Síndrome de Cushing

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Síndrome de Cushing 
Introducción 
El síndrome de Cushing se desarrolla por una so­
breproducción multicausal de corticosteroides o por 
su administración terapéutica prolongada en dosis 
elevadas, particularmente de cortisol, que produce 
una intensa respuesta sistémica dirigida al estímulo 
de la catabolia proteínica y la redirección de los ami­
noácidos a la gluconeogénesis (fig. 33.1). 
Sobreproducción de cortisol 
Elevado aporte exógeno 
t Catabolismo proteico y 
lipídico 
Redirecciona los 
aminoácidos a 
gluconeogénesis 
Obesidad 
Debilidad 
muscular 
Tendencia a 
hipertensión 
y diabetes 
Fig. 33.1. Síndrome de Cushing. 
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La sobreproducción hipofisaria de hormona adre­
nocorticotrópica por un adenoma que determina la 
enfermedad de Cushing es la causante más común, 
aunque rara, de cortisolismo espontáneo en la edad 
adulta y de este síndrome. 
El padecimiento se puede presentar en cualquier 
etapa de la vida, lo que se modifica algo es su ex­
presión clínica; sin embargo, es más frecuente entre 
los 30 y 40 años de edad y afecta más a mujeres que 
a hombres. 
Fisiología 
Las glándulas suprarrenales, situadas por encima 
de ambos riñones, conforman realmente dos órga-
nos de secreción endocrina, ya que la parte exterior 
o cortical produce en sus diversas áreas:
• Corticosteroides, como el cortisol (aislado en
1937).
• Mineralocorticoides, como la aldosterona (des­
cubierta en 1952).
• Hormonas sexuales o androcorticosteroides,
como la androstenediona, principalmente.
En este capítulo nos ocuparemos esencialmente 
de los corticosteroides, que tienen una enorme im­
portancia en la regulación del metabolismo de hi­
dratos de carbono, lípidos y proteínas. 
Todas estas hormonas se denominan esteroi­
des y tienen como estructura elemental al hidro­
carburo tetracíclico llamado ciclopentanoperhi­
drofenantreno. A partir del colesterol, sustancia 
que tiene esta estructura en su conformación, se 
sintetizan mediante ciertas vías el cortisol y las 
demás hormonas referidas, como se observa en 
la figura 33.2. 
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Área 
suprarrenal: 
Glomerulosa-Aldosterona 
ACTH-Colesterol-l¡¡ Fasciculada-Cortisol--------------
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Reticular------➔-Androstenediona 
Fig. 2. Resumen esquemático 
de la síntesis de cortisol. 
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La producción suprarrenal de los glucocorticoi­
des está determinada por la hormona adrenocor­
ticotrópica (AOH), secretada por la hipófisis an­
terior, y ella, a su vez, por el estímulo nervioso 
hipotalámico mediado por la hormona liberadora 
de corticotropina (CRH). 
El paso subsiguiente se da con la formación de 
pregnenolona a partir de la estructura del coleste­
rol, que a nivel de las glándulas suprarrenales 
conduce a la formación de aldosterona en la re­
gión glomerular, de cortisol en el área fasciculada 
y de androstenediona en la zona reticular. 
Esto explica ampliamente el porqué el síndro­
me de Cushing suele asociarse en mayor o menor 
grado con acciones mineralocorticoides y sexua­
les. 
Las causas determinantes del síndrome de Cus­
hing son las siguientes: 
• Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing).
• Hiperplasia, displasia o neoplasia suprarre­
nal.
• Neoplasias no hipofisarias productoras de
ACTH.
• Yatrógenas (AOH o corticosteroides admi­
nistrados durante lapsos prolongados).
Este complejo sistema fisiológico que produce 
el cortisol y que contribuye de manera sobresa­
liente a la regulación del metabolismo de los hi­
dratos de carbono, lípidos y proteínas se controla 
y regula homeostáticamente a través del ritmo de 
secreción circadiana de la AOH, que determina 
un máximo nivel de cortisol plasmático entre 6 y 
8 a. m. (la hormona del "despertar" por su efecto 
excitador del sistema reticular ascendente, como 
suele conocerse menos ampliamente), como res­
puesta adaptativa a una amplia variedad de ten­
siones ambientales conocidas como estrés (como 
demostró Seyle1) y que implica la respuesta hi­
potálamo-hipófisis-suprarrenales, y la retroali­
mentación negativa que el cortisol libre circulan -
te impone sobre la CRH y AOH. 
Los niveles normales de cortisol plasmático a. 
m./p. m. en µ,g/100 ml son de 17/8, y los niveles 
urinarios normales de 17- hidroxicorticoides en 
mg/24 h son de 2 a 10. 
1 
Fisiopatología 
La sobreproducción del cortisol (asociada con 
cantidades variables de aldosterona y androstene­
diona) abre el abanico fisiopatológico al incidir 
sobre casi la totalidad de los tejidos del organis­
mo; sin embargo, suelen describirse mejor sus ac­
ciones por sus efectos sobre determinados tejidos 
y órganos. Sobre el tejido graso incrementa la li­
pólisis y disminuye la lipogénesis, aumentando 
con ello los niveles plasmáticos de ácidos grasos, 
glicerol y colesterol. 
Un efecto importante sobre este tejido es la re­
distribución de la grasa corporal que se hace de for­
ma centrípeta acumulándose en la cara, el cuello y 
el tronco, cuya patogenia no está aclarada pero que 
determina la característica cara de "luna llena", casi 
patognomónica de estos casos cuando la patología 
está avanzada. 
En el hígado estimula la gluconeogénesis, aumenta 
la glucogénesis y, por su efecto periférico inhibidor de 
la utilización de glucosa, este carbohidrato se eleva en 
sangre llevando hasta la hiperglucemia y glucosuria si 
supera el umbral renal, dando sintomatología propia 
de la diabetes mellitus descontrolada: poliuria, poli­
dipsia y polifagia, entre otras. 
En los músculos, el cortisol incrementa el catabo­
lismo proteínico determinando debilidad muscular 
e hipotrofia por su depleción, y el consecuente au­
mento en los niveles de aminoácidos circulantes y 
lactato. 
El sistema inmunitario también se ve afectado 
porque disminuye la formación de anticuerpos (cé­
lulas By T) y de células linfoides; se bloquea la sínte­
sis de histarnina, con lo que se modifica la respuesta 
anafiláctica, y se ejerce una notoria influencia sobre 
la respuesta inflamatoria, a la que disminuye con re­
ducción de los linfocitos y de la actividad fagocita­
ria de los macrófagos y otras, por lo que suele haber 
tendencia a las infecciones y retraso en los procesos 
de cicatrización. 
A nivel renal, por efecto mineralocorticoide de la 
aldosterona, se incrementa la retención de sodio y 
se expolian el potasio y el calcio. La retención de 
sodio conlleva un aumento de la volemia, así como 
un incremento ulterior del gasto cardiaco y de las 
resistencias vasculares periféricas por efecto sensi­
bilizador a los receptores de aminas presoras, lo que 
genera hipertensión arterial. 
La pérdida renal de calcio junto con la catabolia 
proteínica y el antagonismo que el cortisol ejerce 
sobre la vitamina D, son factores que merman la 
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matriz ósea y hacen que los pacientes tengan una 
elevada tendencia a las fracturas. Esta desminerali­
zación ósea se puede valorar mediante radiografías 
o densitometría ósea.
En el sistema digestivo aumenta la acidez gástri­
ca por sobreproducción de ácido clorhídrico, dismi­
nuye la producción de moco y aumenta la formación 
de pepsina, por lo que no son raras las manifesta -
ciones clúúcas ulcerosas acidopépticas. 
Sobre el sistema nervioso produce disminución del 
umbral de excitabilidad, lo que da origen a datos clíni­
cos psicóticos y a diferentes trastornos del comporta­
miento. En la esfera genital pueden generarse ameno­
rrea e impotencia, así como disminución del volumen 
testicular por las acciones de la androstenediona. 
Tratamiento2 
Una vez establecido el diagnóstico de adenoma 
hipofisario o de carcinoma, el manejo debe ser qui­
rúrgico, si es posible. En el caso de tratamiento mé-
dico del cáncer, el mitotano, fármaco que inhibe la 
síntesis de cortisol, suele administrarse por vía oral, 
repartido en tres o cuatro veces por día hasta su lí­
mite tolerable, generalmente pordebajo de 6 g. Su 
empleo debe ser cuidadoso, ya que tiene efectos 
indeseables. 
En el caso de hiperplasia suprarrenal bilateral está 
indicada la suprarrenalectomía. El fármaco ketoco­
nazol inhibe la esteroidogénesis en dosis que van 
de 600 a 1200 g/día, y suele empleársele como pre­
parativo prequirúrgico. 
La mefepristona, que es un inhibidor competiti­
vo de los receptores de los glucocorticoides, puede 
ser útil en casos seleccionados. 
En todo caso, tanto con el tratamiento médico 
como con el quirúrgico, pueden provocarse mani­
festaciones de insuficiencia suprarrenal, por lo que 
puede ser necesaria la terapia hormonal sustitutiva. 
En casos no operables se puede emplear la deno­
minada suprarrenalectomía "química", mediante la 
administración de ketoconazol, mitotano, amino­
glutetimida o metirapona. 
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SÍNDROME DE CUSHING 
Psicosis, 
trastornos del Sintomatología 
comportamiento acidopéptica 
l 
Polidipsia 
------� Poliuria 
Polifagia 
Hipotrofia, 
debilidad 
muscular 
Tendencia a 
infecciones, o 
cicatrización 
Tendencia 
a fracturas 
Distribución centrípeta 
e la grasa corporal, cara 
de "luna llena" 
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9 Amenorrea, 
O' impotencia 
•• 
t Glucemia Genitales 
t 
l Hipertensión
arterial
l 
Hígado: Liberación de Músculo: Cardiovascular: 
t Gluconeogénes1s - aminoácidos y..__ t Catabolismo s· t Gasto t Glucógeno lactato proteico Istema nervioso cardiaco 
' ,,,,,r ¡ Umbral exc1tab t Res. Tejido.9.raso: _ "- / Sistema t lipolis1s inmunitario: vascular 
¡ lipogénesis 1-:;7 í;7 Sobreproducción ¡ Formación periférica LJ LJ de cortisol -
1 l 
� .,,.---/ anticuerpos, 
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l 
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linfocitos, 
S Renal· monocitos, t . angre 
· A t d. t· Acidos t Retención para O I�es _ivo: eosinófilos, t Volemia 
y glicerol Riñón vitamina D produrno, >-------� 
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grasos libres Antagonismo de sodio y t Acidez gas:nca, basófilos 
/ agua pepsina t Eliminación 
de ca++, K+ ================================'--1► 
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Hueso: 
i Matriz 
ósea 
t Colesterol y lípidos 
_____ Hiperglucemia 
Glucosuria 
Hipopocalemia 
¡ pH 
Tratamiento 
TAC hipófisis, suprarrenal 
�---- t 17-hidroxicorticoides 
y cortisol libre en orina 
t 17-hidroxicorticoides y 
cortisol libre en suero 
Osteoporosis en Rx y 
densitometría ósea 
1. Con diagnóstico de adenoma hipofisario o de carcinoma, el manejo debe ser, si
es posible, quirúrgico. En el tratamiento médico del cáncer, el mitotano, fármaco
que inhibe la síntesis de cortisol, suele administrarse repartido en tres o cuatro
. tomas por día y hasta su límite tolerable, generalmente por debajo de 6 g. Suele 
tener efectos indeseables. 
2. En hiperplasia suprarrenal bilateral está indicada la suprarrenalectomía. El fárma­
co ketoconazol inhibe la esteroidogénesis, en dosis que van de 600 a 1200 g/día,
y suele empleársele como preparativo prequirúrgico. La mefepristona, inhibidor
competitivo de los receptores de los glucocorticoides, puede ser útil en casos
seleccionados. Ya con tratamiento médico o quirúrgico puede provocarse insu­
ficiencia suprarrenal y ser necesaria la terapia hormonal sustitutiva.
En casos no operables se puede recurrir a la suprarrenalecctomía "química" con 
ketoconazol, mitotano, aminoglutetimida, metirapona o una combinación de ellos. 
Otras medidas incluyen radioterapia hipofisaria en caso de microadenoma. 
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