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Cómo citar este artículo: Vilanova JC. Claves del informe radiológico en oncología. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.02.008 ARTICLE IN PRESS +Model RX-1047; No. of Pages 7 Radiología. 2018;xxx(xx):xxx---xxx www.elsevier.es/rx MONOGRÁFICO Claves del informe radiológico en oncología J.C. Vilanova Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona; Servicio de Radiodiagnóstico, IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge, Institut Català de la Salut; Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, España Recibido el 26 de octubre de 2017; aceptado el 25 de febrero de 2018 PALABRAS CLAVE Informe estructurado; Calidad; Oncología Resumen El informe radiológico en oncología es una herramienta fundamental para la comu- nicación entre el radiólogo, el clínico y el paciente. El informe radiológico es el documento que integra el resultado final del proceso asistencial del radiólogo con el paciente oncológico, por lo debe contener la información precisa y presentada de forma clara. El informe tiene que ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efecti- vas. El informe contendrá la información de forma estructurada, concisa, precisa y relevante, para que sea eficaz. Se describirán la sistemática y la metodología para elaborar un informe oncológico de calidad, completo y útil para el clínico y el paciente. © 2018 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Structured report; Quality; Oncology Key features of radiology reports in oncology Abstract In oncology, the radiology report is a fundamental tool for communication between the radiologist, clinician, and patient. The radiology report is a document that integrates the final outcome of the radiologist’s contribution to the care of the oncologic patient; therefore, the information it contains must be accurate and clear. The report must be understandable for both the patient and the clinician, so that they can use it to make the right decisions. To be effective, the information in the report must be structured, concise, accurate, and relevant. This article describes a systematic method for elaborating quality oncologic reports that are complete and useful for both clinicians and patients. © 2018 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Correo electrónico: kvilanova@comg.cat https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.02.008 0033-8338/© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. 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La relevancia de la imagen en la contribución de la toma de decisiones es decisiva y esencial. La historia clínica de un paciente oncológico es en general compleja, y un examen radiológico es únicamente una exploración llevada a cabo en un momento preciso de toda esta historia. El radiólogo debe interpretar no solo la información del examen realizado, sino que debe integrar también la información de exploraciones previas juntamente con la información clínica. De esta forma, el radiólogo es un consultor clínico más que un especialista en interpretar imágenes médicas. Puede realizarse un informe técnicamente con una interpretación óptima, pero puede que desde el punto de vista clínico sea ineficaz. El médico radiólogo debe implicarse en la interpretación de los hallaz- gos para obtener un informe de calidad y en beneficio de la asistencia del paciente1. El valor y la utilidad de la imagen dependen no solo del proceso de adquisición, sino también de su contribución a la toma de decisiones y a los resultados en el transcurso del proceso de la enfermedad oncológica. Para mejorar la atención y el tratamiento del paciente oncológico es preciso disponer de un resultado final de la imagen (el informe) con la información necesaria y realizado con calidad óptima. El informe radiológico es una herramienta fundamental para la comunicación entre el radiólogo, el clínico y el paciente; es el documento que integra el resultado final del proceso asistencial del radiólogo en el transcurso de la enfermedad oncológica del paciente, por lo debe contener la informa- ción precisa y presentada de forma clara2. El informe tiene que ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efectivas. Esta infor- mación debe estar bien estructurada, concisa, precisa y relevante, para que sea eficaz. Este artículo describe la sistemática y la metodología para elaborar un informe oncológico de calidad, completo y útil para el clínico y el paciente. Principios de la imagen oncológica Los estudios de imagen oncológica son a menudo complejos y requieren un buen nivel de conocimiento especializado para interpretarlos de modo que sean relevantes clínica- mente. El radiólogo debe conocer las guías del sistema de estadificación y los patrones de diseminación de un deter- minado tumor; las ventajas y limitaciones de las distintas técnicas de exploración para las distintas indicaciones onco- lógicas, especialmente para valorar el grado de respuesta terapéutica en relación con las técnicas convencionales y las nuevas terapias; y los distintos simuladores o errores de interpretación de las exploraciones por la imagen. Los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en la interpretación de la imagen oncológica son3: • Conocer los signos específicos de estadificación de cada tumor y las guías clínicas oncológicas. • Analizar las áreas de mayor probabilidad para localizar una lesión específica. • Comparar con el estudio más antiguo, para evitar la situa- ción de «sin cambios, sin cambios, sin cambios. . . UPS!» (fig. 1). • Identificar posibles áreas de empeoramiento antes de des- cribir «mejora». • Conocer las distintas indicaciones de las técnicas de ima- gen en el diagnóstico y la monitorización oncológicos en relación con el distinto mecanismo de adquisición de las imágenes y la diversa eficacia en el proceso patológico. • Disponer de la información histológica y ser crítico con el resultado de la biopsia (especialmente si es negativo) cuando exista discrepancia con la interpretación de los hallazgos de la imagen. • Saber reconocer hallazgos benignos que con frecuencia se identifican en el seguimiento o en la estadificación delpaciente con cáncer. Informe radiológico El informe radiológico ha evolucionado, desde su inicio con la redacción manual, posteriormente mediante el método de transcripción con dictáfono, hasta la posibilidad del recono- cimiento de voz en la actualidad; no obstante, realmente ha habido pocos cambios respecto a su contenido y estructura1. El informe radiológico es la herramienta de comunicación entre el radiólogo y el clínico, u otros radiólogos, durante el seguimiento mediante otros estudios, y especialmente en la actualidad con el paciente. El informe debe conte- ner la información precisa y comprensible en relación con el problema clínico objeto de estudio. La calidad del informe depende de los siguientes facto- res: claridad, precisión (exactitud diagnóstica), brevedad, completitud (con todas sus descripciones y según la justifi- cación clínica), consistente y con conocimiento (mostrando el nivel de confianza del radiólogo)4. Los estándares del informe radiológico son narrativos y en texto libre. Existe una amplia variabilidad en la forma de informar un mismo tipo de exploración. Esta variabili- dad metodológica en el informe hace difícil reconocer la información relevante para el clínico, aparte del excesivo tiempo dedicado a tratar de obtener esta información. Las consecuencias pueden ser una deficiente comunicación, y en definitiva una posible toma de decisiones incorrectas para el paciente. Los motivos de un informe radiológico deficiente incluyen falta de organización, poca claridad, poca precisión y que sea incompleto5. Un informe deficiente puede haber omitido información relevante y necesaria para la toma de decisiones en la atención al paciente. Un informe radioló- gico poco conciso o con deficiencias en la información no puede ser considerado de calidad aceptable. El objetivo de un informe es proporcionar la información necesaria y pre- cisa, de forma clara, para poder tomar decisiones efectivas para el paciente. El destinatario final de un informe oncológico no solo es el clínico que ha solicitado la prueba, sino que su con- tenido será interpretado por el propio paciente, además de familiares, médicos de familia, oncólogos, el sistema Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. 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Informe estadificación cáncer de pulmón Paciente Tratamiento Cuidados paliativos Médico de familia Cirujano torácico Radiólogo PET TC Biopsia TC Radiólogo Oncología radioterápica Oncólogo clínico Cirujano torácico Radiólogo Registro cáncer Organizaciones sanitarias Investigación Comité de tumores Patólogo Patólogo Seguimiento Informe patólogo 12 13 14 15 7 8 6 4 2 1 16 5 3 11 10 9 Figura 2 Destinatarios que pueden necesitar leer el informe de estadificación de un cáncer de pulmón por TC. sanitario, patólogos, radiólogos, miembros del comité de tumores, otros especialistas, etc. A modo de ejemplo, un informe de estadificación por tomografía computarizada (TC) de cáncer de pulmón puede llegar a ser requerido por un mínimo de 16 destinatarios (fig. 2), pudiendo crear 16 posibilidades de que la información sea utilizada de manera incorrecta6. Además, cada destinatario puede tener distintas necesidades en relación con el contenido del informe7. El informe debe contener toda la información necesaria para la atención al paciente y que permita tomar las decisio- nes oportunas. Desgraciadamente, esto no siempre ocurre. Marcal et al.8 valoraron el contenido de los informes radio- lógicos en el cáncer de páncreas y evidenciaron la ausencia de la información requerida en numerosas ocasiones (tabla 1). Para reducir la variabilidad y mejorar la calidad del informe radiológico es necesario realizarlo de manera estructurada9. Informe estructurado Los términos «estructurado» y «estandarizado» se han utili- zado de forma intercambiable y confusa. También resulta confuso hablar de informe estructurado estandarizado, informe estructurado electrónico, sinóptico, informe con lista de verificación o plantilla de informe. Es necesario establecer informes estructurados en cada hospital o servicio de radiología, que repercutirán en bene- ficio del paciente durante el proceso asistencial de la enfermedad oncológica. Los informes estructurados deben estar bien organizados y contener los siguientes apartados1: 1. Datos demográficos del paciente. 2. Resumen de la información clínica relevante. Si no existe información, debe hacerse constar su falta. 3. Descripción de la técnica de exploración. Incluir meto- dología, secuencias (especificaciones del valor b en difusión), medio de contraste, posibles alergias y posibles limitaciones en la calidad de la imagen. 4. Descripción detallada de los hallazgos. Responder a la justificación que motivó la exploración. Incluir estudios comparativos, con las fechas, siempre que sea posible. 5. Conclusión. Resumen de los hallazgos más relevantes y recomendación. Además de un informe estructurado es necesario, espe- cialmente en oncología, elaborar los informes incluyendo los datos necesarios de modo sinóptico. Es decir, que el informe contenga la información de manera estructurada Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. 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Vilanova Tabla 1 Análisis de los informes radiológicos para el cáncer de páncreas8 Información necesaria Información proporcionada (%) Información no proporcionada (%) Localización tumoral 93,9 6,1 Tamaño del tumor 69,8 30,2 Extensión local del tumor 44,4 55,6 y con los datos del estudio redactados de forma estandari- zada y en campos separados, tabulados para que puedan ser visualizados y explotados posteriormente, además de que los distintos radiólogos también puedan realizar el informe de forma semejante. Se trata de realizar un informe oncoló- gico similar al que los patólogos realizan para la descripción de los hallazgos macroscópicos y microscópicos. Las ventajas y los beneficiosde un informe estructurado son10: • Para el paciente: - Facilitar la toma de decisiones eficaces en el manejo tera- péutico. - Permite destacar la información relevante, facilitando la comprensión rápida y ágil del médico solicitante. • Para el clínico: - Mejor comunicación, más rápida y eficaz, de todos los hallazgos relevantes. - Permite obtener la información de manera ágil para su dis- cusión en los comités y para poder establecer valoraciones comparativas (monitorización terapéutica). • Para el radiólogo: - Permite realizar un informe completo. - Incrementa la eficacia, reduciendo la frecuencia de inter- consultas del clínico para solicitar información adicional, y evita segundas lecturas. - Facilita realizar estudios comparativos con informes pre- vios y un seguimiento más eficaz para la monitorización de la respuesta a los tratamientos. • Para el sistema sanitario: - Proporciona una herramienta útil para la gestión de un sistema sanitario de calidad. - Es una guía educativa para otros radiólogos en formación11. - Tener mejor acceso a datos para establecer estudios com- parativos radiológicos, clínicos o anatomopatológicos para investigación. Un informe oncológico requiere todos los apartados des- critos, pero también la información específica respecto al tipo de tumor y en la etapa que justifica la exploración. Por ejemplo, un paciente con una exploración para estadifica- ción requiere incluir en el informe la descripción del tumor primario, la descripción de la extensión local y la descripción de la extensión a distancia. Puede ser necesario establecer subapartados específicos, que podrán ser estandarizados por órganos o patologías, juntamente con listas de verificación12. El ejemplo son los informes estructurados estandarizados recomendados, que se iniciaron con la mama en el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems)13, incluyendo terminología específica y recomendaciones de las técnicas. Actualmente existen otras recomendaciones en radiología oncológica, como las del American College of Radiology (ACR)14 y otras sociedades, respecto al hígado (LI-RADS), la prós- tata (PI-RADS)15 (fig. 3), el pulmón (Lung-RADS), el tiroides (TI-RADS), la colonografía por TC (C-RADS), el cuello (NI-RADS), las metástasis óseas de cáncer de próstata (MET-RADS-P)16 y la vigilancia activa en el cáncer de prós- tata (PRECISE)17. Asimismo, distintas sociedades, como la Radiological Society of North America (RSNA), han estable- cido plantillas predeterminadas de informes para distintas neoplasias18. Implementación del informe estructurado en imagen oncológica La implementación de informes estructurados requiere que su elaboración se realice por consenso en un equipo multidisciplinario10, de modo que proporcione toda la infor- mación necesaria para el máximo de destinatarios. Que el informe estructurado pueda implementarse depende tam- bién de la correcta integración del informe en los sistemas de tecnología e información de los hospitales y de los servi- cios de radiología (HIS y RIS), lo que muchas veces no está exento de dificultades. Estos factores son clave para obtener éxito y eficacia en la implementación de informes estructu- rados. En general, los sistemas de información tecnológica solo aceptan informes narrativos de texto sin la posibilidad de poder integrar campos independientes o imágenes inser- tadas, que son cruciales para la interpretación del texto. Este objetivo requiere la máxima implicación de todos los responsables del sistema sanitario, directivos de hospitales y radiólogos, y especialmente de las empresas tecnológicas, para poder integrar plantillas estandarizadas. En el estudio de Sahni et al.19 se consiguió la voluntaria implementación del informe estructurado de la estadificación por resonan- cia magnética (RM) del cáncer de recto en un 80% de los informes, y la proporción de informes óptimos antes y des- pués de la implementación del informe estructurado fue del 38,5% y el 70%, respectivamente. Estos datos deben hacer considerar que el paciente oncológico requiere disponer de un informe estructurado en el 100%. Los factores que permiten optimizar un informe oncoló- gico de calidad son10: • Sintetizar los distintos hallazgos en un informe conciso clínicamente relevante. Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. 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Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.02.008 ARTICLE IN PRESS +Model RX-1047; No. of Pages 7 Claves del informe radiológico en oncología 5 Figura 3 Ejemplo de informe estandarizado de RM de próstata según la guía de recomendación PI-RADS para el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente significativo, incluyendo el mapa sectorial zonal para indicar la localización de la lesión. • Utilizar informes estandarizados específicos, guías, listas de verificación establecidas en la literatura, puntuaciones de las categorías recomendadas (XX-RADS) o estándares del propio hospital/servicio, y presentarlos en formato estructurado tabulado. • Interacción con el clínico, conocer la información clí- nica y tener en cuenta cada paciente de forma particular. • Usar la estadificación TNM - UICC (Union for International Cancer Control’s) 20 siempre que sea posible, o criterios de imagen establecidos en la literatura para cada tumor, por ejemplo los criterios ESUR (European Society of Urogenital Radiology) para la estadificación del cáncer de próstata en RM21. • Tener en cuenta a quién va destinado el informe y la información más relevante para el oncólogo (¿respuesta del tumor?), el cirujano (¿es el tumor resecable?) o el radioterapeuta (área que precisa radiación). Evitar sig- nos de alarma innecesarios, pensando que el destinatario también es el paciente. • Utilizar terminología apropiada estandarizada22 del grado de certeza diagnóstica (tabla 2), para mejorar la comu- nicación y reducir la variabilidad en el léxico utilizado cuando el diagnóstico es incierto. • Insertar siempre que sea posible imágenes clave en el informe. • Cuantificar los hallazgos; numerar las lesiones, el tamaño lesional en los tres ejes, la medición del eje corto en los ganglios, las densidades, los coeficientes de difusión, los volúmenes, el realce en contraste, etc. • La conclusión tiene que ser clara y concisa. Debe iniciarse con el hallazgo más relevante y con la respuesta a la soli- citud del clínico de forma específica (indicar «recidiva» en lugar de «lesión sólida de partes blandas con realce en el uréter»). Proporcionar la estadificación TNM siempre que sea posible. Minimizar los hallazgos irrelevantes. Espe- cificar recomendaciones, sugerencias para realizar otras técnicas, tiempo de seguimiento en imagen, biopsia, etc. Conclusión El radiólogo tiene un papel esencial en la atención al paciente oncológico en todo el proceso de su enfermedad. La herramienta para establecer la comunicación entre el radiólogo,el clínico y el paciente es el informe. Este docu- mento debe contener la información precisa y presentada de forma clara para conseguir un informe de calidad. El informe debe ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efectivas. Un informe oncológico de calidad debe ser estructurado-estandarizado, conciso, preciso y relevante para que pueda ser eficaz. Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/04/2018. This copy is for personal use. 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Vilanova Tabla 2 Terminología estandarizada para el grado de certeza diagnóstica Terminología Descripción Certeza Consistente/compatible El diagnóstico propuesto se justifica con los hallazgos en relación con la clínica proporcionada >90% Sospechoso o probable El diagnóstico es probable por los hallazgos, pero no es patognomónico ∼75% Posible Los hallazgos tienen algunas, pero no todas, las características típicas en el diagnóstico ∼50% Poco probable El diagnóstico tiene pocas probabilidades en relación con otras opciones, aunque aún podría ser posible por los hallazgos ∼25% Improbable El diagnóstico tiene muy pocas probabilidades en relación con los hallazgos <10% Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimen- tos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Autoría Responsable de la integridad del estudio: JCV. Concepción del estudio: JCV. Diseño del estudio: JCV. Búsqueda biblio- gráfica: JCV. Redacción del trabajo: JCV. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JCV. Aprobación de la versión final: JCV. Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Langlotz CP. The radiology report: a guide to thoughtful commu- nication for radiologists and other medical professionals. Curtis P. Langlotz;. 2015:274. 2. Kahn CE, Langlotz CP, Burnside ES, Carrino JA, Channin DS, Hov- sepian DM, et al. Toward best practices in radiology reporting. Radiology. 2009;252:852---6. 3. Martí-Bonmatí L, Alberich-Bayarri A, García-Martí G, Sanz- Requena R. En: Luna A, Vilanova JC, Hygino Da Cruz Jr. LC,Rossi SE. editores. 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Claves del informe radiológico en oncología. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.02.008 ARTICLE IN PRESS +Model RX-1047; No. of Pages 7 Claves del informe radiológico en oncología 7 19. Sahni VA, Silveira PC, Sainani NI, Khorasani R. Impact of a struc- tured report template on the quality of MRI reports for rectal cancer staging. AJR Am J Roentgenol. 2015;205:584---8. 20. TNM. UICC. (Consultado el 19/10/2017.) Disponible en: http://www.uicc.org/resources/tnm. 21. Catalá C, Laucirica O, Hernández J, Algaba F, Vilanova JC, San- guedolce F. En: Vilanova JC, Catalá V, Algaba F, Laucirica O, editores. Atlas of multiparametric prostate MRI: with PI-RADS approach and anatomic-MRI-pathological correlation. New York, NY: Springer; 2017. p. 115---42. 22. Wibmer A, Vargas HA, Sosa R, Zheng J, Moskowitz C, Hricak H. Value of a standardized lexicon for reporting levels of diagnos- tic certainty in prostate MRI. AJR Am J Roentgenol. 2014;203. W651-7. 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Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.02.008 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(18)30043-2/sbref0205 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Principios de la imagen oncológica Informe radiológico Informe estructurado Implementación del informe estructurado en imagen oncológica Conclusión Responsabilidades éticas Protección de personas y animales Confidencialidad de los datos Derecho a la privacidad y consentimiento informado Autoría Conflicto de intereses Bibliografía
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