epistaxis y rinosinusitis

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EPISTAXIS
SE DEFINE COMO EL EPISODIO HEMORRÁGICO PROCEDENTE DE LOS VASOS SANGUÍNEOS QUE IRRIGAN LAS FOSAS NASALES. 
The New England Journal of Medicine –Epistaxis 2021
EPISTAXIS: se define como el episodio hemorrágico procedente de los vasos sanguíneos que irrigan las fosas nasales. Las causas son múltiples pero la mayoría de las veces el episodio tiende a ser espontaneo. 
Su irrigación esta dada principalmente por ramas de la carótida. La carótida interna: Art etmoidal ant y post y la carótida externa: arteria temporal superficial, maxilar interna y esfenopalatina. Estas confluyen por el trayeto nasal para formar el Plexo de Kieselbach o Area de Little que se ubica en el tabique nasal, justo por detrás de la válvula nasal. Allí confluyen ramas terminales de las arterias etmoidales anteriores y posteriores. En la parte posterior de la nariz se encuentra el plexo de Woodruff que se extiende en el piso nasal un centímetro anterior a la coana hasta el meato inferior, cornete inferior, toro tubario, rostro esfenoidal y cola de cornete medio donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina. 
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EPISTAXIS
The New England Journal of Medicine –Epistaxis 2021 
Guías ACORL para el manejo de las patologías más frecuentes en Otorrinolaringología
 ETIOLGÍA Y FACTORES DE RIESGO 
¿EN QUÉ LADO SE INICIÓ EL SANGRADO?
¿CUÁNTO HA SIDO LA DURACIÓN?
¿CUÁNTO ESTIMA QUE HA SANGRADO?
¿ESTÁ ESCUPIENDO SANGRE? (SANGRADO POSTERIOR)
¿HA TENIDO EPISODIOS PREVIOS? 
FACTORES LOCALES 
-TRAUMATISMOS
-INFECCIONES
-INFLAMACIONES 
-CUERPOS EXTRAÑOS 
-IRRITANTES QUIMICOS
-ALERGIAS DEL TRACTO RESPIRATORIO 
-ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (COCAÍNA) 
FACTORES SISTEMICOS 
-HIPERTENSION ARTERIAL
-ENFERMEDADES HEPÁTICAS
-NEFRITIS CRONICA
-TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS 
-FARMACOS ANTICOAGULANTES O TIPO AINES
-NEOPLASIAS
-ENFERMEDADES GENETICAS (OSLER WEBER RENDU)
Algunas causas de sangrado pueden identificarse por la historia clínica y el examen físico. El interrogatorio debe incluir preguntas como: • En qué lado se inició el sangrado? • Cuál ha sido la duración? • Cuánto estima que ha sangrado? • Esta escupiendo sangre? ( sangrado posterior) • Ha tenido episodios previos? Se debe interrogar sobre enfermedades asociadas, ingesta de alcohol, ingesta de medicamentos, suplementos vitamínicos y remedios naturales. Así mismo se deben considerar factores ambientales como el nivel de humedad, la temperatura ambiental, la altitud y la presencia de alérgenos. En ocasiones no se identifica una causa clara. Hoy en día se debe prestar especial atención al uso de suplementos nutricionales y remedios naturales como omega 3, vitamina E, ajo, ginko biloba, vitamina E, vitamina D, multivitamínicos, caléndula, jengibre, té verde y te de Jamaica, entre otros ya que pueden tener alguna acción como antiagregantes plaquetarios. 
FACTORES LOCALES: . Los cuadros alérgicos producen prurito nasal que puede llevar a trauma local por rascado en niños, así mismo el edema de la mucosa en el cuadro alérgico puede favorecer sangrado. Varios estudios han propuesto que la colonización nasal por estafilococos y la reacción local que producen pueden favorecer episodios de sangrado en niños. Los cuerpos extraños se asocian más a fetidez nasal unilateral pero en algunos casos pueden producir lesiones que lleven a epistaxis a repetición. La exposición única o repetida a químicos puede producir edema de la mucosa nasal que favorece sangrado. El abuso de sustancias psicoactivas como cocaína pueden producir vasoconstricción severa que lleva a necrosis, perforación septal y sangrado. Las desviaciones del tabique nasal pueden alterar el flujo del aire produciendo remolinos y zonas de resequedad. Los hemangiomas y las telangiectasias favorecen el sangrado por la fragilidad capilar. 
FACTORES SISTEMICOS: hipertensión arterial, enfermedades hepáticas y nefritis crónica. Se ha planteado que el aumento de la presión arterial lleva a la ruptura de pequeños vasos en la nariz. cuadros hematológicos como la trombocitopenia producida por mieloma, leucemia, hemofilia, linfoma; también en anemias, hipovitaminosis, pacientes con trastornos de coagulación por que toman aspirina o Aines, warfarina, clopidrogel y otros. Neoplasias, Benignas como Nasoangiofibromas; malignas como estesioneuroblastoma, carcinomas y Osler Weber rendu que se caracteriza por la presencia de telangiectasias en mucosas del tracto respiratorio y digestivo que pueden llevar a epistaxis severas a repetición. 
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EPISTAXIS
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La epistaxis se denomina anterior si proviene del plexo de kiesselbach y posterior si no se visualiza sitio de sangrado en el septo nasal anterior y proviene de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff). El sangrado anterior es evidente mientras que el posterior leve puede ser asintomático o asociado a síntomas difusos como nauseas, hematemesis, hemoptisis, melenas y anemia. El sangrado nasal con frecuencia es profuso y llamativo por la rica maculatura. Además las arterias están muy superficiales en la mucosa nasal ocurriendo en ocasiones rupturas espontaneas de vasos como en maniobras de valsalva, tos, estornudo o levantamiento de objetos pesados. 
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EPISTAXIS
MANEJO Y TRATAMIENTO 
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EPISTAXIS ANTERIOR
-Compresión local 
- Vasoconstrictores tópicos.
 - Uso de ungüentos antibióticos o antisépticos tópicos
-Cauterización con electrocauterio.
 Evitar cauterizar zonas extensas o bilateralmente por el riesgo de producir perforación septal 
-Taponamiento Anterior
 
EPISTAXIS POSTERIOR
-Taponamiento nasal post con sonda Foley.
-Ligadura de vasos (casos de emergencia)
-Sellantes de fibrina y Vitamina k
Si hay sangrado activo leve se procede a la compresión local por 5 a 15 minutos – aplicación de presión directa sobre la punta nasal cerrando las narinas. Esta medida puede realizarse también en casa, colegio, consultorio o puesto de salud. Se procede luego a la aplicación de vasoconstrictores tópicos en algodón o gasa si el sangrado es leve y lo permite. Debe inclinarse la cabeza del paciente hacia adelante para evitar escurrimiento posterior de la sangre y su posterior deglución o broncoaspiración. 
Epistaxis anterior: Compresión local ya descrita - Vasoconstrictores tópicos (si no hay crisis hipertensiva) - Si no hay sangrado activo, especialmente en niños y ancianos, considerar uso de ungüentos antibióticos o antisépticos tópicos. - Si hay sangrado activo o vasos prominentes visibles, aplicar anestésicos tópicos antes de proceder a la cauterización - Cauterización con nitrato de plata o electrocauterio. Evitar cauterizar zonas extensas o bilateralmente por el riesgo de producir perforación septal 
Epistaxis posterior: Taponamiento Nasal Posterior. Sonda Foley (10 a 14 French) que se introduce por nariz, se infla el balón con agua estéril estando en cavidad oral y luego se retrocede lentamente hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando (problemas de deglución) y se fija a la nariz con esparadrapo, acompañado de taponamiento anterior. 
Ligadura de vasos donde no hay remisión y hay que actuar de inmediato ya que puede comprometer el estado hemodinámico del paciente. 
Sellantes de fibrina, que son fuentes de fibrinógeno para el control de coagulopatías y vitamina k que promueve los factores de coagulación. 
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RINOSINUSITIS
Inflamación de los senos paranasales y 
las fosas nasales 
ETIOLOGÍA: 
-INFECCIONES VIRALES
-INFECCIONES BACTERIANAS
-ABSCESOS PERIDONTALES
-INFECCIONES NOSOCOMIALES
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Manejo de la sinusitis en la atención primaria 2017
La rinosinusitis es la respuesta inflamatoria que afecta las mucosas de la nariz y los senos paranasales. Los principalesafectados son el maxilar y el etmoidal, seguidos del esfenoidal y el frontal. La rinosinusitis es la enfermedad crónica mas frecuente. Junto con el asma y la bronquitis, son las 3 enfermedades crónicas mas comunes de la vía aérea.
 Senos paranasales: cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales que se comunican a través de orificios denominados Osteum 
La causa más importante de rinosinusitis aguda (RSA) es la infección vírica de la mucosa3, encontrando como agentes patógenos más habituales el adenovirus, virus parainfluenza, el virus de la gripe y los rinovirus. En un 60% de los casos se aislan bacterias, y la localización más habitual de las mismas son los senos maxilares, siendo las especies bacterianas más comúnmente aisladas en estos senos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (representan el 70% de los aislamientos)4,5 y Moraxella catarrhalis, siendo esta última la más habitual en la población pediátrica. la extensión de abscesos periodontales causadas por flora microaerófila y anaerobia, las sinusitis nosocomiales provocadas por procedimientos de intubación orotraqueal producidas por S. Aureus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp y otros bacilos gramnegativos. 
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RINOSINUSITIS
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Manejo de la sinusitis en la atención primaria 2017
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aguda: 4 semanas, donde hay cuadros recurrentes.
Subaguda: 4 – 12 semanas
Crónica: mayor a 12 semanas, donde hay exacerbaciones agudas.
FIEBRE
HALITOSIS 
CONGESTIÓN Y SECRECIÓN NASAL 
CEFALEA
DOLOR RETROCULAR
PRESION FACIAL
También pueden observarse otros síntomas locales, como irritación faríngea, laríngea o traqueal, consecuencia de la secreción posnasal, manifestadas con odinofagia, cambios en la voz y tos, y/o síntomas generales como fiebre, somnolencia y malestar general. Los síntomas son esencialmente los mismos en RSA y RSC con o sin poliposis. 
En cualquier caso el diagnóstico es esencialmente clínico y debe apoyarse en la anamnesis y la exploración física mediante la visualización de la orofaringe, la rinoscopia anterior la transiluminación y la palpación de las zonas sinusales. 
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RINOSINUSITIS
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Manejo de la sinusitis en la atención primaria 2017
COMPLICACIONES 
ORBITARIAS 
Celulitis periorbitaria o preseptal.
Celulitis orbitaria.
Absceso subperióstico.
Absceso orbitario.
Trombosis del seno cavernoso.
ENDOCRANEALES OSEAS
Meningitis Mucocele
Encefalitis Osteomielitis
Abscesos subdurales Tumor de Pott
Déficit neurológicos 
Osteomielitis 
Grado I: EDEMA PALPEBRAL INFLAMATORIO
Grado II: CELULITIS ORBITARIA: 
Grado III: FLEMON ORBITARIO: 
Grado IV: TROMBOFLEBITIS DE LA VENA OFTALMICA
La más frecuente es las meningitis pero hemos de considerar la encefalitis, abscesos subdurales (38%), cerebrales, epidurales, y, por último, la trombosis del seno cavernoso (9% de estas complicaciones). Suele ser por extensión bacteriana directa desde un foco erosivo óseo (osteomielitis craneal o por un defecto óseo congénito, quirúrgico o traumático) o retrógrada de un trombo séptico por pequeños vasos siendo esto lo más frecuente y siendo mayor el riesgo en adolescentes por carecer su sistema venoso de válvulas. El origen suele estar en rinosinusitis frontales, seguido de las del etmoides, esfenoides y maxilares. Su inicio siempre es una encefalitis, pero el tejido afecto acaba encapsulándose y formando un absceso cerebral contaminado por anaerobios solos o acompañados de aerobios. Por ello su clínica inicial es inespecífica con fiebre elevada, cefalea frontal o retroorbitaria e incluso edema frontal acusado, irritación meníngea, hipertensión intracraneal. 
COMPLICACIONES OSEAS LOCALES Son los mucoceles (al obstruirse el drenaje del seno) y las osteomielitis siendo las más comunes las maxilares (típica de infancia) y frontales.
La pared anterior del seno frontal dan lugar al tumor de Pott en la frente pero si se afecta la pared posterior ocasionará una complicación endocraneal.
Los síntomas/signos que indican derivación inmediata son:
-Ojo o párpado edematoso o hiperémico, desplazamiento del globo ocular, diplopía, pérdida de agudeza visual, cefalea frontal unilateral grave, edema frontal y signos de meningismo y focalidad neurológica. 
Clasificación de Chandle según su progresión y zonas implicadas 
Grado I: EDEMA PALPEBRAL INFLAMATORIO
Grado II: CELULITIS ORBITARIA: Infeccion entre periostio y hueso, el contenido orbitario no tiene infección. SX edema palpebral severo de aspecto flegmonoso, fluctuante, exoftalmos, quemosis, equimosis, dolor ocular y fiebre
Grado III: FLEMON ORBITARIO: llena toda la órbita de pus. Sx todos los síntomas de grado II + oftalmoplejía mecánica por compresión de los nervios debido al pus.
Grado IV: TROMBOFLEBITIS DE LA VENA OFTALMICA Trombosis del seno cavernoso y meningoencefalitis)
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Guías ACORL para el manejo de las patologías más frecuentes en Otorrinolaringología
Manejo de la sinusitis en la atención primaria 2017
RINOSINUSITIS
TRATAMIENTO 
RINOSINUSITIS VIRAL
 
-MEDIDAS GENERALES 
-ANALGESICOS Y ANTIPIRETICOS
-IRRIGACIÓN CON SUERO SALINO
-GLUCOCORTICOIDES NASALES 
-ANTIHISTAMINICOS Y MUCOLÍTICOS
RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA
-AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (45MG/KG) CADA 12 H
-CEFDINIR: 14MG/KG OD 
-LEVOFLOXACINA: 10-20 MG/KG OD (RESISTENCIA)
RINOSINUSITIS BACTERIANA CRÓNICA
-AMOX +AC CLAVULANICO (45MG/KG) NIÑOS y (875/125 mg) Cada 12 h ADULTOS
-CLINDAMICINA (40MG/KG) Y 300MG CADA 8 H
-MOXIFLOXACINA 400MG CADA 24 H (ADULTOS)
Tratamiento sintomático con el que se espera mejoría del cuadro en 10 días y si no fuera así habrá que sospechar una Rinosinusitis Aguda Bacteriana y tratarla como tal. Este tratamiento es común para los dos tipos de rinosinusitis, y tiene como objetivo aliviar la obstrucción nasal y la rinorrea, así como los síntomas asociados a la infección (fiebre y fatiga). 
Medidas generales: ingesta abundante de líquidos, reposo relativo y buena higiene de manos.
•Analgésicos y antipiréticos
•Irrigaciones con suero salino hipertónico (grado 2C), que mejoran los síntomas de congestión en irritación nasal..
•Glucocorticoides nasales, que han demostrado pequeños beneficios con escasos efectos secundarios en pautas de tratamiento cortas (grado 2B). El mayor beneficio lo obtienen los pacientes con rinitis alérgica subyacente. Disminuyen la inflamación de la mucosa y se favorece el drenaje de los senos. No están indicados en niños si no hay un componente alérgico.
Otros:
o Anticongestivos orales, que solo estarían indicados si hay disfunción de la Trompa de Eustaquio y en pautas cortas de 3-5 días. No indicados en niños.
o Descongestivos nasales, que dan sensación subjetiva de mejora de la permeabilidad nasal. No hay evidencia que soporte su uso. Su uso no debe superar los 3 días para evitar el efecto rebote y daño en la mucosa a largo plazo.
o Antihistamínicos, que se utilizan por su efecto “secante” de la mucosa. No hay evidencia que soporte su uso. No están indicados en niños.
o Mucolíticos que fluidifican las secreciones y facilitan su drenaje. No hay evidencia que soporte su uso. 
ATB: se administrará si no hay mejoría con el tratamiento sintomático en 3-5 días, si empeoran los síntomas en 48-72 horas, o si el paciente lo requiere en función de su estado general, la edad, la presencia de comorbilidades. 
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