dietoterapia (803)

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caPíTulo 36 | Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales 805
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se han descrito litiasis renal, IRA y fallecimientos. La melamina 
es una base orgánica sintetizada a partir de la urea. Cuando se 
añade a la leche en polvo o leche líquida, aumenta falsamente 
el contenido proteico. La melamina precipita en los túbulos 
renales distales, formando cristales y cálculos arenosos. La 
hidratación y la alcalinización urinaria ayudan al paso de los 
cálculos.
El tratamiento de la infección por el virus de la inmunode-
ficiencia humana con inhibidores de la proteasa ha provocado 
la aparición de otros cálculos urinarios previamente desconoci-
dos, los cálculos de indinavir. La hipocitraturia está presente en 
todas las personas con litiasis de indinavir, así como una menor 
solubilidad en un volumen urinario escaso con pH bajo. Estos 
cálculos son blandos, gelatinosos, radiotransparentes y no pue-
den eliminarse mediante uretroscopia ni extracción con cesta. 
La hidratación intravenosa (i.v.) y la interrupción temporal del 
indinavir son los tratamientos de primera elección (Zilberman, 
2010).
Cálculos de estruvita. Los cálculos de estruvita están com-
puestos por fosfato amónico magnésico y carbonato de apatita. 
También se denominan cálculos triple fosfato o infecciosos. 
Al contrario que la mayoría de los cálculos urinarios, son más 
frecuentes en mujeres que en hombres, con una proporción 2:1. 
Solo se forman en presencia de bacterias como Pseudomonas, 
Klebsiella, Proteus mirabilis y Urealyticum, que poseen ureasa, una 
enzima que degrada la urea. La degradación de la urea produce 
amoníaco y dióxido de carbono (CO2), elevando así el pH uri-
nario y la concentración de carbonato. Los cálculos de estruvita 
crecen rápidamente hasta convertirse en grandes cálculos en 
asta de ciervo en la pelvis renal. El tratamiento fundamental es 
la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), junto 
con tratamiento antimicrobiano según cultivo que utiliza inhi-
bidores de la ureasa. El objetivo consiste en eliminar o prevenir 
las infecciones de vías urinarias realizando cultivos de orina de 
forma regular.
Tratamiento médico
Los cálculos de ácido úrico y de estruvita son los únicos tipos 
susceptibles de recibir tratamiento de disolución mediante alcali-
nización de la orina. La litotricia por ondas de choque y la técni-
cas de endoscopia urológica han sustituido casi por completo los 
procedimientos quirúrgicos abiertos de eliminación de cálculos 
de hace 20 años. Los cálculos de estruvita se tratan también con 
tratamiento antimicrobiano según cultivo que utiliza inhibidores 
de la ureasa. Las estrategias terapéuticas se dirigen, actualmente, 
a la prevención de la litiasis renal (Asplin, 2008).
Tratamiento nutricional médico
Tras el tratamiento corrector, se precisa una valoración nu-
tricional para determinar los factores de riesgo de recurrencias. 
El riesgo aumenta en hombres y mujeres con la elevación del 
calcio y oxalato urinarios, y disminuye con el aumento de citrato 
y del volumen urinario. Hay una línea continua de riesgo rela-
cionada con el aumento de calcio y oxalato urinarios (Curhan 
y Taylor, 2008). Como la química urinaria cambia cada día 
según las modificaciones del ambiente y la dieta, se necesitan 
dos recogidas de orina de 24 h con la dieta habitual, una de 
un día entre semana y otra del fin de semana. El tratamiento 
nutricional médico (TNM) específico se basa así en evaluacio-
nes metabólicas exhaustivas. El asesoramiento nutricional y el 
seguimiento metabólico pueden llegar a ser bastante eficaces 
(tabla 36-4).
Cuando un paciente elimina un cálculo, hay que determinar 
si es un cálculo nuevo o estaba previamente, y dar las recomen-
daciones pertinentes en cada caso (Asplin, 2008). La eficacia del 
TNM debe comprobarse mediante la evaluación de la orina de 
24 h en días posteriores. Esto ofrece a nutricionistas y pacientes 
una medida del efecto de las modificaciones dietéticas. Una 
vez iniciado un tratamiento dietético, el objetivo es prevenir la 
formación de nuevos cálculos y el crecimiento de los presentes. 
Véase Algoritmo de fisiopatología y tratamiento asistencial: Litiasis 
renal.
Líquidos y volumen de orina. La anomalía más frecuente 
observada en la evaluación metabólica de las personas con cál-
culos renales es, con mucho, un volumen urinario escaso, y su 
corrección mediante una ingesta elevada de líquidos debería ser 
la estrategia central en todos los tipos de litiasis renal. El obje-
tivo es mantener los solutos urinarios en la zona de saturación 
insuficiente para inhibir la nucleación; ello aumenta el volumen 
de orina y reduce la carga de solutos. El objetivo se centra en la 
cantidad de flujo urinario, más que en una ingesta determinada 
de líquidos. Una tasa alta de flujo urinario tiende a eliminar 
todos los cristales formados, y un volumen urinario de 2-2,5 l/día 
debería prevenir las recurrencias. La ingesta de líquidos debe 
modificarse según las pérdidas extrarrenales de líquidos que 
influyen en el flujo de orina.
Para conseguir un volumen de 2-2,5 l/día de orina, suele 
ser necesario ingerir 250 ml de líquidos en cada comida, en-
tre comidas, antes de irse a la cama y al levantarse por la 
noche para orinar. La hidratación durante las horas de sueño 
es importante para romper el ciclo de la orina matutina «con 
máxima concentración». La mitad de estos 2,5 l diarios debe 
ser de agua. Pueden ser necesarias ingestas de líquidos más 
elevadas, quizás hasta 3 l/día, para compensar pérdidas GI, 
sudoración excesiva por ejercicio extenuante o ambientes 
excesivamente calurosos o secos, como la cabina de un avión 
comercial.
El zumo de arándanos rojos acidifica la orina y es útil en el 
tratamiento de los cálculos de estruvita. El zumo de grosella 
negra aumenta el citrato y oxalato urinarios, y podría prevenir 
la aparición de cálculos de ácido úrico, porque alcaliniza la 
orina.
Té, café, cerveza y vino se han asociado con menor riesgo 
de litiasis renal. El contenido en oxalato del té preparado a base 
de té negro o té verde normales es de 300-1.500 mmol/l. Por su 
alto contenido en oxalato, el té debe tomarse con una cantidad 
generosa de leche añadida; la leche parece reducir la absorción 
de oxalato, fijándolo en la luz intestinal en forma de oxalato 
cálcico, haciendo que sea menos absorbible. Los tés de hierbas 
contienen mucho menos oxalato, 31-75 mmol/l, y son una alter-
nativa aceptable (Massey, 2007). Los refrescos y las colas que 
contienen ácido fosfórico deben evitarse, por su capacidad de 
acidificar la orina.
Proteínas de origen animal. Los estudios epidemioló-
gicos descubren una correlación entre un mayor nivel de vida, 
una ingesta alta de proteínas de origen animal y la incidencia 
creciente de cálculos renales. Carne, pescado, aves, huevos, 
queso y cereales son las fuentes básicas de ácido (v. Perspectiva 
clínica: Influencia de la dieta en el pH urinario). Una dieta con 
el calcio adecuado, baja en proteínas de origen animal y con 
poca sal (menos de 4 g) reduce la excreción de oxalato mejor 
que una dieta baja en oxalato tradicional (Nouvenne et al., 
2009).
Oxalato. Como en la orina hay mucho menos oxalato que 
calcio (proporción 1:5), las variaciones de la concentración de 
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 36 - Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales
	Enfermedades renales
	Cálculos renales (litiasis renal)
	Fisiopatología
	Cálculos de estruvita
	Tratamiento médico
	Tratamiento nutricional médico
	Líquidos y volumen de orina
	Proteínas de origen animal
	Oxalato