TEMA 2 Principios de oncologia

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TEMA 2. Abordaje diagnóstico del cáncer.
-Protocolo: Es el resultado de una validación técnica que se realiza por consenso o por juicio de expertos y que describen una secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una determinada enfermedad o estado de salud. Tiene la ventaja de que mejora la rapidez de atención, diagnóstico, tratamiento y hace menos costoso el proceso de atención.
Partes de un protocolo: Titulo: Nombre de la enfermedad, síndrome o estado de salud.
1) Definición
2) Etiopatogenia
3) Nivel de atención
4) Factores de riesgo
5) Clasificación de la enfermedad
6) Criterios dx, de hospitalización, de referencia, de alta
7) Diagnóstico diferencial.
8) Tratamiento.
-Consenso: Acuerdo producido por consentimiento entre todos los miembros de un grupo o entre varios grupos.
Es una declaración pública en un aspecto particular del conocimiento médico en el momento en el que se hace la declaración por un grupo representativo de expertos acuerda que esté basado en hechos y en el conocimiento del estado del arte (o, más bien, de la ciencia). Su objetivo principal es aconsejar a los médicos la manera más posible y aceptable para diagnosticar y tratar ciertas enfermedades o cómo afrontar un área de toma de decisiones particular. Es normalmente, por tanto, considerado una expresión basada en la comunidad de un proceso de publicación y toma de decisiones por consenso.
-Gold Estándar: Procedimiento, estudio o técnica diagnóstica que define la presencia de una enfermedad o condición con la máxima certeza conocida. Es la prueba con la mayor especificidad y sensibilidad conocida para realizar el diagnostico de una determinada enfermedad o la mejor opción para identificar individuos con o sin determinada enfermedad en estudio.
-Citorreducción: Extracción quirúrgica de la mayor cantidad posible de tumor (incompleto) aumentando la posibilidad de que la quimioterapia y radioterapia destruyan las células tumorales restantes. La citorreducción alivia síntomas y permite que los pacientes vivan más tiempo, no busca la curación del tumor maligno. Es química cuando se realiza limpieza de las células tumorales combinando la cirugía con quimioterapia a alta temperatura durante la misma intervención.
-Biopsia: Porción de órgano o tejido obtenido de una persona viva para su estudio anatomopatólogico con la finalidad de establecer un diagnostico o la etiología de una enfermedad. Según la forma de resección puede ser:
-Incisional: toma de una pequeña muestra de la lesión, órgano o tejido, sólo sirve para diagnostico, no se extirpa la lesión completa o el órgano en su totalidad.
-Excisional: resección de parte del órgano, tumor, lesión o forma quística con parte de tejido sano con fin diagnostico y terapéutico. Sirve para conocer la naturaleza de la lesión (inflamatoria, aguda, crónica, benigna, maligna) y para aliviar síntomas (apéndice, vesícula, bazo, riñon, etc). Permite ver los bordes de la lesión, si están libres quiere decir que la lesión fue extirpada completamente con la biopsia excisional.
	Características
	Tumor benigno
	Tumor maligno
	Grado de diferenciación
	Bien diferenciados
	Pueden ser bien diferenciados, semi-diferenciados y poco diferenciados
	Anaplasia
	Ausente
	Presente (pleomorfismo, alteración de relación núcleo citoplasma)
	Velocidad de crecimiento
	Lento
	Rápido (por exceso de producción celular sobre la perdida de las mismas)
	Invasión local
	No invaden, permanecen localizados y bien delimitados
	Invaden y destruyen tejido adyacente, bordes irregulares y mal definidos
	Necrosis y hemorragia
	Ausente (rara)
	Presente: Necrosis isquémica por falta de irrigación.
	Metástasis
	No
	Propia de estos tumores
	Mitosis
	Escasas
	Numerosas/anómalas
El grado de un tumor es la descripción de un tumor que se basa en la forma como se ven las células y el tejido de un tumor al microscopio. El grado de un tumor es una indicación de la rapidez con la que probablemente crecerá y se extenderá el tumor. Si las células del tumor y la organización del tejido del tumor se asemejan a las células y a los tejidos normales, el tumor se llama "bien diferenciado". 
-Diagnóstico clínico: El cáncer es una enfermedad más a la hora de realizar un diagnóstico. Se utilizan las mismas pruebas que para diagnosticar otras enfermedades.
Historia clínica
Debe ser exhaustiva, detallada y completa. Deben ser recogidos todos los síntomas referidos por el paciente, así como sus características: inicio, evolución temporal, factores desencadenante, etcétera. Es fundamental preguntar por los antecedentes; hábitos y exposición a tóxicos; tratamientos con medicamentos; alergias; antecedentes laborales; antecedentes oncológicos familiares.
Exploración física
Permite conocer datos acerca de la localización tumoral, tamaño, consistencia, márgenes, relaciones anatómicas, movilidad, inflamación, dolor, ulceración o sangrado, la presencia de ganglios patológicos y la repercusión del tumor sobre el estado general del paciente.
Cualquier tumor maligno solo puede ser considerado como tal si hay un diagnóstico histológico definitivo. Por esta causa, antes de tratar a un enfermo, es precisa una confirmación histológica mediante biopsia, punción-aspiración con aguja fina de masas sólidas o quísticas o el examen de la pieza quirúrgica.
El objetivo es obtener la información necesaria para diagnosticar el problema de salud y confirmar qué produce los síntomas por los que el paciente acude a consulta.
Hay que considerar que no siempre es posible diagnosticar precozmente un cáncer debido a que durante las primeras fases, el cáncer no se manifiesta, es asintomático.
-Marcadores tumorales: Son sustancias, generalmente proteínas, producidas por el propio tumor, o por el organismo como respuesta a la presencia de una neoplasia, o de ciertos procesos benignos. Por sí solos, no son suficientes para diagnosticar un cáncer, ya que pueden elevarse en enfermedades benignas, no se elevan en todas las personas con cáncer, y no son específicos en general de una única neoplasia. Su papel principal es la monitorización de la respuesta al tratamiento y el diagnóstico de sospecha ante una recaída. 
Los más frecuentes son:
	Marcador tumoral
	Ca asociado con resultados elevados
	Elevaciones no cancerosas
	AFP (alfa-fetoproteína)
<10 normal
>75 (valor de umbral de máxima probabilidad. 95% de probabilidad de que sea el cáncer)
	Hepatocarcinoma
Tumores germinales
(CA páncreas, estómago, colon, pulmón)
	Embarazo, enfermedad del hígado (hepatitis, cirrosis, lesión del hígado tóxica), enfermedad inflamatoria del intestino
	Gonadotropina coriónica humana (B-HCG)
	Tumores germinales, enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma.
	Embarazo, uso de marihuana, hipogonadismo, cirrosis, enfermedad inflamatoria del intestino, úlceras duodenales
	Antígeno prostático específico (PSA)
˂4 normal
>20 (VMP)
	Ca de próstata
	HPB, prostatitis, trauma de la próstata o inflamación prostática nod
	Antígeno carcinoembrionario (CEA)
˂5 normal
>25 (VMP)
	CA colorrectal y tubo digestivo
CA mama, pulmón, pancreático, vejiga, ovario, riñón, tiroides, cabeza y cuello, cervical, hígado, linfoma, melanoma.
	Cirugía, Enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades hepáticas, EPOC, Tabaquismo, pancreatitis, úlcera péptica, cirrosis, hipotiroidismo, obstrucción biliar
	CA 15.3 (antígeno carbohidrato 15-3)
˂35 normal
>100 (VMP)
	Ca de mama (no elevado a menudo en etapas tempranas)
Ca de ovario, pulmón, próstata, endometrio, vejiga, gastrointestinal
	Cirrosis, hepatitis, lupus, sarcoidosis, tuberculosis, lesiones no-cancerosas de mama
	CA 19.9 (antígeno carbohidrato 19.9)
˂37 normal
>1000 (VMP)
	Ca de páncreas 
Ca estomago, mucinoso de ovario, colorrectal, hígado, cánceres del árbol biliar.
	Pancreatitis, enfermedad hepática, colitis ulcerativa, enfermedad inflamatoria del intestino, inflamación u obstrucción del conducto biliar
	CA 125 (antígeno carbohidrato 125)
˂35 normal
>500 (VMP)
	Ca de ovario no mucinoso.
CA mama, endometrio, colorrectal,cuello uterino, páncreas, hígado, pulmón
	Embarazo, menstruación, endometriosis, quistes ováricos, fibromas, EPI, pancreatitis, cirrosis, peritonitis, efusión pleural, después de la cirugía o de la paracentesis
	CA 27.29 (antígeno carbohidrato 27.29)
	Mama (mejor usado para detectar la recurrencia o metástasis), Cánceres del colon, gástrico, hígado, pulmón, páncreas, ovario, próstata
	Quistes ováricos, desórdenes del hígado y riñón, patologías benignas de mama
	Deshidrogenasa láctica (LDH)
	Tumor germinal no seminomatoso, linfoma, melanoma, leucemia aguda.
	Hepatitis, IAM, derrame cerebral, anemia (perniciosa y talasemia), distrofia muscular, ciertos narcóticos, aspirina, anestésicos, alcohol), daño muscular
Calcitonina: Cáncer medular de tiroides (células C).
DIAGNÓSTICO DE IMÁGENES:
-Ecosonografía: Es una prueba diagnóstica que permite obtener imágenes procedentes de ecos sonoros. Consta de un emisor de ultrasonidos, que se aplica sobre el cuerpo, cerca de la zona que se quiere explorar. En función de las diferentes densidades de los órganos y tejidos que las ondas atraviesan, estas son reflejadas o absorbidas. Las ondas sonoras reflejadas, son recogidas por un aparato que las transforma en una imagen que se muestra en un monitor.
Esta técnica inocua se utiliza para valorar fundamentalmente estructuras abdominales: hígado y tumores de la vía biliar.
-Tomografía helicoidal: Procedimiento para el que usa una computadora conectada a una máquina de rayos X para crear una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo. La máquina de rayos X explora el cuerpo en un recorrido en espiral. Esto permite crear más imágenes en menos tiempo que el que tomaban los métodos más antiguos de TC. Se puede contraste endovenoso u oral para que los órganos y los tejidos aparezcan más claramente en la imagen de rayos X. La tomografía computarizada helicoidal también crea imágenes más detalladas y puede ser mejor para encontrar áreas anormales pequeñas en el interior del cuerpo. Se puede usar para ayudar a diagnosticar una enfermedad, planificar un tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz. También se llama exploración por TC en espiral.
-Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Es una prueba diagnóstica que se basa en el procesamiento de ondas de radio que pasan por el paciente, el cual es sometido a un potente campo magnético. A diferencia de la TAC y las radiografías simples, no usa rayos X.  Se trata de una prueba muy similar al escáner pero no emplea rayos X. Permite obtener imágenes muy detalladas en dos y tres dimensiones, y desde cualquier perspectiva. 
Permite ver con mayor claridad, precisión y contraste cualquier alteración existente, sobre todo en algunos órganos o tejidos de densidad similar (por ejemplo, tendones y músculos).
-Medicina nuclear: Constituye una subespecialidad del campo de las imágenes médicas que se dedica principalmente al diagnóstico de pacientes, proporcionando una información esencialmente funcional, así como al tratamiento de diversas patologías mediante el uso de radioisótopos o isótopos radiactivos, las radiaciones nucleares, y otras técnicas biofísicas afines, para el diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
Se basa en la introducción de un isótopo radiactivo por diferentes vías para ver su distribución por el organismo. Los isótopos pueden ser estables (no emiten radiaciones), o radiactivos por emitir radiaciones del núcleo como fenómeno tendente a la estabilidad.
Tomografía con Emisión de Positrones (PET): es una prueba diagnóstica que, a través del uso de una pequeña cantidad de una sustancia radioactiva, permite obtener imágenes del interior del organismo.
A diferencia de otras técnicas como la TAC o la RMN, la PET no da información anatómica del organismo, sino que detecta la actividad metabólica de las células que deseamos estudiar. Por ejemplo, puede determinar el flujo sanguíneo, el consumo de oxígeno, o el consumo de azúcar, de unas células determinadas. Por ello, se utiliza principalmente para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con cáncer, pues las células tumorales tienen un metabolismo diferente a las células sanas. La máquina de PET es muy parecida a la que se utiliza para hacer un TAC. Es una máquina grande con forma de donut y con una camilla en su interior donde se tumba el paciente. Previamente a la toma de las imágenes se administra una sustancia radioactiva, llamada radiofármaco o trazador, por vía intravenosa, vía oral o vía inhalada, dependiendo de la sospecha diagnóstica. Este radiofármaco circula por el cuerpo y se pega a las células tumorales, que comienzan a emitir una pequeña cantidad de radiación. Esta radiación es detectada por la máquina de PET, la cual produce una imagen en la que resaltan zonas del cuerpo donde se ha acumulado el radiofármaco y que pueden corresponder a tumores.
DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA:
-Inmunohistoquímica: Prueba de laboratorio para la que se usan anticuerpos a fin de identificar ciertos antígenos (marcadores) en una muestra de tejido. Por lo general, los anticuerpos están unidos a una enzima o a un tinte fluorescente. La enzima o el tinte se activan cuando los anticuerpos se unen al antígeno en la muestra de tejido; de esa manera, el antígeno se puede observar al microscopio. Los resultados de la prueba se basan en la capacidad de las células teñidas o el porcentaje de células teñidas.
La inmunohistoquímica se usa para ayudar a diagnosticar enfermedades como el cáncer. También se puede usar para ayudar a distinguir entre diferentes tipos de cáncer.
-Microarrays: es una ingeniosa tecnología basada en la hibridación molecular: en una matriz de vidrio, silicona, o nylon, se sitúan o “anclan” sondas (“spots”) de oligonucleótidos (fragmentos de DNA) conocidos, y en una ubicación precisa. Sobre ellos se sitúan o “hibridan” fragmentos de DNA desconocido, procedentes de tejidos o muestras de pacientes. Las bases complementarias se reconocen y se visualiza su hibridación mediante el uso de sustancias fluorescentes, aunque también se puede utilizar quimioluminiscencia o radiactividad. La miniaturización permite el anclaje, en unos pocos centímetros, de cientos de “spots” de oligonucleótidos, alineados en filas y columnas, cada uno de los cuales se corresponde a una secuencia específica del DNA. De ésta reacción se obtiene un puzzle en el que la lectura de los puntos marcados permite identificar la presencia o ausencia de los diferentes fragmentos, y componer un cuadro genómico, o huella genética, para la muestra problema. La identificación puede ser, en ocasiones, laboriosa y puede precisar de la ayuda de algoritmos y programas informáticos que ayuden a la interpretación de los resultados. Esta técnica, aunque habitualmente se asocie al estudio del DNA, también se puede aplicar el estudio de las proteínas e hidratos de carbono.
-Genoma: Es la totalidad del material genético que posee un organismo y que comprende el ADN contenido en el núcleo, éste ADN contiene las instrucciones genéticas usadas en el desarrollo y funcionamiento de todos los organismos vivos, es un ácido nucleico compuesto por azúcar (desoxirribosa), bases nitrogenadas (adenina, guanina, citosina o tiamina) y grupo fosfato. La disposición de las 4 bases nitrogenadas es la que codifica la información genética. La totalidad de la secuencia de ADN tiene la capacidad de formar estructuras altamente organizadas llamadas cromosomas.