Capítulo_96e_Deficiencia_y_exceso_de_vitaminas_y_oligoelementos

Vista previa del material en texto

Abreviatura: GI, gastrointestinal.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Capítulo 96e: Deficiencia y exceso de vitaminas y oligoelementos
Robert M. Russell; Paolo M. Suter
INTRODUCCIÓN
Las vitaminas son componentes indispensables en la alimentación del ser humano dado que en el cuerpo no se sintetizan o lo hacen en forma
inadecuada. Sólo se necesitan cantidades pequeñas de estas sustancias para llevar a cabo reacciones bioquímicas esenciales (p. ej., al actuar como
coenzimas o grupos prostéticos). Son poco comunes las deficiencias evidentes de vitaminas y oligoelementos en los países occidentales por la
abundancia de alimentos variados y de bajo costo; el enriquecimiento de los alimentos y el uso de complementos. Sin embargo, pueden aparecer
deficiencias de múltiples nutrientes en personas con enfermedades o alcoholismo crónicos. Después de la cirugía de derivación gástrica, los pacientes
se encuentran en alto riesgo de múltiples deficiencias de nutrientes. Además, las deficiencias subclínicas de vitaminas y oligoelementos que se
diagnostican por exámenes de laboratorio son muy comunes en la población normal, en especial en la población geriátrica. Por el contrario, por el
uso amplio de complementos de nutrientes, está incrementándose la importancia fisiopatológica y clínica de los efectos tóxicos por nutrientes.
Las poblaciones víctimas de hambrunas, afectadas por catástrofes y los desplazados y refugiados están en mayor riesgo de desnutrición
proteínica­energética y deficiencias clásicas de micronutrientes (vitamina A, hierro, yodo), así como tiamina (beriberi), riboflavina, vitamina C
(escorbuto) y niacina (pelagra).
Los depósitos corporales de vitaminas y minerales varían en gran medida. Por ejemplo, los depósitos de vitamina B12 y A son abundantes, y es posible
que un adulto manifieste deficiencia hasta después de un año o más de haber consumido una dieta insuficiente. No obstante, el folato y la tiamina se
agotan dentro de las primeras semanas de carencia. Hay modalidades terapéuticas que agotan los nutrientes esenciales del cuerpo; por ejemplo, la
hemodiálisis elimina vitaminas hidrosolubles, las cuales se deben sustituir con complementos.
Las vitaminas y oligoelementos desempeñan varias funciones en las enfermedades: 1) las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ser causadas
por estados patológicos como malabsorción. 2) La deficiencia o exceso de vitaminas y minerales puede causar enfermedad por sí misma (p. ej.,
intoxicación por vitamina A y hepatopatías). 3) Las vitaminas y minerales en dosis elevadas pueden utilizarse como fármacos (p. ej., niacina para la
hipercolesterolemia). Como el tema ya se revisó en otra parte de esta obra, los aspectos hematológicos relacionados con las vitaminas y minerales
(caps. 126 y 128)  no se revisarán o se considerarán muy brevemente en este capítulo, al igual que las vitaminas y minerales relacionadas con el
hueso (vitamina D, calcio, fósforo, magnesio; cap. 423).
VITAMINAS
Véanse también cuadro 96e­1 y figura 96e­1.
CUADRO 96e­1
Principales manifestaciones clínicas de la desnutrición vitamínica
Nutriente Manifestaciones clínicas
Nivel alimenticio por
día asociado a una
deficiencia evidente
en  los  adultos
Factores que contribuyen a la
deficiencia
Tiamina Beriberi: neuropatía, debilidad muscular y emaciación,
cardiomegalia, edema, oftalmoplejía, confabulación
<0.3 mg/1 000 kcal Alcoholismo, uso crónico de diuréticos,
hiperemesis, tiaminasas en los alimentos
Riboflavina Lengua magenta, estomatitis angular, seborrea, queilosis <0.6 mg Alcoholismo
Niacina Pelagra: exantema pigmentado de las áreas expuestas al sol,
lengua roja brillante, diarrea, apatía, pérdida de la memoria,
desorientación
<9.0 equivalentes de
niacina
Alcoholismo, deficiencia de vitamina B6,
deficiencia de riboflavina, deficiencia de
triptófano
Vitamina
B6
Seborrea, glositis, convulsiones, neuropatía, depresión,
confusión, anemia microcítica
<0.2 mg Alcoholismo, isoniazida
Folato Anemia megaloblástica, glositis atrófica, depresión, aumento
de homocisteína
<100 μg/d Alcoholismo, sulfasalazina, pirimetamina,
triamtireno
Vitamina
B12
Anemia megaloblástica, pérdida de la sensibilidad vibratoria
y de posición, marcha anormal, demencia, impotencia,
pérdida del control vesical e intestinal, aumento de
homocisteína y del ácido metilmalónico
<1.0 μg/d Atrofia gástrica (anemia perniciosa),
enfermedad ileal distal, vegetarianismo
estricto, fármacos que reducen la acidez
gástrica (p. ej., antagonistas H2), metformina
Vitamina C Escorbuto: petequias, equimosis, cabello rizado, encías
inflamadas y sangrantes, derrame articular, cicatrización
deficiente, fatiga
<10 mg/d Tabaquismo, alcoholismo
Vitamina A Xeroftalmia, ceguera nocturna, manchas de Bitot,
hiperqueratosis folicular, alteración del desarrollo
embrionario, disfunción inmunitaria
<300 μg/d Absorción deficiente de lípidos, infección,
sarampión, alcoholismo, desnutrición
proteínica­energética
Vitamina D Raquitismo: deformación ósea, rosario raquítico, piernas
arqueadas; osteomalacia
<2.0 μg/d Envejecimiento, falta de exposición a la luz
solar, absorción deficiente de lípidos, piel muy
pigmentada
Vitamina E Neuropatía periférica, ataxia espinocerebelar, atrofia de
músculo estriado, retinopatía
No está descrita a
menos que exista un
factor contribuyente
subyacente
Se presenta sólo con absorción deficiente de
lípidos o anomalías del
metabolismo/transporte de la vitamina E
Vitamina K Incremento del tiempo de protrombina, hemorragia <10 μg/d Absorción deficiente de lípidos, hepatopatía,
uso de antibióticos
FIGURA 96e­1.
Estructuras y funciones principales de las vitaminas relacionadas con trastornos en los seres humanos.
TIAMINA (VITAMINA B1)
La tiamina fue la primera vitamina identificada y, por tanto, se le llamó vitamina B1. Funciona en la descarboxilación de los cetoácidos α (p. ej., el
piruvato cetoglutarato α), y los aminoácidos de cadena ramificada, por lo que es esencial para la generación de energía. Además, el pirofosfato de
tiamina actúa como coenzima para una reacción de transcetolasa que media la conversión de fosfatos de hexosa y pentosa. Se ha postulado que la
tiamina es muy importante en la conducción de nervios periféricos, pero no se conocen las reacciones químicas exactas que fundamentan esta
función.
Fuentes alimentarias
En Estados Unidos, la ingestión mediana de tiamina proveniente de los alimentos es de 2 mg/día. Las principales fuentes de tiamina son la levadura,
las vísceras, el cerdo, las legumbres, la carne de res, los granos enteros y las nueces. El arroz blanco y los granos contienen poca tiamina; por tanto,
esta deficiencia es más frecuente en culturas que dependen en gran medida de una alimentación con abundante arroz. El té, el café (regular o
descafeinado), el pescado crudo y los mariscos contienen tiaminasas, que destruyen la vitamina. Por ello, en teoría, consumir grandes cantidades de
café o té podría disminuir los depósitos corporales de tiamina.
Deficiencia
En gran medida, la deficiencia de tiamina en el mundo es resultado de un consumo alimentario insuficiente. En los países occidentales, la principal
causa de este trastorno es el alcoholismo y las enfermedades crónicas como el cáncer. El alcohol interfiere directamente con la absorción de tiamina y
con la síntesis de pirofosfato de tiamina, al tiempo que incrementa su excreción urinaria. La tiamina siempre debe ser sustituida cuando se realimenta
a un paciente con alcoholismo, ya que la reposición de carbohidratos sin la administración adecuada de tiamina puede precipitar deficiencia aguda de
esta vitamina, con acidosis láctica. Otras poblaciones en riesgo son las mujeres con hiperemesis gravídica prolongada y anorexia, pacientes con mal
estado nutricional general que reciben glucosa parenteral y pacientes sometidos a cirugía bariátrica de derivación (síndrome de Wernicke bariátrico) y
pacientes que reciben tratamiento crónico con diuréticos (p. ej., en la hipertensióno en la insuficiencia cardiaca) por incremento de las pérdidas de
tiamina en orina. La deficiencia materna de tiamina provoca beriberi infantil en los lactantes alimentados con leche materna. La deficiencia de esta
vitamina puede ser un factor subyacente en los accidentes por vehículos motorizados y se podría pasar por alto en caso de traumatismo
craneoencefálico.
En las etapas iniciales de la deficiencia de tiamina se presenta anorexia y síntomas inespecíficos (p. ej., irritabilidad, disminución de la memoria de
corto plazo). Los casos crónicos provocan beriberi, que se clasifica por lo general en húmedo y seco, aunque existe una superposición importante
entre ambas categorías. En cualquier variante de beriberi, los pacientes se quejan de dolor y parestesia. El beriberi húmedo se presenta sobre todo
con síntomas cardiovasculares, por la alteración del metabolismo energético del miocardio y la disautonomía; se presenta después de consumir tres
meses de dieta deficiente en tiamina. Los pacientes se presentan con cardiomegalia, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva de gasto elevado,
edema periférico y neuritis periférica. Los individuos con beriberi seco se presentan con neuropatía periférica simétrica de los sistemas motor y
sensorial con hiporreflexia. La neuropatía afecta las piernas de manera considerable, y existe dificultad para incorporarse después de estar en
cuclillas.
Los alcohólicos con deficiencia crónica de tiamina también tienen manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) conocidas como encefalopatía
de Wernicke, que consiste en nistagmo horizontal, oftalmoplejia (por debilidad de uno o más músculos extraoculares), ataxia cerebelar y alteración
mental (cap. 467). Cuando hay una pérdida adicional de la memoria y psicosis de confabulación, el cuadro se conoce como síndrome de Wernicke­
Korsakoff. A pesar del cuadro clínico típico y del antecedente, este trastorno no se diagnostica en la medida correcta.
El diagnóstico de deficiencia de tiamina con pruebas de laboratorio por lo general se hace con una prueba enzimática funcional de la actividad de la
transcetolasa medida antes y después de la adición de pirofosfato de tiamina. Una estimulación >25% con la adición de pirofosfato de tiamina (un
coeficiente de actividad de 1.25) se interpreta como anormal. También se pueden medir la tiamina o los ésteres fosforilados de tiamina en suero o en
sangre por medio de cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC, high­performance liquid chromatography) para detectar las deficiencias.
TRATAMIENTO: DEFICIENCIA DE TIAMINA
En la deficiencia aguda de tiamina, con signos cardiovasculares o neurológicos, deben administrarse 200 mg de tiamina c/8 h IV hasta que ya no
ocurra mejoría adicional en los síntomas agudos; más tarde se administra tiamina por VO (10 mg por día) hasta que se logre la recuperación
completa. Se presenta mejoría cardiovascular y oftalmopléjica en las primeras 24 h. Las otras manifestaciones se resuelven en forma gradual,
aunque la psicosis en el síndrome de Wernicke­Korsakoff puede ser permanente o persistir durante varios meses. Se deben corregir al mismo
tiempo otras deficiencias de nutrientes.
Efectos tóxicos
A pesar de que se ha informado anafilaxia después de administrar dosis altas de tiamina intravenosa, no se han registrado efectos secundarios por
consumir alimentos o complementos en dosis altas. Los complementos de tiamina se pueden comprar sin prescripción médica en dosis de incluso 50
mg/día.
RIBOFLAVINA (VITAMINA B2)
La riboflavina es importante para el metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteína, lo cual refleja su participación como coenzima respiratoria y
donante de electrones. Las enzimas que contienen dinucleótido de flavina y adenina (FAD, flavin adenine dinucleotide) o mononucléotido de flavina
(FMN, flavin mononucleotide) como grupos prostéticos se conocen como flavoenzimas (p. ej., ácido succínico deshidrogenasa, monoaminooxidasa,
glutatión reductasa). FAD es un cofactor para la metiltetrahidrofolato reductasa y, por tanto, modula el metabolismo de la homocisteína. La vitamina
también participa en el metabolismo de fármacos y esteroides, incluidas las reacciones de desintoxicación.
Pese a que se sabe mucho acerca de las reacciones químicas y enzimáticas de la riboflavina, las manifestaciones clínicas de su deficiencia son
inespecíficas y similares a las de otras deficiencias del complejo B. La deficiencia de riboflavina se manifiesta por lesiones en las superficies
mucocutáneas de la boca y la piel. Además de dichas manifestaciones, se han descrito vascularización corneal, anemia y cambios de la personalidad
en los casos de carencia de riboflavina.
Deficiencia y exceso
La deficiencia de riboflavina casi siempre se presenta por carencia nutricional. En Estados Unidos, las fuentes alimentarias más importantes son la
leche, otros productos lácteos y panes y cereales enriquecidos; pero también son buenas alternativas la carne magra, el pescado, el huevo, el brócoli y
las legumbres. La riboflavina es en extremo fotosensible y la leche se debe mantener en recipientes que protegen contra la fotodegradación. El
diagnóstico de la deficiencia de riboflavina con pruebas de laboratorio se puede realizar mediante el recuento de eritrocitos o las concentraciones
urinarias de la vitamina, también con la determinación de la actividad de la glutatión reductasa eritrocítica, con la adición de FAD o sin ella. La
capacidad que tiene el tubo digestivo para absorber riboflavina es limitada (casi 20 mg si se administran en una dosis oral), por ello no se han descrito
efectos tóxicos por riboflavina.
NIACINA (VITAMINA B3)
El término niacina se refiere al ácido nicotínico y a la nicotinamida y sus derivados biológicamente activos. El ácido nicotínico y la nicotinamida sirven
como precursores de dos coenzimas, el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD, nicotinamide adenine dinucleotide) y fosfato de NAD (NADP,
nicotinamide adenine dinucleotide), los cuales son importantes en numerosas reacciones de oxidación y reducción en el organismo. Además, NAD y
NADP son activos en las reacciones de transferencia de difosfato de adenina­ribosa involucradas en la reparación del DNA y movilización de calcio.
Metabolismo y necesidades
El ácido nicotínico y la nicotinamida se absorben muy bien del estómago y el intestino delgado. La biodisponibilidad de la niacina proveniente de los
frijoles, la leche, la carne de res y el huevo es alta; no obstante, la de los cereales es baja. Dado que la harina está enriquecida con niacina “libre” (es
decir, en la forma que no es coenzima), la biodisponibilidad es excelente. La media de ingestión en Estados Unidos excede en forma considerable la
ración alimenticia recomendada (RDA).
El aminoácido triptófano se puede convertir en niacina con una eficiencia de 60:1 por peso. De esta forma, la RDA de la niacina se expresa en
equivalentes de niacina. En los casos de deficiencias de vitamina B6 o riboflavina, y en presencia de isoniazida, existe una menor conversión de
triptófano en niacina. Los productos de excreción urinaria de niacina incluyen 2­piridona y 2­metil nicotinamida; su medición sirve para diagnosticar
deficiencia de niacina.
Deficiencia
La deficiencia de niacina produce pelagra, que se observa sobre todo en personas que consumen una alimentación a base de maíz en zonas de China,
África e India. En Norteamérica, se encuentra pelagra en los alcohólicos; en sujetos con defectos congénitos de la absorción intestinal y renal de
triptófano (enfermedad de Hartnup; cap. 434e); y en pacientes con síndrome carcinoide (cap. 113)  en el cual hay un aumento de la conversión de
triptófano en serotonina. La isoniazida es un fármaco antituberculoso que es análogo estructural de la niacina y puede precipitar pelagra. En los casos
de hambruna o desplazamiento de poblaciones, los casos de pelagra surgen por la carencia absoluta de niacina, pero también por la deficiencia de
micronutrientes indispensables para la conversión de triptófanoen niacina (p. ej., hierro, riboflavina, y piridoxina). Los primeros síntomas de pelagra
son pérdida del apetito, debilidad generalizada e irritabilidad, dolor abdominal y vómito. Después se presenta glositis con lengua roja brillante y un
exantema pigmentado y escamoso característico, con predominio en las zonas expuestas a la luz solar. Este exantema se conoce como collar de Casal
porque forma un círculo alrededor del cuello; se observa en casos avanzados. Es posible encontrar vaginitis y esofagitis. También son parte del
síndrome de pelagra la diarrea (una parte se debe a proctitis y otra a absorción deficiente), depresión, convulsiones y demencia. Las principales
manifestaciones de este síndrome en ocasiones se conocen como “las cuatro D”: (dermatitis, diarrea y demencia que llevan al deceso).
TRATAMIENTO: PELAGRA
El tratamiento de la pelagra consiste en administrar complementos orales de 100 a 200 mg de nicotinamida o ácido nicotínico tres veces al día
durante cinco días. Las dosis altas de ácido nicotínico (2 g/día en forma de liberación sostenida) se usan para el tratamiento de la
hipercolesterolemia y de la hipertrigliceridemia, o en casos de disminución de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, high density
lipoprotein) (cap. 421).
Efectos tóxicos
Se ha observado rubor mediado por prostaglandina secundario a la unión de la vitamina a un receptor acoplado a proteína G, con dosis diarias de
apenas 30 mg de niacina cuando se toma como complemento o como tratamiento para la dislipidemia. No hay pruebas de efectos tóxicos por niacina
procedente de fuentes alimentarias. El rubor siempre inicia en la cara y se acompaña de sequedad de la piel, prurito, parestesia y cefalea. Es posible
aliviar estos síntomas con preparaciones farmacéuticas de ácido nicotínico combinado con laropiprant (un antagonista selectivo del receptor 1 de
prostaglandina D2) o con la administración previa de ácido acetilsalicílico. El rubor está sujeto a taquifilaxia y a menudo mejora con el tiempo. La
náusea, el vómito y el dolor abdominal también se presentan con dosis similares de niacina. La toxicidad hepática es la reacción tóxica más importante
provocada por la niacina y es posible que se manifieste como ictericia con incremento de las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT). Se han informado pocos casos de hepatitis fulminante que necesiten trasplante hepático con dosis de 3 a 9 g/día.
Otras reacciones tóxicas incluyen intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, edema macular y quistes maculares. La adición de ácido nicotínico en
formulaciones para la dislipidemia con inhibidores de 3­hidroxi­3­metilglutaril coenzima A (HMG­CoA) reductasa puede aumentar el riesgo de
rabdomiólisis. El límite superior de la ingestión diaria de niacina se ha establecido en 35 mg. Sin embargo, este límite superior no guarda relación con
el uso terapéutico de la niacina.
PIRIDOXINA (VITAMINA B6)
La vitamina B6 se refiere a una familia de compuestos que incluyen piridoxina, piridoxal, piridoxamina y sus derivados 5′­fosfato. El fosfato de 5′­
piridoxal (PLP, pyridoxal phosphate) es un cofactor para más de 100 enzimas involucradas en el metabolismo de aminoácidos. La vitamina B6 también
participa en la síntesis de hemo y neurotransmisores y en el metabolismo del glucógeno, lípidos, esteroides, bases esfingoides y varias vitaminas, en
especial la conversión de triptófano en niacina.
Fuentes alimentarias
Las verduras contienen vitamina B6 en forma de piridoxina, en tanto que los tejidos de animales contienen PLP y fosfato de piridoxamina. La vitamina
B6 proveniente de las verduras es menos biodisponible que la de los tejidos animales. Fuentes alimentarias abundantes son las legumbres, las nueces,
el pan integral y la carne de res, pero está presente en todos los grupos de alimentos.
Deficiencia
Los síntomas de deficiencia de vitamina B6 incluyen cambios epiteliales, como los que se observan con frecuencia en carencias de otras vitaminas del
complejo B. Además, la deficiencia grave de esta vitamina provoca neuropatía periférica, resultados anormales en el electroencefalograma y cambios
de personalidad que inducen depresión y confusión. En los lactantes es posible observar diarrea, convulsiones y anemia. La anemia microcítica
hipocrómica es provocada por la disminución de la síntesis de hemoglobina dado que la primera enzima involucrada en la biosínesis de hemo (la
aminolevulinato sintasa) necesita PLP como cofactor (cap. 126). En algunos informes de casos, se ha referido disfunción plaquetaria. La vitamina B6
es indispensable para la conversión de homocisteína en cistationina, por ello es posible que la deficiencia crónica de bajo grado de esta vitamina
provoque hiperhomocisteinemia y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (caps. 291e y 434e). Independientemente de la homocisteína, las
concentraciones bajas de vitamina B6 circulante se han relacionado con inflamación y aumento de la proteína C reactiva.
Ciertos fármacos, como la isoniazida, la L­dopa, la penicilamina y la cicloserina interactúan con PLP por una reacción con los grupos carbonilo. Para
evitar que se presente neuropatía, es necesario administrar piridoxina junto con isoniazida. El aumento en la proporción de AST con ALT que se
observa en la hepatopatía alcohólica refleja la dependencia relativa de la ALT de la vitamina B6. Los síndromes de dependencia de vitamina B6 en los
que se necesitan dosis farmacológicas de ella son poco frecuentes; incluyen la deficiencia de cistationina sintasa β, anemias reactivas a piridoxina (en
especial la sideroblástica) y atrofia de las circunvoluciones con degeneración coriorretiniana por disminución de la actividad de la enzima
mitocondrial ornitina aminotransferasa. En estas situaciones, se necesitan dosis de 100 a 200 mg/día de vitamina B6 VO para el tratamiento.
Se han utilizado dosis altas de vitamina B6 para tratar el síndrome del túnel del carpo, el síndrome premenstrual, la esquizofrenia, el autismo y la
neuropatía diabética, pero no han sido eficaces.
El diagnóstico de deficiencia de vitamina B6 con pruebas de laboratorio por lo general se basa en concentraciones plasmáticas de PLP bajas (<20
nmol/L). El tratamiento de la deficiencia de esta vitamina es con 50 mg/día de la misma; se administran dosis más altas de 100 a 200 mg/día si el cuadro
está relacionado con el uso de otros fármacos. No se debe administrar vitamina B6 con L­dopa porque la vitamina interfiere en la acción de este
fármaco.
Efectos tóxicos
El límite superior normal para la vitamina B6 se ha establecido en 100 mg/día, a pesar de que no se han relacionado efectos secundarios con consumos
altos de la vitamina proveniente sólo de los alimentos. Cuando se presenta toxicidad, provoca una importante neuropatía sensitiva, que impide que
los pacientes caminen. Se han informado algunos casos de fotosensibilidad y dermatitis.
FOLATO, VITAMINA B12
Véase el capítulo 128.
VITAMINA C
Tanto el ácido ascórbico como su producto oxidado el ácido dihidroascórbico tienen actividad biológica. Las acciones de la vitamina C incluyen
actividad antioxidante, promoción de absorción de hierro no hemo, biosíntesis de carnitina, conversión de dopamina en noradrenalina y síntesis de
muchas hormonas peptídicas. La vitamina C también es importante para el metabolismo y entrecruzamiento del tejido conjuntivo (hidroxilación de la
prolina), además de ser un componente de muchos sistemas enzimáticos que metabolizan fármacos, en particular de los sistemas oxidasa de función
mixta.
Absorción y fuentes alimentarias
La vitamina C se absorbe casi por completo si se administran <100 mg en una sola dosis; sin embargo sólo se absorbe 50% o menos si la dosis es >1 g.
En casos de ingestión más alta, hay mayor degradación y excreción fecal y urinaria.
Algunas fuentes alimentarias importantes de vitamina C son los cítricos, las verduras verdes (en especial, brócoli), los jitomates y las papas. Consumir
cinco raciones de frutas yverduras al día aporta más de la RDA de 90 mg/día en los varones y 75 mg/día en las mujeres. Además, cerca de 40% de la
población estadounidense consume vitamina C como complemento, en el que las “formas naturales” de la vitamina no son más biodisponibles que
las sintéticas. El tabaquismo, la hemodiálisis, el embarazo y el estrés (p. ej., infección o traumatismo) aumentan los requerimientos.
Deficiencia
La deficiencia de vitamina C provoca escorbuto. En Estados Unidos, esto se observa más entre las personas de bajos recursos y en los ancianos, en
alcohólicos que consumen <10 mg/día de vitamina C y en sujetos que consumen dietas macrobióticas. La deficiencia de vitamina C también se
presenta en adultos jóvenes cuya alimentación está muy desequilibrada. Además de fatiga generalizada, los síntomas de escorbuto reflejan, de
manera primordial, alteración de la formación de tejido conjuntivo maduro e incluyen hemorragias cutáneas (petequias, equimosis, hemorragias
perifoliculares); encías inflamadas y sangrantes; y manifestaciones de hemorragia en las articulaciones, la cavidad peritoneal, el pericardio y las
glándulas suprarrenales. En los niños, la deficiencia de vitamina C puede ocasionar alteración del crecimiento óseo. El diagnóstico de deficiencia de
vitamina C con pruebas de laboratorio se realiza con base en una concentración baja en plasma o en leucocitos.
La administración de vitamina C (200 mg/día) mejora los síntomas de escorbuto en cuestión de días. Las dosis altas de complementos de vitamina C (p.
ej., 1 a 2 g/día) pueden disminuir en forma modesta los síntomas y la duración de las infecciones de las vías respiratorias altas. También se ha
informado que los complementos son útiles en el síndrome de Chédiak­Higashi (cap. 80)  y en la osteogénesis imperfecta (cap. 427). Se ha declarado
que las dietas ricas en vitamina C reducen la incidencia de ciertos tipos de cáncer, en particular el esofágico y el gástrico. Si se comprueba, este efecto
podría ser consecuencia de que la vitamina C tiene la facultad de evitar la conversión de nitritos y aminas secundarios en nitrosaminas carcinógenas.
Sin embargo, un estudio de intervención realizado en China no demostró que la vitamina C fuera protectora. Se ha sugerido que una función potencial
para el ácido ascórbico administrado por vía parenteral es en el tratamiento de los cánceres avanzados.
Efectos tóxicos
Tomar >2 g de vitamina C en una sola dosis puede provocar dolor abdominal, diarrea y náusea. Dado que la vitamina C se puede metabolizar a oxalato,
se teme que el uso crónico de complementos de vitamina C provoque una mayor prevalencia de cálculos renales. Sin embargo, con excepción de los
pacientes con nefropatía preexistente, esta asociación no se ha confirmado en varios estudios. Sin embargo, es razonable aconsejar a los pacientes
que tengan antecedentes de cálculos renales que no tomen dosis altas de esta vitamina. También existe un riesgo no demostrado, pero posible, de
que las dosis altas en forma crónica pudieran estimular la sobrecarga de hierro e intoxicación por hierro. Las dosis altas de vitamina C pueden inducir
hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa, y las dosis >1 g/día pueden causar reacciones de guayaco negativas
falsas y también pueden interferir en las pruebas de glucosa urinaria. Las dosis altas interfieren en el efecto de ciertos fármacos (p. ej., bortezomib en
pacientes con mieloma).
BIOTINA
La biotina es una vitamina hidrosoluble que participa en la expresión génica, en la gluconeogénesis y en la síntesis de ácidos grasos y funciona como
transportador de CO2 en la superficie de enzimas carboxilasa citosólicas y mitocondriales. La vitamina también funciona en el catabolismo de
aminoácidos específicos (p. ej., leucina) y en la regulación génica por biotinilación de histonas. Algunas fuentes alimentarias excelentes son las
vísceras como hígado o riñón, la soya y otros tipos de frijol, la levadura y las yemas de huevo; sin embargo, la clara de huevo contiene la proteína
avidina, la cual se fija con fuerza a la vitamina y reduce su biodisponibilidad.
La deficiencia de biotina por un consumo bajo es poco frecuente, más bien la deficiencia se debe a errores metabólicos. Se ha inducido deficiencia de
biotina con alimentación experimental de claras de huevo y en pacientes con intestino corto. En los adultos, la deficiencia de esta vitamina provoca
cambios mentales (depresión, alucinaciones), parestesia, anorexia y náusea. Es posible observar un exantema escamoso, seborreico y eritematoso
alrededor de los ojos, la nariz y la boca, así como en las extremidades. En los lactantes, la deficiencia de biotina se manifiesta como hipotonía, letargo y
apatía. Además, los lactantes pueden presentar alopecia y el exantema característico que abarca las orejas. El diagnóstico de laboratorio de deficiencia
de biotina puede establecerse con base en la disminución de las concentraciones urinarias de biotina (o de sus metabolitos principales), incremento
de la excreción urinaria de ácido 3­hidroxiisovalérico después de administración de leucina o bien, disminución de la actividad de las enzimas
dependientes de biotina en los linfocitos (p. ej., propionil­CoA carboxilasa). El tratamiento consiste en dosis farmacológicas de biotina, de incluso 10
mg/día. No se conocen casos de toxicidad.
ÁCIDO PANTOTÉNICO (VITAMINA B5)
El ácido pantoténico es un componente de la coenzima A y la fosfopanteteína, que están involucradas en el metabolismo de ácidos grasos y en la
síntesis de colesterol, hormonas esteroideas y todos los compuestos formados de las unidades isoprenoides. Además, el ácido pantoténico participa
en la acetilación de proteínas. La vitamina se excreta en la orina, y el diagnóstico con pruebas de laboratorio se establece con base en concentraciones
urinarias bajas de la misma.
La vitamina se encuentra en todos los alimentos. El hígado, la levadura, las yemas de huevo, los granos enteros y las verduras son fuentes muy
importantes. La deficiencia de ácido pantoténico en seres humanos se ha demostrado sólo en alimentaciones experimentales con poco contenido de
ácido pantoténico o con la administración de un antagonista específico. Los síntomas de deficiencia de esta vitamina son inespecíficos e incluyen
alteraciones gastrointestinales, depresión, calambres musculares, parestesia, ataxia e hipoglucemia. Se cree que la deficiencia de ácido pantoténico
ha causado el síndrome de pies ardientes que se observó en prisioneros de guerra durante la Segunda Guerra Mundial. No se ha informado toxicidad
por esta vitamina.
COLINA
La colina es un precursor de la acetilcolina, fosfolípidos y betaína. Es necesaria para la integridad estructural de membranas celulares,
neurotransmisión colinérgica, metabolismo de lípidos y colesterol, metabolismo del grupo metilo y señalización transmembrana. En fecha reciente se
estableció un consumo adecuado recomendado de 550 mg/día para varones adultos y 425 mg/día para mujeres adultas; no obstante, ciertos
polimorfismos genéticos pueden aumentar las necesidades de un individuo. Se cree que la colina es un nutriente “condicionalmente esencial” dado
que existe síntesis de novo en el hígado, la cual es menor que la utilización de la vitamina sólo cuando hay ciertas condiciones de estrés (p. ej.,
hepatopatía alcohólica). Los requerimientos dietéticos para la colina dependen del estado de otros nutrientes involucrados en el metabolismo de los
grupos metilo (folato, vitamina B12, vitamina B6 y metionina) por lo que varía ampliamente. La colina está distribuida en forma amplia en los alimentos
(p. ej., yema de huevo, germen de trigo, vísceras y leche) en forma de lecitina (fosfatidilcolina). Se ha presentado deficiencia de colina en pacientes que
reciben nutrición parenteral sin tal compuesto. La deficiencia provoca hígado graso, aumento de las concentraciones de aminotransferasa y daño del
músculo estriado con incremento de creatina fosfocinasa. El diagnóstico de deficiencia de colinase hace en la actualidad con base en sus
concentraciones plasmáticas, pero algunas condiciones inespecíficas (p. ej., el ejercicio intenso) pueden suprimir las concentraciones plasmáticas.
Los efectos tóxicos por colina provocan hipotensión, sudoración colinérgica, diarrea, sialorrea y olor corporal a pescado. El límite superior de la colina
se ha establecido en 3.5 g/día. Por su capacidad para reducir las concentraciones de colesterol y homocisteína, se ha sugerido el tratamiento con
colina para pacientes con demencia y pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los beneficios de tal tratamiento no se
han documentado firmemente. Las dietas restringidas en colina y betaína tienen valor terapéutico en la trimetilaminuria (síndrome de olor a pescado).
FLAVONOIDES
Los flavonoides constituyen una gran familia de polifenoles que contribuyen con el aroma, el sabor y el olor de frutas y verduras. Los principales
grupos de flavonoides alimenticios incluyen antocianidinas en las bayas; catequinas en el té verde y el chocolate; flavonoles (quercitina) en el brócoli,
col rizada, poro, ajo, y en la piel de uvas y manzanas; e isoflavonas (genisteína) en legumbres. Las isoflavonas tienen una baja biodisponibilidad y son
metabolizados de manera parcial por la flora intestinal. Se estima que el consumo alimentario de flavonoides está entre 10 y 100 mg/día, aunque es
muy probable que ésta no sea la cantidad real pues se desconocen sus concentraciones en muchos alimentos. Se ha demostrado que varios
flavonoides tienen actividad antioxidante y que afectan la señalización celular. A partir de estudios epidemiológicos de observación y de algunos
estudios realizados (en seres humanos y animales), se ha postulado que los flavonoides participan en la prevención de varias enfermedades crónicas,
incluidas la enfermedad neurodegenerativa, la diabetes y la osteoporosis. No se ha demostrado la importancia y utilidad final de sus compuestos
contra enfermedades en seres humanos.
VITAMINA A
La vitamina A, en sentido estricto, se refiere al retinol. Sin embargo, los metabolitos oxidados, retinaldehído y ácido retinoico, también son
compuestos con actividad biológica. El término retinoides incluye todas las moléculas (incluso las sintéticas) que guardan una relación química con el
retinol. El retinaldehído (11­cis) es la forma esencial de la vitamina A que se necesita para una vista normal, en tanto que el ácido retinoico es necesario
para una morfogenia normal, el crecimiento y la diferenciación celular. El ácido retinoico no participa en la vista y, a diferencia del retinol, no tiene
ninguna función en la reproducción. La vitamina A también tiene una función en el aprovechamiento del hierro, la inmunidad humoral, la inmunidad
mediada por linfocitos T, en la actividad de los linfocitos T citotóxicos y en la fagocitosis. La vitamina A se encuentra disponible en el comercio en
forma esterificada (p. ej., acetato, palmitato), que es más estable que otras formas.
Hay más de 600 carotenoides en la naturaleza, y cerca de 50 se pueden metabolizar a vitamina A. El caroteno β es el carotenoide más común en el
aporte alimenticio que tiene una actividad provitamina A. En los seres humanos, se absorben fracciones importantes de carotenoides intactos y se
almacenan en el hígado y en el tejido adiposo. Se estima que 12 μg o más (4 a 27 μg) de caroteno β holo­trans es equivalente a 1 μg de actividad de
retinol, y para otros carotenoides alimenticios provitamina A (p. ej., criptoxantina, caroteno α) se requieren 24 μg o más para tal equivalencia. La
equivalencia de vitamina A para un complemento de caroteno β en una solución oleosa es de 2:1.
Metabolismo
El hígado contiene cerca de 90% de las reservas de vitamina A y la secreta en forma de retinol, el cual se une a la proteína de unión con el retinol. Una
vez que esto sucede, el complejo de proteína de unión con el retinol interactúa con una segunda proteína, la transtiretina. Este complejo trimolecular
evita que la vitamina A se filtre por el glomérulo renal para proteger al cuerpo de la toxicidad por retinol y permite que sea captado por receptores
específicos de superficie celular que reconocen a la proteína de unión con el retinol. Cierta cantidad de vitamina A entra en las células periféricas
incluso si no está unida a la proteína de unión con el retinol. Después de que entra en la célula se une a una serie de proteínas de unión con retinol
intracelulares, que funcionan como agentes de fijación y transporte, así como coligandos para reacciones enzimáticas. Ciertas células también
contienen proteínas de unión con ácido retinoico, las cuales tienen funciones de fijación pero también llevan al ácido retinoico hacia el núcleo y
permiten su metabolismo.
El ácido retinoico es un ligando para ciertos receptores nucleares que actúan como factores de transcripción. Dos familias de receptores (receptores
del ácido retinoico [RAR] y receptores retinoides X [RXR]) son activos en la transcripción génica mediada por retinoides. Los receptores de retinoides
regulan la transcripción al unirse como complejos diméricos a sitios específicos del DNA, los elementos de respuesta de ácido retinoico, en genes
efectores (cap. 400e). Los receptores también pueden estimular o reprimir la expresión génica en respuesta a sus ligandos. RAR se une a la tretinoína
y al ácido 9­cis­retinoico, en tanto que RXR se une sólo al segundo.
Los receptores de retinoides tienen una función importante en el control de la proliferación y diferenciación celular. El ácido retinoico es útil en el
tratamiento de la leucemia promielocítica (cap. 132)  y también se utiliza en el tratamiento del acné quístico porque inhibe la queratinización,
disminuye la secreción de sebo y, quizás, altere la reacción inflamatoria (cap. 71). Los RXR se dimerizan con otros receptores nucleares para actuar
como correguladores de genes que responden a retinoides, hormona tiroidea y calcitriol. En el nivel experimental, los agonistas de RXR inducen
sensibilidad a la insulina, tal vez porque RXR es un cofactor para los receptores activados del proliferador de peroxisoma (PPAR, peroxisome­
proliferator­activated receptors), los cuales son el sitio de acción para las tiazolidinedionas como la rosiglitazona y la troglitazona (cap. 418).
Fuentes alimentarias
El equivalente de actividad de retinol (RAE, retinol activity equivalent) se usa para expresar el valor de vitamina A del alimento: 1 RAE se define como 1
μg de retinol (0.003491 mmol), 12 μg de caroteno β y 24 μg de otros carotenoides provitamina A. En la literatura médica más antigua, a menudo se
expresaba la vitamina A en unidades internacionales (UI), y 1 μg de retinol era igual a 3.33 UI de retinol y 20 UI de caroteno β, pero estas unidades ya no
tienen un uso científico.
El hígado, el pescado y el huevo son excelentes fuentes alimentarias de vitamina A preformada; las fuentes vegetales de carotenoides provitamina A
son las frutas y verduras color verde oscuro y las de color muy intenso. Cocer en forma moderada los vegetales aumenta la liberación de carotenoides
para que el intestino lo capte. Otro factor que facilita su absorción es la grasa del alimento. Los lactantes son en particular susceptibles a la deficiencia
de vitamina A porque ni la leche materna y ni la de vaca aporta suficiente vitamina A para evitar la deficiencia. En los países en desarrollo, la carencia
nutricional crónica es la principal causa de deficiencia de vitamina A y se agrava en casos de infección. En la infancia temprana, el estado carencial de
vitamina A es resultado de un aporte insuficiente de alimentos de origen animal y aceites comestibles (ambos son caros), lo que se suma a una falta de
disposición estacional de frutas y verduras y a la carencia de productos alimenticios fortificados en el mercado. La deficiencia concomitante de cinc
puede interferir en la movilización de vitamina A de los depósitos hepáticos. El alcohol interfiere en la conversión de retinol a retinaldehído en el ojoporque compite por la alcohol (retinol) deshidrogenasa. Los fármacos que interfieren en la absorción de la vitamina A son aceite mineral, neomicina y
colestiramina.
Deficiencia
La deficiencia de vitamina A es endémica en áreas en las cuales la mala alimentación es crónica, en especial en el sur de Asia, en África subsahariana,
en algunas partes de Latinoamérica y en el Pacífico occidental, incluidas partes de China. En general, para valorar el estado de la vitamina A se mide el
retinol sérico [valor normal, 1.05 a 3.50 μmol/L (30 a 100 μg/100 mL)] o por gota de sangre o se realizan pruebas de adaptación a la oscuridad. Se
encuentran disponibles métodos con isótopos estables o con biopsia hepática para cuantificar las reservas corporales totales de vitamina A. Como se
juzga por la deficiencia de retinoides séricos (<0.70 μmol/L [20 μg/100 mL]), la deficiencia de vitamina A en todo el mundo se presenta en >90 millones
de niños en edad preescolar, de los cuales >4 millones de individuos han presentado manifestaciones oculares de deficiencia, lo que se conoce como
xeroftalmia. Este trastorno incluye estados más leves de ceguera nocturna y xerosis conjuntival (sequedad) con manchas de Bitot (placas blancas de
epitelio queratinizado que aparecen en la esclerótica), así como ulceración corneal que tiene el potencial de causar ceguera y necrosis, que se
presentan en pocos casos. La queratomalacia (ablandamiento de la córnea) provoca cicatrices corneales que dejan ciegos a por lo menos 250 mil
niños cada año, y se relaciona con un índice de mortalidad de 4 a 25%. Sin embargo, la deficiencia de vitamina A en cualquier etapa representa un
mayor riesgo de mortalidad por diarrea, disentería, sarampión, paludismo y enfermedad respiratoria. La deficiencia de vitamina A puede alterar las
barreras y las defensas inmunitarias innatas y adquiridas contra infecciones. En áreas donde la deficiencia es muy prevalente, la administración de
complementos de vitaminas puede reducir notablemente el riesgo de mortalidad infantil (en 23 a 34%, en promedio). Cerca de 10% de las mujeres
embarazadas desnutridas también padece ceguera nocturna, determinada por los antecedentes, durante la segunda mitad del embarazo, y esta
deficiencia moderada de vitamina A se relaciona con un mayor riesgo de infección materna y una mayor tasa de mortalidad.
TRATAMIENTO: DEFICIENCIA DE VITAMINA A
Cualquier etapa de xeroftalmia se debe tratar con 60 mg de vitamina A en solución oleosa, por lo general en una presentación de cápsulas de gel
suave. La misma dosis se repite uno y 14 días después. Las dosis se deben reducir a la mitad en pacientes de seis a 11 meses de edad. Las madres
con ceguera nocturna o manchas de Bitot deben recibir vitamina A VO ya sea 3 mg diarios o 7.5 mg dos veces a la semana durante tres meses. Estos
esquemas son eficaces, menos caros y más fáciles de conseguir que la vitamina A inyectable mezclable en agua. Un método común para la
prevención es proporcionar complementos de vitamina A cada cuatro a seis meses a niños pequeños y lactantes (ya sean o no positivos para VIH) en
regiones de alto riesgo. Los lactantes de seis a 11 meses de edad deben recibir 30 mg de vitamina A; los niños de 12 a 59 meses de edad, 60 mg. Por
razones que no son claras, los complementos de vitamina A no han demostrado su utilidad en situaciones de alto riesgo para la prevención de
morbilidad o muerte en niños entre uno y cinco meses de edad.
La deficiencia de vitamina A no complicada se presenta muy pocas veces en países industrializados. Es probable que un grupo de alto riesgo, el de
los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer (<1 000 g), tenga deficiencia de vitamina A, por lo que se deben dar complementos de 1 500 μg
(o RAE) de vitamina A tres veces a la semana durante un mes. El sarampión grave en cualquier sociedad puede provocar deficiencia de vitamina A
secundaria. Los niños hospitalizados con sarampión deben recibir dos dosis de 60 mg de vitamina A en dos días consecutivos. La deficiencia de
vitamina A se presenta con mucha frecuencia en pacientes con enfermedades que alteran la absorción (p. ej., celiaquía, síndrome de intestino
corto) que tienen una adaptación anormal a la oscuridad o síntomas de ceguera nocturna sin otros cambios oculares. Por lo general, se trata a tales
pacientes durante un mes con 15 mg/día de una preparación de vitamina A mezclable en agua, después se da una dosis menor de mantenimiento
determinada por la vigilancia de retinol sérico.
No se han observado signos o síntomas específicos como consecuencia de la deficiencia de carotenoides. Se ha postulado que el caroteno β sería
un quimioprotector eficaz contra el cáncer porque numerosos estudios epidemiológicos demostraron que las dietas con alto contenido de
caroteno β guardaban relación con menores incidencias de cáncer del sistema respiratorio y digestivo. Sin embargo, estudios de intervención en
fumadores observaron que el tratamiento con dosis altas de caroteno β en realidad provocó más casos de cáncer de pulmón que el tratamiento con
placebo. Se ha sugerido que los carotenoides que no corresponden a provitamina A, como la luteína y zeaxantina confieren protección contra la
degeneración macular, pero en un estudio intervencionista de gran escala no se encontraron efectos beneficiosos, excepto en personas con bajas
concentraciones de luteína. Se ha propuesto el uso del licopeno, un carotenoide que no es precursor de la vitamina A, para la protección contra el
cáncer de próstata. La eficacia de estas sustancias no se ha comprobado con estudios de intervención, y se desconocen los mecanismos
subyacentes a estas supuestas acciones biológicas.
Las técnicas selectivas de cultivo de plantas que producen un contenido más alto de provitamina A pueden mejorar la carencia de vitamina A en
países de bajos recursos. Además, un alimento modificado genéticamente que se desarrolló hace poco (arroz dorado [golden rice]) mostró una
mejor proporción de conversión de caroteno β a vitamina A de aproximadamente 3:1.
Efectos tóxicos
Los efectos tóxicos agudos de la vitamina A se detectaron primero en exploradores del Ártico que comieron hígado de oso polar y también se han
observado después de la administración de 150 mg en adultos o 100 mg en niños. La toxicidad aguda se manifiesta por aumento de la presión
intracraneal, vértigo, diplopía, fontanelas abultadas en niños, convulsiones y dermatitis exfoliativa; puede provocar la muerte. En niños que se están
tratando por deficiencia de vitamina A según los protocolos mencionados antes, se presenta un abultamiento transitorio de la fontanela en 2% de los
casos, así como náusea transitoria, vómito y cefalea en 5% de los preescolares. La intoxicación crónica por vitamina A es una preocupación importante
en países industrializados y se ha presentado en adultos normales que ingieren 15 mg/día y en niños que ingieren 6 mg/día durante un periodo de
varios meses. Las manifestaciones son piel seca, queilosis, glositis, vómito, alopecia, desmineralización y dolor óseo, hipercalcemia,
linfadenomegalia, hiperlipidemia, amenorrea y características de pseudotumor cerebral con hipertensión intracraneal y papiledema. La fibrosis
hepática con hipertensión portal y desmineralización ósea son resultado de intoxicación crónica con vitamina A. La administración de cantidades
excesivas de vitamina A a mujeres embarazadas ha ocasionado aborto espontáneo y malformaciones congénitas, lo que incluye anomalías
craneofaciales y cardiopatías valvulares. En el embarazo, la dosis diaria de vitamina A no debe exceder los 3 mg. Los derivados de retinoide
disponibles en el mercado también son tóxicos, incluido el ácido 13 cis­retinoico, que se ha relacionado con defectos congénitos. Por tanto, se debe
asegurar la anticoncepción durante al menos un año y quizá más tiempo en mujeres que han tomado ácido 13 cis­retinoico.
En niños desnutridos, se consideran complementos de vitamina A (30 a 60 mg) en función de la edad en varios ciclos durante dos años paraampliar
los efectos inespecíficos de las vacunas. Sin embargo, por razones no claras, puede haber un efecto negativo en los índices de mortalidad en niñas
que no tienen un esquema de vacunación completo.
Las dosis altas de carotenoides no provocan síntomas tóxicos, pero se deben evitar en fumadores porque hay un mayor riesgo de cáncer pulmonar.
Las dosis muy altas de caroteno β (casi 200 mg/día) se han utilizado para tratar o prevenir los exantemas cutáneos de la protoporfiria eritropoyética.
La carotenemia, que se caracteriza por un color amarillento de la piel (pliegues de las palmas de las manos y plantas de los pies) pero no de las
escleróticas, puede presentarse después de la ingestión de >30 mg de caroteno β al día. Los pacientes hipotiroideos son en particular susceptibles al
desarrollo de carotenemia por una alteración de la degradación de caroteno a vitamina A. La disminución de los carotenos de la dieta desaparece la
coloración amarilla de la piel y la carotenemia durante un periodo de 30 a 60 días.
VITAMINA D
El metabolismo de la vitamina D liposoluble se describe en detalle en el capítulo 423. Los efectos biológicos de esta vitamina están mediados por los
receptores de vitamina D, que se encuentran en casi todos los tejidos, lo cual amplía las acciones de la vitamina D a casi todos los sistemas y órganos
(p. ej., células inmunitarias, cerebro, mama, colon y próstata) y ejerce efectos endocrinos clásicos en el metabolismo del calcio y en la salud ósea. Se
postula que la vitamina D es importante para mantener una función normal de muchos tejidos no esqueléticos como el músculo (incluido el cardiaco),
para la función inmunitaria y la inflamación, así como la proliferación y la diferenciación celular. Los estudios han mostrado que podría ser útil como
tratamiento complementario en casos de tuberculosis, psoriasis y esclerosis múltiples o para la prevención de ciertos cánceres. La insuficiencia de
vitamina D puede aumentar el riesgo de diabetes mellitus tipo 1, enfermedad cardiovascular (resistencia a la insulina, hipertensión o inflamación de
bajo grado) o disfunción cerebral (p. ej., depresión). Sin embargo, no se ha aclarado la importancia de la función fisiológica exacta de la vitamina D en
estas enfermedades no esqueléticas.
La piel es una fuente principal de vitamina D, la cual se sintetiza por la exposición a rayos ultravioleta B (UV­B) (longitud de onda, 290 a 320 nm). Con
excepción del pescado, los alimentos (a menos que estén fortificados) contienen sólo pocas cantidades de esta vitamina. La vitamina D2
(ergocalciferol) se obtiene de fuentes vegetales y es la forma química que se encuentra en algunos complementos.
Deficiencia
Para valorar el estado de la vitamina D se ha medido la 25­dihidroxivitamina D [25(OH)2 vitamina D]; no obstante, no existe un consenso acerca de un
método de estudio uniforme o de las concentraciones séricas óptimas. La concentración óptima podría, de hecho, ser diferente según la enfermedad
de la que se trate. Los datos epidemiológicos y de experimentación indican que las concentraciones de 25(OH)2 vitamina D >20 ng/mL (≥50 nmol/L;
para convertir ng/mL a nmol/L, multiplíquese por 2.496) es suficiente para una buena salud ósea. Algunos expertos recomiendan concentraciones
séricas más elevadas (p. ej., >30 ng/mL) para otras acciones deseables de la vitamina D. Existe evidencia insuficiente para recomendar la
administración combinada de complementos de vitamina D y calcio como estrategia primaria de prevención para la reducción de la incidencia de
fracturas en varones sanos y mujeres premenopáusicas.
Los factores de riesgo para deficiencia de vitamina D son edad avanzada, falta de exposición a la luz solar (en especial en personas que viven en
latitudes del hemisferio norte), absorción deficiente de grasa y obesidad. El raquitismo representa la enfermedad clásica de la deficiencia de vitamina
D. Los signos de carencia de esta vitamina son mialgias, debilidad y dolor óseo. Algunos de estos efectos son independientes del consumo de calcio.
La National Academy of Science de Estados Unidos concluyó en fecha reciente que la mayoría de los norteamericanos está recibiendo cantidades
adecuadas de vitamina D (RDA = 15 μg/día o 600 UI/día; cap. 95e). Sin embargo, para personas mayores de 70 años, la RDA se establece en 20 μg/día
(800 UI/día). Se debe fomentar el consumo de alimentos fortificados o enriquecidos, así como la exposición solar permitida en personas con riesgo de
deficiencia de vitamina D. Si no se puede lograr una ingestión adecuada, se deben tomar complementos, en especial durante los meses de invierno. La
deficiencia de vitamina D se puede tratar con la administración oral de 50 000 UI/semana durante seis a ocho semanas seguidas de una dosis de
mantenimiento de 800 UI/día (1 000 μg/d) procedente de los alimentos y complementos después de lograr concentraciones plasmáticas normales. Los
efectos fisiológicos de la vitamina D2 y D3 son idénticos cuando se ingieren durante periodos prolongados.
Efectos tóxicos
El límite superior de consumo se ha establecido en 4 000 UI/día. Contrario a las creencias anteriores, la intoxicación aguda por vitamina D es rara y por
lo general es causada por el consumo sin control y excesivo de complementos o prácticas de fortificación de alimentos inadecuadas. Las
concentraciones plasmáticas elevadas de 1,25 (OH)2 vitamina D y calcio son características centrales de los efectos tóxicos y obligan a la interrupción
de la administración de complementos de vitamina D y calcio; además, podría ser necesario el tratamiento de la hipercalcemia.
VITAMINA E
La vitamina E es la designación colectiva de todos los esteroisómeros de tocoferoles y tocotrienoles, pero sólo los tocoferoles RR cubren las
necesidades humanas. La vitamina E actúa como un antioxidante que degrada cadenas y es un eficiente degradador de radicales piroxilo que protege
de la oxidación a las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoproteins) y a las grasas poliinsaturadas en las membranas. Una red de otros
antioxidantes (p. ej., vitamina C, glutatión) y enzimas mantienen a la vitamina E en un estado reducido. La vitamina E también inhibe la síntesis de
prostaglandinas y las actividades de la proteína cinasa C y de la fosfolipasa A2.
Absorción y metabolismo
Después de su absorción, la vitamina E es captada por los quilomicrones en el hígado, y un transporte proteínico de tocoferol α media el transporte
intracelular de la vitamina E y su incorporación en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein). El transporte proteínico
tiene una afinidad particular por la forma isomérica RRR de tocoferol α; de esta manera, este isómero natural tiene la actividad más biológica.
Necesidades
La vitamina E está ampliamente distribuida en los alimentos y es más abundante en el aceite de girasol, en el de cártamo y en el aceite de germen de
trigo; los tocotrienoles γ están presentes en el aceite de soya y en el de maíz. La vitamina E también se encuentra en la carne de res, nueces y cereales, y
en pequeñas cantidades en frutas y verduras. Las grageas de vitamina E que contienen dosis de 50 a 1 000 mg son ingeridas por cerca de 10% de la
población estadounidense. La RDA de vitamina E es de 15 mg/día (34.9 μmol o 22.5 UI) en todos los adultos. Es posible que cuando se siguen dietas
ricas en grasas poliinsaturadas se necesite un consumo mayor de vitamina E.
No existe la deficiencia alimenticia de vitamina E, sólo se observa en casos graves de enfermedades prolongadas con absorción deficiente, como la
celiaquía, o después de la resección del intestino delgado o de la cirugía bariátrica. Los niños con fibrosis quística o colestasis prolongada pueden
padecer deficiencia de esta vitamina que se caracteriza por arreflexia y anemia hemolítica. Los niños con abetalipoproteinemia no pueden absorber o
transportar vitamina E y desarrollan deficiencia muy rápido. También existe una variante familiar de deficiencia aislada de vitamina E; sedebe a un
defecto en el transporte proteínico de tocoferol α. La deficiencia de vitamina E provoca degeneración axonal de los axones mielínicos grandes y
ocasiona síntomas de la columna vertebral y espinocerebelares. La neuropatía periférica se caracteriza al principio por arreflexia, con progresión a
una marcha atáxica, y por disminución de la sensibilidad a la vibración y a la posición. La oftalmoplejía, miopatía esquelética y retinopatía pigmentada
también pueden ser características de la deficiencia de vitamina E. La deficiencia de vitamina E como la de selenio en el hospedador aumentan ciertas
mutaciones virales y, por tanto, su virulencia. El diagnóstico de la deficiencia de vitamina E con pruebas de laboratorio se realiza con base en las
concentraciones sanguíneas bajas de tocoferol α (<5 μg/mL, o <0.8 mg de tocoferol α por gramo de lípidos totales).
TRATAMIENTO: DEFICIENCIA DE VITAMINA E
La deficiencia sintomática de vitamina E se debe tratar con 800 a 1 200 mg de tocoferol α al día. Es posible que los pacientes con
abetalipoproteinemia necesiten incluso 5 000 a 7 000 mg/día. Los niños con deficiencia sintomática de vitamina E se deben tratar con 400 mg/día VO
de ésteres mezclables en agua; otra alternativa son 2 mg/kg/día IM. Las dosis altas de vitamina E protegen contra la fibroplasia retrolenticular
inducida por oxígeno y displasia broncopulmonar, así como hemorragia intraventricular de la prematurez. Se ha sugerido que esta vitamina
aumenta el desempeño sexual, trata la claudicación intermitente y retrasa el proceso de envejecimiento, pero no hay pruebas de estas propiedades.
Cuando se administra junto con otros antioxidantes, puede ayudar a prevenir la degeneración macular. En estudios comparativos se ha
demostrado que las dosis altas (60 a 800 mg/día) de vitamina E mejoran los parámetros de la función inmunitaria y reducen los resfriados en
residentes de casas de retiro, pero los estudios de intervención que usaron vitamina E para prevenir la enfermedad cardiovascular o el cáncer no
han demostrado eficacia, y con dosis >400 mg/día, la vitamina E puede incluso aumentar los índices de mortalidad por todas las causas.
Efectos tóxicos
Todas las formas de vitamina E se absorben y pueden contribuir a la toxicidad; sin embargo, el riesgo de efectos tóxicos parece ser más bajo en tanto
la función hepática sea normal. Las dosis altas de vitamina E (>800 mg/día) pueden reducir la agregación plaquetaria e interferir en el metabolismo de
la vitamina K y, por tanto, están contraindicadas en pacientes que toman warfarina y antiplaquetarios (como ácido acetilsalicílico y clopidogrel). Se
han informado casos de náusea, flatulencia y diarrea con dosis >1 g/día.
VITAMINA K
Hay dos formas naturales de vitamina K: la K1, también conocida como filoquinona, proveniente de fuentes vegetales y animales, y la vitamina K2, o
menaquinona, que se sintetiza por la flora bacteriana y se encuentra en el tejido hepático. La filoquinona se puede convertir a menaquinona en
algunos órganos.
Se necesita vitamina K para la carboxilación postraducción del ácido glutámico, lo cual es necesario para la unión del calcio con las proteínas
carboxiladas γ como la protrombina (factor II); los factores VII, IX y X; la proteína C; la proteína S; y las proteínas que se encuentran en el hueso
(osteocalcina) y músculo liso vascular (p. ej., matriz de proteína G1a). Sin embargo, se desconoce la importancia de la vitamina K en la mineralización
ósea y en la prevención de la calcificación vascular. Los fármacos semejantes a la warfarina inhiben la carboxilación γ al evitar la conversión de la
vitamina K en su forma activa, hidroquinona.
Fuentes alimentarias
La vitamina K se encuentra en verduras frondosas verdes como la col rizada y las espinacas, y también hay cantidades importantes en la margarina y
en el hígado. La vitamina K está presente en los aceites vegetales; los de olivo, canola y soya tienen una cantidad particularmente mayor. La ingestión
diaria promedio de los estadounidenses se estima en 100 μg/día.
Deficiencia
Los síntomas de deficiencia de vitamina K se deben a hemorragia, y los recién nacidos son en particular susceptibles por los depósitos bajos de grasa,
las concentraciones bajas de la vitamina en la leche materna, la esterilidad del tubo digestivo infantil, la inmadurez hepática y el transporte placentario
deficiente. La hemorragia intracraneal, así como la hemorragia de tubo digestivo y de la piel, se pueden presentar en los lactantes con deficiencia de
esta vitamina, uno a siete días después de su nacimiento. Es por ello que se administra vitamina K (0.5 a 1 mg IM) en forma profiláctica al nacer.
La deficiencia de vitamina K en adultos se observa en pacientes con enfermedad crónica del intestino delgado (p. ej., celiaquía, enfermedad de Crohn),
en sujetos con obstrucción de la vía biliar, o después de la resección del intestino delgado. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro puede
precipitar la deficiencia de vitamina K al reducir las bacterias intestinales que sintetizan menaquinonas y al inhibir el metabolismo de la vitamina K. En
pacientes en tratamiento con warfarina, el fármaco orlistat contra la obesidad puede provocar cambios en la razón internacional normalizada (INR,
international normalized ratio) por absorción deficiente de vitamina K. La deficiencia de vitamina K por lo general se diagnostica con base en la
prolongación del tiempo de protrombina o disminución de los factores de coagulación, aunque también pueden cuantificarse las concentraciones de
vitamina K directamente por cromatografía líquida de alta presión. La deficiencia de vitamina K se trata con una dosis parenteral de 10 mg. Para
pacientes con absorción deficiente crónica, se deben dar 1 a 2 mg/día VO, o 1 a 2 mg/semana por vía parenteral. Es posible que en los pacientes con
hepatopatía se incremente el tiempo de protrombina por la destrucción de los hepatocitos, así como por la deficiencia de vitamina K. Si el aumento de
dicho parámetro no mejora con la administración de vitamina K, se puede deducir que la causa no es la deficiencia vitamínica.
Efectos tóxicos
Los efectos tóxicos por filoquinonas y menaquinonas alimentarias no se han descrito. Las dosis altas de vitamina K pueden alterar las acciones de los
anticoagulantes orales.
MINERALES
Véase también el cuadro 96e­2.
CUADRO 96e­2
Deficiencias y efectos tóxicos de los metales
Elemento Deficiencia Efecto tóxico
Nivel  superior
de consumo
(alimenticio)
tolerable
Boro No hay una función biológica determinada Defectos del desarrollo, esterilidad masculina, atrofia testicular 20 mg/d
(extrapolado de
datos obtenidos
en animales)
Calcio Reducción de la masa ósea, osteoporosis Insuficiencia renal (síndrome de leche y alcalinos), nefrolitiasis,
alteración de la absorción de hierro, diuréticos tiazídicos
2 500 mg/d
(leche y
alcalinos)
Cinc Retraso del crecimiento, disminución del gusto
y el olfato, alopecia, dermatitis, diarrea,
disfunción inmunitaria, retraso del crecimiento
y desarrollo, atrofia gonadal, malformaciones
congénitas
General: reducción de la absorción de cobre, gastritis, sudoración,
fiebre, náusea, vómito
Laboral: dificultad respiratoria, fibrosis pulmonar
40 mg/d
(alteraciones en
el metabolismo
del cobre)
Cobre Anemia, retraso del crecimiento, defectos en la
queratinización y pigmentación del cabello,
hipotermia, cambios degenerativos en la
elastina aórtica, osteopenia, deterioro mental
Náusea, vómito, diarrea, insuficiencia hepática, temblor, deterioro
mental, anemia hemolítica, disfunción renal
10 mg/d
(toxicidad
hepática)
Cromo Alteración de la tolerancia a la glucosa Laboral: insuficiencia renal, dermatitis, cáncer de pulmón No determinado
Flúor Aumento de caries dentales Fluorosis ósea y dental, osteoesclerosis 10 mg/d
(fluorosis)
Fósforo Raquitismo (osteomalacia), debilidad muscular
proximal, rabdomiólisis, parestesia, ataxia,
convulsiones, confusión, insuficiencia cardiaca,
hemólisis, acidosis
Hiperfosfatemia4 000 mg/d
Hierro Anomalías musculares, coiloniquia, pica,
anemia, disminución del desempeño laboral,
alteración del desarrollo cognitivo, trabajo de
parto prematuro, aumento de la mortalidad
materna perinatal
Efectos gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, estreñimiento),
sobrecarga de hierro con daño a órganos, toxicidad sistémica aguda
y crónica, incremento de la susceptibilidad al paludismo, incremento
en el riesgo de asociación con ciertas enfermedades crónicas (p. ej.,
diabetes)
45 mg/d de
hierro
elemental
(efectos
secundarios GI)
Manganeso Alteración del crecimiento y del desarrollo
óseo, de la reproducción, y del metabolismo
de lípidos y carbohidratos; exantema en la
parte superior del cuerpo
General: neurotoxicidad, síntomas parkinsonianos
Laboral: síndrome semejante a encefalitis, síndrome semejante a
Parkinson, psicosis, neumoconiosis
11 mg/d
(neurotoxicidad)
Molibdeno Anomalías neurológicas graves Anomalías reproductivas y fetales 2 mg/d
(extrapolado de
datos obtenidos
en animales)
Selenio Miocardiopatía, insuficiencia cardiaca,
degeneración de músculo estriado
General: alopecia, náusea, vómito, uñas anormales, inestabilidad
emocional, neuropatía periférica, laxitud, aliento con olor a ajo,
dermatitis
Laboral: carcinomas de pulmón y nariz, necrosis hepática,
inflamación pulmonar
400 μg/d
(cambios en el
cabello y las
uñas)
Yodo Crecimiento tiroideo, disminución de T4,
cretinismo
Disfunción tiroidea, erupciones acneiformes 1 100 μg/d
(disfunción
tiroidea)
CALCIO
Véase el capítulo 423.
CINC
El cinc es un componente integral de muchas metaloenzimas corporales e interviene en la síntesis y estabilización de proteínas, DNA y RNA y tiene una
función estructural en los ribosomas y las membranas. El cinc es necesario para la unión de los receptores hormonales esteroides y otros tantos
factores de transcripción para el DNA. El cinc es absolutamente indispensable para la espermatogenia normal, el crecimiento fetal y el desarrollo fetal.
Absorción
La absorción del cinc de la dieta se inhibe con el fitato, la fibra, el oxalato, el hierro y el cobre alimenticios, así como con ciertos fármacos, incluidos
penicilamina, valproato sódico y etambutol. La carne de res, los mariscos, las nueces y las legumbres son buenas fuentes de cinc biodisponible, en
tanto que el cinc presente en granos y legumbres está menos disponible para absorción.
Deficiencia
Se ha descrito una deficiencia leve de cinc en muchas enfermedades, como la diabetes mellitus, el VIH/sida, la cirrosis, el alcoholismo, la enteropatía
inflamatoria, los síndromes de absorción deficiente y la drepanocitosis. En estas enfermedades, la deficiencia leve crónica puede causar alteraciones
del crecimiento en niños, disminución de la percepción de los sabores (hipogeusia) y alteración de la función inmunológica. La deficiencia grave
crónica de cinc se ha descrito como causa de hipogonadismo y enanismo en varios países del Medio Oriente. En estos niños, el cabello
hipopigmentado es también parte del síndrome. La acrodermatitis enteropática es un trastorno raro autosómico recesivo caracterizado por
anomalías en la absorción de cinc. Las manifestaciones clínicas incluyen diarrea, alopecia, debilidad muscular, depresión, irritabilidad y exantema que
abarca las extremidades, la cara y el perineo. El exantema se caracteriza por costras vesiculares y pustulares con escamas y eritema. Algunos pacientes
con enfermedad de Wilson han desarrollado deficiencia de cinc como consecuencia del tratamiento con penicilamina (cap. 429).
La deficiencia de cinc es prevalente en muchos países en vías de desarrollo y por lo general coexiste con otras deficiencias de micronutrientes (en
especial deficiencia de hierro). La administración de cinc (20 mg/día, hasta la recuperación) puede ser una estrategia terapéutica eficaz para la
enfermedad diarreica y neumonía en niños con edad ≥6 meses.
En general, para establecer el diagnóstico de deficiencia de cinc se determina la concentración sérica <12 μmol/L (<70 μg/100 mL). El embarazo y el uso
de anticonceptivos orales pueden causar una depresión leve de las concentraciones séricas de este elemento, y la hipoalbuminemia por cualquier
causa provoca reducción de cinc. En situaciones de estrés agudo, el cinc se puede redistribuir del suero hacia los tejidos. La deficiencia de cinc se trata
con 60 mg de cinc elemental VO dos veces al día. Se ha informado que los trociscos de gluconato de cinc (13 mg de cinc elemental cada 2 h mientras el
paciente está despierto) reducen la duración y los síntomas del resfriado común en los adultos, pero los estudios muestran resultados confusos.
Efectos tóxicos
La toxicidad aguda por cinc después de la ingestión oral provoca diarrea, vómito y fiebre. Los humos de cinc provenientes de la soldadura también
pueden ser tóxicos y provocan fiebre, disnea, sialorrea, sudoración y cefalea. Las dosis altas crónicas de cinc deprimen la función inmunológica y
provocan anemia hipocrómica como resultado de la deficiencia de cobre. Las presentaciones intranasales se deben evitar porque en ocasiones
provocan daño irreversible de la mucosa nasal y anosmia.
COBRE
El cobre es una parte integral de numerosos sistemas enzimáticos, como las amino oxidasas, ferroxidasa (ceruloplasmina), citocromo­c oxidasa,
superóxido dismutasa y dopamina hidroxilasa. El cobre también es un componente importante de la ferroproteína, una proteína de transporte
involucrada en la transferencia basolateral de hierro durante la absorción proveniente del eritrocito. Como tal, el cobre desempeña una función
importante en el metabolismo del hierro, en la síntesis de melanina, en la producción de energía, en la síntesis de neurotransmisores y en el
funcionamiento del SNC; en la síntesis y entrecruzamiento de la elastina y el colágeno; y en la degradación de radicales superóxido. Las fuentes
alimentarias incluyen mariscos, hígado, nueces, legumbres, salvado y vísceras.
Deficiencia
La deficiencia alimentaria de cobre es relativamente rara, pero se ha descrito en lactantes prematuros que se alimentan con dietas a base de leche y en
lactantes con absorción deficiente (cuadro 96e­2). Se ha informado anemia con deficiencia de cobre (resistente al tratamiento con hierro) en sujetos
con enfermedades de absorción deficiente y en el síndrome nefrótico y pacientes en tratamiento para la enfermedad de Wilson con dosis altas de cinc
oral, el cual interfiere en la absorción de cobre. El síndrome del pelo ensortijado es una alteración metabólica ligada al cromosoma X, en donde existe
alteración del metabolismo del cromo caracterizada por retraso mental, hipocupremia y disminución de la ceruloplasmina circulante (cap. 427). Este
síndrome es causado por mutaciones en el gen de transporte de cobre ATP7A. Los niños con esta enfermedad por lo general mueren en los primeros
cinco días por aneurismas disecantes o por rotura cardiaca. La aceruloplasminemia es una enfermedad autosómica recesiva infrecuente caracterizada
por sobrecarga de hierro en los tejidos, deterioro mental, anemia microcítica y concentraciones séricas bajas de hierro y cobre.
El diagnóstico de deficiencia de cobre por lo general se establece con base en las concentraciones séricas bajas de cobre (<65 μg/100 mL) y
ceruloplasmina (<20 mg/100 mL). Las concentraciones séricas de cobre se incrementan en el embarazo y en condiciones de estrés dado que la
ceruloplasmina es un reactante de fase aguda y 90% del cobre circulante está unido a ella.
Efectos tóxicos
En general, la toxicidad por cobre es accidental (cuadro 96e­2). En casos graves, se presenta después insuficiencia renal, hepática y coma. En la
enfermedad de Wilson, las mutaciones en el gen de transporte de cobre ATP7B provocan su acumulación en hígado y encéfalo, con concentraciones
sanguíneas bajas por la reducción de ceruloplasmina (cap. 429).
SELENIO
El selenio, en forma de selenocisteína, es un componente de la enzima glutatión peroxidasa, la cual sirve para proteger a lasproteínas,
membranas celulares, lípidos y ácidos nucleicos de las moléculas oxidantes. Como tal, el selenio se está estudiando en forma activa como
quimioprotector contra ciertas neoplasias malignas, como el cáncer de próstata. La selenocisteína también se encuentra en enzimas desyodinasas, las
cuales median la desyodación de la tiroxina a triyodotironina (cap. 405). Las fuentes alimenticias ricas en selenio son los mariscos, la carne magra y
los cereales, pero el contenido de selenio en el cereal está determinado por la concentración que se encuentra en el suelo. Los países con bajas
concentraciones en el suelo incluyen partes de Escandinavia, China y Nueva Zelanda. La enfermedad de Keshan es una miocardiopatía que se
encuentra en niños y mujeres jóvenes que viven en regiones de China en las cuales el consumo de selenio es bajo (<20 μg/día). Las deficiencias
concomitantes de yodo y selenio empeoran las manifestaciones clínicas de cretinismo. La ingestión crónica de cantidades altas de selenio provoca
selenosis, que se caracteriza por cabello y uñas quebradizos y pérdida de los mismos, aliento con olor a ajo, exantema, miopatía, irritabilidad, y otras
anomalías del sistema nervioso.
CROMO
El cromo potencia la acción de la insulina en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa, quizás al aumentar la señalización de la insulina
mediada por el receptor, aunque su utilidad en el tratamiento de la diabetes tipo 2 es incierta. Además, en algunos pacientes se ha informado mejoría
en los perfiles sanguíneos de lípidos. No se ha sustentado la utilidad de los complementos de cromo en la formación de músculo. Las fuentes
alimenticias ricas en cromo incluyen levadura, carne de res y productos de grano. El cromo es el estado trivalente que se encuentra en complementos y
no es tóxico; sin embargo, el cromo­6 es un producto de la soldadura de acero inoxidable y se conoce su efecto como carcinógeno pulmonar y provoca
daño hepático, renal y del SNC.
MAGNESIO
Véase el capítulo 423.
FLÚOR, MANGANESO Y ULTRAOLIGOELEMENTOS
No se ha descrito la función esencial del flúor en los seres humanos, pero es útil en el mantenimiento de la estructura de los dientes y el hueso. La
fluorosis en los adultos provoca defectos de manchas y picaduras en el esmalte de los dientes, así como huesos quebradizos (fluorosis ósea).
Las deficiencias de manganeso y molibdeno se han informado en pacientes con anomalías genéticas raras y en pocos pacientes que reciben nutrición
parenteral total. Se han identificado varias enzimas específicas del manganeso (p. ej., manganeso superóxido dismutasa). Se ha informado que las
deficiencias de manganeso provocan desmineralización ósea, crecimiento deficiente, ataxia, alteraciones en el metabolismo de carbohidratos y
lípidos, y convulsiones.
Los ultraoligoelementos se definen como aquellos que se necesitan en cantidades <1 mg/día. No se ha establecido qué ultraoligoelementos son
esenciales, pero es claro que el selenio, el cromo y el yodo lo son (cap. 405). El molibdeno es necesario para la actividad del sulfito oxidasa y la
xantina oxidasa, y su deficiencia provoca lesiones óseas y encefálicas.
Access Provided by:
Downloaded 2022­12­9 8:14 P  Your IP is 181.191.224.159
Capítulo 96e: Deficiencia y exceso de vitaminas y oligoelementos, Robert M. Russell; Paolo M. Suter
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Page 1 / 19
javascript:;
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=366424
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=366424
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367107
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367107
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=366424
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?legacysectionid=har19_c126
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?legacysectionid=har19_c128
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=367343
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=365577
http://accessmedicina.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=366091
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?legacysectionid=har19_c423
javascript:;
http://accessmedicina.mhmedical.com/#har19_c096e_tbl001
http://accessmedicina.mhmedical.com/#har19_c096e_fig001
http://accessmedicina.mhmedical.com/ss/terms.aspx
http://accessmedicina.mhmedical.com/privacy
http://accessmedicina.mhmedical.com/ss/notice.aspx
http://accessmedicina.mhmedical.com/about/accessibility.html
Abreviatura: GI, gastrointestinal.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Capítulo 96e: Deficiencia y exceso de vitaminas y oligoelementos
Robert M. Russell; Paolo M. Suter
INTRODUCCIÓN
Las vitaminas son componentes indispensables en la alimentación del ser humano dado que en el cuerpo no se sintetizan o lo hacen en forma
inadecuada. Sólo se necesitan cantidades pequeñas de estas sustancias para llevar a cabo reacciones bioquímicas esenciales (p. ej., al actuar como
coenzimas o grupos prostéticos). Son poco comunes las deficiencias evidentes de vitaminas y oligoelementos en los países occidentales por la
abundancia de alimentos variados y de bajo costo; el enriquecimiento de los alimentos y el uso de complementos. Sin embargo, pueden aparecer
deficiencias de múltiples nutrientes en personas con enfermedades o alcoholismo crónicos. Después de la cirugía de derivación gástrica, los pacientes
se encuentran en alto riesgo de múltiples deficiencias de nutrientes. Además, las deficiencias subclínicas de vitaminas y oligoelementos que se
diagnostican por exámenes de laboratorio son muy comunes en la población normal, en especial en la población geriátrica. Por el contrario, por el
uso amplio de complementos de nutrientes, está incrementándose la importancia fisiopatológica y clínica de los efectos tóxicos por nutrientes.
Las poblaciones víctimas de hambrunas, afectadas por catástrofes y los desplazados y refugiados están en mayor riesgo de desnutrición
proteínica­energética y deficiencias clásicas de micronutrientes (vitamina A, hierro, yodo), así como tiamina (beriberi), riboflavina, vitamina C
(escorbuto) y niacina (pelagra).
Los depósitos corporales de vitaminas y minerales varían en gran medida. Por ejemplo, los depósitos de vitamina B12 y A son abundantes, y es posible
que un adulto manifieste deficiencia hasta después de un año o más de haber consumido una dieta insuficiente. No obstante, el folato y la tiamina se
agotan dentro de las primeras semanas de carencia. Hay modalidades terapéuticas que agotan los nutrientes esenciales del cuerpo; por ejemplo, la
hemodiálisis elimina vitaminas hidrosolubles, las cuales se deben sustituir con complementos.
Las vitaminas y oligoelementos desempeñan varias funciones en las enfermedades: 1) las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ser causadas
por estados patológicos como malabsorción. 2) La deficiencia o exceso de vitaminas y minerales puede causar enfermedad por sí misma (p. ej.,
intoxicación por vitamina A y hepatopatías). 3) Las vitaminas y minerales en dosis elevadas pueden utilizarse como fármacos (p. ej., niacina para la
hipercolesterolemia). Como el tema ya se revisó en otra parte de esta obra, los aspectos hematológicos relacionados con las vitaminas y minerales
(caps. 126 y 128)  no se revisarán o se considerarán muy brevemente en este capítulo, al igual que las vitaminas y minerales relacionadas