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123 Cirugía Maxilofacial para el Médico Paciente comprometido oral y Una guía para la gestión y la atención de alta calidad Daniel J. Meara Rajesh Gutta Editores Machine Translated by Google Cirugía Oral y Maxilofacial para la Paciente médicamente comprometido https://t.me/DentalBooksWorld Machine Translated by Google Editores Oral y Maxilofacial médicamente comprometido Cirugía para el Paciente https://t.me/DentalBooksWorld Daniel J Meara Una guía para la gestión y la atención de alta calidad Machine Translated by Google Cirujano ISBN 9783030825980 (libro electrónico) Practica privada Editores Daniel J. Meara Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Christiana Care Health System Wilmington, DE EE. UU. Midland, Texas Rajesh Guta ciervo Consultor Oral y Maxilofacial ISBN 9783030825973 https:// doi.org/10.1007/9783030825980 El editor, los autores y los editores pueden asumir con seguridad que los consejos y la información de este libro se consideran verdaderos y precisos en la fecha de publicación. Ni el editor ni los autores o los editores dan garantía, expresa o implícita, con respecto al material contenido en este documento o por cualquier error u omisión que pueda haberse cometido. El editor se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales. © Springer Nature Suiza AG 2022 Este trabajo está sujeto a derechos de autor. Todos los derechos están reservados por el Editor, ya sea total o parcialmente el material, específicamente los derechos de traducción, reimpresión, reutilización de ilustraciones, recitación, transmisión, reproducción en micropelículas o en cualquier otra forma física, y transmisión o almacenamiento de información. y recuperación, adaptación electrónica, software de computadora, o por metodología similar o diferente ahora conocida o desarrollada en el futuro. La dirección de la empresa registrada es: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Suiza El uso de nombres descriptivos generales, nombres registrados, marcas comerciales, marcas de servicio, etc. en esta publicación no implica, incluso en ausencia de una declaración específica, que dichos nombres estén exentos de las leyes y reglamentos de protección pertinentes y, por lo tanto, libres para uso general. utilizar. Este pie de imprenta de Springer es publicado por la empresa registrada Springer Nature Switzerland AG https://t.me/DentalBooksWorld Machine Translated by Google https://doi.org/10.1007/978-3-030-82598-0 El entorno académico te brinda una perspectiva única sobre muchos aspectos de nuestro campo. La población de pacientes médicamente comprometidos es ciertamente única y presenta muchos desafíos para el cirujano oral y maxilofacial, pero también brinda muchos momentos de aprendizaje en un programa de capacitación de residencia y la comunidad de interés. Estas oportunidades permiten a los médicos ampliar su educación preparándose a fondo para manejar a estos pacientes en un entorno de oficina. Ambos son individuos extremadamente compasivos y afectuosos. Son muy leídos y han pasado muchos años preparándose y presentando juntos este tema en reuniones científicas locales y nacionales. Juntos, brindan una perspectiva única sobre la importancia de la preparación en el manejo del paciente médicamente comprometido en el entorno de la oficina. Debido al enfoque de este texto, lo más probable es que este libro se convierta en una lectura obligatoria para todos los residentes durante su capacitación. También te servirá como referencia. Como educador en Cirugía Oral y Maxilofacial durante los últimos 30 años, he tenido la oportunidad de tratar a muchos pacientes y ayudar a capacitar a la próxima generación. Durante la residencia y en sus carreras profesionales he conocido a los autores de este texto. No es de extrañar y ciertamente dentro de su carácter que hayan optado por componer un libro de texto sobre este tema. Sus calificaciones los hacen distintivamente calificados para escribir este texto. El Dr. Meara completó una residencia en medicina interna antes de decidir seguir una carrera en cirugía oral y maxilofacial. El Dr. Gutta completó una Maestría en Ciencias durante su residencia. Tuve la oportunidad de trabajar con ellos durante su residencia. Gracias a los avances en medicina y farmacología, los pacientes con enfermedades crónicas viven más tiempo. Los Cirujanos Orales y Maxilofaciales, a través de su entrenamiento deliberado y dedicado, están encargados de la evaluación y manejo de estos pacientes. Un componente crítico en el manejo de cualquier paciente y especialmente en el paciente médicamente comprometido es la evaluación de riesgos. El enfoque de este libro es la identifcación y el manejo apropiado de los pacientes que están en alto riesgo durante los procedimientos en el consultorio. Los autores han reunido un conjunto de conocimientos, a través de la revisión de la literatura y su experiencia en la atención y educación del paciente, para brindar pautas basadas en la evidencia para el manejo de las afecciones médicas más comunes durante la cirugía en el consultorio. Está diseñado de tal manera que le brinde al lector un conocimiento profundo y un acceso rápido a las preguntas comunes en el manejo de estos pacientes. https://t.me/DentalBooksWorld en Prefacio Machine Translated by Google https://t.me/DentalBooksWorld Prefacionosotros Patricio J.LouisBirmingham, Alabama, EE. UU. para muchos médicos que realizan procedimientos en el consultorio. Debido a su tema, sé que este texto le resultará tan informativo como los autores pretendían y que seguirá consultando mientras se prepara para manejar a estos pacientes que se nos han encomendado. Machine Translated by Google Estoy profundamente en deuda con los Dres. Patrick J. Louis y Peter D. Waite por capacitarme como cirujano oral y maxilofacial y su tutoría continua. —Daniel J. Meara —Rajesh Gutta Por último, gracias a mi familia, especialmente a mi esposa, la Dra. Regina Meara, por su sacrificio, apoyo y aliento a lo largo de este viaje. Asvin Vasanthan por su amistad y apoyo. Un agradecimiento especial a los residentes, colegas y pacientes de la OMS por impulsar esta publicación. Mi más sincero agradecimiento al Dr. Dan Meara por todos los años de asociación académica. Mi más sincero reconocimiento al Dr. John W. Meara, Jr., un cirujano OMF, por ser el máximo modelo a seguir, y al Dr. BJ Costello por animarme a buscar la cirugía OMF mientras era residente de medicina interna en UPMC. Gracias a mi colega, amigo y socio académico, el Dr. Raj Gutta, por su trabajo en equipo, paciencia y entusiasmo. La cirugía oral y maxilofacial es una profesión increíble y es un verdadero honor atender a los pacientes y educar a los residentes como un cirujano oral y maxilofacial académico. Extremo agradecimiento a mis mentores: Dres. Patrick Louis, Peter Waite, Bruce Horswell y Eddie Granite. Un agradecimiento especiala mi papá, el Dr. https://t.me/DentalBooksWorld viii Agradecimientos Machine Translated by Google Karen Zemplenyi y Jasjit K. Dillon 3 Pacientes con Enfermedad Respiratoria: Conceptos de Alto Rendimiento 7 Trastornos metabólicos en el paciente quirúrgico oral y maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Barry C. Boyd 11 Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedades neurológicas Trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Chad W. Dammling y Kathlyn K. Powell 8 Trastornos psiquiátricos y del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . para una Atención Clínica Óptima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Dilemas de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Rajesh Gutta y Daniel J. Meara Habib Asmaro y Daniel J. Meara 71 Ahmad Eltejaye y Etern S. Park 17 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Enfermedades del Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5 Manejo quirúrgico oral y maxilofacial del paciente con compromiso renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Blair H. Racker y Srinivasa Rama Chandra Daniel J. Meara y Rajesh Gutta 1 Shachika Khanna 6 El paciente inmunocomprometido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2 Manejo del Paciente Cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9 Consideraciones prácticas para pacientes con sustancias Desorden de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Soroush Samimi y Deepak G. Krishnan 10 Cirugía Oral y Maxilofacial y Enfermedades Hematológicas . . . . 99 Rajesh Guta Cory M Resnick https://t.me/DentalBooksWorld ix Contenido Machine Translated by Google Introducción Seguridad del paciente y atención segura 1.2 Objetivo de la autorización médica 1.1 antecedentes médicos se somete a anestesia general o sedación para procedimientos, el anestesista es responsable de la evaluación médica preoperatoria y de la coordinación de la atención para optimizar al paciente antes de la cirugía [4]. Para la gran mayoría de estos pacientes, el riesgo perioperatorio se atribuye a la morbilidad y mortalidad cardíacas. Existe un alto grado de suposición de que una serie de pruebas de laboratorio antes de cualquier procedimiento quirúrgico mejoraría la seguridad de los pacientes quirúrgicos y reduciría la responsabilidad por eventos adversos. De hecho, estudios recientes han indicado resultados adversos en pacientes que se sometieron a consulta médica antes de cirugías mayores no cardíacas [5]. Las complicaciones cardíacas son la principal causa de muerte entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva [3]. A medida que envejecen los baby boomers, se espera que aumente el número de procedimientos quirúrgicos no cardíacos. Si el paciente con complejo En un intento por proporcionar una atención quirúrgica óptima, surgió el concepto de autorización médica. No es raro ver al médico del paciente decir: "El paciente está autorizado para la extracción dental bajo sedación leve o anestesia general". ¿Que significa eso? ¿El riesgo es compartido por el médico? ¿O el cirujano es inmune a una complicación? No existe una definición universalmente aceptada. Pero el término “autorización médica” es utilizado de forma poco estricta en la práctica clínica y ha llevado a un uso significativo de las pruebas perioperatorias (Tabla 1.1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad del paciente como “la ausencia de daño prevenible a un paciente durante el proceso de atención médica y la reducción del riesgo de daño innecesario asociado con la atención médica a un mínimo aceptable” [1]. En general, la complejidad de los sistemas de atención médica hace que los humanos sean más propensos a cometer errores que provoquen daños al paciente. Según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), la seguridad del paciente se refiere a la ausencia de lesiones accidentales o prevenibles producidas por la atención médica [2]. La agencia enfatiza además que se deben implementar prácticas o intervenciones para reducir los eventos adversos prevenibles, y esto mejora la seguridad del paciente. El objetivo de la autorización médica preoperatoria debe obtenerse para identificar pacientes con enfermedad cardíaca potencialmente mortal que requiere preoperatorio. Daniel J. Meara y Rajesh Gutta 1 Departamento de Terapia Física, Universidad de Delaware, Newark, DE, EE. UU. Correo electrónico: dmeara@christianacare.org https://t.me/DentalBooksWorld © Springer Nature Suiza AG 2022 DJ Meara, R. Gutta (eds.), Cirugía oral y maxilofacial para pacientes médicamente comprometidos, https://doi.org/ 10.1007/9783030825980_1 R. Gutta Consultor Cirujano oral y maxilofacial, práctica privada, Midland, TX, EE. UU. 1 DJ Meara (*) Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Sistema de Salud Christiana Care, Wilmington, DE, EE. UU. Machine Translated by Google mailto:dmeara@christianacare.org https://doi.org/10.1007/978-3-030-82598-0_1#DOI La carga para el sistema de salud debido a tales pruebas innecesarias es de aproximadamente $ 200 mil millones anuales [9]. Aparte de descubrir la afección previamente desconocida, los resultados de las pruebas preoperatorias rara vez desencadenarán un cambio en las terapias médicas para reducir el riesgo [10, 11]. Sin embargo, si el riesgo se considera inferior al 1% e incluso si se demuestra que el paciente tiene un riesgo elevado con poca tolerancia al ejercicio, es raro que las pruebas preoperatorias cambien el tratamiento. Además, los enfoques terapéuticos actuales para mitigar el riesgo de cirugía no cardíaca son limitados. De hecho, las pruebas de laboratorio anormales que dieron lugar a un cambio en el manejo solo han oscilado entre el 0,1 y el 2,6% de las veces [12]. A pesar de la evidencia que demuestra que las pruebas preoperatorias de rutina antes de una cirugía ambulatoria electiva de bajo riesgo no están indicadas, más del 60% de todos los pacientes se sometieron al menos a una prueba de laboratorio durante su evaluación preoperatoria [13]. Por lo tanto, los médicos deben usar las guías existentes para identificar a aquellos pacientes que requieren pruebas adicionales debido a una tolerancia al ejercicio pobre o desconocida y así reducir la probabilidad de un evento cardiovascular mayor. Tal estrategia dará como resultado muchas menos pruebas ordenadas y pruebas más rentables [14]. Han pasado aproximadamente 25 años desde que ACC/AHA publicó por primera vez las recomendaciones multiespecialidad. Según el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y el grupo de trabajo de la Asociación Americana del Corazón (AHA), “el propósito de la evaluación preoperatoria no es dar autorización médica, sino más bien; realizar unaevaluación del estado médico actual del paciente, hacer recomendaciones sobre la evaluación, el manejo y el riesgo de problemas cardíacos durante todo el período perioperatorio y proporcionar un perfil de riesgo clínico que el paciente, el médico de atención primaria, el anestesiólogo y el cirujano puedan uso en la toma de decisiones de tratamiento” [7]. Cirugía no cardiaca. En el momento de la publicación, las pautas recomendaban que las pruebas se reservaran para aquellos pacientes en quienes los resultados afectarían la atención. Hacer pruebas a una población de bajo riesgo no solo aumenta los costos innecesariamente, sino que también puede aumentar la morbilidad y causar daños al retrasar una operación no cardíaca. De hecho, el 77 % de los médicos estadounidenses dice que la frecuencia con la que solicitan pruebas y procedimientos médicos innecesarios es un problema grave [8]. Mejoras en la evaluación del riesgo preoperatorio, evaluación y tratamiento preventivos por parte de un cardiólogo, para identificar las pruebas más adecuadas y evitar pruebas innecesarias, y para implementar estrategias de tratamiento médico e intervencionista cardiovascular según lo indicado [6]. Como alternativa a las pruebas preoperatorias de rutina, un médico inteligente podría entrevistar juiciosamente al paciente y realizar una evaluación de riesgos basada en la capacidad funcional del paciente en lugar de meros valores de laboratorio que indiquen la presencia o ausencia de un estado de enfermedad. En lugar de evidencia anecdótica, el manejo perioperatorio del paciente debe basarse en la mejor evidencia científica disponible, la estratificación de riesgo de cada paciente y la relación costoefectividad. Directrices sobre la evaluación preoperatoria para https://t.me/DentalBooksWorld 1.3 Pruebas preoperatorias y su utilidad 1.4 Búsqueda de autorización médica electrolitos Ecocardiografía Pruebas de esfuerzo cardiaco Pruebas de función hepática Electrocardiograma de 12 derivaciones Pruebas de función pulmonar Tomografía computarizada o resonancia magnética DJ Meara y R. Gutta Radiografía de tórax Tabla 1.1 Pruebas preoperatorias comúnmente solicitadas 2 Análisis de orina Pruebas de función renal Pruebas de sangrado y coagulación Pruebas de embarazo Pruebas de glucosa en sangre Pruebas de radionucleótidos Angiografia coronaria Recuentos sanguíneos Machine Translated by Google el cuidado anestésico, la técnica quirúrgica y la vigilancia posoperatoria han resultado en una disminución significativa de la mortalidad posoperatoria [15]. En resumen, las preguntas que se deben hacer para cada paciente son las siguientes: (1) ¿Mejorarían los resultados ordenar pruebas preoperatorias? (2) ¿Mejorarían las pruebas adicionales la calidad de vida o la satisfacción del paciente? (3) ¿Cambiaría la prueba el manejo del paciente o la utilización de recursos? Si la respuesta a las preguntas anteriores es negativa, no hay indicación de pruebas preoperatorias. Sin embargo, los pacientes con síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias graves y enfermedad valvular grave deben ser evaluados y tratados antes de considerar la cirugía. A menudo, se argumenta que se están realizando pruebas adicionales para evitar molestias médicolegales innecesarias en caso de una complicación imprevista. Además, las reglamentaciones, los incentivos económicos, la arraigada cultura de la práctica y las cuestiones médicolegales dificultan el cambio de tales hábitos. Sin embargo, claramente hay un cambio de paradigma, y el enfoque debe estar en la entrevista médica adecuada del paciente y determinar su estado funcional en lugar de sobrecargar el sistema de atención médica que ya está sobrecargado. Referencias 3. Mangano DT, Goldman L. Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada. N Engl J Med. 1995;333(26):1750–6. 4. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Asesoramiento práctico para la evaluación de la preanestesia: un informe actualizado de la Sociedad Estadounidense de 6. Priebe HJ. Manejo cardíaco preoperatorio del paciente para cirugía no cardíaca: un enfoque individualizado y basado en la evidencia. Br J Anestesia. 2011;107(1):83–96. 7. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. Actualización de la guía ACC/AHA para la evaluación perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca—resumen ejecutivo: informe del grupo de trabajo del American College of Cardiology/American Heart Association sobre guías prácticas (Comité para actualizar las pautas de 1996 sobre evaluación perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca) . J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542– 53. 8. https://www.choosingwisely.org/gettingstarted/resource library/researchreport/ . Consultado en mayo de 2020. 14. Sigmund AE, Stevens ER, Blitz JD, Ladapo JA. Uso de pruebas preoperatorias y respuesta de los médicos a la orientación de la sociedad profesional. JAMA Intern Med. 2015;175:1352–9. 15. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Tendencias en el volumen hospitalario y mortalidad operatoria para cirugía de alto riesgo. N Engl J Med. 2011;364:2128–37. 1. Introducción 9. Instituto de Medicina, Comité sobre el Aprendizaje del Sistema de Atención de la Salud en América. En: Smith M, Saunders R, Stuckhardt L, McGinnis JM, eds. La mejor atención a menor costo: el camino hacia el aprendizaje continuo de la atención médica en los Estados Unidos. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales (EE. UU.); 2013. 3 10. Roizen MF. Más valoración preoperatoria por médicos y menos por pruebas de laboratorio. N Engl J Med. 2000;342:204–5. Grupo de trabajo de anestesiólogos sobre evaluación previa a la anestesia. Anestesiología. 2012; 116:522–38. 12. Smetana GW, Macpherson DS. El caso contra las pruebas de laboratorio preoperatorias de rutina. Med Clin North Am. 2003; 87:7–40. 11. Schein OD, Katz J, Bass EB, et al. El valor de las pruebas médicas preoperatorias de rutina antes de la cirugía de cataratas. Estudio de pruebas médicas para cirugía de catarata. N Engl J Med. 2000;342:168–75. 13. BenarrochGampel J, Sheffeld KM, Duncan CB. Pruebas de laboratorio preoperatorias en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria electiva de bajo riesgo. Ann Surg. 2012;256(3):518– 28. 5. Wijeysundera DN, Austin PC, Beattie WS, Hux JE, Laupacis A. Resultados y procesos de atención relacionados con la consulta médica preoperatoria. Arch Intern Med. 2010;170(15):1365–74. 1. https://www.who.int/newsroom/factsheets/detail/patientsafety . Consultado el 10 de mayo de 2020. 2. https://psnet.ahrq.gov/ home. Consultado el 10 de mayo de 2020. https://t.me/DentalBooksWorld Machine Translated by Google https://www.choosingwisely.org/getting-started/resource-library/research-report/ https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety https://psnet.ahrq.gov/home Consultor Cirujano Oral y Maxilofacial, Práctica Privada, Midland, TX, EE. UU. R. Guta (*) © Springer Nature SuizaAG 2022 DJ Meara, R. Gutta (eds.), Cirugía oral y maxilofacial para pacientes médicamente comprometidos, https:// doi.org/10.1007/9783030825980_2 5 Manejo del Cardiaco Paciente Rajesh Guta tores La hipertensión secundaria, por otro lado, tiene una causa identificable. endocrino y vascular 3. Arritmias cardíacas, marcapasos y anticoagulación 4. Cardiopatía valvular 5. Cardiopatías congénitas 6. Anticoagulación 7. Evaluación del riesgo cardíaco perioperatorio práctica diaria enumerada bajo los siguientes subtítulos: son los factores causales predominantes de la hipertensión secundaria. Otros incluyen el alcoholismo y la apnea obstructiva del sueño [3]. La enfermedad cardiovascular representa alrededor del 30% de la mortalidad mundial [1]. Una anamnesis y un examen físico completos del paciente cardiaco deben incluir un interrogatorio adecuado sobre los síntomas y los signos evidentes de una enfermedad cardiaca no diagnosticada. El examen físico también debe incluir auscultación del corazón en busca de soplos, presión arterial en ambos brazos cuando esté indicado y distensión carotídea/yugular con soplos. Además, el examen de las extremidades en busca de edema y hepatomegalia indicaría una enfermedad cardíaca subyacente. En este capítulo se tratarán sólo los problemas cardíacos más comunes que se encuentran en Se sabe que la hipertensión afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo, con consecuencias de largo alcance como enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares en pacientes mal controlados [2]. Debido a su patrón circadiano, la presión arterial (PA) puede ser variable. Para las citas de la mañana, la lectura puede ser alta y tener un patrón normal. También aumenta con la edad y con la ansiedad. La hipertensión primaria se define como una afección sin un factor causal identificable. Muchos pacientes con hipertensión permanecen sin diagnosticar y mal controlados en casi la mitad de ellos en tratamiento [4]. La hipertensión no tratada es una de las causas prevenibles más importantes de morbilidad y mortalidad, ya que es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo y muerte prematura. Es una de las principales causas de muerte con más de siete millones de muertes [5]. Según el Comité Nacional Conjunto (JNC 8), la hipertensión se define como una lectura de presión arterial >140/90 en personas sanas. El comité define además varias etapas de la hipertensión [6] (Tabla 2.1). 1. Hipertensión 2. Cardiopatía isquémica https://t.me/DentalBooksWorld 2 Hipertensión2.1 Machine Translated by Google https://doi.org/10.1007/978-3-030-82598-0_2#DOI urgencia hipertensiva NSAID antiinflamatorios no esteroideos, enzima convertidora de angiotensina ACE Tabla 2.2 Interacciones medicamentosas de varios agentes antihipertensivos diuréticos R. Guta PAS ≥160 mmHg o PAD ≥100 mmHg Hipertensión etapa I Interacciones con la drogas Aumento de la sedación con benzodiazepinas, alteración de los niveles de fármaco con cimetidina y eritromicina PAD > 120 mmHg con daño de órgano blanco Definición 6 prehipertensión PAS 140–159 mmHg o PAD 90–99 mmHg Los AINE disminuyen su efecto, pueden interferir con fuconazol, indometacina y cimetidina PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg Inhibidores de la ECA Los AINE disminuyen su efecto, riesgo de angioedema Bloqueadores de los canales de calcio Normal hipertenso grupo de drogas emergencia Tabla 2.1 Categorías de hipertensión [6] PAD > 120 mmHg sin daño de órgano diana Hipertensión en estadio II Los bloqueadores alfa AINE disminuyen su efecto PAS 120–139 mmHg o PAD 80–89 mmHg PAS presión arterial sistólica, PAD presión arterial diastólica Los AINE disminuyen su efecto; los niveles de eritromicina y fuconazol están elevados Medición de la presión arterial Los betabloqueantes AINE disminuyen su efecto, disminuyen el metabolismo de los anestésicos de amida Bloqueadores de los receptores de angiotensina II No hubo ningún beneficio en diferir el tratamiento a largo plazo de pacientes con hipertensión con presiones arteriales diastólicas entre 110 y 130 mmHg y sin afecciones cardíacas previas [12]. Las estrategias pueden incluir que el paciente tome sus medicamentos diarios habituales, si aún no lo ha hecho, así como ejercicios de respiración y/o atención plena para reducir la ansiedad y el estrés. Si la sedación intravenosa (IV) es parte del plan de tratamiento, a menudo los medicamentos intravenosos darán como resultado una reducción de la presión arterial, pero en estos casos se debe evitar la ketamina debido a su propensión a aumentar la presión arterial. presión. La técnica adecuada para obtener mediciones precisas de la presión arterial exige que el paciente esté sentado en silencio durante al menos 5 minutos en una silla, con los pies en el suelo y los brazos apoyados a la altura del corazón. Se debe usar un manguito de tamaño apropiado, una cámara de aire que rodee al menos el 80% del brazo, para garantizar la precisión, y se deben tomar al menos dos mediciones durante la visita [7]. Los procedimientos orales están inherentemente asociados con niveles elevados de ansiedad y un potencial aumento de la presión arterial. Tales lecturas deben interpretarse con precaución ya que los pacientes con presión arterial elevada tienden a normalizarse con la administración de ansiolíticos [8]. Hay varios medicamentos antihipertensivos disponibles y pueden tener interacciones con los medicamentos comunes utilizados en los procedimientos quirúrgicos orales (Tabla 2.2). Las emergencias hipertensivas (es decir, elevaciones severas de la PA [>180/110 mmHg] complicadas por evidencia de daño inminente o progresivo del órgano terminal) requieren una reducción inmediata de la PA para prevenir o limitar el daño del órgano terminal. La presión arterial debe reducirse en un 1015% (máximo 20%) de manera controlada dentro de la primera hora con una disminución continua hacia 160/100 mmHg durante las siguientes 26 h según lo tolere el paciente. La inducción de la anestesia, la extubación, el dolor quirúrgico, la hipoxia, la hipotermia y la sobrecarga de volumen son los eventos que pueden conducir a la hemorragia. elevaciones de presión y taquicardia [9]. Además, el uso de anestesia local con epinefrina puede potenciar el estado hipertensivo. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar hipotensión, arritmias cardíacas, angina de pecho e infarto de miocardio [10]. La inyección de anestésicos locales con mayor concentración de epinefrina puede aumentar la presión arterial [11]. Sin embargo, está abierto a debate si tales elevaciones tienen importancia clínica. Además, se ha informado la dosis máxima de epinefrina para pacientes con enfermedades cardiovasculares, pero se recomiendan estas dosis. Las recomendaciones se basan en estudios científcos mal diseñados y datosextrapolados, y las recomendaciones deben sopesarse frente a la probabilidad de una liberación endógena significativa de catecolaminas debido a una anestesia local inadecuada. https://t.me/DentalBooksWorld Machine Translated by Google 2.1.1 Cardiopatía isquémica 2.4 2.3 Infarto de miocardio 2.2 Angina de pecho miocárdico perioperatorio Infarto (PMI) https://t.me/DentalBooksWorld El síndrome coronario agudo ocurre cuando se rompe una placa inestable que conduce a una trombosis coronaria aguda, isquemia, infarto. Esto provoca un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno coronario que también puede conducir a PMI. La taquicardia perioperatoria es la causa más común de desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno. La angina de pecho se describe clásicamente como una presión subesternal o una sensación de opresión debido al aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio. El infarto de miocardio es una afección debida a la muerte isquémica del miocardio que a menudo no se alivia con nitratos. Además, los pacientes se quejan de dolor torácico, náuseas, palidez y diaforesis. El infarto de miocardio generalmente resulta de una placa aterosclerótica rota que luego obstruye los vasos coronarios y conduce a la obstrucción e isquemia. Esta es una emergencia médica y se debe iniciar la activación de emergencia apropiada para la trombólisis oportuna. Las diferencias entre IM y angina se enumeran en la Tabla 2.3. La vasoconstricción coronaria inducida por estrés también puede afectar la perfusión coronaria y provocar PMI. La insuficiencia cardíaca es otra condición común. y El dolor también puede irradiarse al cuello y los brazos y generalmente se alivia en reposo. La nitroglicerina sublingual (NTG) resuelve rápidamente esos síntomas y luego es seguro continuar con el procedimiento. La aterosclerosis coronaria es la causa común de angina. La angina en el consultorio dental suele ser el resultado de la ansiedad y el miedo que provocan taquicardia y angina. Estos pacientes suelen tomar nitratos y son propensos al riesgo de hipotensión. Si los síntomas persisten a pesar del reposo y el tratamiento con nitratos, debe sospecharse un infarto de miocardio. en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Esta condición puede verse agravada por la isquemia y la sobrecarga de volumen, lo que lleva a la descompensación cardíaca y al posterior PMI. Contrariamente a la creencia popular, estos pacientes están mejor atendidos con técnicas ansiolíticas como el óxido nitroso o los protocolos de sedación de forma segura [14]. Se sabe que el estrés fisiológico y emocional predispone a los pacientes a PMI. La taquicardia y la hipertensión, que son comunes en el período perioperatorio, pueden provocar la ruptura de las placas. Durante la década de 1980, prevaleció la regla de esperar 6 meses después de un infarto de miocardio antes de embarcarse en una cirugía no cardíaca [15]. Esta recomendación se basó en el riesgo de eventos cardíacos para los procedimientos quirúrgicos generales bajo anestesia general [16]. Los estudios han demostrado que el riesgo cardíaco después de un infarto previo está menos relacionado con la edad del infarto que con el estado funcional de los ventrículos [17]. En ese contexto, un pequeño infarto sin angina residual en el contexto de un buen estado funcional permite la cirugía no cardíaca esencial tan pronto como 6 semanas después de la isquemia. La enfermedad cardiovascular sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, en particular la cardiopatía isquémica (IHD), una afección cardíaca frecuente [13]. La angina y el infarto de miocardio son enfermedades conocidas como resultado de la cardiopatía isquémica. La respuesta de ansiedad y estrés a la cirugía conduce a un aumento en las catecolaminas que conduce a un aumento de los efectos ionotrópicos y cronotrópicos en el corazón. Elevación del ST, patológica Parcial No ondas Q Alteraciones del segmento ST Sí NTG nitroglicerina, electrocardiograma EKG Grado de isquemia Duración del dolor 2 Manejo del Paciente Cardíaco Completo 7 Tabla 2.3 Diferencias entre angina e infarto de miocardio NTG lesión miocárdica Alivio de los síntomas con Sí Infarto de miocardio cambios en el electrocardiograma >30 minutos <30 metros Angina de pecho No Machine Translated by Google plegamiento. En pacientes con complicaciones relacionadas con eventos isquémicos, como arritmias, disfunción ventricular o terapia médica continua, este período de riesgo se extiende más allá de los 3 meses posteriores al evento isquémico. En casos no complicados, no hay razón para retrasar la cirugía más de 3 meses después de un ataque isquémico. Los signos y síntomas incluyen dificultad para respirar, estertores, edema en las extremidades, pulso yugular elevado y fatiga. La insuficiencia cardíaca es un predictor independiente importante de resultados perioperatorios adversos en cirugía no cardíaca. Conlleva un mayor riesgo perioperatorio que la cardiopatía isquémica. En el estudio de Framingham, la mortalidad global a los 2 años fue del 25%. La prevalencia global en la población general es del 12% [20]. Se debe esperar que esta población de pacientes tome múltiples medicamentos a largo plazo, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los bloqueadores beta, los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos, todos con efectos secundarios asociados (principalmente electrolitos). renales, insuficiencia renal e hipotensión resistente a la terapia intraoperatoria). La consideración más importante al clasificar la insuficiencia cardíaca es si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está preservada o reducida (menos del 50%). Una FEVI reducida en la insuficiencia cardiaca sistólica es un potente predictor de mortalidad. Hasta el 4050% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen insuficiencia cardíaca diastólica con función ventricular izquierda conservada [21, 22]. El sistema de clasifcación de la New York Heart Association es el método más simple y más utilizado para medir la gravedad de los síntomas [23]. demostraron que el uso de vasopresores de baja concentración en anestesia local es seguro para pacientes cardíacos [24]. A pesar de la falta de evidencia científica absoluta, diversos autores y guías recomiendan limitar la cantidad o desaconsejar el uso de anestésicos locales con vasopresores en estos pacientes. Sin embargo, sus recomendaciones ignoran el papel fundamental que tienen los vasoconstrictores para prolongar los efectos de los anestésicos locales. Un paciente que experimenta dolor y ansiedad debido a la falta de anestesia local adecuada puede liberar catecolaminas endógenas que pueden aumentar hasta 10 veces el nivel base y pueden alcanzar concentraciones signifcativas que la muy baja concentración de epinefrinautilizada en la anestesia local [25]. Las complicaciones más frecuentes en pacientes cardíacos después de la anestesia local con un agente vasoconstrictor fueron identificadas en el EKG como arritmias. La mayoría de estas arritmias fueron clínicamente insignificantes. Las arritmias cardíacas se observan con mayor frecuencia en procedimientos quirúrgicos bajo anestesia local con o sin vasoconstrictores [27]. Pacientes con Las arritmias cardíacas ocurren cuando hay una anomalía en la generación o conducción del impulso, o en ambas. Las arritmias benignas a veces ocurren en pacientes sin enfermedad cardíaca y rara vez representan un problema. Muchos episodios son asintomáticos y los latidos extra son muy comunes en personas normales. Cuando se inyectan correctamente, los vasopresores en anestesia local pueden causar arritmias clínicamente insignificantes, y varias revisiones sistemáticas han El uso de ≤4 carpules de lidocaína con epinefrina 1:100000 como anestésico local parece ser relativamente seguro para pacientes con problemas cardiovasculares [24]. Sin embargo, las taquiarritmias a menudo se asocian con una disminución del gasto cardíaco que provoca síntomas como angina, disnea, palpitaciones o síncope. Estos pacientes se presentan con dispositivos cardíacos electrónicos implantados para controlar las arritmias. La insuficiencia cardíaca es un resultado de IHD y es asso episodio [18]. Las guías de práctica actuales consideran el período dentro de las 6 semanas del infarto como un tiempo de alto riesgo de un evento cardíaco perioperatorio, porque es el tiempo medio de curación de la lesión relacionada con el infarto [19]. El período de 6 semanas a 3 meses se considera de riesgo intermedio para el infarto de miocardio. Aproximadamente 250.000 dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables se colocan cada año en los Estados Unidos [26]. Los pacientes con dispositivos cardíacos implantables deben proporcionar los detalles de la fecha de implantación, el fabricante del dispositivo, el modo del implante, el número de modelo y el número de serie. asociado con morbilidad y mortalidad signifcativas. https://t.me/DentalBooksWorld Anestesia Local en Cardíaca2.5 Pacientes 2.6 Arritmias cardíacas/ Dispositivos cardíacos electrónicos implantables 8 R. Guta Machine Translated by Google ance [32]. Sin embargo, este enfoque rara vez se emplea hoy en día. La revisión del electrocardiograma o la consulta con el equipo de cardiología pueden determinar si el paciente depende del dispositivo; debe analizarse la información del procedimiento, la posición del paciente y las fuentes anticipadas de interferencia electromagnética intraoperatoria. Las recomendaciones específicas de un cardiólogo con respecto al dispositivo cardíaco deben documentarse cuidadosamente [33]. Según la Asociación Estadounidense del Corazón, aproximadamente cinco millones de personas son diagnosticadas con enfermedad cardíaca valvular en los Estados Unidos cada año. La enfermedad cardíaca valvular es una condición común que puede ser estenosis o regurgitación. Más comúnmente, las válvulas aórtica y mitral están involucradas, lo que resulta en un soplo cardíaco. No es raro detectar soplos durante el examen físico que no se han detectado en el pasado. Si bien la mayoría de los soplos son benignos y asintomáticos, un soplo de alto grado justifica una evaluación adicional por parte de un cardiólogo. La estenosis de la válvula aórtica es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardíacas. Las válvulas cardíacas protésicas requieren anticoagulación a largo plazo dependiendo de si son mecánicas o biológicas. El riesgo de tromboembolismo es signifcativamente mayor en pacientes con prótesis mecánicas, particularmente la válvula mitral debido al flujo relativamente bajo en comparación con la válvula aórtica. Estos pacientes están anticoagulados y cualquier interrupción de la anticoagulación puede predisponerlos a la trombosis. Si existe una indicación adecuada para suspender los anticoagulantes antes de una cirugía maxilofacial extensa, dicha decisión debe tomarse en consulta con el cardiólogo o el médico de atención primaria del paciente. La cardiopatía valvular plantea un riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana y exacerbar La función de la batería de estos dispositivos es otra preocupación. Por lo general, las baterías de iones de litio de los dispositivos duran más de 10 años. Se debe preguntar a los pacientes sobre el año de colocación y si ha habido alguna sustitución de los dispositivos por una batería cambiada. tarde Además, también existen dispositivos de marcapasos biventricular. En pacientes con dispositivos cardíacos implantados, se debe tener precaución en el uso de agentes anestésicos adyuvantes como anticolinérgicos, bloqueadores beta, anestésicos locales y agentes vasopresores [30]. El mal funcionamiento de los marcapasos puede provocar bradicardias o taquicardias sintomáticas, aunque en dispositivos recientes se realiza una programación de limitación de frecuencia superior para limitar dichas taquiarritmias. Se puede considerar que los fármacos antiarrítmicos encubren dichos ritmos [31]. Los AICD se han utilizado ampliamente en pacientes con un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca debido a fibrilación ventricular y taquiarritmias. Estos dispositivos administran una descarga inmediatamente después de detectar dicha arritmia y proporcionan desfibrilación y cardioversión [29]. La bradicardia sintomática a menudo se controla con un marcapasos. Varios tipos de marcapasos están disponibles e implantados según las necesidades individuales de los pacientes. Los marcapasos tienen cables cardíacos y generadores de pulso. Los cables pueden ser de uno o dos cables dependiendo de si se estimulan las aurículas o los ventrículos. También pueden ser de doble cable donde ambas cámaras son estimulantes. los trastornos del ritmo preexistentes o la insuficiencia cardíaca son más propensos a este tipo de arritmias [28]. La anestesia local insuficiente y un plano más ligero de anestesia general son los factores intraoperatorios más comunes que conducen a las arritmias cardíacas. El control eficaz del dolor y la ansiedad es importante en estos pacientes. La interferencia electromagnética con estos dispositivos cardíacos es una preocupación cuando se utilizan dispositivos de cauterización o láseres en estos pacientes. La almohadilla de conexión a tierra del dispositivo de cauterización debe colocarse lo más lejos posible del marcapasos/ICD. Además, se recomienda el uso de cauterio bipolar sobre cauterio monopolar. Para reducir el riesgo de interferencia, la colocación de un imán externo puede permitir la estimulación cardíaca asíncrona. Esto depende del tipo de marcapasos, y se debe contactar a la compañía fabricante para obtener la guía. 2.7 Enfermedad cardíaca valvular https://t.me/DentalBooksWorld 2.6.1 Desfibriladores automáticos implantablescardioversores (AICD) y marcapasos 2 Manejo del Paciente Cardiaco 9 Machine Translated by Google insuficiencia cardiaca congestiva preexistente. 1. Válvulas cardíacas protésicas, incluidas las prótesis implantadas transcatéter y los homoinjertos 2. Material protésico utilizado para válvulas cardíacas La cardiopatía congénita representa una anomalía común del desarrollo. Comunicación interauricular (ASD), comunicación interventricular (VSD), conducto arterioso permeable (PDA), pulmonar congénita Según las directrices recientes de la ACC/AHA, se recomienda la profilaxis de la endocarditis antes de procedimientos orales invasivos en pacientes con cardiopatía valvular [34]. 5. Trasplante cardíaco con insuficiencia valvular atribuida a una válvula estructuralmente anormal reparación, como anillos de anuloplastia y cuerdas estenosis y estenosis aórtica son algunas de las condiciones comunes. La mayoría de estos se reparan temprano en la vida después de la detección, aunque algunos pueden no ser diagnosticados hasta más tarde en la vida y algunos hasta la edad adulta. Saettele et al. desarrolló una tabla de estratificación de riesgo (Tabla 2.4) de pacientes con cardiopatías congénitas sometidos a cirugía mayor. El riesgo de defectos de conducción aumenta con el uso de ciertos medicamentos (Tabla 2.5). Hay varios fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes disponibles para reducir el riesgo de formación de trombos. 3. Endocarditis infecciosa (EI) previa Sin embargo, actualmente no existen datos sobre la anestesia ambulatoria para estos pacientes. Hasta que dicha evidencia esté disponible, estos pacientes deben someterse a una evaluación preoperatoria por parte de su cardiólogo, y sus recomendaciones deben guiar el plan de anestesia. Además, de acuerdo con las guías actuales de la AHA, los pacientes con cardiopatías congénitas no reparadas requieren profilaxis de la endocarditis. (Cuadro 2.6). Las afecciones cardíacas como la IHD, la enfermedad cardíaca valvular y las arritmias cardíacas son indicaciones para la terapia anticoagulante. Los procedimientos quirúrgicos de la cavidad oral tienen un mayor riesgo de sangrado. En el pasado, la interrupción de la terapia anticoagulante se hacía comúnmente para reducir el riesgo de sangrado oral. Sin embargo, esto 4. Cardiopatía congénita cianótica no reparada o cardiopatía congénita reparada, con derivaciones residuales o regurgitación valvular en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico 2.9 Anticoagulación 2.8 Cardiopatía congénita https://t.me/DentalBooksWorld 2.7.1 Recomendaciones para la profilaxis de la endocarditis [34] Hipertensión pulmonar Disminución del índice cardíaco Defectos de conducción Clase funcional 1 de la New York Heart Association R. Guta Lesiones simples no reparadas, como comunicación interauricular o ventricular Derivaciones arteriales sistémicas a arteriales pulmonares Misceláneas Riesgo moderado Ventrículo único con Glenn o Regurgitación leve o estenosis de una sola válvula 10 Dependencia de marcapasos Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Síndrome de WolffParkinsonWhite Lesiones estructurales ASD o VSD reparados Dispositivos de asistencia ventricular Presión arterial pulmonar igual o superior a la sistémica paliativo fontan Tipo de condición Bajo riesgo Tabla 2.4 Estratificación del riesgo cardíaco del paciente con cardiopatía congénita [35] Defectos cardíacos complejos con reparación completa Enfermedad valvular severa Trasplante de corazón o pulmón Síndrome de QT largo Lesiones cardíacas complejas no reparadas síndrome de william Alto riesgo Índice cardíaco normal Insuficiencia cardiaca severa Machine Translated by Google https://t.me/DentalBooksWorld Vorapaxar Inhibición de la agregación plaquetaria antibióticos macrólidos rivaroxabán Inhibición de la agregación plaquetaria Sotalol, amiodarona flecainida Antiarrítmicos clase Ic 11 Coumadin Inhibe los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C y proteína S) fluoxetina, paroxetina, sertralina Zolmitriptán, naratriptán nombre de la drogaclase de drogas Inhibidor selectivo del factor de coagulación Xa terfenadina Inhibición de la agregación plaquetaria 2 Manejo del Paciente Cardíaco clopidogrel Droperidol, haloperidol, fenotiazina, tioridazina, quetiapina, risperidona, zotepina Inhibidor selectivo del factor de coagulación Xa Agonistas de 5HT1 betrixaban Cilostazol nombre de la droga agentes Antipsicóticos Ticagrelor dabigatrán Inhibidor selectivo del factor de coagulación Xa Antiarrítmicos de clase Ia Quinidina, disopiramida, procainamida Eritromicina, azitromicina, claritromicina edoxabán dipiridamol Disminuye la agregación plaquetaria Tabla 2.5 Fármacos que afectan la repolarización cardiaca y prolongan el intervalo QT, con casos documentados de tors ades de pointes Inhibidor selectivo del factor de coagulación Xa Mecanismo de acción Inhibición de la agregación plaquetaria Inhibidores de la recaptación de serotonina Aspirina Inhibición de la agregación plaquetaria Agentes procinéticos Cisaprida Apixaban Inhibidor de trombina directo reversible Antihistamínicos Inhibe la fosfodiesterasa III y reduce la agregación plaquetaria halofantrina Tabla 2.6 Diversos agentes anticoagulantes y su mecanismo de acción Antiarrítmicos clase III prasugrel Antipalúdico Para obtener la hemostasia local se aconseja tener en cuenta todos los agentes hemostáticos conocidos. Las medidas hemostáticas locales incluyen condiciones arrítmicas cardíacas comunes que pueden requerir anticoagulación. Se identificaron varios factores de riesgo en estos pacientes para reducir el riesgo de tromboembolismo (Tabla 2.7). Una puntuación superior a 2 obliga a tratar a estos pacientes con tratamiento anticoagulante [37]. Además, aquellos con válvulas bioprotésicas y reparación de válvulas se consideran de mayor riesgo y deben ser anticoagulantes. el uso de gasas hemostáticas con celulosa oxidada regenerada, gelfoam consistente en gelatina de origen animal, trombina tópica, selladores de fbrina, cera ósea, suturas, electrocauterización y el uso de ácido tranexámico. Además, recientemente, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. aprobó idaruci zumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal, para el tratamiento de pacientes que toman dabigatrán cuando Agulado independientemente de la puntuación. aumenta inherentemente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio. El riesgo de trombosis perioperatoria del stent en pacientes cardíacos aumenta con el procedimiento quirúrgico no cardíaco, cuando la cirugía se realiza poco tiempo después de la implantación del stent y si se interrumpe la terapia antiplaquetaria dual [38]. Se sabe que la terapia plaquetaria dual causa más sangrado que un solo fármaco. A pesar de esto, la interrupción de la terapia antiplaquetaria no está indicada para los procedimientos quirúrgicos orales de rutina [39]. En pacientes anticoagulados con warfarina, los procedimientosquirúrgicos orales se pueden realizar de manera segura con niveles terapéuticos de anticoagulación de hasta INR 4,0 [40]. fundamental para el éxito perioperatorio. Un estudio de metanálisis que involucró aspirina (ASA) y un grupo de control mostró un tiempo de sangrado más largo en el grupo de aspirina. Sin embargo, no se muestra que este aumento sea estadísticamente significativo en comparación con el grupo de control. Por lo tanto, no se indicó la interrupción de la terapia antiplaquetaria [41]. Varios estudios han concluido abrumadoramente en contra de la interrupción de las terapias antiagregantes antes de la cirugía oral y maxilofacial, aunque algunos autores han recomendado el uso de agentes hemostáticos locales [42, 43]. Además, la evidencia sugiere un riesgo de accidente cerebrovascular de aproximadamente el 5% con el cese de los medicamentos anticoagulantes en pacientes que los toman para la fibrilación auricular [44]. Sin embargo, el tipo de cirugía, incluido el número de extracciones, y la técnica, como extracciones por etapas o procedimientos de cuadrantes, son La fibrilación auricular es una de las más com Machine Translated by Google la reversión de los efectos anticoagulantes de dabigatrán es necesaria para cirugía de emergencia/procedimientos urgentes o en hemorragias potencialmente mortales o no controladas. Otra herramienta de evaluación de riesgos simple pero valiosa es la calculadora de infarto de miocardio o paro cardíaco (MICA) (https://www.mdcalc.com/guptaperioperativeriskmyocardial infarction cardiacarrestmica) [50]. Estudios recientes han demostrado que la calculadora MICA superó varios indicadores. El estado funcional preoperatorio es otro predictor del resultado perioperatorio. Los estudios realizados en el pasado han demostrado que la baja tolerancia al ejercicio se asocia con un resultado perioperatorio deficiente [51, 52]. El índice de estado de actividad de Duke (DASI) se basa en un cuestionario y califica la capacidad de ejercicio relacionada con la actividad física, como: condiciones cirugía ilofacial. Los pacientes de cirugía mayor no cardíaca que se someten a anestesia general pueden experimentar el riesgo de cambios hemodinámicos significativos, disfunción renal, insuficiencia pulmonar y estados hipermetabólicos. Sin embargo, tales condiciones se encuentran extremadamente raramente en el paciente quirúrgico oral. Dentro de los procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales, la mayoría de los procedimientos son considerados de bajo riesgo de mortalidad y morbilidad cardiaca. Quizás, los procedimientos reconstructivos de cabeza y cuello sean considerados de riesgo intermedio. Aunque no se evaluó, los pacientes con apnea obstructiva del sueño severa (hipertensión pulmonar, HTA no controlada, diabetes e insuficiencia renal) sometidos a una combinación de avance maxilomandibular y El riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias es la suma del riesgo del paciente individual y el estrés cardíaco relacionado con el procedimiento quirúrgico. El primer paso en la estratificación del riesgo cardíaco es identificar a los pacientes con riesgo de eventos cardíacos perioperatorios. Históricamente, se han descrito varios índices para la evaluación del riesgo en un sur. 2. Considerar pruebas preoperatorias adecuadas en pacientes de alto riesgo 3. Implementar estrategias de manejo perioperatorio óptimas para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardíacas paciente médico [4547]. Estudios recientes han indicado que el índice de Goldman en realidad puede sobrestimar el riesgo para el paciente quirúrgico ambulatorio actual [48]. Sin embargo, estos índices están desactualizados debido a los importantes avances en el manejo médico y quirúrgico de los pacientes con enfermedades cardíacas. la cirugía de vías aéreas de partes blandas podría clasificarse como de riesgo intermedio. Los objetivos de la estratificación del riesgo cardíaco son: Además, estos índices se utilizaron para evaluar el riesgo cardíaco en pacientes sometidos a cirugías mayores no cardíacas y no brindan datos óptimos para evaluar el riesgo en pacientes ambulatorios orales y máximos. La calculadora de riesgo del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Estadounidense de Cirujanos (https://riskcalculator.facs.org/ RiskCalculator/PatientInfo.jsp ) es una herramienta en línea más completa y un procedimiento específico [49]. 1. Identificar problemas cardíacos potencialmente mortales https://t.me/DentalBooksWorld 2.10 Evaluación y pruebas de riesgo cardíaco perioperatorio 1 Hipertensión C 1 R. Guta EN 1 Edad 65–74 años Abreviatura Carolina del Sur 2 12 S2 Enfermedad vascular (IM, PVD) A2 1 Diabetes mellitus Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda PuntosFactores de riesgo Tabla 2.7 Factores de riesgo de desarrollo de ictus en pacientes con fibrilación auricular: puntuación CHA2DS2VASc [36] A 1 Género; femenino D 1 h/o ACV/AIT/tromboembolismo H 1 Edad >75 años Machine Translated by Google https://www.mdcalc.com/gupta-perioperative-risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica https://www.mdcalc.com/gupta-perioperative-risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp https://t.me/DentalBooksWorld Procedimientos mínimamente invasivos con poca o ninguna pérdida de sangre Pérdida de sangre 500–1000 mL Riesgo moderado para los pacientes independientemente de la anestesia Operación realizada en un entorno de oficina Procedimientos de mínima a moderadamente invasivos Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre >1500 mL Pérdida de sangre <500 ml 2 Manejo del Paciente Cardiaco 13 Riesgo leve para los pacientes independientemente de la anestesia Tabla 2.8 Sistema de clasificación quirúrgica [54] Mayor riesgo para los pacientes independientemente de la anestesia Categoría 2 Categoría 3 Categoría 1 Categoría 4 Riesgo mínimo para los pacientes independientemente de la anestesia Procedimiento moderadamente a signifcativamente invasivo Además, los pacientes asintomáticos y funcionalmente activos con una revascularización coronaria exitosa previa en los últimos 6 años se encuentran en una categoría de bajo riesgo y no deben ser investigados más a fondo para una operación no cardíaca [58]. • Puede cuidar de sí mismo, como comer, vestirse o usar el baño (1 MET) • Puede subir una serie de escalones o una colina o caminar en terreno nivelado a 3–4 mph (4 MET) • Puede hacer cosas pesadas trabajar en la casa, como fregar pisos o levantar o mover muebles pesados, o subir dos tramos de escaleras (entre 4 y 10 MET) Por lo tanto, el control de la ansiedad y el dolor juega un papel importante en la reducción de las complicaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular. estratificación (Cuadro 2.8). En resumen, el manejo cardíaco perioperatorio del paciente debe basarse en la mejor evidencia científica disponible,la estratificación del riesgo de cada paciente y la relación costoefectividad. El enfoque debe estar en la entrevista médica adecuada del paciente y la determinación de su estado funcional, en lugar de sobrecargar los sistemas de atención médica que ya están sobrecargados con pruebas innecesarias. • Puede participar en deportes extenuantes como natación, tenis individual, fútbol, baloncesto y esquí (>10 MET) Un equivalente metabólico de tarea (MET) se defne como 3,5 ml de oxígeno consumido por kilogramo de masa corporal por minuto. Un paciente cardíaco con una capacidad funcional de más de 4 MET se considera de bajo riesgo. Sin embargo, la incapacidad para subir una pelea de escaleras (4 MET) es signifcativa porque está asociada con eventos cardíacos durante A pesar de la evidencia de que las pruebas preoperatorias de rutina antes de la cirugía ambulatoria electiva de bajo riesgo no están indicadas, los estudios han demostrado que más del 60% de todos los pacientes se sometieron al menos a una prueba de laboratorio durante su evaluación preoperatoria [55]. Una revisión sistemática de la literatura actual encontró que la incidencia de anomalías La discusión con los proveedores de atención primaria u otros consultores debe centrarse menos en la "limpieza" preoperatoria y más en determinar si el paciente está optimizado. Además, condiciones como el estrés, la ansiedad y el miedo a los procedimientos quirúrgicos orales pueden causar la liberación endógena de catecolaminas, particularmente norepinefrina, que a su vez puede precipitar respuestas autonómicas que conducen a condiciones como hipertensión y arritmias. cirugía mayor no cardiaca. En este momento, se desconoce si estos datos pueden extrapolarse a procedimientos quirúrgicos orales considerados de bajo riesgo. Sin embargo, un estudio reciente concluyó que la capacidad funcional preoperatoria evaluada subjetivamente no identificaba con precisión a los pacientes con un estado cardiopulmonar deficiente ni predecía la morbilidad o la mortalidad posoperatorias en cirugía mayor no cardíaca [53]. Un sistema de clasifcación quirúrgica que identifique el riesgo en función de la pérdida de sangre puede ser una herramienta valiosa en el riesgo los resultados de las pruebas que cambiaron el manejo perioperatorio oscilaron entre menos del 0,1% (CBC) y el 2,6% (pruebas de función renal) [56]. Las pruebas preoperatorias inadecuadas e innecesarias pueden generar una carga financiera importante para el paciente, pero también pueden provocar morbilidad y mortalidad como resultado de las pruebas [57]. De acuerdo con las pautas perioperatorias de ACC/AHA, si el paciente ha tenido una evaluación cardiovascular en los 2 años anteriores y no ha experimentado síntomas nuevos o que empeoran. toms, por lo general no es necesario realizar más pruebas. Si no ha habido un estudio de diagnóstico, o si hay síntomas cardiopulmonares nuevos o que empeoran, es posible que se indiquen pruebas adicionales. Machine Translated by Google Circulación. 1998;97:26–33. 21. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. 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