Actualizaciones en Anestesiología (68)

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Tema 5. Tratamiento del dolor
administración epidural (3-5 mg/día) o intra-
dural. La administración epidural continua 
de fentanilo y sufentanilo ofrece muy pocas 
ventajas sobre su utilización intravenosa, 
por lo que se asocia a AL para disminuir su 
concentración analgésica efectiva mínima. 
La administración espinal de alfentanilo pro-
duce analgesia por recaptación sistémica y 
redistribución hacia los receptores opioides 
cerebrales. Únicamente el fentanilo en bolo 
parece presentar una acción específi ca me-
dular en el grupo de opioides lipofílicos vía 
epidural. 
La metadona es otro fármaco al que se le 
ha observado una selectividad medular mo-
derada tras su administración epidural. Sin 
embargo, su prolongada vida media de elimi-
nación respecto a su duración clínica, puede 
ocasionar acumulación hepática y tisular con 
riesgo de aumentar sus niveles plasmáticos. 
A pesar de ello, se ha comprobado su efec-
tividad en cirugía torácica o abdominal, tras 
su administración tanto en bolo (0,05mg/
kg) como en infusión continua epidural 
(0,5mg/h), presentando menores niveles 
plasmáticos y efectos supramedulares como 
miosis (en esta última modalidad), sin efectos 
acumulativos durante 72 h de tratamiento.
Riesgos y benefi cios de la analgesia 
epidural
Un amplio metanálisis demuestra la re-
ducción global de la morbimortalidad posto-
peratoria con el uso de técnicas de bloqueo 
neuroaxial, ya que comparada con la analge-
sia sistémica con opioides disminuye la apa-
rición de complicaciones postoperatorias de 
tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco.
Una revisión sistemática sobre pacien-
tes a los que se les realizó una laparotomía 
abdominal, demostró que la analgesia epi-
dural, inhibe el refl ejo espinal de alteración 
del peristaltismo intestinal, disminuyendo el 
íleo paralítico y permitiendo un retorno más 
precoz a la alimentación oral o enteral. Las 
mezclas epidurales sin opioides permiten rea-
lizar este retorno de manera aún más precoz, 
comparado con el grupo que recibió opioides 
espinales o sistémicos (37 h frente a 24 h), 
con sólo un aumento de la puntuación E.V.A. 
de 15 durante el primer día, sin diferencias 
signifi cativas en el índice de nauseas y vómi-
tos. Tampoco se ha demostrado el aumento 
de dehiscencias de sutura anastomótica. La 
atenuación del refl ejo inhibidor del diafrag-
ma permite una mejora del patrón restrictivo 
postoperatorio y de las complicaciones respi-
ratorias. Otro efecto benefi cioso se obtiene al 
redistribuir el fl ujo coronario, mejorar el esta-
do de hipercoagubilidad y atenuar la respues-
ta al estrés, disminuyendo, así, la incidencia 
de isquemia postoperatoria. Asímismo, me-
jora el retorno del paciente a su entorno ha-
bitual, mejora su adaptación al ejercicio y la 
calidad de vida global.
Sin embargo, la analgesia epidural no 
ha demostrado ser superior a la sistémica 
en áreas como el manejo del paciente con 
trastornos de la coagulación o prevención 
de episodios tromboembólicos, mejora de la 
disfunción cognitiva o alteraciones de la in-
munidad postoperatorios. 
La incidencia global de hematoma epi-
dural es alrededor de 1/150.000 para el blo-
queo epidural y 1/220.000 para el intradural, 
aunque las cifras reales pueden ser mayores 
debido al uso de heparinas de bajo peso mo-
lecular, antiagregantes y AINEs durante el 
periodo perioperatorio. La retirada del catéter 
epidural es la maniobra más peligrosa y por 
ello se deben mantener unas recomendacio-
nes básicas y respetar un periodo de seguri-
dad que se revisan periódicamente en el foro 
de expertos de nuestra especialidad. 
Las complicaciones infecciosas son poco 
comunes y su incidencia se estima en me-
nos de 1/10.000, siendo el absceso epidural 
la más temida. La mayor parte de los casos 
se limitan a una colonización del catéter (20-
35%) o a una infl amación superfi cial de la 
piel (4-14%), sin mayor repercusión clínica.
La retirada accidental del catéter (5,7%), 
no justifi ca el fallo global de la vía epidural 
para control del dolor postoperatorio del 20-
25%, por lo que deben existir otras razones 
para explicarlo, como el desplazamiento del 
catéter (17%), la analgesia incompleta (7%),