Leishmaniasis

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Leishmaniasis
Iván	D.	Veléz
Sara	M.	Robledo
Carlos	E.	Muskus
Microbiología
La	leishmaniasis	es	una	enfermedad	infecciosa	causada	por	protozoos	del	género	Leishmania,	familia
Trypanosomatidae.	El	género	Leishmania	comprende	 alrededor	de	25	 especies	que	 se	 agrupan	en	 los
subgéneros	Leishmania	y	Viannia	de	acuerdo	con	los	siguientes	factores:	la	ubicación	del	parásito	en
el	 intestino	del	vector.[1]	 la	distribución	geográfica	y	el	 tipo	de	presentación	clínica	que	produce	 la
infección	por	una	especie	en	particular	(figura	206-1).[2]
Figura	206-1.	Clasificación	taxonómica	de	especies	de	Leishmania.
Las	 leishmanias	 son	parásitos	 digenéticos,	 es	 decir,	 durante	 su	 ciclo	 de	 vida	 se	 encuentran	 en	 dos
formas	o	estadios:	una	forma	conocida	como	promastigote	(figura	206-2A	y	206-2B)	que	mide	entre
20	µm	y	30	µm,	es	extracelular,	alargada	y	posee	un	flagelo	que	le	permite	moverse	en	el	intestino	de
los	insectos	vectores.	La	otra	forma	es	conocida	como	amastigote	(figura	206-2C),	mide	entre	2	µm	y
5	 µm	 es	 redondeada,	 carece	 de	 flagelo,	 es	 intracelular	 y	 se	 multiplica	 en	 células	 del	 sistema
mononuclear	fagocítico,	principalmente	macrófagos.	Ambas	formas	del	parásito	se	dividen	por	fisión
binaria;	posee	una	mitocondria	modificada	única	conocida	como	cinetoplasto.[3]
La	forma	de	promastigote	es	transmitida	a	algunos	mamíferos,	entre	ellos	los	seres	humanos,	por	la
picadura	de	un	insecto	vector	de	los	géneros	Lutzomyia	en	el	Nuevo	Mundo	(América)	y	Phlebotomus
en	 el	 Viejo	 Mundo	 (Europa,	 Asia	 y	 África)	 (figura	 206-3).	 En	 el	 hospedero	 mamífero,	 el
promastigote	infecta	los	macrófagos	de	la	piel	o	es	fagocitado	por	ellos.	En	el	interior	del	macrófago
se	forma	una	vacuola	parasitófora	que	se	fusiona	con	lisosomas	generando	lo	que	se	conoce	como
fagolisosoma,	en	cuyo	interior	el	promastigote	se	transforma	en	amastigote	y	se	multiplica	hasta	lisar
el	macrófago.	Los	amastigotes	libres	invaden	otros	macrófagos	que	han	sido	reclutados	al	sitio	de	la
infección.	 Cuando	 un	 insecto	 vector	 pica	 nuevamente	 a	 un	 humano	 o	 reservorio,	 ingiere	 células
infectadas	con	amastigotes.	En	el	 intestino	del	vector	 las	células	se	 lisan	 liberando	 los	amastigotes,
que	rápidamente	se	transforman	de	nuevo	en	promastigotes	(figura	206-4).
Figura	206-3.	Vectores	de	 leishmaniasis.	Representaciones	esquemáticas	de	un	macho	 (A)	 y	una	hembra	 (B)	of
Lutzomyia	spp.
Figura	 206-4.	 Ciclo	 de	 vida	 de	 Leishmania	 spp.	 1.	 El	 vector,	 al	 picar,	 toma	 la	 sangre	 del	 hospedero	 e	 inyecta
promastigotes	en	la	piel.	2.	Los	promastigotes	son	fagocitados	por	los	macrófagos	y	los	polimorfonucleares	neutrófilos
que	 llegan	al	sitio	de	 la	picadura.	3.	Los	macrófagos	 fagocitan	 los	neutrófilos	parasitados.	4.	Los	promastigotes	se
transforman	en	amastigotes	en	el	interior	del	macrófago	y	se	multiplican	como	amastigotes.	5.	La	multiplicación	de	los
amastigotes	 produce	 la	 lisis	 de	 los	 macrófagos.	 6.	 Los	 amastigotes	 libres	 invaden	 o	 son	 fagocitados	 por	 otros
macrófagos	y	por	las	células	dendríticas	presentes	en	la	piel.	7.	El	vector,	al	picar,	ingiere	macrófagos	infectados	con
amastigotes.	8.	 En	 el	 intestino	 del	 vector	 los	 amastigotes	 se	 transforman	 en	 promastigotes	 procíclicos.	 9.	 Los
promastigotes	 se	 multiplican	 por	 fisión	 binaria.	 10.	 Los	 promastigotes	 procíclicos	 se	 desarrollan	 a	 promastigotes
metacíclicos	(infectivos)	listos	para	ser	inyectados	con	una	nueva	picadura.
En	 la	 escala	 evolutiva	 las	 leishmanias	 parecen	 ser	 organismos	 intermedios	 entre	 procariotes	 y
eucariotes,	 pues	 presentan	 características	 de	 ambos.	 A	 pesar	 de	 que	 Leishmania	 posee	 un	 núcleo
compartimentalizado	 por	 una	 membrana,	 la	 transcripción	 es	 policistrónica	 y	 los	 transcriptos	 no
poseen	intrones	de	manera	similar	a	lo	que	ocurre	en	las	bacterias.[4]	Los	transcriptos	policistrónicos
pueden	 contener	muchos	 genes	 no	 necesariamente	 relacionados	 desde	 el	 punto	 de	 vista	 funcional
pero,	 a	diferencia	de	 las	bacterias,	 los	 transcriptos	policistrónicos	 son	procesados	 a	monocistrones
mediante	 dos	 mecanismos,	 uno	 conocido	 como	 transplicing,	 en	 el	 cual	 una	 secuencia	 de	 ARN
sintetizada	en	otro	locus	y	conocida	como	miniexón	de	39	nucleótidos	es	insertada	en	el	extremo	5’
del	ARNm,	y	el	otro,	que	consiste	en	la	adición	de	la	cola	de	poliadenina	(poli-A)	en	el	extremo	3’.[5]
Otra	 de	 las	 características	 particulares	 de	 estos	 parásitos	 es	 la	 presencia	 de	 una	 sola	mitocondria
modificada,	 conocida	 como	 cinetoplasto.	 Esta	 organela	 contiene	 dos	 tipos	 de	 ADN	 circular
denominados	minicírculos	y	maxicírculos.	Los	minicírculos	pueden	 tener	de	500	a	10.000	pares	de
bases,	 concatenados	 entre	 sí	 y	 un	 cinetoplasto	 puede	 albergar	 entre	 5.000	 y	 10.000	 copias.	 Los
maxicírculos	 tienen	entre	20.000	y	40.000	pares	de	bases	 y	puede	haber	 entre	25	y	50	copias	 en	el
cinetoplasto.[3]	 [6]	 En	 los	 maxicírculos	 se	 encuentran	 los	 genes	 que	 codifican	 para	 las	 enzimas
necesarias	para	la	producción	de	energía,	los	cuales	sintetizan	transcriptos	no	funcionales,	pero	que
se	vuelven	funcionales	por	un	proceso	conocido	como	edición	del	ARN,	en	el	cual	 intervienen	los
ARN	 guías	 (ARNg),	 sintetizados	 en	 los	 minicírculos.	 Lo	 que	 hacen	 estos	 ARNg	 es	 dirigir	 la
inserción	 o	 delección	 de	 uracilos	 en	 sitios	 específicos	 de	 los	ARN	mensajeros	 que	 codifican	 para
estas	enzimas	mitocondriales,	con	la	ayuda	de	un	complejo	proteico	denominado	editosoma.[7]
Es	interesante	que	algunas	especies	de	Leishmania	poseen	organelas	muy	particulares	entre	ellas	los
megasomas,	glicosomas,	peroxisomas	y	acidocalcisomas.[8]	[10]	Los	megasomas	son	lisosomas	grandes
presentes	en	el	citoplasma	de	los	amastigotes	y	en	los	que	se	localizan	las	proteasas	de	cisteína,	que
son	 enzimas	 indispensables	 para	 el	 metabolismo,	 desarrollo,	 multiplicación,	 supervivencia	 y
patogenicidad	 del	 parásito	 Leishmania.[10]	 Los	 glicosomas	 son	 organelas	 citoplasmáticas	 presentes
tanto	en	promastigotes	como	en	amastigotes,	importantes	para	la	supervivencia	del	parásito	porque
allí	 ocurren	 la	 glucólisis	 y	 la	 gluconeogénesis.[11]	 Los	 peroxisomas	 son	 vesículas	 que	 contienen
oxidasas	y	catalasas,	 en	 las	que	 se	 llevan	a	 cabo	 reacciones	metabólicas	que	producen	peróxido	 de
hidrógeno	 (H2O2).	Los	acidocalcisomas	 son	organelas	 citoplasmáticas	 acídicas	de	promastigotes	 y
amastigotes	donde	se	acumulan	calcio	y	otros	iones	(figura	206-2).[12]
Figura	 206-2.	 Estadios	 biológicos	 de	 Leishmania	 spp.	 Representaciones	 esquemáticas	 de	 los	 estadios	 de
promastigote	 procíclico	 (A),	 promastigote	 metacíclico	 (B)	 y	 amastigote	 (C).	 Nótense	 en	 ellos	 las	 estructuras
características:	núcleo	(n),	cinetoplasto	(c)	y	flagelo	(f).
Patogénesis
Los	parásitos	del	género	Leishmania	son	protozoos	intracelulares	obligados;	por	lo	tanto,	para	iniciar
y	mantener	la	infección	en	un	hospedero	mamífero,	los	parásitos	transmitidos	por	el	insecto	vector
deben	 infectar	 los	macrófagos	 que	 les	 sirven	 como	 células	 hospederas,	 porque	 es	 dentro	 de	 ellas
donde	 logran	 sobrevivir	 y	 multiplicarse.	 El	 establecimiento	 de	 la	 infección	 y	 el	 desarrollo	 de
enfermedad	clínica	evidente,	o	la	resolución	de	la	infección,	dependen,	además	de	la	dosis	y	ruta	de
inoculación,	de	la	capacidad	del	macrófago	para	activarse.	Por	ser	Leishmania	un	parásito	intracelular
obligado	transmitido	por	un	insecto	vector,	el	desarrollo	de	enfermedad	depende	de	factores	propios
del	 parásito	 y	 de	 otros	 inherentes	 al	 hospedero	 y	 al	 vector.	 La	 entrada	 del	 parásito	 en	 la	 célula
hospedera,	 al	 igual	 que	 el	 establecimiento	 de	 la	 infección	 y	 el	 desarrollo	 de	 la	 enfermedad,	 son
procesos	dinámicos	que	 involucran	una	serie	de	 interacciones	 ligando-receptor	entre	moléculas	del
parásito	 y	 de	 la	 célula	 hospedera	 y	 la	 respuesta	 inmune	 específica	 que	 se	 desarrolla,	 en	 ocasionescapaz	 de	 resolver	 la	 infección	 y	 en	 otras,	 por	 el	 contrario,	 capaz	 de	 favorecer	 el	 desarrollo	 de	 la
enfermedad.[13]	 Al	 parecer,	 la	 infección	 es	 un	 proceso	 facilitado	 por	 componentes	 de	 la	 saliva	 del
vector	 que	 permitirían	 la	 entrada	 y	 supervivencia	 intracelular	 del	 parásito,	 al	 inhibir	 la	 acción	 de
citocinas	activadoras	del	macrófag.[14]	lo	cual	en	última	instancia	favorece	la	infección	persistente,	las
recurrencias	y	las	metástasis.
Como	se	mencionó	anteriormente,	 la	 infección	 se	 inicia	 cuando	el	 insecto	 flebotomíneo	hembra
infectado	 pica	 a	 un	 hospedero	 mamífero	 para	 alimentarse	 de	 sangre.	 Al	 picar,	 el	 flebotomíneo
infectado	 regurgita	 junto	 con	 la	 saliva	 e	 inocula	 entre	 10	 y	 200	 promastigotes	 en	 la	 dermis;
inmediatamente	después,	 los	promastigotes	 en	 su	 intento	por	 escapar	 a	 la	 acción	de	 la	 lisis	por	 el
complemento	activado	 interaccionan	con	 los	neutrófilos	 y	macrófagos	presentes	 en	 la	dermis.	Los
neutrófilos	 fagocitan	 los	 promastigotes	 y,	 a	 su	 vez,	 estos	 entran	 en	 los	 macrófagos	 mediante	 un
proceso	que	se	conoce	como	fagocitosis	facilitada,	en	el	que	los	promastigotes	penetran	activamente
en	 el	 macrófago	 formando	 un	 fagosoma	 que,	 al	 fusionarse	 con	 los	 lisosomas,	 da	 origen	 al
fagolisosoma.	En	el	interior	del	fagolisosoma	los	promastigotes	se	transforman	en	amastigotes	y	son
capaces	de	sobrevivir	y	multiplicarse	profusamente,	llevando	a	la	lisis	del	macrófago	infectado.[15]
Los	amastigotes	liberados	penetran	en	macrófagos	adyacentes	o	se	diseminan	por	las	vías	linfática	y
sanguínea	para	entrar	a	macrófagos	 localizados	en	sitios	distantes	como	ganglios	 linfáticos,	hígado,
bazo	 y	 médula	 ósea.	 La	 presencia	 del	 parásito	 en	 el	 tejido	 ocasiona	 una	 reacción	 inflamatoria
granulomatosa	crónica,	con	reclutamiento	de	un	gran	número	de	células	no	específicas	de	antígeno,
con	 predominio	 de	 los	 fagocitos	 neutrófilos	 y	macrófagos,	 y	 activación	 de	 dichas	 células	 por	 las
citocinas	liberadas	por	linfocitos	Th1,	que	han	sido	activados	a	su	vez	por	las	células	presentadoras
de	 antígeno.	 Con	 la	 activación	 de	 los	 macrófagos	 se	 incrementa	 la	 liberación	 de	 factores
inflamatorios	como	el	 interferón	gamma	(IFN-γ)	y	se	favorece	 la	extravasación	de	células	y	 fluidos
hacia	 el	 sitio	 de	 infección	 y	 su	 acumulación	 en	 el	 tejido,	 ocasionando	 edema	 e	 induración	 locales
(figura	206-5).
Figura	206-5.	Respuesta	inmune	a	la	infección	por	Leishmania	spp.	La	lesión	producida	por	Lutzomyia	spp	al	picar	al
mamífero	induce	una	respuesta	inflamatoria	con	el	 fin	de	reparar	el	 tejido	 lesionado,	 favoreciendo	 la	activación	de	 la
cascada	del	 complemento	 y	 la	migración	de	 células	 inmunológicas	 como	polimorfonucleares	 neutrófilos	 (PMNN)	 y
macrófagos	 (MΦ).	 Los	 promastigotes	 inyectados	 por	 el	 vector	 en	 el	 sitio	 de	 la	 picadura	 son	 eliminados	 por	 el
complemento	(C5-C9),	mientras	que	otros	son	opsonizados	por	el	C3,	lo	que	favorece	su	entrada	en	los	MΦ	tisulares.
Otros	parásitos	pueden	infectar	PMNN	para	que	posteriormente	sean	fagocitados	por	los	MΦ.	En	el	interior	del	MΦ	los
promastigotes	 se	 transforman	 en	 amastigotes	 y	 se	 multiplican	 profusamente,	 favoreciendo	 la	 lisis	 de	 los	 MΦ
infectados.	 Los	 amastigotes	 libres	 son	 internalizados	 por	 otros	 MΦ	 o	 por	 células	 dendríticas	 (CD)	 adyacentes.
Dependiendo	de	la	carga	parasitaria	y	del	estado	inmunológico	del	hospedero,	los	MΦ	pueden	ser	capaces	de	eliminar
los	 amastigotes	 y	 resolver	 la	 infección	 mientras	 que	 en	 otros	 individuos,	 los	 MΦ	 son	 incapaces	 de	 activar	 sus
mecanismos	microbicidas,	 con	 lo	 que	 favorecen	 el	 desarrollo	 de	 la	 lesión	 en	 el	 tejido	 infectado.	 Las	 CD	 que	 han
internalizado	 amastigotes	 en	 el	 tejido	 y	 los	 MΦ	 infectados	 migran	 a	 los	 ganglios	 linfáticos	 donde	 presentan	 los
antígenos	 (Ag)	a	 los	 linfocitos	T	ya	sean	ayudadores	 (LTh0)	o	citotóxicos	 (LTc).	Dependiendo	del	 tipo	de	Ag,	de	 la
célula	que	esté	presentando	los	Ag	y	del	influjo	de	citocinas	que	están	presentes	en	el	momento	de	la	activación	de	los
LT,	se	 induce	 la	diferenciación	de	 los	LTh0	en	cualquiera	de	 las	diferentes	subpoblaciones	de	LTh,	 tanto	Th1	como
Th2,	Th17	o	T	reguladoras	(Treg).	Los	LTh1	y	LTreg	activados	producen	IFN-γ	que	activa	la	respuesta	microbicida	del
MΦ	lo	que	favorece	la	eliminación	de	los	parásitos	y	por	ende	la	resolución	de	la	lesión	(curación).	A	su	vez,	los	LTh2
activados	 producen	 citocinas	 que	 activan	 los	 a	 linfocitos	 B	 (LB)	 para	 que	 se	 transformen	 en	 células	 plasmáticas
productoras	 de	 anticuerpos	 (Ac).	 La	 presencia	 de	Ac	 se	 asocia	 con	 exacerbación	 de	 la	 lesión	 porque	 favorece	 la
entrada	de	 los	promastigotes	y	 los	amastigotes	a	otros	MΦ.	Por	su	parte,	 los	LTh17,	aunque	aún	no	está	claro	su
papel,	 al	 parecer	 favorecen	 el	 reclutamiento	 de	 PMNN	 al	 sitio	 de	 la	 lesión,	 permitiendo	 que	 perdure	 el	 estímulo
inflamatorio.
En	 el	 sitio	 de	 la	 picadura	 aparece	 inicialmente	 un	 eritema	 que	 luego	 pasa	 a	 pápula.	 La	 lesión
continúa	 creciendo	 y	 se	 desarrolla	 un	 nódulo	 producido	 por	 la	 masa	 dérmica	 que	 contiene
macrófagos	 vacuolados	 con	 abundantes	 leishmanias	 y	 un	 infiltrado	 linfocitario.	 Los	 nódulos
aumentan	 de	 tamaño	 y	 se	 ulceran	 como	 consecuencia	 de	 la	 necrosis	 en	 el	 centro	 de	 la	 reacción
granulomatosa	 inducida	 por	 la	 respuesta	 inmune.	 Inicialmente	 se	 observan	 úlceras	 costrosas,
redondeadas,	de	bordes	levantados	e	indoloras.	Luego	de	la	multiplicación	del	parásito	en	la	piel,	que
puede	causar	o	no	una	lesión	pequeña	transitoria,	los	parásitos	y	los	macrófagos	infectados	alcanzan
órganos	 y	 tejidos	hematopoyéticos	 (hígado,	 bazo	 y	médula	ósea).	Allí	 los	parásitos	 se	multiplican,
infectan	 macrófagos	 locales	 y	 alteran	 la	 funcionalidad	 de	 dichos	 órganos	 y	 tejidos	 causando	 la
leishmaniasis	visceral	(LV).[16]	Por	último,	luego	de	eliminado	el	parásito,	ya	sea	porque	la	respuesta
inmune	fue	efectiva	o	por	acción	del	tratamiento	específico	contra	Leishmania,	empieza	a	resolverse
la	lesión	(cicatrización),	para	lo	cual	las	células	hospederas	producen	colágeno	y	metaloproteasas	de
la	matriz	extracelular	permitiendo	con	ello	 la	remodelación	del	tejido;	siguen	luego	la	migración	y
proliferación	 de	 queratinocitos	 y	 luego	 de	 fibroblastos	 hacia	 el	 tejido	 afectado.	 Estos	 últimos	 se
transforman	 en	 miofibroblastos	 que	 favorecen	 la	 contracción	 de	 las	 heridas.	 Luego	 ocurre	 un
proceso	de	angiogénesis	masiva	por	el	que	se	forman	nuevos	vasos	sanguíneos	y	prolifera	el	tejido
conectivo	 conocido	 como	 de	 granulación	 todo	 lo	 cual	 culmina	 con	 la	 transición	 de	 este	 tejido	 a
cicatrices	maduras.[17]
Respuesta	inmune
La	adaptación	del	parásito	al	hospedero	es,	 al	parecer,	 el	 resultado	de	una	presión	selectiva	que	el
sistema	inmune	ejerce	sobre	la	evolución	y	biología	del	parásito.	Tanto	los	promastigotes	inoculados
por	 el	 vector	 como	 los	 amastigotes	 intracelulares	 deben	 resistir	 los	 mecanismos	 de	 defensa	 del
hospedero	tales	como	la	lisis,	mediada	por	el	complemento,	por	especies	reactivas	del	oxígeno	(ROS,
por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 reactive	 oxygen	 species)	 o	 por	 hidrolasas	 lisosomales;	 y	 también	 a	 los
mecanismos	microbicidas	mediados	por	el	IFN-γ.	Algunos	aspectos	de	la	biología	del	parásito,	como
por	ejemplo,	infectividad	y	virulencia,	son	el	resultado	de	una	modulación	del	sistema	inmune	por	la
que	 los	 parásitos	 se	 hacen	 capaces	 de	 utilizar	 algunos	 componentes	 de	 la	 respuesta	 inmune	 del
hospedero	 para	 propiciar	 su	 supervivencia	 y	 la	 perpetuación	 dentro	 del	 mamífero.	 Uno	 de	 los
mecanismos	de	 evasión	que	utiliza	Leishmania	 es	 la	 interacción	de	 los	promastigotes	 con	 la	 célula
hospedera	 mediante	 moléculas	 o	 receptores	 que	 no	 inducen	 mecanismos	 microbicidas	 en	 el
macrófago,	 retardando	 la	 formacióndel	 fagolisosoma	 y	 capturando	 ROS	 por	 medio	 del
lipofosfoglicano	expresado	en	 la	membrana	de	 los	promastigotes	y	 finalmente	 transformándose	en
amastigotes	para	resistir	así	el	pH	ácido	del	fagolisosoma	y	la	acción	de	las	enzimas	lisosomales.[18]
El	 espectro	 de	 infección	 y	 enfermedad	 que	 se	 observa	 en	 los	 focos	 naturales	 de	 transmisión	 de
Leishmania	es	muy	amplio.	Es	así	como	en	la	población	expuesta	a	la	picadura	del	vector	es	común
observar	individuos	que	no	se	infectan,	otros	que	se	infectan	sin	desarrollar	 la	enfermedad	y	otros
que	sí	 la	desarrollan.	Los	 individuos	que	no	se	 infectan	son	negativos	a	 la	prueba	de	Montenegro
(una	 intradermorreacción	 con	 antígenos	 específicos	 de	Leishmania	 spp.),	 mientras	 que	 los	 que	 se
infectan	 presentan	 dicha	 prueba	 positiva.	 En	 el	 grupo	 de	 individuos	 infectados,	 algunos	 no
desarrollan	 lesiones	 y	 permanecen	 asintomáticos	 (infección	 subclínica)	 mientras	 que	 otros
desarrollan	 la	 enfermedad;	 de	 estos	 últimos,	 en	 algunos	 se	 puede	 resolver	 fácilmente,	 con	 pocas
manifestaciones	clínicas,	mientras	que	en	otros	se	desarrollan	graves	lesiones	crónicas.	Este	espectro
de	 fenotipos	 clínicos	 en	 el	 ser	 humano	 se	 debe	 a	 la	 interacción	 de	 una	 serie	 de	 factores	 que
determinan	 finalmente	 la	 susceptibilidad	o	 resistencia	 a	 la	 infección	o	enfermedad	por	Leishmania.
Entre	 dichos	 factores	 se	 encuentran:	 a)	 factores	 ecoepidemiológicos	 que	 incluyen	 condiciones	 de
clima	que	favorecen	la	presencia	en	un	lugar	geográfico	particular	de	los	elementos	de	la	transmisión:
vectores	 y	 reservorios	 infectados	 y	 el	 contacto	 entre	 el	 hombre	 y	 el	 vector	 infectado;	 b)	 factores
genéticos	entre	los	que	se	incluye	la	posible	participación	de	genes	de	citocinas	y	de	sus	receptores
cuya	 expresión	 estaría	 relacionada	 con	 susceptibilidad	 o	 resistencia	 a	 la	 infección	 por	Leishmania,
como	 son	 los	 genes	 de	 IL-4	 y	 del	 receptor	 para	 IFN-γ	 que	 al	 parecer	 están	 asociados	 con
susceptibilidad	y	resistencia	a	la	leishmaniasis	visceral;	y	c)	factores	inmunológicos	del	hospedero	que
hacen	referencia	a	su	capacidad	o	no	para	desarrollar	una	respuesta	inmune	efectiva.
La	 mayoría	 de	 los	 promastigotes	 inyectados	 por	 el	 vector	 son	 eliminados	 por	 el	 complemento
sérico	activado	durante	 la	 respuesta	 inflamatoria	y	por	 los	ROS	y	enzimas	 lisosomales	producidos
por	el	macrófago	durante	 la	 respuesta	microbicida,	 lo	que	se	 traduce	en	una	 infección	 limitada	de
fácil	 resolución.[18]	Esto	 explicaría	por	qué	muchos	de	 los	 individuos	 expuestos	 a	 la	 transmisión	y
que	 evidencian	 infección	 con	 una	 prueba	 de	Montenegro	 positiva	 no	 desarrollan	 enfermedad.	Es
decir,	en	algunos	 individuos,	 la	mayoría	de	 los	promastigotes	que	 inocula	el	vector	son	destruidos
antes	 de	 entrar	 a	 la	 célula	 hospedera	 (macrófago)	 y	 los	 que	 sí	 logran	 entrar,	 transformarse	 en
amastigotes	 y	 multiplicarse	 dentro	 de	 él	 son	 eliminados	 por	 acción	 de	 la	 respuesta	 inmune
desencadenada.	Sin	embargo,	el	sistema	inmune	queda	sensibilizado	y	ante	una	nueva	exposición	a
antígenos	del	parásito	los	reconoce	y	reacciona	dando	una	respuesta	positiva.
La	resolución	de	la	infección	y	el	desarrollo	de	una	respuesta	curativa	o	cicatrizante	dependen	de	la
inducción	y	activación	de	una	respuesta	inmune	mediada	por	células	T,	tanto	linfocitos	T	ayudadores
tipo	1	 (LTh1)	como	 linfocitos	T	citotóxicos	 (LTc),	productores	de	 interferón	gamma	 (IFN-γ),	 una
citocina	 que	 es	 capaz	 de	 activar	 los	macrófagos	 infectados	 por	medio	 de	 la	 producción	 de	ROS,
permitiendo	con	ello	que	se	resuelva	la	infección	o,	en	su	defecto,	que	involucione	y	posteriormente
cicatrice.[19]
En	términos	generales,	la	respuesta	inmune	que	se	genera	ante	la	infección	por	Leishmania	se	puede
resumir	 de	 la	 siguiente	 manera	 (figura	 206-5):	 con	 el	 trauma	 producido	 por	 la	 picadura	 del
flebotomíneo	vector	se	activa	en	el	hospedero	el	proceso	inflamatorio	con	el	objetivo	de	reparar	el
tejido	 lesionado.	 La	 respuesta	 inflamatoria	 trae	 como	 consecuencia	 la	 migración	 de	 células
proinflamatorias,	 principalmente	 neutrófilos	 y	macrófagos	 pero	 también	 células	 asesinas	 naturales
(NK)	y	mastocitos,	desde	la	circulación	hacia	el	sitio	donde	se	encuentra	el	parásito.	El	aflujo	de	estas
células	 puede	 ocurrir	 mientras	 perdure	 el	 antígeno.	 En	 los	 tejidos,	 los	 neutrófilos	 y	 macrófagos
fagocitan	 los	 promastigotes	 inoculados	 por	 el	 vector	 con	 el	 fin	 de	 destruirlos.[15]	 [20]
Simultáneamente,	los	macrófagos	fagocitan	también	los	neutrófilos	que	han	fagocitado	leishmanias.
Al	parecer,	la	entrada	de	los	promastigotes	en	los	neutrófilos	es	un	recurso	para	evadir	la	lisis	por	el
complemento	que	ellos	activan	por	la	vía	alterna	y	para	llegar	al	interior	de	los	macrófagos	que	son
sus	células	hospederas,	donde	pueden	transformarse	en	amastigotes,	multiplicarse	y	sobrevivir	dentro
del	hospedero.	Por	su	parte,	los	promastigotes	pueden	inducir	directamente	la	secreción	de	IFN-	por
las	células	NK.[21]
El	complemento	activado	favorece	la	destrucción	de	muchos	de	los	promastigotes	que	están	aún
extracelulares	 disminuyendo	 así	 el	 número	 de	 parásitos	 disponibles	 para	 iniciar	 la	 infección.	 Sin
embargo,	 las	 proteínas	 C3b	 y	 C3bi	 que	 resultan	 de	 la	 activación	 del	 complemento	 sirven	 como
opsoninas	 y	por	 ende	 favorecen	 la	 entrada	del	 parásito	 al	macrófago	por	medio	de	 los	 receptores
para	complemento	CR1	y	CR3.[22]	Una	vez	dentro	del	macrófago,	los	promastigotes	se	transforman
en	 amastigotes	 y	 se	 multiplican	 en	 el	 interior	 de	 la	 vacuola	 parasitófora,	 se	 induce	 la	 respuesta
microbicida	 con	 la	 subsecuente	 producción	 de	 ROS	 y	 enzimas	 hidrolíticas	 dirigidas	 a	 causar	 la
muerte	 del	 parásito	 dentro	 del	 macrófago.[23]	 Desafortunadamente,	 la	 multiplicación	 de	 los
amastigotes	dentro	del	macrófago	es	un	proceso	muy	activo,	por	lo	que	los	macrófagos	infectados	se
lisan	fácilmente	liberando	abundantes	amastigotes	capaces	de	infectar	células	adyacentes,	entre	ellas
macrófagos	y	células	dendríticas.
Los	amastigotes	liberados	durante	la	lisis	de	los	macrófagos	infectados	encuentran	a	las	células	de
Langerhans	 y	 otras	 células	 dendríticas	 que	 están	 transitando	 por	 la	 dermis,	 las	 cuales	 los	 ingieren
para	 luego	 transportar	 los	 antígenos	 a	 los	 nódulos	 linfoides	 regionales	 que	 drenan	 la	 zona	 de	 la
lesión.	En	el	nódulo	linfoide	las	células	dendríticas	presentan	los	antígenos	del	parásito	a	los	LTh	y
LTc.	 Luego	 de	 la	 interacción	 del	 LTh0	 y	 LTc	 con	 los	 antígenos	 presentes	 en	 la	membrana	 de	 las
células	presentadoras	de	Ag,	los	LT	proliferan	y	se	diferencian	a	LTh1	productores	de	IFN-g.	Otras
citocinas	 producidas	 por	 las	 mismas	 células	 infectadas,	 por	 los	 LT	 activados	 o	 por	 las	 células
presentadoras	de	Ag,	son	las	interleucinas	12	(IL-12),	IL-1,	IL-23,	IL-27	y	el	TNF-α	que	favorecen	la
activación	de	la	respuesta	inmune	mediada	por	los	LTh1	y	los	LTc	cuyo	fin	es	activar	los	macrófagos
infectados	mediante	el	IFN-γ.	Además,	la	secreción	temprana	de	IL-12	induce	la	producción	de	IFN-
γ	 por	 las	 células	 NK.	 El	 IFN-γ	 activa	 los	 mecanismos	 microbicidas	 dependientes	 de	 ROS	 en	 el
macrófago	infectado,	potenciando	así	 la	eficiencia	de	esta	célula	en	 la	destrucción	y	eliminación	de
los	 amastigotes	 que	 están	 en	 su	 interior.	 Por	 otro	 lado,	 los	 LTh1	 y	 LTc	 activados	 son	 capaces	 de
inhibir	 la	 producción	 de	 citocinas	 como	 IL-4,	 IL-5,	 IL-10,	 IL-13	 y	 del	 factor	 de	 crecimiento	 de
tumores-β	 (TGF-β)	 por	 parte	 de	 los	 LTh2,	 una	 respuesta	 que	 puede	 prevenir	 la	 destrucción	 del
tejido	 pero	 que	 promueve	 la	 infección	 de	 los	 macrófagos	 por	 la	 interacción	 entre	 las
inmunoglobulinas	(anticuerpos)	producidas	por	las	células	plasmáticas	activadas	por	las	citocinas	del
perfil	Th2	y	los	receptores	para	dichas	inmunoglobulinasque	expresan	los	macrófagos.	Las	citocinas
del	 perfil	 Th2	 también	 bloquean	 la	 activación	 de	 los	 macrófagos,	 permitiendo	 la	 multiplicación
intracelular	del	parásito	lo	que,	a	su	vez,	favorece	la	exacerbación	de	la	enfermedad.[16]
Los	estudios	hechos	en	humanos	para	tratar	de	correlacionar	con	la	leishmaniasis	los	patrones	de
citocinas	producidas	por	los	LTh	y	LTc	han	mostrado	un	perfil	mixto	diferente	del	que	se	encuentra
en	el	modelo	murino.[24]	El	IFN-g	está	asociado	al	control	de	la	infección	o	respuesta	cicatrizante	y	el
patrón	 de	 citocinas	Th2	 predomina	 en	 las	 leishmaniasis	 cutánea	 difusa	 y	 visceral;	 sin	 embargo,	 al
parecer,	la	respuesta	inmune	mediada	por	LTh	es	más	compleja	que	la	simple	polarización	en	Th1	y
Th2	pues	en	ella	participan,	además,	las	células	T	reguladoras	(LTreg)	que	secretan	IL-10	y	TGF-β1	y
las	 células	 NK	 que	 producen	 IFN-γ.[25]	 Además,	 es	 importante	 tener	 en	 cuenta	 que	 se	 han
identificado	 otras	 subpoblaciones	 de	 LTh	 como	 son	 las	 LTh9	 y	 LTh17,	 cuya	 participación	 en	 el
resultado	 de	 la	 infección	 por	Leishmania	 aún	 está	 por	 esclarecer.	 Los	 resultados	 obtenidos	 en	 los
estudios	en	humanos	sugieren	que	la	distinción	entre	una	respuesta	inmune	efectiva	y	una	que	no	lo
sea	depende	más	del	balance	y	 la	relación	entre	 las	citocinas	producidas	que	de	 la	sola	presencia	o
ausencia	de	una	o	más	de	ellas.
Manifestaciones	clínicas
La	leishmaniasis	se	caracteriza	por	su	gran	polimorfismo	clínico;	por	ello,	para	muchos	autores	no	se
trata	de	una	enfermedad	sino	de	un	grupo	de	enfermedades.	Las	diferentes	manifestaciones	clínicas
dependen	de	 la	 especie	de	Leishmania	 infectante	 y	de	 la	 respuesta	 inmune	desencadenada	por	 el
hospedero,	 y	 pueden	 variar	 desde	 formas	 benignas	 y	 autolimitadas	 de	 leishmaniasis	 cutánea	 (LC)
hasta	 las	 formas	 más	 graves	 como	 la	 leishmaniasis	 mucosa	 (LM),	 la	 leishmaniasis	 cutánea	 difusa
(LCD)	y	la	leishmaniasis	visceral	(LV)	(figura	206-6).[26]
Figura	 206-6.	Formas	clínicas	 de	 leishmaniasis.	 Fotografias	 de	 lesiones	 características	 de	 las	 principales	 formas
clínicas:	leishmaniasis	cutánea	(LC),	leishmaniasis	cutánea	difusa	o	diseminada	(LCD),	leishmaniasis	mucosa	(LM)	y
leishmaniasis	visceral	(LV).	A.	Lesión	ulcerada	de	LC	acompañada	de	lindafenitis	regional.	B.	Úlcera	franca	de	forma
redondeada,	bordes	levantados,	fondo	limpio	de	color	rosado	y	aspecto	granuloso.	C.	Lesión	ulcerada	acompañada	de
infección	bacteriana	secundaria	y	signos	de	inflamación	con	enrojecimiento	y	edema;	estas	lesiones	se	acompañan	de
pus	y	dolor.	D,	E.	Múltiples	lesiones	generalmente	nodulares	en	diferentes	regiones	del	cuerpo.	F.	Destruccción	total
del	 septum	 nasal	 como	 consecuencia	 de	 una	 LM.	 G.	 Paciente	 con	 gran	 hepatomegalia	 y	 esplenomegalia,
características	de	la	LV.
Cuando	el	 flebotomíneo	vector	pica	 a	 la	persona	deja	 en	 el	 sitio	donde	ocurrió	 la	picadura	una
mácula	 de	 aproximadamente	medio	 centímetro	 de	 diámetro,	 usualmente	 rodeada	 de	 un	 halo	más
claro,	que	dura	uno	o	dos	días.	Es	un	efecto	de	la	picadura	independiente	de	que	el	insecto	esté	o	no
infectado	con	el	parásito.	Cuando	el	vector	está	infectado	y	tiene	una	gran	cantidad	de	promastigotes
en	la	válvula	esofagiana	que	le	dificultan	la	alimentación	con	sangre,	pica	varias	veces,	en	diferentes
lugares	de	la	piel,	y	en	cada	picadura	“siembra”	promastigotes,	y	posteriormente	van	a	aparecer	en
forma	simultánea	varias	lesiones	en	el	mismo	paciente.	Los	promastigotes	inoculados	por	el	vector
invaden	los	macrófagos	de	la	dermis	y	se	reproducen	silenciosamente	en	ellos,	durante	un	lapso	que
varía	 entre	 dos	 semanas	 y	 dos	meses,	 llamado	período	de	 incubación.	El	 aumento	del	 tamaño	del
granuloma	dérmico	va	a	mostrar	los	primeros	signos	de	la	leishmaniasis	cutánea,	que	consisten	en	un
pequeño	nódulo	 redondeado,	 indoloro,	 que	 aumenta	 progresivamente	 de	 tamaño.	En	ocasiones	 el
nódulo	 se	 convierte	 en	 una	 placa	 con	 descamación	 epidérmica,	 pero	más	 frecuentemente	 el	 daño
ocasionado	en	el	granuloma	por	el	sistema	inmune	lleva	a	la	formación	de	una	úlcera	característica.
En	América	las	leishmaniasis	del	subgénero	Viannia	(L.	(V)	braziliensis,	L.	(V)	panamensis	y	L.	(V)
guyanensis)	 tienen	 la	 capacidad	 de	 invadir	 las	mucosas	 naso-oro-faríngeas	 y	 producir	 el	 cuadro	 de
leishmaniasis	mucosa.	Otras	 especies,	 como	L.	 (L)	amazonensis	 y	 en	ocasiones	L.	 (V)	 panamensis	 se
diseminan	profusamente	en	 la	piel	del	hospedero	y	ocasionan	 la	 leishmaniasis	 cutánea	diseminada.
Por	 su	 parte	 L.	 (L)	 infantum	 (Syn	 L.	 chagasi)	 va	 a	 invadir	 las	 células	 del	 sistema	 mononuclear
fagocítico	y	a	producir	la	LV.
Leishmaniasis	cutánea	americana	(LCA)
La	LCA	se	distribuye	desde	el	sur	de	los	Estados	Unidos	hasta	el	norte	de	Argentina.	Solo	Canadá,
Chile,	 Uruguay	 y	 la	 mayoría	 de	 las	 islas	 caribeñas	 se	 encuentran	 libres	 de	 transmisión.	 La
enfermedad,	como	se	explicó	previamente,	se	inicia	en	el	lugar	de	la	picadura	luego	de	un	período	de
incubación	 que	 dura	 entre	 dos	 semanas	 y	 dos	 meses,	 con	 la	 aparición	 de	 un	 nódulo	 pequeño,
indoloro,	de	base	indurada	y	que	aumenta	progresivamente	de	tamaño;	pueden	también	presentarse
múltiples	 lesiones	 cutáneas	 (figura	 206-6).	 El	 nódulo	 es	 producido	 por	 una	 masa	 dérmica	 que
contiene	 macrófagos	 vacuolados	 con	 abundantes	 parásitos	 y	 un	 infiltrado	 linfocitario.	 Puede
aumentar	de	tamaño	y	adquirir	la	forma	de	placa	o	convertirse	en	úlcera,	como	consecuencia	de	la
necrosis	inducida	por	la	respuesta	inmune	en	el	centro	de	la	reacción	granulomatosa.	Inicialmente	la
úlcera	está	cubierta	por	una	costra	que,	característicamente,	está	bien	adherida	al	fondo	de	la	úlcera
el	 que	 sangra	 con	 facilidad	 al	 tratar	 de	 retirarla;	 al	 desprenderse	 la	 costra	 se	 observa	 la	 lesión
conocida	 como	“úlcera	 franca”,	 de	 fondo	 limpio,	 color	 rosado,	 redondeada,	 de	 bordes	 regulares	 y
levantados,	 indolora	y	de	base	 indurada.	En	ocasiones	 las	 úlceras	 se	 infectan	 secundariamente	 con
bacterias	dando	 lugar	 a	 la	 “úlcera	 piógena”,	 que	 es	 purulenta	 y	 dolorosa;	 otras	 veces	 con	hongos
como	Sporotrix	schenkii.[27]
Cuando	el	vector	pica	en	el	pabellón	auricular	puede	producir	mutilaciones	del	mismo.	Este	tipo
de	lesión	se	conoce	como	la	“úlcera	de	los	chicleros”	y	es	muy	frecuente	en	la	península	de	Yucatán,
México,	producida	por	L.	mexicana.	Al	parecer	en	esta	región	geográfica	el	vector	(Lu.	 olmeca)	 tiene
cierta	 preferencia	 por	 picar	 las	 orejas	 de	 las	 personas.	 Desde	 los	 primeros	 síntomas	 de	 la
leishmaniasis	 cutánea	 los	 parásitos	 invaden	 los	 cordones	 y	 los	 ganglios	 linfáticos,	 produciendo
linfadenopatías	 regionales.	 En	 su	 evolución	 natural	 y	 dependiendo	 del	 agente	 etiológico	 la	 úlcera
puede	curar	espontáneamente,	al	cabo	de	algunos	meses,	o	volverse	crónica.	Cuando	cura,	la	úlcera
deja	una	cicatriz	característica	que	ha	sido	descrita	como	en	“bulbo	de	cebolla”.
Las	características	histológicas	de	la	LC	son	similares	en	las	lesiones	producidas	por	las	diferentes
especies	 de	 Leishmania.	 La	 descripción	 típica	 es	 de	 una	 formación	 granulomatosa	 crónica	 que
consiste	 en	 un	 infiltrado	 inflamatorio	 con	 predominio	 de	 histiocitos	 infectados,	 presencia	 de
polimorfonucleares,	 linfocitos,	 células	 plasmocitoides	 y	 células	 plasmáticas.	 Las	 lesiones	 de	 corta
evolución	se	caracterizan	por	presentar	agregados	de	histiocitos	infectados	con	abundantes	linfocitos
y	 células	 plasmáticas.	 El	 epitelio	 que	 recubre	 la	 lesión	 presenta	 hiperplasia	 marcada	 (acantosis)	 e
hiperqueratosis,	seguidas	de	necrosis	y	ulceración.	Las	lesiones	con	costra	presentan	en	la	superficie
masas	de	células	epidérmicas	muertas	y	 acantosis	 y	papilomatosis	 en	 los	extremos	con	abundantes
histiocitos	infectados	y	células	mononucleares.	Las	lesiones	crónicas	se	caracterizan	por	la	presencia
de	 infiltrados	 difusos	 de	 histiocitos	 que	 puedenestar	 organizados	 en	 forma	 de	 granulomas	 con
abundante	 infiltrado	 de	 linfocitos	 y	 plasmocitos.	 La	 ulceración	 generalmente	 se	 extiende	 desde	 la
epidermis	 hacia	 el	 tejido	 subcutáneo.	 Algunas	 veces	 se	 observan	 granulomas	 maduros	 y	 células
gigantes.	 Cuando	 la	 úlcera	 comienza	 a	 cicatrizar	 disminuye	 el	 número	 de	 histiocitos	 infectados	 y
aumenta	el	de	linfocitos.
Leishmaniasis	mucosa	(LM)
La	LM	se	presenta	cuando	 leishmanias	del	 subgénero	Viannia	se	diseminan	por	 las	vías	 linfática	 y
sanguínea	desde	una	lesión	cutánea	e	invaden	las	mucosas	de	la	región	naso-oro-faríngea	(figura	206-
6).	Esta	 forma	clínica	de	 la	 enfermedad,	 llamada	 espundia	 en	Brasil,	 debe	diferenciarse	de	 la	 lesión
mucosa	que	ocurre	por	contigüidad	a	una	lesión	cutánea	en	nariz,	 labios	o	mejillas	y	que	 la	puede
causar	cualquier	especie	de	Leishmania.	La	invasión	del	parásito	a	la	mucosa	se	observa	inicialmente
como	una	hiperemia	con	congestión	nasal,	que	evoluciona	a	 la	formación	de	nódulos	semejantes	a
granos	de	arroz	que	confluyen,	posteriormente	aparece	una	úlcera	y	luego	se	perfora	el	tabique.	El
daño	continúa	con	 invasión	y	destrucción	de	 tejidos	contiguos,	 como	el	paladar	blando	y	 el	duro,
labios,	faringe,	 laringe	y	tráquea.	La	evolución	de	 las	 lesiones	en	mucosas	es	muy	crónica	y	pueden
persistir	 durante	 años;	 tienen	mala	 respuesta	 al	 tratamiento	 con	 antimoniales	 pentavalentes	 por	 lo
que	las	recaídas	son	frecuentes.	Las	lesiones	mucosas	se	caracterizan	por	un	infiltrado	de	abundantes
linfocitos	 y	 plasmocitos	 pero	 con	 pocos	 histiocitos	 y	 parásitos.	 Se	 evidencia	 la	 destrucción	 de
estructuras	cartilaginosas.[28]
En	Colombia	la	mucosa	afectada	con	mayor	frecuencia	es	la	del	tabique	nasal,	principalmente	en	su
parte	 anterior.	 La	 afectación	 mucosa	 puede	 ser	 concomitante	 con	 la	 lesión	 cutánea,	 pero	 es	 más
frecuente	 que	 aparezca	 en	 el	 año	 siguiente	 a	 esta.	 Sin	 embargo,	 en	 16%	 de	 los	 casos	 no	 hay
antecedentes	de	lesiones	en	la	piel,	lo	cual	sugiere	que	la	picadura	produjo	una	infección	que	cursó
en	 forma	 asintomática	 u	 oligosintomática.	 La	 tasa	 de	 pacientes	 que	 desarrollan	 lesiones	mucosas
varía	según	los	países.	En	algunos	puede	ser	del	orden	del	10%.	En	Colombia,	sin	embargo,	solo	se
observa	en	el	0,4%	de	los	casos	de	leishmaniasis	cutáneas	informados.
Leishmaniasis	cutánea	difusa	(LCD)
La	LCD	ha	sido	reportada	en	Brasil,	Venezuela,	México,	República	Dominicana	y	Colombia,	aunque
esta	forma	de	la	enfermedad	no	es	muy	frecuente	en	el	mundo.	La	LCD	está	asociada	generalmente
con	 estados	 de	 inmunosupresión,	 ya	 sea	 por	 efecto	 directo	 del	 parásito	 o	 por	 una	 condición
inmunológica	que	le	impide	al	hospedero	responder	en	forma	adecuada	ante	la	infección.	En	algunos
pacientes	la	infección	por	Leishmania,	principalmente	L.	(L.)	amazonensis	induce	una	inhibición	de	la
respuesta	 de	 inmunidad	 celular	 específica	 contra	 el	 parásito,	 lo	 que	 le	 facilita	 la	 reproducción	 y
diseminación.	La	LCD	se	caracteriza	por	la	presencia	de	abundantes	lesiones	en	todo	el	cuerpo	sobre
todo	 en	 la	 cara	 y	 extremidades	 (figura	 206-6).	 Las	 lesiones	 son	 principalmente	 de	 tipo	 nodular
aunque	algunas	veces	pueden	ser	placas	con	descamación	epidérmica;	son	indoloras,	contienen	gran
número	de	amastigotes	dentro	de	macrófagos	vacuolados,	con	poco	o	ningún	infiltrado	linfocitario.
La	 epidermis	 que	 recubre	 los	 nódulos	 no	 se	 ulcera	 y	 aparece	 con	 prolongaciones	 extendidas.	 En
algunos	 pacientes	 se	 encuentran	 grandes	 nódulos	 infiltrados	 que	 se	 asemejan	 a	 los	 de	 la	 lepra
lepromatosa;	estos	pacientes	 tienen	una	 fuerte	 inhibición	de	 la	 inmunidad	celular	 específica	 contra
Leishmania;	 en	 otros	 la	 inhibición	 es	 menor	 y	 aunque	 los	 parásitos	 se	 diseminan	 y	 la
intradermorreacción	de	Montenegro	es	negativa,	algunas	lesiones	son	de	tipo	placa.	La	respuesta	al
tratamiento	con	antimoniales	es	mala	y	se	presentan	con	frecuencia	recaídas.
Leishmaniasis	visceral	(LV)
El	90%	de	todos	los	casos	de	LV	ocurren	en	la	India,	Bangladesh,	Etiopía,	Sudán	y	Brasil.	La	LV	en
América	se	presenta	en	focos	muy	circunscritos	que	se	extienden	desde	el	sur	de	los	Estados	Unidos
hasta	el	norte	de	Argentina.	En	Brasil	se	presenta	más	del	90%	de	 los	casos	americanos	de	LV.	El
agente	causal	es	L.	 (L.)	 infantum	 llamado	anteriormente	L.	 chagasi	 pues	 se	 consideraba	que	 era	una
especie	diferente;	el	vector	principal	es	Lu.	longipalpis,	con	excepción	de	 la	costa	Caribe	colombiana
donde	el	vector	más	asociado	es	Lu.	evansi.[29]
Luego	 de	 la	 multiplicación	 del	 parásito	 en	 la	 piel,	 que	 puede	 causar	 o	 no	 una	 lesión	 pequeña
transitoria,	 los	 parásitos	 y	 los	macrófagos	 infectados	 alcanzan	 órganos	 y	 tejidos	 hematopoyéticos
(hígado,	bazo,	médula	ósea,	ganglios	linfáticos,	etc.)	(figura	206-6).	Allí	 los	parásitos	se	multiplican,
infectan	 macrófagos	 locales	 y	 causan	 los	 síntomas	 y	 signos	 de	 la	 LV.	 El	 período	 de	 incubación
usualmente	es	entre	dos	semanas	y	dos	meses.	La	LV	afecta	principalmente	a	niños	menores	de	cinco
años,	 está	 asociada	 con	 condiciones	de	malnutrición	 y	 puede	 evolucionar	 hacia	 la	muerte	 si	 no	 se
instaura	un	tratamiento	adecuado	en	forma	oportuna.
Los	cambios	histológicos	principales	que	se	observan	en	el	bazo	son	la	dilatación	de	los	sinusoides
venosos,	 con	 abundantes	macrófagos	 infectados	 por	 amastigotes	 en	 la	 pulpa	 blanca	 y	 en	 la	 pulpa
roja,	al	igual	que	en	las	trabéculas.	También	es	común	observar	un	infiltrado	de	células	plasmáticas.
La	pulpa	blanca	está	muy	reducida	y	es	frecuente	la	presencia	de	fibrosis	y	necrosis	en	las	áreas	de
células	 T.	 En	 el	 hígado	 las	 células	 de	 Kupffer	 están	 infiltradas	 por	 abundantes	 amastigotes.	 La
arquitectura	 normal	 del	 hígado	 se	 ve	 afectada	 por	 la	 presencia	 en	 los	 sinusoides	 de	 abundantes
macrófagos	infectados.	Las	células	del	parénquima	son	casi	siempre	normales,	aunque	algunas	veces
presentan	 acúmulos	 grasos.	 Los	 vasos	 portales	 presentan	 abundantes	macrófagos	 parasitados	 y	 se
observan	 proliferación	 y	 fibrosis	 ligera	 del	 conducto	 biliar.	 La	 médula	 ósea	 presenta	 hiperplasia
mieloide,	células	grasas	disminuidas	y	menor	cantidad	de	macrófagos	infectados	en	comparación	con
el	 hígado	 y	 el	 bazo.	 Los	 individuos	 con	 anemia	muy	marcada	 presentan	 signos	 de	 hematopoyesis
extramedular.	 En	 casos	 avanzados	 hay	 leucopenia	 grave.	 En	 personas	 infectadas	 por	 el	 VIH,	 la
infección	 con	 L.	 infantum	 se	 presenta	 como	 enfermedad	 oportunista	 y	 al	 disminuir	 los	 CD4	 el
parásito	 se	 disemina	 por	 todo	 el	 organismo	 y	 se	 lo	 aísla	 fácilmente	 de	 sangre,	 piel	 sana,	 aspirado
bronquial,	etc.,	el	hombre	se	convierte	en	reservorio	del	parásito	y	la	LV	empeora	el	pronóstico	del
sida.	Estos	pacientes	coinfectados	responden	mal	al	tratamiento	de	la	leishmaniasis.
Los	primeros	síntomas	consisten	en	malestar	general,	cefalea	y	fiebre	a	intervalos	irregulares,	con
crecimiento	 progresivo	 del	 bazo	 y	 el	 hígado	 y	 ocasionalmente	 dolor	 abdominal	 agudo.	 La
enfermedad	 se	 caracteriza	 por	 fiebre	 crónica,	 hepatomegalia,	 esplenomegalia	 y	 pancitopenia,
microadenopatías,	 pérdida	 de	 peso	 y	 palidez	 de	 las	 membranas	 mucosas.	 Por	 la	 leucopenia	 y	 la
desnutrición	 de	 base	 que	 generalmente	 tienen,	 estos	 pacientes	 son	 muy	 susceptibles	 a	 otras
infecciones	 (neumonía	 bacteriana	 o	 viral,	 tuberculosis	 y	 disentería)	 lo	 que	 puede	 agravar	 la
enfermedad	y	causar	la	muerte.
Ecoepidemiología
La	 leishmaniasis	 es	 endémica	 en	 cerca	 de	 100	 países,	 distribuidos	 en	 las	 regiones	 tropicales	 y
subtropicales	 del	 planeta.	 Las	 cifras	 que	 definen	 la	 carga	 de	 la	 enfermedad	 y	 los	 datos	 de	 la
Organización	Mundial	de	la	Salud	(OMS)	calculan	en	350	millones	las	personas	en	riesgo	de	adquirir
la	 infección	 y	 en	 1,5	 a	 2	 millones	 de	 casos	 nuevos	 y	 70.000	 muertes	 cada	 año.La	 morbilidad	 y
mortalidad	 debidas	 a	 la	 leishmaniasis	 causan	 alrededor	 de	 2,4	millones	 de	 años	 de	 vida	 perdidos
ajustados	 por	 discapacidad.	 Sin	 embargo,	 debido	 al	 gran	 subregistro	 en	 prácticamente	 todos	 los
países	 la	 carga	 de	 enfermedad	 está	 subestimada.[30]	 Más	 del	 90%	 de	 los	 casos	 de	 LC	 ocurren	 en
Afganistán,	 Argelia,	 Brasil,	 Paquistán,	 Colombia,	 Arabia	 Saudita,	 Perú	 y	 Siria.	 En	 los	 últimos	 10
años,	 el	número	de	casos	 tanto	de	LC	como	de	LV	ha	venido	en	aumento,	por	 lo	que	 la	OMS	 la
considera	como	una	enfermedad	reemergente.
La	 leishmaniasis	 no	 se	 distribuye	 homogéneamente	 en	 la	 naturaleza	 sino	 que	 se	 circunscribe	 a
zonas	 geográficas	 específicas	 llamadas	 focos	 naturales	 de	 transmisión,	 que	 son	 los	 lugares	 donde
están	presentes	los	elementos	claves	de	la	transmisión:	vectores	y	reservorios	infectados.	A	su	vez,	la
presencia	de	estos	elementos	y	especialmente	de	los	vectores	está	condicionada	por	factores	de	tipo
ecológico	entre	ellos	el	clima,	 la	humedad,	 la	temperatura	y	 la	vegetación,	que	permiten	no	solo	 la
presencia	del	vector	sino	que	además	determinan	su	densidad	relativa,	su	distribución	espacial	y	con
ellas	la	distribución	de	los	focos	de	transmisión	y	en	buena	medida	el	grupo	de	población	humana
que	van	a	infectar.
La	 ecoepidemiología,	 como	 disciplina	 científica,	 estudia	 los	 elementos	 de	 la	 transmisión,	 los
factores	 ecológicos	 asociados	 y	 los	 comportamientos	 humanos	 que	 la	 afectan;	 reconoce	 al
flebotomíneo	vector	como	elemento	clave	para	el	riesgo	de	infección	y	de	acuerdo	con	este	define	los
límites	del	foco	o	macrofoco	como	las	zonas	geográficas	donde	el	vector	está	presente;	de	acuerdo
con	la	bionomía	o	comportamiento	del	vector,	se	definen	las	épocas	o	estaciones	con	mayor	riesgo
de	 transmisión,	 las	 épocas	 del	 año	 en	 las	 que	 el	 vector	 tiene	mayor	 tasa	 de	 infección	 natural	 por
Leishmania,	que	usualmente	son	una	o	dos	semanas	después	del	pico	de	mayor	densidad	de	vectores;
la	población	de	riesgo	se	define	como	el	grupo	que	está	en	mayor	contacto	con	el	vector	infectado;	la
hora	de	mayor	riesgo	es	aquella,	usualmente	de	la	noche,	en	que	hay	mayor	actividad	de	picadura	de
los	vectores;	y	el	microfoco,	o	lugar	de	mayor	riesgo,	es	el	sitio	con	respecto	al	domicilio	donde	se	da
el	 contacto	 hombre-vector	 infectado:	 intradomicilio,	 peridomicilio	 o	 extradomicilio.	 Con	 este
conocimiento	holístico	de	la	transmisión,	la	ecoepidemiología	permite	elaborar	los	mapas	de	riesgo	y
diseñar	medidas	racionales,	económicas	y	efectivas	de	prevención	y	de	control.
La	 aplicación	 del	 método	 ecoepidemiológico	 permite	 identificar	 tres	 ciclos	 principales	 de
transmisión,	 a	 saber:	 selvático,	 doméstico-rural	 y	 doméstico-urbano.	 En	 el	 ciclo	 selvático,	 la
transmisión	ocurre	cuando	el	hombre	penetra	al	bosque	o	selva,	 lo	pican	los	insectos	vectores	y	se
infecta.	En	este	ciclo	de	transmisión	el	hombre	es	un	huésped	accidental	y	no	actúa	como	reservorio
del	parásito.	Los	grupos	de	población	más	afectados	los	forman	las	personas	que	entran	a	las	selvas
por	 diversas	 actividades:	 mineros,	 cazadores,	 taladores	 de	 árboles,	 constructores	 de	 obras	 de
infraestructura,	 comunidades	 indígenas	y	 fuerzas	militares.	El	 ciclo	doméstico-rural	 se	presenta	en
América	y	en	otros	países	del	mundo	donde	se	ha	observado	un	aumento	del	número	de	casos	de
leishmaniasis	 luego	de	haber	 suspendido	 los	programas	de	 rociamiento	de	 las	viviendas	con	DDT
para	 el	 control	 de	 la	malaria.	Los	 vectores	 llegan	 al	 peridomicilio,	 entran	 a	 las	 viviendas	 rurales	 y
transmiten	 la	 infección	a	todo	el	núcleo	familiar,	sin	diferencia	por	sexos	y	con	una	mayor	tasa	de
infección	 en	 niños.	 En	 Colombia	 este	 ciclo	 epidemiológico	 de	 transmisión	 es	 muy	 frecuente
principalmente	en	regiones	andinas	donde	se	cultiva	el	café	y	en	 los	 focos	de	LV.	En	este	ciclo	de
transmisión	el	ser	humano	puede	ser	un	huésped	accidental;	sin	embargo,	cuando	el	brote	se	da	en
forma	 epidémica	 hay	 evidencias	 según	 las	 cuales	 entra	 en	 la	 cadena	 de	 transmisión	 y	 actúa	 como
reservorio.[31]
El	ciclo	doméstico-urbano	es	cada	vez	más	 frecuente	y	en	varios	países	americanos	como	Brasil,
Venezuela	y	Colombia	se	informa	la	presencia	de	los	vectores	en	las	ciudades	y	la	transmisión	urbana
tanto	 de	 LC	 como	 de	 LV.	 Se	 puede	 constatar	 que	 los	 focos	 de	 transmisión	 son	 dinámicos	 y	 van
cambiando	en	el	tiempo	como	resultado	de	cambios	ambientales,	deforestación,	etc.,	con	presencia	o
alternancia	 de	 vectores	 en	 zonas	 donde	 antes	 no	 estaban	 y	 aparición	 de	 brotes	 epidémicos.	 El
hombre	 juega	 un	 papel	 modulador	 en	 el	 riesgo,	 favoreciendo	 o	 dificultando	 la	 transmisión.	 En
algunas	regiones	andinas	 la	deforestación	y	el	establecimiento	de	zonas	de	pastoreo	han	confinado
los	 insectos	vectores	de	LC	al	 interior	del	bosque;	de	otra	parte,	 la	deforestación	crea	el	 ambiente
favorable	para	el	establecimiento	del	vector	de	LV,	Lu	longipalpis	como	se	ha	observado	en	Brasil	y	en
Colombia.
Los	 focos	 endémicos	 selváticos	 y	 doméstico-rurales	 se	 caracterizan	 por	 ser	 zonas	 generalmente
alejadas	de	 las	ciudades,	en	 las	que	hay	condiciones	de	pobreza	con	grandes	 inequidades	sociales	y
donde	se	encuentra	poca	presencia	de	las	entidades	de	salud	del	estado.	Por	lo	visible	de	las	lesiones,
pues	 se	 localizan	 en	 las	 zonas	 descubiertas	 de	 la	 piel,	 la	 cronicidad	 y	 lo	 deformantes	 que	 pueden
llegar	 a	 ser	 la	 LC	 y	 la	 LM,	 las	 poblaciones	 han	 elaborado	 sus	 propios	 sistemas	 médicos	 de
tratamiento	empírico	para	la	enfermedad.	Se	entiende	por	sistemas	médicos	el	complejo	de	ideas	o
creencias	acerca	de	las	causas	y	curas	de	la	enfermedad,	las	técnicas	utilizadas	para	contrarrestarla	y
las	cualidades	de	los	remedios.	Tener	en	cuenta	estos	sistemas	médicos	es	fundamental	para	el	diseño
y	realización	de	los	programas	asistenciales	y	de	control	de	 las	enfermedades.	Estudios	cualitativos
sobre	 sistemas	 médicos	 llevados	 a	 cabo	 en	 comunidades	 indígenas	 de	 Colombia	 han	 permitido
diferenciar	 dos	 tipos	 de	 enfermedades:	 el	 primero	 comprende	 las	 llamadas	 enfermedades	 del
“monte”	o	del	“indio”.	El	segundo	abarca	las	enfermedades	occidentales	o	del	“blanco”,	que	curan
los	médicos	occidentales	o	medicina	facultativa.	En	el	grupo	de	enfermedades	del	“monte”	o	“del
indio”	se	distinguen	 las	producidas	por	seres	sobrenaturales,	por	maleficios	y	por	causas	naturales,
debidas	al	contacto	brusco	entre	el	calor	y	el	frío.	En	las	diversas	comunidades	indígenas	estudiadas
la	 LC	 y	 la	 LV	 hacen	 parte	 de	 este	 grupo	 de	 enfermedades.	 Para	 algunas	 poblaciones	 campesinas
colombianas,	 la	 causa	 está	 en	 la	 picadura	 del	 “pito”	 nombre	 con	 el	 que	 se	 designa	 tanto	 la
leishmaniasis	cutánea	como	a	algunos	insectos	hemípteros,	similares	a	los	vectores	de	la	enfermedad
de	Chagas.	El	 tratamiento	 de	 la	 leishmaniasis	 en	 las	 comunidades	 indígenas	 y	 campesinas	 se	 hace
principalmente	con	cáusticos	y	macerados	de	plantas.	El	primero	consiste	en	 la	aplicación	 local	de
diversas	 sustancias	 como	 nitrato	 de	 plata,	 ácido	 sulfúrico,	 agua	 caliente,	 panela	 caliente	 y,
principalmente,	en	cauterizar	 la	 lesión	con	una	cuchara	o	con	la	punta	de	un	machete	previamente
calentadas	al	fuego	y	aplicadas	sin	anestesia	sobre	la	úlcera,	dejando	una	cicatriz	lisa.
Los	focos	de	transmisión	de	la	leishmaniasis	en	Colombia	se	encuentran	ampliamente	distribuidos
en	 todos	 los	departamentos	 con	 la	 excepción	de	 las	 Islas	de	San	Andrés	 y	Providencia	 e	 incluyen
zonas	selváticas	de	la	costa	Pacífica	y	del	Amazonas;	áreas	de	bosque	seco	tropical	en	la	costa	Caribe
y	el	valle	del	río	Magdalena,	la	región	andina	donde	se	cultiva	el	café	y	áreas	de	los	llanos	y	desiertos
de	 la	 región	 interandina,	 el	 oriente	 del	 país	 y	 la	 península	 de	 la	 Guajira.	 Desde	 el	 año	 2005	 se
presenta	un	aumento	importante	enel	número	de	casos	que	ha	convertido	al	país	en	el	segundo	en
incidencia	 en	 América,	 luego	 de	 Brasil,	 con	 cerca	 de	 18.000	 casos	 anuales	 diagnosticados
parasitológicamente,	 la	mitad	de	ellos	en	población	militar.	En	2008	el	Ministerio	de	 la	Protección
Social	notificó	un	total	de	9.549	casos	de	leishmaniasis	en	la	población	civil,	de	los	cuales	el	98,8%
fueron	de	LC,	0,8%	de	LM	y	0,4%	de	LV.
Cuando	 se	 hacen	 estudios	 de	 focos	 y	 búsqueda	 activa	 de	 casos	 en	 el	 interior	 de	 las	 zonas	 de
transmisión	se	encuentra	que	en	los	ciclos	doméstico-rurales	la	enfermedad	afecta	tanto	a	hombres
como	a	mujeres,	y	en	mayor	proporción	a	los	niños	que	a	los	adultos,	mientras	que	en	los	registros
de	 consulta	 médica	 en	 los	 centros	 de	 salud,	 hospitales	 y	 centros	 de	 referencia	 la	 enfermedad	 se
diagnostica	más	en	hombres	en	edad	laboral	activa;	esto	se	explica	porque	en	las	regiones	rurales	las
mujeres	y	los	niños	permanecen	en	sus	viviendas	mientras	que	los	hombres,	que	son	los	responsables
de	 las	 labores	 agrícolas,	 se	 desplazan	 a	 la	 cabecera	municipal	 para	 la	 venta	 de	 sus	 productos	 y	 la
compra	de	alimentos	y	cuando	se	sienten	enfermos	aprovechan	para	consultar	al	hospital	local.	Ante
la	 dificultad	 económica	 y	 el	 sobrecosto	 que	 representa	 llevar	 a	 las	 mujeres	 y	 los	 niños	 hasta	 la
cabecera	municipal,	sumados	a	 la	poca	credibilidad	que	en	muchas	regiones	tiene	el	hospital	como
lugar	más	idóneo	para	establecer	un	diagnóstico	de	leishmaniasis	y	hacer	el	tratamiento,	las	mujeres	y
los	niños	 reciben	con	mayor	 frecuencia	 tratamientos	empíricos	ya	 sea	con	cáusticos	o	con	plantas.
Esto	demuestra	una	inequidad	de	sexo	en	el	tratamiento	de	la	LC.[31]
En	Colombia	se	ha	descrito	la	presencia	de	seis	especies	de	Leishmania:	L.	(V.)	panamensis,	L.	(V.)
braziliensis,	 L.	 (V.)	 guyanensis,	 L.	 (L.)	 amazonensis,	 L.	 (L.)	 mexicana	 y	 L.	 (L.)	 infantum.	En	 1991	 se
describió	L.	 colombiensis	en	dos	aislados	obtenidos	de	pacientes	en	el	departamento	de	Antioquia	y
dos	 aislados	 de	Lu.	 hartmanni	 capturadas	 en	 el	 departamento	 de	 Santander;	 sin	 embargo,	 hasta	 la
fecha	no	se	han	registrado	nuevos	 informes	de	hallazgo	de	esta	especie	por	 lo	que	se	cuestiona	su
real	validez.	En	el	país	se	han	descrito	160	especies	de	flebotomíneos	aunque	solo	once	de	ellas	se
han	 encontrado	 infectadas	 naturalmente	 por	 Leishmania	 e	 incriminadas	 como	 vectores.	 Esta
diversidad	 de	 especies	 de	 parásitos	 y	 vectores	 hace	 más	 compleja	 la	 caracterización
ecoepidemiológica	y	el	control	de	la	enfermedad.	En	cuanto	a	reservorios,	el	perro	es	el	principal	de
L.	infantum	y	hay	una	amplia	lista	de	animales	que	se	han	encontrado	infectados	con	agentes	de	LC,
entre	los	cuales	se	destaca	el	oso	perezoso	o	Choloepus	hoffmanni.
Diagnóstico
Los	hallazgos	clínicos	y	epidemiológicos	en	varias	formas	de	leishmaniasis	no	son	patognómicos	de
la	enfermedad,	por	lo	cual	podrían	parecerse	a	los	de	otras.[32]	Por	lo	tanto,	la	mayoría	de	las	veces	es
necesario	 el	 diagnóstico	 de	 laboratorio	 para	 verificar	 la	 sospecha	 clínica	 de	 leishmaniasis.	 Las
herramientas	 diagnósticas	 varían	 dependiendo	 de	 la	 forma	 clínica	 de	 la	 enfermedad	 (cutánea,
mucocutánea	 o	 visceral)	 pero	 la	 prueba	 de	 oro,	 para	 cualquiera	 de	 ellas,	 es	 la	 visualización	 o
aislamiento	del	parásito,	lo	que	algunas	veces	es	difícil	por	varias	razones.
El	diagnóstico	de	la	leishmaniasis	se	basa	en	la	evaluación	clínica	y	las	pruebas	de	laboratorio.[33]	[34]
En	la	figura	206-7	se	muestra	el	diagrama	de	flujo	que	se	debe	seguir	ante	la	sospecha	de	un	caso	de
LC	 (figura	 206-7A)	 o	 de	 LV	 (figura	 206-7B).	 Las	 pruebas	 diagnósticas	 se	 pueden	 dividir	 en
parasitológicas	 y	 no	 parasitológicas.	 Existen	 además	 otras	 pruebas	 que	 sirven	 de	 ayuda	 para	 el
diagnóstico.	 Las	 pruebas	 parasitológicas	 buscan	 detectar	 el	 parásito	 o	moléculas	 del	mismo	 como
ADN,	ARN	o	proteínas	en	la	muestra	clínica	obtenida	de	un	paciente	con	sospecha	de	leishmaniasis.
[35]	 Las	 pruebas	 no	 parasitológicas	 detectan	 anticuerpos	 producidos	 durante	 la	 activación	 de	 la
respuesta	inmune	específica	que	se	genera	cuando	el	parásito	infecta	a	un	hospedero.[35]	Las	pruebas
de	 ayuda	diagnóstica,	 como	 su	nombre	 lo	 indica,	 apoyan	 el	diagnóstico,	pero	no	 son	criterio	para
establecerlo;	 simplemente	 indican	 que	 el	 paciente	 sospechoso	 estuvo	 en	 contacto	 con	 el	 parásito
Leishmania.
Figura	206-7.	Algoritmo	diagnóstico	de	LC	y	LV.
Diagrama	de	flujo	con	la	estrategia	para	seguir	ante	un	caso	sospechoso	de	LC	(A)	o	LV	(B).
Pruebas	parasitológicas
Examen	 directo	 o	 examen	 microscópico.	 En	 este	 examen	 lo	 que	 se	 busca	 es	 visualizar	 los
amastigotes	en	un	extendido	o	aspirado	de	la	lesión	o	de	un	órgano	afectado.	Para	la	lesión	en	piel
(úlcera,	nódulo,	placa,	etc.),	se	hace	un	raspado	del	 tejido	con	una	pequeña	 incisión	en	 la	 lesión;	si
esta	es	una	úlcera	se	puede	raspar	tejido	del	fondo	luego	de	haber	retirado	la	costra.[36]	Los	aspirados
a	partir	de	la	lesión	en	piel	se	hacen	con	una	jeringa	de	tuberculina	que	contenga	0,1	mL	de	solución
salina	tamponada	con	fosfatos,	solución	salina	o	un	medio	líquido	que	preserve	los	parásitos.[33]	[37]
La	muestra	de	tejido	obtenida	por	raspado	o	aspiración	se	extiende	en	una	lámina	portaobjetos,	se
deja	secar,	se	fija	con	metanol	y	se	colorea	con	Giemsa	(también	se	pueden	emplear	otros	métodos	de
coloración	como	el	Wright).	La	placa	con	el	material	 coloreado	 se	observa	en	microscopio	de	 luz
convencional	en	busca	de	amastigotes,	empleando	un	aumento	de	1.000X.	Con	las	biopsias	de	piel	se
pueden	 hacer	 improntas	 sobre	 portaobjetos	 que	 se	 colorean	 de	 manera	 similar	 al	 extendido	 del
material	obtenido	por	raspado	o	aspiración.[33]	La	sensibilidad	de	este	examen	depende	del	tiempo	de
evolución	de	la	lesión,	de	la	experiencia	que	tenga	la	persona	que	tome	y	lea	la	muestra	y	del	uso	de
tratamientos	empíricos	por	 los	pacientes.	Normalmente	 la	 sensibilidad	varía	entre	60%	y	90%	y	 la
especificidad	se	acerca	al	100%.[36]
Aislamiento	 del	 parásito	 en	 cultivo.	 Las	 leishmanias	 se	 pueden	 cultivar	 en	 medios	 líquidos,
bifásicos	 o	 sólidos;	 sin	 embargo,	 para	 el	 diagnóstico	 es	 más	 común	 emplear	 el	 medio	 bifásico
conocido	como	3N	o	Novy-MacNeal-Nicolle.[33]	[34]	Los	medios	bifásicos	están	compuestos	por	una
fase	 sólida	 formada	por	 agar	 con	 sangre	de	 conejo	 y	una	 fase	 líquida	que	puede	 ser	una	 solución
salina	tamponada	con	fosfatos,	un	medio	de	cultivo	líquido	o	solución	salina.[33]
El	aislamiento	se	puede	hacer	a	partir	del	aspirado	de	la	lesión	en	piel	o	de	médula	ósea,	hígado,
bazo	y	ganglio	linfático.	También	se	puede	lograr	a	partir	del	macerado	de	una	biopsia	obtenida	de	la
lesión	cutánea	o	mucosa.	Cuando	las	lesiones	son	ulceradas,	el	aspirado	se	hace	a	partir	del	borde.	El
aspirado	de	bazo	es	el	mejor	dada	su	alta	sensibilidad	que	puede	llegar	al	90%	en	algunos	casos.	Los
aspirados	de	bazo	o	hígado	no	estánindicados	cuando	hay	problemas	de	coagulación.[38]
El	material	aspirado	se	inocula	en	el	medio	de	cultivo	3N.	Los	medios	de	cultivo	se	incuban	a	26oC
y	 se	 revisan	 cada	 semana	 en	 un	microscopio	 invertido.	 Los	 cultivos	 se	 incuban	 hasta	 por	 un	mes
haciendo	pases	 a	 nuevos	medios	 cada	 ocho	días.[33]	El	 aislamiento	 del	 parásito	 tiene	 la	 ventaja	 de
poder	hacer	estudios	de	identificación,	genotipificación,	análisis	de	polimorfismos,	etc.
Biopsia	 para	 histopatología.	 Las	 biopsias	 se	 pueden	 tomar	 de	 las	 lesiones	 cutáneas	 o
mucocutáneas	o	 incluso	del	bazo	y	el	hígado.	Sin	embargo,	es	más	común	hacerlas	de	 las	 lesiones
cutáneas.[39]	La	sensibilidad	de	la	biopsia	es	menor	que	la	del	examen	directo	y	el	cultivo,	pero	tiene	la
ventaja	 de	 permitir	 hacer	 el	 diagnóstico	 de	 leishmaniasis	 e	 identificar	 la	 presencia	 de	 parásitos
diferentes	a	Leishmania	en	las	lesiones.
Pruebas	no	parasitológicas
Uno	 de	 los	 principales	 inconvenientesde	 las	 pruebas	 parasitológicas	 es	 la	 dificultad	 en	 algunos
pacientes	de	observar,	aislar	o	detectar	el	parásito,	debido	a	factores	ya	mencionados	anteriormente
como	 la	 evolución	 de	 la	 lesión,	 el	 empleo	 de	 tratamientos	 empíricos	 que	 no	 funcionaron
adecuadamente	o	la	escasez	de	parásitos	como	parece	ocurrir	en	lesiones	en	las	mucosas.	Alternativas
a	estas	pruebas	parasitológicas	son	las	técnicas	serológicas	que	miden	la	respuesta	inmune	humoral
específica	contra	el	parásito,	aunque	en	la	LC	el	nivel	de	anticuerpos	circulantes	puede	ser	bastante
bajo,	lo	cual	limita	la	utilidad	diagnóstica	de	estas	pruebas;	además,	la	sensibilidad	y	la	especificidad
pueden	 ser	 variables,	 sobre	 todo	 en	 zonas	 donde	 también	 es	 prevalente	 la	 tripanosomiasis.	 Sin
embargo,	las	pruebas	serológicas	son	muy	útiles	en	el	diagnóstico	de	LV	y	LM	dado	que	estas	formas
de	 la	enfermedad	cursan	con	niveles	altos	de	 inmunoglobulinas.	Entre	 las	pruebas	serológicas	más
comúnmente	empleadas	están	las	siguientes:
Inmunofluorescencia	 indirecta	(IFI).	La	detección	de	anticuerpos	circulantes	anti-Leishmania	 se
hace	empleando	parásitos	enteros	 fijados	 sobre	una	placa	de	vidrio	con	pequeños	pozos	donde	 se
lleva	a	cabo	la	reacción	antígeno-anticuerpo.[33]	Los	anticuerpos	están	presentes	desde	muy	temprano
luego	de	la	infección	y	son	indetectables	entre	seis	y	nueve	meses	después	de	la	curación.	Títulos	por
encima	de	1:20	son	significativos	y	por	encima	de	1:128	son	diagnósticos.	La	reacción	se	 lee	en	un
microscopio	de	fluorescencia	empleando	un	anticuerpo	secundario	fluorescente,	por	lo	cual	es	poco
factible	 hacerla	 en	 condiciones	 de	 campo.	 Las	 principales	 desventajas	 de	 esta	 técnica	 son	 la	 baja
especificidad,	debida	al	uso	de	parásitos	enteros	como	antígeno,	y	el	tiempo	que	se	debe	invertir	en	la
lectura	de	cada	muestra.	Se	ha	reportado	reacción	cruzada	con	Trypanosoma	cruzi.
Aglutinación	 directa.	 Esta	 prueba	 se	 fundamenta	 en	 el	 precipitado	 que	 se	 forma	 cuando	 se
incuban	un	antígeno	y	un	anticuerpo	polivalente.	Los	parásitos	fijados	en	formalina	se	incuban	con
el	suero	del	paciente	el	cual	tiene	anticuerpos	IgM	y	el	resultado	se	lee	visualmente.	Muchas	muestras
se	 pueden	 procesar	 simultáneamente	 porque	 se	 usan	 platos	 de	 96	 pozos.	 Al	 igual	 que	 en	 la
inmunofluorescencia,	una	de	las	desventajas	es	la	baja	especificidad;	sin	embargo,	esta	prueba	tiene	la
ventaja	de	que	se	puede	hacer	bajo	condiciones	de	campo.
Inmunoensayo	ligado	a	enzimas	(ELISA).	Esta	prueba	también	se	lleva	a	cabo	en	platos	de	96
pozos	y	el	resultado	se	obtiene	mediante	lectura	de	la	densidad	óptica	en	un	espectrofotómetro.	Esta
técnica	es	más	sensible	y	específica	que	las	dos	anteriores	porque	requiere	menos	antígenos.	Incluso,
se	la	puede	llevar	a	cabo	usando	como	antígeno	proteínas	o	fracciones	del	parásito.	Además,	se	puede
recolectar	 el	 suero	 en	 papeles	 de	 filtro	 lo	 que	 facilita	 su	 conservación	 y	 transporte.	 Entre	 los
antígenos	 empleados	 en	 la	 prueba	 de	 ELISA	 para	 el	 diagnóstico	 de	 leishmaniasis,	 además	 de	 los
lisados	totales	de	parásitos,	está	el	ligando	manosa-fucosa,	expresado	en	amastigotes	y	promastigotes.
Con	este	antígeno	se	han	reportado	sensibilidad	del	100%	y	especificidad	del	96%.	Otros	antígenos
recombinantes	obtenidos	de	varias	especies	son	el	rGBP,	rgp63,	rK9,	rK26,	rK39,	etc.
Diagnóstico	molecular
La	reacción	en	cadena	de	 la	polimerasa,	más	conocida	como	PCR	(por	 la	 sigla	en	 inglés	polymerase
chain	reaction),	para	el	diagnóstico	de	leishmaniasis	consiste	en	la	amplificacion	del	ADN	del	parásito
mediante	 el	 uso	 de	 diferentes	 secuencias	 de	 oligonucleótidos	 que	 funcionan	 como	 cebadores	 o
iniciadores	 para	 la	 extensión	 de	 las	 nuevas	 cadenas	 de	 ADN	 que	 se	 amplifican.	 Aunque	 se	 han
evaluado	diferentes	métodos	como	la	electroforesis	de	campo	pulsado	y	la	electroforesis	enzimática
multilocus,	 la	PCR	es	 la	más	empleada	por	su	facilidad,	buena	sensibilidad	y	especificidad	y	costos
cada	 día	 más	 reducidos.	 Existen	 variaciones	 como	 la	 PCR	 en	 tiempo	 real,	 en	 la	 que	 se	 evita	 la
necesidad	de	revelar	la	reacción	en	un	gel	de	agarosa	mediante	electroforesis,	y	el	uso	de	un	colorante
como	se	hace	en	la	PCR	convencional,	lo	que	permite	detectar	la	reacción	mediante	un	fluorocromo.
Esta	variación	hace	a	la	PCR	más	sensible.	El	material	de	partida	para	la	PCR	puede	ser	un	raspado
o	 aspirado	 de	 la	 lesión,	 un	 pequeño	 fragmento	 de	 la	 biopsia	 preservado	 en	 alcohol	 hasta	 su
procesamiento	o	también	la	biopsia	o	sangre	total,	aunque	la	sensibilidad	de	la	PCR	es	mucho	menor
a	partir	de	sangre.[40]
Otros	métodos	basados	en	la	PCR	pero	más	simplificados	consisten	en	la	amplificación	isotérmica
del	ADN	que	requiere	solo	un	bañomaría.	Entre	estos	métodos	se	destacan	LAMP-PCR	(por	la	sigla
en	 inglés	 de	 loop-mediated	 isothermal	 PCR)	 y	 la	 amplificación	 dependiente	 de	 helicasa	 o	 HDA.	 La
detección	 se	 puede	 hacer,	 en	 el	 caso	 de	 LAMP,	 visualmente	 adicionando	 SYBR-green	 que	 vira	 a
verde	en	presencia	de	productos	amplificados	y	permanece	naranja	en	su	ausencia.
Algunos	 reportes	 en	 Trypanosoma	 mencionan	 que	 estas	 técnicas	 isotérmicas	 son	 mucho	 más
sensibles	que	la	PCR	convencional;	sin	embargo,	parece	que	aún	no	se	han	hecho	estudios	extensos
del	 empleo	 de	 PCR	 isotérmicas	 para	 el	 diagnóstico	 de	 leishmaniasis.	 En	 nuestro	 laboratorio	 se
evaluó	 la	PCR	isotérmica	dependiente	de	helicasa	a	partir	de	diferentes	muestras,	con	muy	buenos
resultados;	 se	 están	 haciendo	 los	 correspondientes	 análisis	 de	 sensibilidad	 y	 especificidad.	 Se	 han
empleado	otros	ensayos	de	detección	basados	en	la	prueba	de	ELISA	para	el	revelado	de	la	reacción
de	PCR,	pero	este	método	 requiere	 equipos	más	 sofisticados	como	un	 lector	de	ELISA.	Métodos
más	 recientes	 de	 PCR-policromatografía	 representan	 una	 buena	 alternativa	 para	 el	 diagnóstico	 de
leishmaniasis,	 pero	 los	 correspondientes	 ensayos	de	 evaluación	 están	 aún	 limitados	 a	 unas	 cuantas
especies	de	Leishmania.
Prueba	de	Montenegro	o	leishmanina
La	 prueba	 de	Montenegro	 o	 leishmanina	 se	 usa	 principalmente	 en	 estudios	 epidemiológicos	 y	 en
ensayos	de	evaluación	de	vacunas,	porque	mide	la	respuesta	inmune	celular	frente	a	un	antígeno	total
de	Leishmania	inyectado	en	la	cara	anterior	del	antebrazo.	Esta	prueba	informa	si	una	persona	estuvo
en	contacto	con	un	insecto	vector	infectado.	Además,	se	puede	emplear	como	prueba	de	inicio	en	un
paciente	 con	 sospecha	 de	 leishmaniasis,	 dadas	 su	 buena	 sensibilidad	 y	 especificidad,	 además	 de	 su
sencillez	 técnica.	 La	 prueba	 de	 Montenegro	 no	 se	 emplea	 en	 el	 diagnóstico	 de	 LV	 porque	 los
pacientes	solo	desarrollan	una	inmunidad	fuerte	mediada	por	células	cuando	se	curan,	por	lo	que	la
aparición	de	positividad	en	estos	pacientes	se	correlaciona	con	una	buena	respuesta	al	 tratamiento.
La	 principal	 desventaja	 de	 esta	 prueba	 es	 que	 no	 diferencia	 entre	 infección	pasada	 o	 presente.	 La
prueba	 se	 evalúa	 midiendo	 la	 induración	 generada	 en	 el	 sitio	 de	 inoculación	 del	 antígeno	 de
Leishmania	y	se	la	considera	positiva	si	el	resultado	es	5	mm	o	más.
Tratamiento
El	tratamiento	de	la	leishmaniasis	en	cualquiera	de	sus	formas	clínicas	consiste	en	la	administración
de	medicamentos	con	actividad	específica	 contra	 el	parásito	y	 en	el	 control	de	cualquier	 infección
concomitante.	En	el	caso	de	la	LV,	se	deben	tratar	además	los	problemas	de	anemia,	hipovolemia	y
malnutrición	que	puedan	estar	presentes.	El	tratamiento	para	la	leishmaniasis	se	debe	instaurar	solo
cuando	se	ha	hecho	el	diagnóstico	parasitológico.	Sin	embargo,	en	casos	especiales	como	en	la	LM	y
la	 LV	 el	 tratamiento	 se	 puede	 iniciar	 cuando	 hay	 serología	 positiva	 con	 aspectos	 clínicos	 y
epidemiológicos	compatibles	con	la	enfermedad.	La	elección	del	tratamiento	está	determinada	por	la
eficacia,	la	toxicidad,	el	costo	y	la	disponibilidad	del	medicamento.[41][42]
El	 primer	 medicamento	 disponible	 para	 el	 tratamiento	 de	 la	 leishmaniasis	 fue	 el	 tartrato	 de
antimonio	y	de	potasio	(antimonio	trivalente)	conocido	como	tártaro	emético,	utilizado	por	Gaspar
Viana	 en	 1912.	 Durante	 mucho	 tiempo	 se	 utilizaron	 diversos	 productos	 químicos	 derivados	 del
tártaro	 emético,	 pero	 los	 frecuentes	 efectos	 adversos	 producidos	 por	 este	 compuesto	 obligaron	 a
investigar	otras	medidas	terapéuticas.	En	1945	se	publicaron	las	primeras	experiencias	sobre	la	acción
de	 un	 nuevo	 derivado	 antimonial	 pentavalente,	 el	 antimoniato	 de	meglumina,	 con	 resultados	más
favorables	y	sin	los	inconvenientes	de	los	antimoniales	trivalentes.	A	partir	de	1947	se	empezaron	a
utilizar	para	el	tratamiento	de	la	leishmaniasis	los	antimoniales	pentavalentes	(Sb5),	estibogluconato
de	sodio	y	antimoniato	de	meglumina,	y	gracias	a	 las	altas	 tasas	de	curación	y	 la	baja	 toxicidad	en
comparación	 con	 el	 antimonio	 trivalente	 se	 seleccionaron	 como	 los	 medicamentos	 de	 primera
elección	 para	 la	 terapia	 de	 las	 distintas	 formas	 clínicas	 de	 leishmaniasis.	 Desde	 entonces	 se	 ha
mostrado	una	respuesta	terapéutica	adecuada	a	los	Sb5	en	la	mayoría	de	los	casos.	Sin	embargo,	en	los
últimos	años,	se	ha	venido	documentando	la	disminución	en	la	eficacia	de	los	Sb5	y	la	aparición	de
resistencia	 al	 tratamiento	 en	 varios	 países,	 incluyendo	 Colombia.[43].[44]	 lo	 que	 ha	 aumentado	 la
necesidad	 de	 disponer	 de	 nuevas	 alternativas	 terapéuticas.	 Varios	medicamentos	 se	 encuentran	 en
proceso	 de	 desarrollo	 y	 algunas	 están	 actualmente	 en	 las	 fases	 clínicas	 de	 evaluación	 pero	 aún	 es
necesario	determinar	su	eficacia	en	comparación	con	los	medicamentos	tradicionalmente	empleadas.
Además,	hay	un	interés	creciente	en	utilizar	combinaciones	de	medicamentos	que	eviten	la	aparición
de	resistencia	a	los	pocos	medicamentos	disponibles	y	permitan	aumentar	la	eficacia	terapéutica.
A	pesar	de	su	amplio	uso,	se	conoce	poco	acerca	de	la	estructura	de	los	antimoniales	pentavalentes,
estibogluconato	de	sodio	(Pentostam®	o	genérico)	y	antimoniato	de	meglumina	(Glucantime®).[45]	Al
parecer,	el	estibogluconato	de	sodio	se	obtiene	a	partir	de	la	reacción	del	Sb5	con	el	ácido	glucónico.
Por	su	parte,	el	antimoniato	de	meglumina	resulta	de	la	reacción	del	Sb5	con	la	N-metil-d-glucamina.
Asimismo,	no	están	aún	completamente	dilucidados	la	bioquímica	y	el	mecanismo	de	acción	de	los
Sb5.	 Se	 acepta	 que	 el	 Sb5	 es	 una	 prodroga	 que	 para	 ser	 efectiva	 debe	 ser	 reducida	 a	 la	 forma
trivalente	(Sb3)	dentro	del	macrófago.	Sin	embargo,	no	se	han	definido	bien	el	sitio	donde	ocurre	la
reducción	del	Sb5	a	Sb3	ni	el	mecanismo	responsable	de	ella.	Al	parecer,	el	Sb5	puede	ser	reducido	a
Sb3	por	acción	de	la	enzima	glutatión	S	transferasa	y	los	agentes	reductores	son	el	tripanotión	y	el
glutatión	reducido	que	están	presentes	en	el	parásito.	Entre	los	posibles	mecanismos	de	acción	de	los
Sb5	 se	 incluyen	 los	 siguientes:	 a)	 inhibición	de	 la	glicolisis	 al	 inhibir	 la	 fosforilación	del	ADP	y	 la
beta-oxidación	 de	 los	 ácidos	 grasos;	 al	 no	 ocurrir	 fosforilación	 del	 ADP	 disminuye	 el	 nivel
intracelular	de	ATP	que	es	esencial	para	la	supervivencia	de	Leishmania.	b)	El	Sb5	se	une	a	moléculas
de	ribosa	y	forma	complejos	estables	con	los	nucleósidos	de	adenosina;	estos	complejos	actúan	como
inhibidores	de	los	transportadores	de	purina,	interfiriendo	con	el	metabolismo	de	los	nucleósidos.	c)
el	 Sb5	 inhibe	 la	 acción	 de	 la	 topoisomerasa	 I	 de	 Leishmania,	 afectando	 así	 procesos	 como	 el
superenrollamiento	y	desenrollamiento	del	ADN	necesarios	en	el	proceso	de	su	duplicación.
La	Organización	Mundial	 de	 la	 Salud	 (OMS)	 recomienda	 el	 uso	 de	 los	 Sb5	 a	 una	 dosis	 de	 20
mg/kg/día	durante	20	días	para	los	casos	de	LC	y	28	días	para	los	de	LM	y	LV,	administrado	por	vía
intramuscular	o	intravenosa.	El	medicamento	se	distribuye	a	altas	concentraciones	en	plasma,	hígado
y	bazo,	con	un	volumen	de	distribución	 total	 aparente	de	0,22	±	0,057	L/kg	de	peso	corporal.	La
vida	media	es	de	ocho	horas	en	adultos	y	cinco	horas	en	niños,	con	una	tasa	rápida	de	absorción.	La
excreción	 se	 hace	 en	 la	 orina	 y	 se	 completa	 entre	 24	 y	 76	 horas	 después	 de	 la	 aplicación	 del
medicamento.	La	respuesta	al	tratamiento	con	antimoniales	varía	considerablemente	según	la	especie
del	parásito,	el	estado	inmunológico	del	paciente	y	la	forma	clínica	de	la	enfermedad.	En	Colombia
las	tasas	de	curación	son	del	orden	del	80%	al	90%	de	los	casos	de	LC	aunque	en	niños	son	menores.
La	respuesta	clínica	a	los	antimoniales	es	rápida,	pero	muchas	veces	no	se	obtiene	una	cicatrización
completa	hasta	un	mes	y	medio	luego	de	finalizado	el	tratamiento.	En	el	caso	de	la	LV,	el	tamaño	del
hígado	vuelve	a	su	estado	normal	dos	meses	después	de	finalizada	la	terapia.	Los	efectos	secundarios
más	 frecuentes	 después	 de	 la	 administración	 de	 los	 antimoniales	 son	 mialgias,	 artralgias,	 cefalea,
vómito	y	 anorexia;	 además,	 se	puede	presentar	hiperamilasemia	 con	aparición	o	no	de	pancreatitis
aguda,	que	puede	 ser	 la	 causa	de	 la	 aparición	de	náuseas	 y	dolor	 abdominal	 en	 algunos	pacientes;
también	puede	haber	trastornos	en	el	sistema	de	conducción	cardíaca	con	inversión	de	la	onda	T	que
pueden	llevar	a	paros	cardíacos.	Están	contraindicados	en	el	embarazo.
Otro	de	 los	medicamentos	con	que	se	cuenta,	que	se	 recomienda	como	de	segunda	 línea	y	es	el
primer	medicamento	de	uso	oral	para	el	tratamiento	de	la	leishmaniasis,	principalmente	de	la	LV	en
la	India,	es	la	miltefosina,	un	compuesto	tipo	hexadecilfosfocolina	originalmente	desarrollado	como
agente	 antineoplásico,	 que	 inhibe	 la	 síntesis	 de	 la	 fosfatidilcolina	 al	 inhibir	 la	 enzima	 fosfocolina-
citidil-transferasa	 (CPT).	 Se	 usa	 a	 la	 dosis	 de	 1,5-2,5	mg/kg/día	 durante	 28	 días.	 A	 pesar	 de	 que
estudios	iniciales	habían	mostrado	tasas	de	curación	más	altas,	en	Colombia	han	sido	del	orden	del
70%.[46]	 Las	 reacciones	 adversas	 principales	 son	 gastrointestinales	 (náusea,	 vómito,	 diarrea,	 dolor
abdominal)	 lo	que	se	refleja	en	una	mala	adherencia	al	tratamiento.	El	ser	teratogénico	y	tener	una
vida	 media	 prolongada	 en	 el	 organismo,	 restringe	 su	 uso	 en	 mujeres	 fértiles	 en	 quienes	 debe
garantizarse	 una	 contracepción	 adecuada	 durante	 el	 tratamiento	 y	 por	 tres	 meses	 después	 de
terminarlo.
La	 anfotericina	B,	un	antimicótico	polieno	aislado	de	Streptomyces	nodosus	 en	1955,	 es	otro	de	 los
medicamentos	para	la	leishmaniasis.	Actualmente	existen	cuatro	formulaciones	diferentes:	anfotericina
B	 deoxicolato	 (Fungizone®)	 que	 actúa	 alterando	 la	 permeabilidad	 de	 la	 membrana	 celular.	 Se
administra	por	vía	intravenosa	a	la	dosis	de	1,0	mg/kg/interdiario,	para	un	total	de	15	dosis.	Es	un
medicamento	muy	efectivo,	con	tasas	de	curación	hasta	del	98%	pero	de	uso	limitado	por	lo	lento	de
la	 administración	 (infusiones	 intravenosas)	 y	 los	 efectos	 adversos	 serios	 como	 nefropatías,
hipocalemia	refractaria,	miocarditis	y	muerte.
Dispersión	 coloidal	 de	 anfotericina	 B	 (ABCD)	 (Amphocilâ	 y	 Amphotec®)	 (formulación	 lipídica	 de
anfotericina	B	y	sulfato	de	colesterol).	Complejo	lipídico	anfotericina	B	(ABLC)	(Abelcet®)	(formulación
lipídica	de	anfotericina	B	y	dimiristoil-fosfatidilcolina	y	dimiristoil-fosfatidilglicerol)	y	anfotericina	B
liposomal	 (L-AMB)	 (Ambisome®)	 (formulación	 lipídica	 de	 anfotericina	 B	 y	 fosfatidilcolina
deshidrogenada	de	soya,	distearoil-fosfatidilglicerol	y	colesterol)	que	se	utiliza	por	vía	intravenosa	a
la	dosis	de	3	a	5	mg/kg/día	durante	tres	a	cinco	días	para	el	tratamiento	de	la	LV,	con	una	eficacia
superior	al	98%.[47]
Otros	 medicamentos	 con	 acción	 leishmanicida	 son:	 el	 sulfato	 de	 paromomicina	 (aminosidine),
antibiótico	aminoglicósido	cuyo	mecanismo	de	acción	es	 inhibir	 la	síntesis	de	proteínas	y	alterar	 la
permeabilidad	 de	 la	 membrana.	 Se	 emplea	 a	 la	 dosis	 de	 15	 mg/kg/díadurante	 21	 días,	 por	 vía
intramuscular	y	ha	tenido	una	eficacia	similar	a	la	de	la	anfotericina	B	para	el	tratamiento	de	la	LV	en
la	 India.	 Los	 efectos	 adversos	 incluyen	 aumento	 transitorio	 de	 la	 aspartato-aminotransferasa	 y
ototoxicidad	reversible.[48]
El	 isotianato	 de	 pentamidina	 (derivado	 aromático	 de	 la	 diamidina)	 interactúa	 con	 el	 ADN	 del
cinetoplasto,	 inhibe	la	topoisomerasa	II	e	interfiere	con	la	glicolisis.	Se	administra	a	la	dosis	de	2-4
mg/kg	interdiario	durante	siete	días	por	vía	intramuscular.	Aunque	se	logran	tasas	de	curación	hasta
del	98%,	es	tan	tóxico	o	más	que	los	antimoniales	pentavalentes	y	la	anfotericina	B,	requiere	mayor
supervisión	y	es	más	costoso.	En	algunas	regiones	se	ha	abandonado	el	uso	de	la	pentamidina	debido
a	 la	 baja	 eficacia	 y	 a	 los	 efectos	 adversos	 serios	 asociados	 al	 tratamiento,	 que	 incluyen	 diabetes
mellitus	insulino-dependiente.	Estos	inconvenientes	hacen	que	solo	se	lo	utilice	para	el	tratamiento
de	los	casos	que	no	respondan	a	cualquiera	de	los	medicamentos	de	elección	o	de	aquellos	en	que	los
antimoniales	están	contraindicados	como,	por	ejemplo,	en	pacientes	con	falla	renal	o	cardíaca.[49]
Entre	las	opciones	de	tratamiento	local	está	la	termoterapia	que	consiste	en	la	aplicación	de	calor
en	 las	 lesiones	 cutáneas	 de	 pacientes	 con	 diagnóstico	 de	 LC.	 En	 la	 actualidad	 se	 cuenta	 con	 un
equipo	 diseñado	 para	 este	 fin	 conocido	 como	 Thermomed®	 (modelo	 1.8;	 ThermoSurgery
Technologies,	 Inc,	 Phoenix,	 Ariz);	 es	 un	 operador	 con	 dispositivos	 especiales	 (electrodos)	 que
alcanzan	 y	 mantienen	 una	 temperatura	 de	 50ºC.	 Los	 electrodos	 a	 esta	 temperatura	 se	 aplican
localmente	en	la	lesión	durante	30	segundos;	el	equipo,	mediante	tecnología	de	alta	frecuencia,	genera
ondas	de	calor	que	se	extienden	hasta	las	capas	más	profundas	de	la	piel	y	así	logra	la	destrucción	de
los	amastigotes.[50]	Un	estudio	reciente	mostró	que	la	eficacia	de	la	termoterapia	para	el	tratamiento
de	la	LC	en	Colombia	es	cercana	al	60%	y	como	efecto	adverso	solo	se	encontró	dolor	en	la	lesión	en
la	 evaluación	 hecha	 11	 días	 después	 de	 aplicado	 el	 calor.	 Esta	 alternativa	 terapéutica	 tiene	 como
ventajas	 que,	 al	 ser	 una	 sesión	 única,	 los	 pacientes	 no	 tienen	 que	 estar	 en	 tratamiento	 ni	 en
convalecencia	 por	 períodos	 prolongados,	 no	 requiere	 análisis	 paraclínicos	 y,	 además,	 podría	 ser
utilizada	 en	 pacientes	 con	 alteraciones	 renales,	 hepáticas	 o	 cardíacas	 que	 les	 impidan	 recibir	 el
tratamiento	convencional	con	antimoniales	pentavalentes.	La	eficacia	observada	y	la	seguridad	de	esta
técnica	hacen	pensar	en	ella	 como	una	alternativa	 interesante	para	plantearla	 como	 tratamiento	de
primera	elección	en	Colombia.
Otros	medicamentos	como	el	alopurinol	y	 la	mefloquina	que	son	de	administración	oral	no	han
mostrado	efectividad	en	el	tratamiento	de	la	leishmaniasis	cutánea	en	Colombia.[51]	[52]
Recientemente	 se	 viene	 impulsando	 el	 uso	 de	 terapias	 combinadas	 con	 el	 fin	 de	 optimizar	 la
eficacia	y	la	respuesta	terapéutica,	prevenir	la	aparición	de	resistencia	a	un	medicamento	y	prolongar
la	vida	media	útil	de	los	medicamentos.	Las	combinaciones	actuales	incluyen	el	uso	de	L-AMB	a	la
dosis	de	5	mg/kg/día	en	combinación	con	miltefosina	a	la	dosis	de	1,5-2,5	mg/kg/día	durante	siete
días,	para	el	tratamiento	de	la	LV	en	la	India,	o	la	combinación	de	L-AMB	a	la	dosis	de	5	mg/kg/día
y	sulfato	de	paromomicina	a	la	dosis	de	15	mg/kg/día	durante	10	días,	o	el	uso	de	miltefosina	(1,5-
2,5	mg/kg)	en	combinación	con	sulfato	de	paromomicina	(15	mg/kg/día)	durante	10	días.
Prevención	y	control
La	prevención	y	el	control	de	la	leishmaniasis	en	cualquiera	de	sus	formas	clínicas	son	asuntos	muy
complejos	 debido	 a	 la	 gran	 cantidad	de	 especies	 del	 parásito,	 de	 vectores	 y	 de	 reservorios	 y	 a	 los
diferentes	 ciclos	 epidemiológicos	 de	 transmisión.	 Para	 poder	 prevenir	 la	 leishmaniasis	 en	 una
comunidad	es	preciso	determinar	previamente	los	riesgos	de	infección:	grupo	de	población	de	mayor
riesgo,	lugar	respecto	al	domicilio	donde	se	da	el	contacto	hombre-vector	infectado,	época	del	año	y
hora	 de	 la	 noche	 de	 mayor	 actividad	 de	 picadura	 de	 los	 vectores.	 De	 esta	 forma	 se	 adecuan	 las
medidas	de	prevención.[53]
Cuando	 la	 transmisión	 es	 selvática	 las	 medidas	 de	 prevención	 están	 orientadas	 a	 evitar	 que	 las
personas	 sean	 picadas	 por	 los	 vectores.	En	 estos	 casos	 el	 uso	 de	 repelentes	 de	 insectos	 a	 base	 de
DEET	(N,	N-dietil-m-toluamida)	ha	mostrado	ser	eficaz	cuando	se	aplica	cada	seis	a	ocho	horas.	El
repelente	se	debe	aplicar	cuando	se	vaya	a	estar	al	aire	libre	con	peligro	de	ser	picado	por	los	insectos
vectores.	 En	 el	 interior	 de	 la	 selva	 debe	 aplicarse	 de	 día	 y	 de	 noche.	 La	 frecuencia	 de	 aplicación
depende	 del	 tipo	 de	 repelente	 que	 se	 esté	 usando,	 por	 lo	 tanto,	 es	 importante	 seguir	 las
recomendaciones	 del	 producto.	 Debe	 aplicarse	 el	 repelente	 con	 mayor	 frecuencia	 cuando	 hay
sudoración	 y	 después	 del	 baño.	 En	 poblaciones	 especiales	 como	 trabajadores	 de	 obras	 de
infraestructura	 y	militares,	 además	del	 repelente	de	 insectos	 se	 recomienda	 la	 impregnación	de	 los
uniformes	 con	 permetrina	 y	 en	 la	 noche	 el	 uso	 de	 toldillos	 o	 mosquiteros	 impregnados	 con
insecticidas	piretroides.
En	los	ciclos	domésticos	urbanos	o	rurales	se	recomienda	la	aspersión	de	insecticidas	y	el	uso	de
cortinas	y	toldillos	o	mosquiteros	impregnados	con	piretroides.	Los	flebotomíneos	son	susceptibles	a
la	mayoría	de	los	insecticidas	que	se	utilizan	en	salud	pública	y	para	el	control	de	la	leishmaniasis	hay
que	 aplicarlos	 antes	de	 la	 época	de	mayor	densidad	de	vectores.	 Se	deben	 fabricar	 los	 toldillos	 en
nailon	o	poliéster	porque	la	acción	residual	del	insecticida	es	mayor	en	estos	materiales	que	en	los	de
algodón.	Los	orificios	deben	ser	muy	pequeños	(cerca	de	160	orificios	por	centímetro	cuadrado)	para
así	evitar	que	 la	Lutzomyia	atraviese	el	 toldillo,	dado	el	 tamaño	tan	pequeño	de	estos	 insectos.	Hay
que	 tener	 en	 cuenta	 que	 si	 el	 toldillo	 no	 está	 impregnado	 de	 insecticida	 la	 Lutzomyia	 puede
atravesarlo,	aun	si	los	orificios	son	pequeños.
Para	 la	 LV	 americana	 se	 recomienda	 el	 sacrificio	 de	 todos	 los	 perros	 infectados	 además	 de	 las
medidas	 de	 lucha	 antivectorial	 de	 los	 ciclos	 domésticos,	 especialmente	 para	 los	 niños.	 No	 se
recomienda	el	tratamiento	de	los	perros	enfermos	puesto	que	no	hay	ningún	medicamento	que	sea
efectivo	y	luego	de	una	mejoría	clínica	del	animal	aparecen	las	recaídas	y	se	favorece	la	generación	de
cepas	 de	Leishmania	 resistentes	 a	 los	 medicamentos	 usados.	 El	 uso	 de	 collares	 impregnados	 con
deltametrina	(Scalibor®)	protege	los	perros	contra	la	picadura	de	los	flebótomos.[54]
Cuando	se	presenta	un	brote	epidémico	se	deben	hacer	medidas	de	control	directamente	en	el	foco
de	infección,	que	incluyan	la	educación	primaria	en	salud,	la	búsqueda	activa	de	casos,	el	diagnóstico
y	tratamiento	y	la	implementación	de	medidas	de	lucha	antivectorial.
La	 prevención	 de	 la	 enfermedad	 con	 una	 vacuna	 profiláctica,	 al	 igual	 que	 para	 muchas	 otras
enfermedades	 infecciosas,	 sería	 una	 estrategia	mucho	más	 efectiva	 desde	 el	 punto	 de	 vista	 costo-
beneficio.	Infortunadamente	y	a	pesar	de	los	grandes	esfuerzos	para	encontrar	una	vacuna	aún	no	se
dispone	de	ninguna	que	muestre	ser	efectiva.[55]	[56]
BIBLIOGRAFÍA
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