Metahemoglobinemia y otras dishemoglobinemias

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Metahemoglobinemia y otras dishemoglobinemias CAPÍTULO 19 99
CAPÍTULO 19 
Metahem oglobinem ia 
y otras dishem oglobinem ias
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• Casi siempre, la cianosis se debe a una baja saturación arterial de oxigeno por enfermedad 
cardiaca o pulmonar, pero rara vez puede ser causada por aumento en las concentraciones de 
metahemoglobina o sulfahemoglobina, o por hemoglobinas anormales con baja afinidad por 
el oxígeno.
METAHEMOGLOBINEMIA______________________________________________________________ 
Metahemoglobinemia tóxica
• Los fármacos o las sustancias químicas suelen causar metahemoglobinemia por oxidación 
directa de la hemoglobina o por incremento de su oxidación mediante oxígeno molecular.
• En el cuadro 19-1 se enumeran los agentes que con más frecuencia provocan metahemoglo­
binemia.
• Los lactantes son más susceptibles debido a los bajos niveles de diaforasa de la NADH (re- 
ductasa del citocromo bs) en el periodo neonatal. En esta etapa se presenta un síndrome de 
diarrea, acidosis y metahemoglobinuria de etiología indeterminada.
• La metahemoglobinemia aguda grave dificulta la liberación de oxígeno; cuando la concen­
tración excede de 50%, puede ser fatal.
• A menudo, la metahemoglobinemia crónica es asintomática, pero en niveles superiores a 
20% puede presentarse eritrocitosis leve.
• El tratamiento con azul de metileno intravenoso (1 a 2 mg/kg durante 5 minutos) es rápida­
mente efectivo, pero en cantidades excesivas, o utilizado en pacientes con deficiencia de G- 
6-PD, puede causar hemolisis aguda.
Deficiencia de reductasa del citocromo bs
• La deficiencia de reductasa del citocromo bs (también conocida como diaforasa de la NADH) 
cataliza la reducción del citocromo bs, que a su vez, reduce la metahemoglobina a hemoglobina.
Algunosfármacos que causan metahemoglobinemia
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100 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
• La deficiencia hereditaria de la reductasa del citocromo bj resulta en una acumulación de 
metahemoglobina y se hereda como trastorno recesivo.
• Si se limita a los eritrocitos, la cianosis es el único fenotipo (deficiencia de la reductasa del 
citocromo bs tipo I). Se observa esporádicamente en todos los grupos raciales, pero se reporta 
como endémica en ciertos grupos étnicos nativos de Siberia, indios navajo, y nativos athabas- 
ca de Alaska.
• En algunos pacientes, ciertas células diferentes de los eritrocitos podrían resultar afectadas, y 
se puede presentar un síndrome hereditario, menos frecuente, de cianosis con retraso mental 
y otros defectos neurológicos (deficienci a de la reductasa del citocromo bs tipo II).
• Los niveles de metahemoglobina fluctúan entre 8 y 40%, y el nivel de reductasa del citocro­
mo bs es menor de 20% de lo normal.
• El tratamiento con ácido ascórbico (200 a 600 mg/dfa, vía oral, dividido en cuatro dosis) dis­
minuye el nivel de metahemoglobina.
• Los lactantes presentan niveles transitorios bajos de reductasa del citocromo bs y son más 
propensos a metahemoglobinemia tóxica aguda.
Deficiencia de citocromo bs
• Esraroque la deficiencia de citocromo bs cause de por sí el mismo cuadro clínicoque la defi­
ciencia de reductasa del citocromo bs tipo II.
Hemoglobina M
• Algunas sustituciones de aminoácidos de la hemoglobina conducen a incrementos de forma­
ción e incapacidad para reducir la metahemoglobina. Estas proteínas anómalas se conocen 
como hemoglobinas M, y la cianosis resultante de la metahemoglobinemia se hereda como 
trastorno recesivo.
• En caso de enfermedad de hemoglobina M con un mutante en la cadena a , la cianosis puede 
ser evidente al nacer; en la variante de lacadena (3, evoluciona en un lapso de 6 a 9 semanas, a 
medida que las cadenas de globina -y son remplazadas por cadenas (3.
• No se conoce un tratamiento eficaz para la metahemoglobinemia por hemoglobina M.
• Las características de las hemoglobinas M se muestran en el cuadro 19-2.
HEMOGLOBINAS CON BAJA AFINIDAD POR EL OXÍGENO________________________________
• Algunas variantes de hemoglobina muestran menor afinidad por el oxígeno, y por tanto, una 
proporción anormal de la hemoglobina no está oxigenada.
• El resultado puede ser cianosis y anemia leve, esta última porque la economía percibe una li­
beración adecuada de oxígeno, de modo que los niveles de eritropoyetina disminuyen.
• En el cuadro 19-3 se describen características y efectos de las hemoglobinas con baja afini­
dad porel oxígeno.
SULFAHEMOGLOBINA_________________________________________________________
• In vitro, la sulfahemoglobina puede ser producida por la adición de sulfuro de hidrógeno a la 
hemoglobina.
• In vivo, se puede inducir sulfahemoglobina en algunos individuos por la ingestión de fárma­
cos, o puede presentarse sin causa aparente.
• Se presenta cianosis y, ocasionalmente, hemolisis leve. La sulfahemoglobinemia suele ser 
bien tolerada y no afecta la salud en su conjunto. La sulfahemoglobina no puede reconvertirse 
en hemoglobina normal.
CARBOXIHEMOGLOBINA______________________________________________________________
• El monóxido de carbono (CO, carbon monoxide) es un gas inodoro, incoloro e insípido. Se 
puede inhalar accidentalmente en niveles peligrosos cuando las concentraciones atmosféri­
cas son elevadas.
• En Estados Unidos, la intoxicación aguda es una de las causas más frecuentes de morbilidad 
como resultado de envenenamiento.
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Metahemoglobinemía y otras dishemoglobinemias 101
Q Propiedades de las hemoglobinas M
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Hemoglobinas de baja afinidad
102 Trastornos de los eritrocitosPARTE II
y grave puede resultar en edema cerebral, edema pulmonar, arritmias cardiacas que pueden 
ser fatales y déficit ne urológico residual significativo en los sobrevivientes.
• La etapa más importante del tratamiento del envenenamiento por CO es el inmediato aleja­
miento de los pacientes de la fuente de CO (en caso de envenenamiento de leve a moderado), 
seguido de administración de suplementos de oxígeno al 100% mediante mascarilla ajustable 
(en casos graves de envenenamiento con CO).
HEMOGLOBINA-ÓXIDO NÍTRICO________________________________________________________
• El óxido nítrico (NO, nitric oxide) es un gas soluble sintetizado continuamente en las células 
endoteliales por isoformas de la enzi ma sintetasa de NO (NOS, NO synthase). La vasodilata- 
ción se debe a la difusión del NO en las células del músculo liso.
• Según la hipótesis de la S-nitroso hemoglobina (SNO-Hb, S-nitroso hemoglobin), esta fun­
ción vasodilatadora la lleva a cabo una población de hemoglobina sometida a la adición de 
NO a unacisteínacrítica (cis|393) a través de la S-nitrosilación para formar SNO-Hb. El equi­
librio de los grupos NO entre hemes y ti oles de cisteína, controlado alostéricamente, permite 
a los eritrocitos transmitir una señal graduada de vasodilalación que facilita la perfusión.
• Otro mecanismo por el cual la Hb puede convertirse en SNO-Hb es por la función de la nitrito 
reductasa. La Hb desoxigenada reacciona con el nitrito para formar NO y metahemoglobina. 
Los productos de la reacción nitrito-hemoglobina generan NO, favorecen la vasodilatación y 
forman SNO-Hb.
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