entre 
la más reciente se encuentra la teoría inmunológica, que 
combina la menstruación retrógrada con una falla inmuno- 
lógica, posiblemente autoinmune que explicaría por qué si 
más de un 90% de las pacientes regurgitan flujo menstrual 
a la cavidad peritoneal, no todas desarrollan endometriosis 
y los cambios y presencia de elementos o células que inter­
vienen en la cadena inmunológica como inmunoglobulinas, 
anticuerpos, macrófagos activados, células plasmáticas y 
monocitos entre otras, cuando se compara con pacientes sin 
endometriosis. En cuanto a los cambios en la inmunidad 
celular se ha reportado: alteración en la relación de linfoci- 
tos T ayudadores/linfocitos T supresores con tendencia al 
aumento de los primeros, disminución de la citotoxicidad 
de las células naturales asesinas (NK) al tejido endometrial 
ectópico, incremento en el número y activación de los ma­
crófagos con mayor producción de citoquinas y factores de 
crecimiento. Referente a la inmunidad humoral existe con­
siderable evidencia de alteración en la actividad de las célu­
las B e incremento en la incidencia de autoanticuerpos los 
cuales interfieren con varios procesos durante la reproduc­
ción humana incluyendo función espermática, fertilización 
y adecuada evolución del embarazo.
De otro lado, la endometriosis puede ser considerada 
como una enfermedad inflamatoria. Los principales ha­
llazgos incluyen un incremento en el número y actividad 
de los macrófagos, aumento de los factores quimiotácticos 
para estas células, elevado nivel de citoquinas y factores de 
crecimiento que pueden ser responsables de la iniciación, 
mantenimiento y progresión de la enfermedad. Los macró­
fagos peritoneales presentan alteración en su función por 
disminución de la capacidad para adherir y destruir las cé­
lulas endometriales y los eritrocitos.
Dentro del grupo de citoquinas el factor de necrosis tu­
moral alfa (TNF ) ha llamado poderosamente la atención en 
la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes.
El TNF es producido por los neutrófilos, linfocitos acti­
vados, las células asesinas naturales (NK) y los macrófagos. 
Esta citoquina tiene dentro sus funciones tres primordiales:
1. Estimula la producción de otras citoquinas proinflama- 
torias, como interleukina 1 (IL1), interleukina 6 (IL6), 
interleukina 8 (IL8).
2. Es un potente inductor de la neovascularización en el 
peritoneo.
3. Fomenta la proliferación y adhesión de las células en­
dometriales.
Numerosos estudios han demostrado que los niveles de 
TNF están elevados en el líquido peritoneal de las pacien­
tes con endometriosis y que estas elevadas concentraciones 
se relacionan con el estadio de la enfermedad.
El uso de inmunomoduladores y moduladores de la res­
puesta inflamatoria han probado ser eficaces en el manejo 
de muchas enfermedades autoinmunes y con este argumen­
to similares terapias podrían funcionar en las pacientes con 
endometriosis. El utilizar medicamentos que neutralicen el 
efecto de TNF representa una nueva y promisoria opción 
terapéutica. Los trabajos D'Antonio y D'Hooghe mostraron 
que el uso de inhibidores de los receptores del TNF tipo I 
en animales (ratas y gorilas, respectivamente) puede inhi­
bir el desarrollo de lesiones endometriósicas y adherencias. 
Iwabe y cois demostraron que el efecto estimulante de TNF 
en la proliferación de las células estromales endometriales 
fue abolido por la adición de anticuerpo anti-TNF .
Esta última teoría también sostiene la posibilidad del 
efecto antifertilidad en los casos de endometriosis mínima 
y leve que no causan alteraciones anatómicas importantes 
en los genitales internos reproductivos. Estas alteracio­
nes inmunitarias asociadas a predisposición genética, que 
probablemente tiene que ver con la expresión por parte de 
algunas pacientes de diversas formas del proto-oncogen c- 
myc (el gen c-myc es un homólogo celular del oncogen vi­
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
ral c-myc y codifica para una proteína nuclear que ha sido 
positivamente correlacionada con la proliferación celular y 
la síntesis de DNA e inversamente correlacionada con la di­
ferenciación celular).
La prevalencia de la endometriosis es extraordinariamen­
te variable según los autores y las poblaciones estudiadas. 
Se han encontrado lesiones en un 20-50% de mujeres inférti- 
les, entre un 15-80% de las pacientes que consultan por do­
lor pélvico crónico y en aproximadamente el 25% de todas 
las piezas de histerectomía con doble anexectomía. Cuando 
el material estudiado eran pacientes inicialmente asintomá- 
ticas desde el punto de vista ginecológico que accedían a la 
laparoscopia por su deseo de esterilización tubárica, los di­
ferentes autores encontraron cifras tan dispares como el 5 al 
64%. Todo ello habla, también, de una difícil aproximación 
a la estandarización de los resultados de los diferentes tra­
bajos y autores pues muchas veces la catalogación de deter­
minadas imágenes depende de la experiencia del laparosco- 
pista, del tiempo empleado para el desarrollo de la propia 
laparoscopia, de la intensidad de la búsqueda de lesiones 
tras los ovarios o en otras localizaciones, de la meticulosi­
dad en suma de la exploración y no sólo de la apariencia del 
peritoneo y las mismas lesiones.
Desde un punto de vista epidemiológico se han tratado 
de relacionar con escaso éxito, muy distintos aspectos en­
tre los que merecen la pena ser destacados la edad (pues 
los estrógenos son necesarios en el desarrollo de la enfer­
medad), la raza (porque parece ser menos prevalente entre 
las mujeres negras y más entre las de origen oriental), los 
condicionantes socioeconómicos (de muy difícil evaluación 
en función del fácil o caro acceso a los medios de salud que 
la población estudiada pudiera tener), o incluso el estatus 
marital (con amplios sesgos de selección si se incluyen para 
el estudio pacientes estériles y, por lo tanto, si no casadas al 
menos emparejadas).
La cla s ifica c ió n de la endometriosis ha sido difícil, como 
su tratamiento. La más clínica ha sido la de Acosta, que se 
ha ido modificando, y que en rasgos generales es así:
• Endometriosis mínima: hay lesiones peritoneales en fon­
do de saco de Douglas (FSD), no pigmentadas (blancas, 
en llama, mixedematosa etc.).
• Endometriosis leve: focos de endometriosis pigmentados 
en el peritoneo del FSD en cualquier cantidad.
• Endometriosis moderada: además de lo anterior, adheren­
cias laxas, inflamación de la serosa de las tubas y endo- 
metriomas ováricos de < de 2 cm de diámetro.
• Endometriosis severa: lo anterior más adherencias grue­
sas a órganos vecinos (intestino, vejiga), endometrioma 
mayor de > 2 cms y endometriosis fuera de la pelvis.
El d iag n óstico definitivo de la endometriosis se funda­
menta en la visualización directa de las lesiones, habitual­
mente a través de inspección laparoscópica, confirmada 
mediante estudio histológico. Desde el punto de vista histo- 
patológico, se precisa la presencia de, al menos, dos de los 
siguientes hallazgos en la pieza biopsiada para la confirma­
ción diagnóstica:
• Epitelio endometrial
• Glándulas endometriales• Estroma endometrial
• Macrófagos cargados con hemosiderina.
Las manifestaciones clínicas de la endometriosis son va­
riables e impredecibles en cuanto a la forma de presenta­
ción y en lo referente a su evolución. La dismenorrea es el 
síntoma más común, aunque también nos puede orientar la 
presencia de dolor pélvico crónico, la dispareunia, la palpa­
ción de nodularidad dolorosa en ligamentos útero-sacros o 
la evidencia de masa anexial. De todas formas, un significa­
tivo número de mujeres afectadas son asintomáticas.
Las técnicas de imagen son útiles para orientar el diag­
nóstico en presencia de una masa anexial. En este sentido, 
la ecografía transvaginal muestra una sensibilidad del 83% 
frente a una especificidad del 98% en casi todos los estudios. 
Por otro lado, la resonancia magnética (RNM) puede detec­
tar nodulos en tabique recto-vaginal o en ligamentos útero- 
sacros, que son dos localizaciones extraordinariamente fre­
cuentes y de muy difícil valoración ecográfica; recientemen­
te existen datos que apuntan a la posibilidad de diagnosticar 
con el mismo método de RNM lesiones endometriósicas en 
el espesor de los ligamentos anchos, en situación retroperi­
toneal, ocultas a la visualización laparoscópica.
El CA 125, se ha discutido mucho acerca de la utilidad 
clínica de su determinación. La medición de esta glucopro- 
teína tiene un valor limitado como test de screening y de 
diagnóstico. Algunos autores afirman que podría ser váli­
do para monitorizar el efecto del tratamiento en pacientes 
con endometriosis (siempre lógicamente que estuviéramos 
delante de una enfermedad endometriósica que expresara 
previamente el citado marcador), aunque su uso no ha sido 
evaluado sistemáticamente. De otros marcadores proteicos 
en sangre periférica, poco o nada se puede decir pues mu­
chos de ellos ni siquiera han pasado la fase de experimenta­
ción y no han llegado a tener aplicaciones clínicas.
El tratam ien to de la endometriosis persigue fines especí­
ficos, de acuerdo a las causas de consulta más frecuentes, la 
dismenorrea, el dolor pélvico y la infertilidad (1). Por lo tanto 
los esquemas o tratamiento son diversos. Podemos decir en 
principio que el tratamiento puede ser médico y quirúrgico.
En el tratamiento médico, a través del tiempo, se han 
usado: antiinflamatorios no esteroideos, combinaciones 
de estrógenos-progestágenos, progestágenos orales, pro­
gestágenos de depósito, andrógenos sintéticos (danazol, 
gestrinona) y últimamente análogos de GnRH (acetato de 
leuprolide, buserelin, goserelin, nafarelin, triptorelin) solos 
o en combinación con terapia de reemplazo hormonal com­
binada y tibolona (2-4, 6).
En el tratamiento quirúrgico se ha empleado el abordaje 
por laparotomía y por laparoscopia y se han usado las téc­
nicas cortantes (tijeras), cauterio con electricidad, radiofre­
cuencia y rayos láser.
La endometriosis es una patología para la cual no existe 
tratamiento curativo, al menos a largo plazo y considera­
da la curación como la desaparición de la enfermedad sin 
recurrencia ni recidiva posterior; sin embargo lo anterior, 
disponemos de diversas opciones para el tratamiento de la 
sintomatología.
La eficacia clínica de los diversos tratamientos de la en­
dometriosis se ha evaluado clásicamente en función de dos 
parámetros, a saber:
a. La tasa de embarazo conseguida posteriormente al tra­
tamiento (evidentemente, sólo aplicable cuando la pa­
ciente tratada presentaba un problema previo de este­
h 548 PARTE IV
7 8 / ENDOM ETRIOSIS. MANEJO MÉDICO
T
rilidad lo cual, lógicamente, sesga los resultados de los 
estudios al preseleccionar la muestra).
b. La reducción de la puntuación del score de endometrio­
sis, evaluado según la Sociedad Americana de Medici­
na Reproductiva - ASRM (AFSr, 1985).
La elección entre anticonceptivos orales, gestágenos, dana- 
zol o agonistas GnRH (los antagonistas todavía no han de­
mostrado en función de su corto período de seguimiento, una 
eficacia superponible a los otros), dependerá de otras varia­
bles como: posibles efectos secundarios, comodidad de uso, 
precio del producto, etc. Así, por ejemplo, si el uso de danazol 
tiene como inconveniente su efecto androgénico y secundaria­
mente anabolizante proteico (acné, alopecia, ganancia ponde­
ral), los análogos de la GnRH presentan el inconveniente del 
hipoestrogenismo que producen sofocos, disminución de la 
densidad ósea, sequedad vaginal (3). Sin embargo, se puede 
asociar hormonoterapia (add-back therapy) al tratamiento con 
aGnRH, como por ejemplo, gestágenos diversos, estroproges- 
tágenos combinados o incluso tibolona para aliviar la clínica 
hipoestrogénica, sin perder eficacia frente a la enfermedad, lo 
que permite una terapia más prolongada.
También los antiinflamatorios no esteroideos, idealmente 
aquellos no gastroerosivos, pueden ser efectivos reduciendo 
el dolor asociado a la endometriosis.
Cuando enfrentamos el tratamiento de una mujer con 
sospecha clínica fundada de endometriosis, sin deseo gesta­
cional y sin evidencia de masas pélvicas, se podría recurrir 
a tratamiento con gestágenos o anovulatorios para aliviar el 
dolor. Si éstos no fuesen eficaces, algunos autores propug­
nan el uso de GnRHa durante 3 meses, antes de plantear 
una laparoscopia diagnóstica de entrada; esta posibilidad 
dista mucho de ser la elegida por nosotros en nuestro me­
dio, habida cuenta de los importantes secundarismos que 
no justificarían el tratamiento "a ciegas" ni con la intención 
de diagnóstico "ex juvantibus". En cuanto a la elección del 
tipo de contraceptivos orales, no existen estudios prospec­
tivos que avalen la conveniencia de pauta continua de uso 
frente a la pauta cíclica habitual.
Si hay indicación para tratamiento quirúrgico, no debe 
plantearse la posibilidad de terapia hormonal preoperato­
ria ya que, con ello, lo único que hacemos es posponer el 
beneficio de la cirugía. Aunque el uso de aGnRH antes de 
la cirugía puede disminuir el volumen del endometrioma 
hasta en un 25%, no reduce el tiempo quirúrgico ni el índice 
de recurrencias. Hay que recordar que el dolor asociado a 
la endometriosis depende más de las lesiones que infiltran 
profundamente el peritoneo que del endometrioma. No 
existe evidencia científica que avale la eficacia de la hormo­
noterapia prequirúrgica.
Asimismo, aunque diversos autores defienden el uso de 
hormonoterapia tras la cirugía con el propósito de disminuir 
el riesgo de recidiva de la enfermedad, el tratamiento médico 
posquirúrgico es de valor incierto, con resultados contradicto­
rios extraídos de diferentes estudios. De todas formas, su utili­
zación sí parece prolongar el intervalo libre de recurrencias.
El tratamiento farmacológico no es efectivo en la resolu­
ción de endometriomas. Sea como fuere y de forma general, 
el abordaje y el manejo a largo plazo de la paciente con en­
dometriosis sintomática o con fertilidad afectada debe ser 
continuo en el tiempo pues todavía hoy no disponemos de
ningún parámetro realmente eficaz que nos permita predecir 
el curso de la enfermedad a futuro. Si en un momento con­
creto de la historia de la paciente su enfermedad ha sido de 
tan relevante importancia como para desarrollar endometrio­
mas que ponen en riesgo el ovario, o causó sintomatología 
dolorosa, a veces realmente invalidante, o alteró su fertilidad 
en la forma y por el mecanismo que fuere, mientras no ten­
gamos un parámetro que nos permita predecir las recidivas 
y/o las recurrencias con suficiente fiabilidad, nuestra actitud 
debe ser agresiva con la enfermedad de base. Así pues, una 
vez completado el tratamiento (quirúrgico, si lo precisó), de­
beremos mantener los ovarios "en reposo" de la forma más 
segura posible para la paciente, manteniendo al tiempo el tra­
tamiento más eficaz posible contra la enfermedad.
E s t r a t e g i a s d e m a n e jo
La endometriosis sintomática puede ser manejada médica o 
quirúrgicamente. La finalidad del tratamiento es la destruc­
ción o atrofia del tejido endometriallocalizado fuera de la 
cavidad uterina.
Muchos pacientes reciben tratamiento con la finalidad de 
acabar la enfermedad. Muchos otros, sólo buscan aliviar los 
síntomas. Sin embargo, es claro que aunque el tratamiento 
médico puede aliviar los síntomas, puede no acabar la enfer­
medad (5). Recurrencia de la enfermedad se puede dar con 
alivio permanente de los síntomas. Todos los tratamientos 
médicos parecen ser igualmente efectivos en manejar la en­
dometriosis y alrededor del 80-85% de las pacientes mejoran 
sus síntomas. La diferencia entre los diferentes medicamen­
tos son sus efectos secundarios que con algunos tratamientos 
son más aceptables que en otros en el alivio de los síntomas.
Una de las dificultades en el diagnóstico de la endome­
triosis es la necesidad del uso de laparoscopia. No es viable 
en el cuidado primario que a cada paciente se le practique 
una laparoscopia diagnóstica.
El tratamiento quirúrgico puede ser a su vez, conserva­
dor o radical. En el radical se practica histerectomía. El trata­
miento conservador se esfuerza en dejar el potencial repro­
ductivo en la paciente y ésta es la conducta en toda mujer en 
período reproductivo o con interés en reproducción.
M a n e j o d e in f e r t il id a d a s o c ia d a c o n 
ENDOMETRIOSIS
Está bien establecida la relación infertilidad y endometriosis. 
En el caso de endometriosis severa es obvia la infertilidad cau­
sada por efectos mecánicos obstructivos consecuencia de la 
distorsión anatómica de la pelvis causada por adherencias o 
endometriomas o ambos. El manejo de este estado de endo­
metriosis es quirúrgico o si éste falla o es de difícil realización 
con resultados esperados no favorables, se debe recurrir a la 
reproducción asistida o fertilización in vitro (FIV).
En el caso de endometriosis mínima o leve la naturaleza exac­
ta de la relación entre infertilidad y enfermedad no se sabe. Sin 
embargo, el aspecto de las trompas usualmente inflamadas y 
edematizadas, y los hallazgos de aumento de marcadores au- 
toinmunes en esas pacientes, nos lleva a pensar que se puede 
comportar como una enfermedad inflamatoria autoinmune.
GINECOLOGÍA 549
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
El tratamiento también es controversial. El tratamiento mé­
dico con drogas que inhiben ovulación y causan amenorrea no 
parece tener lugar. El tratamiento quirúrgico con ablación y 
resección de tejido endometrial fuera del útero no ha mostrado 
consistentemente buenos resultados en cuanto a fertilidad. En 
nuestras pacientes ha sido de gran beneficio con relación a fer­
tilidad la realización de fimbrioplastia, donde hemos encontra­
do una mayor incidencia de fimosis severa, cuando se compa­
ra con controles de pacientes que van a laparoscopia por dolor 
pélvico crónico y se les diagnostica como varicocele pélvico.
Por otra parte, los métodos de reproducción asistida es­
tán siendo preferidos de entrada en pacientes infértiles con 
endometriosis diferentes a la mínima o leve.
En una revisión de 26 estudios apropiados para la inclusión 
en una revisión, el grupo más grande (15 estudios) (3) compa­
ró GnRHa con danazol; 5 estudios compararon GnRHa con 
GnRHa más adición de estrógenos; 3 compararon GnRHa con 
GnRHa en diferentes presentaciones o dosis y 1 comparó con 
gestrinone, 1 con anticonceptivos orales y 1 con placebo.
En los resultados no hubo diferencia entre GnRHa y cual­
quier otro medicamento o esquema con respecto al alivio 
del dolor o en la reducción de focos de endometriosis.
Los efectos colaterales de los diferentes tratamientos, tam­
bién fueron diferentes entre ellos: con danazol y gestrinone 
se tuvieron más efectos androgénicos mientras que con Ngr 
tiende a producirse más síntomas hipoestrogénicos. La con­
clusión de los autores es que es muy poca o no hay diferencia 
en la efectividad de los análogos de GnRH en comparación
R e f e r e n c i a s
1. Fernández E. Endometriosis e infertilidad. En Gómez G. Ed. En­
docrinología reproductiva e infertilidad. Editorial Catorze 1999.
2. Ettore Cicinelli. Intravaginal oestrogen and progestin adminis­
tration: advantages and disadvantages Best Practice & Research 
Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007; 20:1-15.
3. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. 
Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associ­
ated with endometriosis. Cochrane Menstrual Disorders and 
Subfertility Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 
Issue 3,2001.
con otros tratamientos médicos de endometriosis. La GnRH 
parece ser un tratamiento efectivo. Existen diferencias en 
los efectos colaterales. Los efectos colaterales de la GnRH se 
pueden atenuar con la adición de estrógenos.
En otra revisión con el objetivo de determinar la efectivi­
dad de progestágenos y antiprogestágenos en el tratamiento 
de los síntomas dolorosos de la endometriosis se selecciona­
ron los estudios randomizados que consideraron la efectivi­
dad de compuestos progestacionales o antiprogestacionales 
en el tratamiento del dolor en pacientes con endometriosis.
Se consideraron que 7 estudios reunían los requisitos de 
selección en esta revisión (4). Sólo 3 estudios evaluando 
progestágenos fueron incluidos: comparación con placebo, 
danazol y anticonceptivos orales más danazol. Todos los de­
más estudios compararon el antiprogestacional gestrinone 
con otras terapias médicas.
Los resultados principales señalan que los progestágenos 
parecen ser una terapia efectiva para el dolor asociado a en­
dometriosis. La gestrinone es tan efectiva como cualquier 
terapia médica establecida (danazol y análogos de Ngr.).
La conclusión es que los limitados datos existentes sugie­
ren que tanto los progestágenos como los antiprogestágenos 
continuos son una terapia efectiva en el tratamiento de los 
síntomas dolorosos asociados con endometriosis. Los pro­
gestágenos dados en la fase lútea, no son efectivos. Las ante­
riores conclusiones deben ser asumidas con cautela debido 
a la falta de ensayos clínicos randomizados que nos aporten 
datos suficientemente sólidos.
4. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progesta- 
gens for pain associated with endometriosis. Cochrane Data­
base of Systematic Reviews. Issue 3,2001.
5. Paolo Vercellini, Annalisa Abbiati. Endometriosis: current and 
future medical therapies Best Practice & Research Clinical Ob­
stetrics and Gynaecology 2007; 20:1-32.
6. Francesco Sesti, Adalgisa Pietropolli. Hormonal suppression 
treatment or dietary therapy versus placebo in the control of 
painful symptoms after conservative surgery for endometriosis 
stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertility and Ste­
rility 2007; 88.
h 550 PARTE IV
http://booksmedicos.org
	Botón1: