Actualizaciones en Anestesiología (52)

Vista previa del material en texto

51
Tema 4. Anestesia regional
BLOQUEO EPIDURAL
El espacio epidural es real y existe como 
tal, aunque está casi totalmente ocupado por 
diversos elementos. Supone el espacio cir-
cunscrito entre las estructuras osteoligamen-
tosas que componen el conducto vertebral, 
delimitado en su parte posterior por el liga-
mento amarillo y la duramadre por la cara 
interna. En la especie humana contiene un 
importante volumen de tejido graso de mane-
ra compartimentada especialmente en la zona 
postero-lateral, que amortigua los movimien-
tos pulsátiles del saco dural y facilita su desli-
zamiento sobre el periostio del canal vertebral 
durante los movimientos de fl exo-extensión. 
Por sus propiedades lipofílicas, esta grasa se 
comporta como un depósito de fármacos li-
posolubles, que produciría una liberación pro-
longada y sostenida de los mismos. El plexo 
venoso epidural también ocupa un gran espa-
cio y drena las venas de la grasa epidural y de 
la médula espinal, así como otras provenien-
tes de los cuerpos vertebrales.
Técnica de localización por pérdida de re-
sistencia
Se percibe y observa una pérdida de la re-
sistencia que se produce en el deslizamiento 
del émbolo de la jeringa que se mantiene ad-
herida al pabellón de la aguja epidural cuando 
ésta atraviesa el ligamento amarillo y se intro-
duce en el espacio. Los estudios de la difusión 
de drogas inyectadas en el espacio epidural 
han demostrado que existe un patrón fi jo en su 
difusión, que es independiente de la posición 
de la punta de la aguja y del paciente. Cuan-
do se inyecta el fármaco en el área caudal del 
espacio epidural éste se difunde en un 100% 
en dirección cefálica, en el bloqueo epidural 
a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis 
toma la dirección cefálica y 25% la caudal, en 
el espacio epidural torácico 50% difunde en 
dirección cefálica y 50% en dirección caudal, 
fi nalmente en el espacio cervical 75% de la 
dosis se dirige hacia la región caudal y 25% 
hacia la cefálica. Habitualmente se calcula 
1.6 ml de AL por dermatoma a bloquear, y 
se debe ajustar esta cantidad de acuerdo a las 
condiciones del paciente; en la embarazada se 
disminuye en un 30% y en pacientes ancianos 
algunos autores recomiendan disminuir hasta 
en un 50%. Nunca deberá calcularse el volu-
men de anestésico local a inyectar por kilo de 
peso en los pacientes adultos, únicamente en 
enfermos pediátricos.
Mecanismo de la analgesia epidural
Los anestésicos locales, después de ser 
inyectados en el espacio epidural actúan a 
diferentes niveles: 
a) En los nervios espinales dorsales y 
ventrales, por medio de su difusión 
a estas estructuras, la cual se facilita 
por las características anatómicas y 
fi siológicas de las membranas que los 
envuelven. 
b) Se difunden a través de las diferentes 
meninges y las vellosidades aracnoi-
deas al líquido cefalorraquídeo. 
c) Penetran a la médula espinal en ma-
yor o menor grado, de acuerdo a sus 
características físico-químicas.
d) En menor grado difunden a los ganglios 
dorsales y al espacio paravertebral. 
Los opioides aplicados en el espacio epi-
dural actúan en otro lugar, fundamentalmen-
te lo hacen en el asta dorsal de la médula 
espinal, produciendo analgesia sin bloqueo 
simpático ni motor.
BLOQUEO INTRADURAL O 
ESPINAL
En los últimos años, con la introducción de 
las nuevas agujas espinales, se ha incrementa-