Sinusite: Definição, Etiologia e Diagnóstico

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SINUSITIS
DEFINICIÓN
· Sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, que generalmente, implica un grado de compromiso de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en:
· Aguda (síntomas < 30 días)
· Subaguda (30-90 días)
· Crónica (> 3 meses)
ETIOLOGÍA
· INFECCIONES VIRALES predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana en un 80% de los casos. Alergias predisponen en el 20% restante
· Virus afectan principalmente la inmunidad innata
· Alergias afectan la inmunidad local y sistémica
· Infecciones de VAS (6-8 resfríos por año) son la principal causa de consulta ambulatoria en niños, y aproximadamente entre un 5-10% de ellas en preescolares se complican con sinusitis aguda
· Se agrava por el aumento de asistencia a sala cunas y guarderías
· Microbiología de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es semejante al de OMA
FISIOPATOLOGÍA
· El seno maxilar tiene drenaje en la parte alta y medial, esto impide el drenaje gravitacional y predispone a presentar frecuentes infecciones como complicación de las infecciones virales
· Los senos etmoidales tienen diámetro estrecho de los ostiums de drenaje, lo que también predispone a obstrucción
· El seno frontal se desarrolla alrededor de los 5-6 años de vida, NO es sitio frecuente para una sobreinfección, pero puede ser foco para una diseminación de la infección a la órbita o al SNC
· El compromiso del seno esfenoidal en forma aislada es raro, pero puede comprometerse como parte de una pansinusitis
· Elementos importantes para el funcionamiento fisiológico de los senos paranasales
· Permeabilidad de los ostium u orificios de drenajes
· Obstrucción del ostium
1. Edema de mucosa
1. Alteraciones sistémicas (infecciones virales recurrentes de VAS, inflamación alérgica, FQ, alteraciones inmunes, disfunción ciliar
1. Alteraciones locales (trauma facial, irritación local por natación y por medicamentos)
1. Obstrucción mecánica
2. Atresia de coanas, desviación del septo nasal, pólipos nasales, células de Haller, células de Agger Nasi, concha bulosa, proceso buloso uncinado, turbina con curva paradójica, cuerpo extraño y tumores
· Función del aparato ciliar
· Calidad de las secreciones
· Rol que juega la infección bacteriana como causa primaria de la sinusitis crónica es controvertido, y en cambio los factores NO infecciosos (alérgenos, irritantes, fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria, etc.) son más frecuentes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Síntomas PERSISTENTES (criterio de persistencia/duración)
· Rinorrea > 10 días SIN mejora
· La rinorrea puede ser de cualquier calidad
· Síntomas GRAVES (criterio de gravedad) 
· Fiebre alta (38.5°C o ≥ 39°C) al inicio de la enfermedad de 3-4 días de duración
· Tos diurna ≥ 3 días
· Cefalea intensa con afectación estado general 
· Rinorrea purulenta
· Enfermedad BIFÁSICA
· Empeoramiento de los síntomas después de una mejoría inicial
· Síntomas aparecen aprox. 1 semana después del inicio de enfermedad (nuevo peak febril, aumento de secreción nasal y/o tos durante el día)
· CRITERIOS 
(2 mayores o 1 mayor + 2 o más menores sugieren fuertemente sinusitis aguda)
· MAYORES
. Dolor facial o presión facial (requiere segundo criterio mayor)
. Fiebre (requiere un segundo criterio mayor)
. Congestión facial
. Congestión u obstrucción nasal
. Secreción nasal purulenta o descarga posterior
. Hiposmia o anosmia
. Rinorrea purulenta al examen intranasal
· MENORES
. Cefalea
. Fiebre (sinusitis subaguda y crónica)
. Halitosis
. Fatiga
. Dolor dental
. Tos
. Otalgia
DIAGNÓSTICO
· Dx de SBA en niños es CLÍNICO
· Síntomas respiratorios altos, más persistentes o graves de lo esperable en un resfrío común NO complicado
a. Síntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que NO comienza a mejorar tras 10 días de evolución (criterio de PERSISTENCIA). Es la presentación más habitual. Diferenciar de resfríos consecutivos
b. Concurrencia de fiebre elevada (≥  39°C) y rinorrea purulenta mantenida por 3 días (criterio de GRAVEDAD) con CEG. Síntomas asociados como cefalea y dolor facial están presentes en 30% de los escolares y es poco frecuente en los lactantes y preescolares
c. Empeoramiento de los síntomas después de mejoría inicial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Origen infeccioso: viral vs bacteriano
En base a la duración de los síntomas y NO en el aspecto del exudado nasal
· Rinorrea prolongada > 10 días permite predecir alteraciones radiológicas asociadas a una infección bacteriana (90% preescolares y 70% escolares). 
· Rx simple de cavidades paranasales
. NO está indicado en el diagnóstico de la sinusitis en APS
. Resfrío o catarro común SIN sinusitis, puede provocar alteraciones Rx similares y permanecen hasta 2 semanas después de la mejoría
. Debe reservarse en casos de fracaso terapéutico o empeoramiento de los síntomas
· Punción y aspiración directa del SENO (Gold estándar)
. Sólo se indica en casos excepcionales como hospitalizados con enfermedad grave, tóxica, en inmunodeficientes o en complicaciones supurativas intracraneales
. Cultivos de secreción nasal o exudado faríngeo NO están indicados pues NO tienen correlación con los tomados en las cavidades paranasales
DERIVACIÓN
· SU
· Deterioro grave del estado general (aspecto séptico, cefalea facial intensa)
· Sospecha de complicaciones (craneales, endocraneales y oculoorbitarias, salvo la celulitis preseptal que puede tratarse inicialmente en APS)
· Sospecha de tumor (síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea, siendo la deformidad facial un síntoma tardío)
· Sospecha cuerpo extraño nasal (rinorrea persistente unilateral)
· Entorno familiar de riesgo (NO garantiza adherencia al tratamiento y vigilancia eficaz)
· Especialista
· Fracaso terapéutico (duración > 3 semanas a pesar de tratamiento ATB adecuado)
· Recurrencia (≥ 3 episodios en 1 año, con intervalo libre de síntomas de 10d)
· Sospecha de anormalidad anatómica
TRATAMIENTO
Aliviar los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones y la sinusitis crónica
· Analgésicos y antipiréticos como el paracetamol e ibuprofeno están indicados y suelen ser necesarios por pocos días
· Lavados nasales con solución salina
· ATB si presenta criterios de gravedad o persistencia
· AMOXICILINA 50-60 mg/Kg/día VO por 10d o 7d tras mejoría evidente 
· Si NO hay mejoría inicial (en 48h) → Amoxicilina-Ac.clavulánico 80-90 mg/Kg/día
· S. pneumoniae con susceptibilidad disminuida
· H. influenzae y M. catharralis productoras de betalactamasas
· Alternativa si falla tto o alergia a penicilina:
· Cefalosporinas (cefuroximo, cefpodoximo)
· Levofloxacino
· Corticoides intranasales
· Pueden ser beneficiosos si se administran en forma única o asociados al tratamiento ATB en las sinusitis agudas, o en la sinusitis crónica y recurrente de origen alérgico
· Descongestionantes orales o tópicos
· Mejoraría el drenaje inicial de secreciones, pero NO deben ser usado por > 1 semana
· SINUSITIS CRÓNICA
· POLIMICROBIANA (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus spp. y BGN como Klebsiella pneumoniae, H. influenza y E. coli)
· Amoxicilina/ac. Clavulánico 80 mg/kg/día y Cefalosporinas de 2°G
COMPLICACIONES
· INTRACRANEAL
· Meningitis, absceso subdural, absceso epidural y absceso cerebral, además de trombosis del seno venoso
· ORBITARIA
· Neuritis óptica, celulitis orbitaria, absceso orbitario, absceso subperióstico, celulitis periorbitaria
· OSTEOMIELITIS
· Maxilar y frontal (tumor edematoso de Pott)