URGENCIAS ONCOLOGICAS

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NEUTROPENIA Y FIEBRE
Es un evento frecuente en los pacientes oncológicos en tratamiento quimioterapico que se asocia con una morbimortalidad elevada que requiere una actuación tanto diagnostica como terapéutica precoz que en la mayoría de los casos es empírica. 
“Neutropenia: Es definida como un conteo absoluto de neutrófilos < 1000/ml, siendo £ 500/mL de alto riesgo para el desarrollo de infecciones. La mayor posibilidad de infección se presenta en aquellos con neutropenia severa o profunda, definida como el conteo absoluto de neutrófilos < 100/ml.Comúnmente el primer y único síntoma de infección es la fiebre. Esta entidad frecuente en oncología se denomina “neutropenia febril”.
Fiebre: temperatura oral > 38,3° C (101° F) en ausencia de causas ambientales obvias; o ³ de 38.0 ° C (100.4 ° F) mantenida por al menos una hora. La temperatura axilar es una media de 0,6ºC menor que la temperatura oral.”
Aproximadamente 30% a 60% de los pacientes neutropénicos que presentan fiebre se les detecta una infección establecida u oculta. Entre 10% a 20% o más de los pacientes con recuento de neutrófilos menor a 100 elementos/mcL desarrollarán un cuadro séptico. En el resto se identificaran como fiebre de origen desconocido a pesar de las más diversas exploraciones para tipificar la infección.
Es importante también remarcar que la infección puede ocurrir en un paciente neutropénico sin fiebre, y la ausencia de fiebre no debe retardar el tratamiento si se sospecha infección.La fiebre también puede estar suprimida o disminuida por agentes inmunosupresores que sean parte del régimen terapéutico, especialmente los corticoides y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. 
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE INFECCIÓN EN EL PACIENTE NEUTROPENICO.
- Duración y profundidad de la neutropenia: Las neutropenias de corta duración, en general menos de 7 días, responden en general de forma favorable al tratamiento antibiótico empírico. La duración de más de 10 días, con menos de 500/mm3 de neutrófilos, es un factor de alto riesgo, con un mayor grado de morbimortalidad, relacionada con la infección y con la duración de dicha neutropenia. 
- Mal estado nutricional
- Régimen de quimioterapia y quimioterapias previas.
- Profilaxis antibiótica.
- Dispositivos intravenosos.
- Insuficiencia de la médula ósea (SMD, invasión de células neoplásicas, QT/RT previa etc.).
- Mucositis/rectitis.
- Tratamiento con corticoesteroides.
- Patologías concomitantes.
- Progresión del proceso neoplásico.
- Inmunodeficiencia secundaria.
- Cirugía oncológica previa.
- Trasplante de médula ósea.
- Exposiciones ambientales.
- Tipo de neoplasia, destacando las hemopatías.
PATÓGENOS MÁS FRECUENTES:
La fuente de infección es frecuentemente la propia flora endógena, bacterias que residen en Orofaringe, tracto gastrointestinal (TGI) y piel. De un 20 a 50% de los casos la etiología es desconocida.
La infección por bacterias ocurre en el 85-95% de los casos. 60% gran + , 30% gran – (20 -30% de mortalidad) y un 5% anaerobios. Los patógenos más frecuentes son los gérmenes Grampositivos destacando Staphylococcus Epidermidis, Staphylococcus Aureus y Staphylococcus Viridans. Aunque en los últimos años se ha estimado un rebote de los gérmenes gramnegativos destacando Pseudomona Aeuriginosa y Escherichia Coli al igual que patógenos multiresistentes y fúngicos debido al uso de antobioticoterapia profiláctica, el uso de catéteres y nutrición parenteral.
Son poco frecuentes las infecciones por virus. Se asocian preferentemente a situaciones de inmunodepresión celular en pacientes con linfomas y leucemias. Los virus más frecuentes son: virus respiratorios: adenovirus, virus sinticial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, rinovirus; y herpes virus: HVS, VZV, CMV, EBV. Las infecciones por micobacteriasson poco frecuentes destacandoAspergilus.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis:La evaluación inicial del paciente neutropénico febril debe empezar con un buen interrogatorio para obtener información sobre el estado del cáncer subyacente, tiempo desde la última quimioterapia para poder estimar el grado y duración dela neutropenia, y exposición a infecciones en el hogar. Además, es importante establecer si el paciente está recibiendo de forma profiláctica o empírica antibióticos, corticoides, agentes inmunosupresores, factores estimulantes de colonias, etcétera.
Examen físico:Es preciso hacerlo al inicio y repetir el examen diariamente mientras dure la neutropenia.Una de las características del paciente con NF es la ausencia de hallazgos físicos (aparte de la fiebre) o su presenciaen grado mínimo. Debido a la ausencia de respuesta inflamatoria, los típicos signos clínicos de infección pueden estar enmascarados quedando como únicos hallazgos el eritema y el dolor. La exploración física será completa e incluirá:
– Piel y uñas: puede mostrar un portal de entrada a una infección sistémica o una lesión característica de infecciónsistémica (ej. Ectima gangrenoso porPseudomona aeruginosa)
– Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de mucositis, gingivoestomatitis,aftas (riesgo de infecciónpor Estreptococo viridans,anaerobios o hongos).
– Pulmonar: una de las localizaciones más graves de infección, bien primaria o secundaria a infección en la circulacióngeneral.50% son neumonias
– Abdomen (enterococos, E. coli, Clostridiumspp.), linfadenopatías y hepatoesplenomegalia.
– Salidas de vías venosas y catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de biopsia. Agente más frecuente: S. epidermidis(incluir palpación).
– Perineo y región perianal: son localizaciones de potenciales fuentes de infección por aerobios gram negativosy anaerobios (inspección y palpación).
– Exploración neurológica y fondo de ojo: considerar una endoftalmitiscandidiásica en pacientes fungémicos con catéteres venosos centrales si presentan visión borrosa o escotomas
Exámenesparaclínicos:La evaluación inicial debe incluir:
– Hematología completa
– Bioquímica con enzimas hepáticos yfunción renal.
– Al menos dos muestras para hemocultivosde diferentes puntos (incluyendouno de vena periférica y decada luz del catéter venoso central silo hay).
– Sedimento urinario
– -Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar la aparición del infiltrado.
– Si procede:
*Muestras para cultivo de esputo, lesiones cutáneas sospechosas, heces (y toxina de Clostridiumdificile) si se presenta diarrea, líquido pleural o peritoneal o cultivo de punta de catéter.
*Serologías y detección de antígenos (Legionella, Aspergillus, Candida y Cryptococoneoformans).
*En presencia de esofagitis interesa realizar una endoscopia digestiva con toma de muestra para cultivo ± muestra para estudio histológico (se presentan exudados blanquecinos en infección por cándidas, y úlceras más frecuentemente por herpes o citomegalovirus).
– Otras exploraciones: ESTUDIOS DE IMÁGENES para descartar presencia de focos infecciosos.
TRATAMIENTO:
La selección del tratamiento inicial debe tener en consideración los siguientes factores:Riesgo del paciente, Organismos más probables, Potenciales sitios de la infección, Estabilidad clínica, Uso reciente de antibióticos.
ALTA MORTALIDAD, POR LO TANTO INSTAURAR TRATAMIENTO EMPIRICO CON:
1. MONOTERAPIA
* Cefalosporinas con espectro antipseudomona (Ceftazidime o Cefepime)
* Imipenem o Meropenem
* Piperacilina/Tazobactam.
 2. COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS:
a.    Un aminoglucósido más una Cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidime o cefepime)
b.    Un aminoglucósido más una Penicilina antipseudomona
c.    Ciprofloxacina más una Penicilina antipseudomona.
3.    Adición de vancomicina o teicoplaninaa la monoterapia o combinación antibiótica: No está indicada su asociación en el régimen inicial de forma empírica.
Se necesitan tres días para valorar la eficacia del tratamiento empírico iniciado, desaparición de la fiebre y mejoría clínica. Si hay una buena respuesta al tratamiento su modificación estará en función de los resultados microbiológicos, pudiendovalorarse el paso a antibioterapia oral si hay una rápida recuperación de la neutropenia. 
Si persiste la fiebre a los tres días de tratamiento puede ser debido a: 1) germen resistente al tratamiento iniciado, 2) 2ª infección, 3) niveles plasmáticos de antibiótico inadecuados o 4) fiebre por fármacos. Las posibilidades de manejo son las siguientes:Continuar el tratamiento con los antibióticos iniciales, Cambiar o añadir antibióticos, Añadir fármacos antifúngicos, como anfotericina B, con o sin cambio de los antibióticos.
La persistencia o reaparición de fiebre a los 5-7 días de tratamiento precisa cubrir la posibilidad de infección fúngica con fluconazol (400 mg/d) o anfotericina B (0,5-0,6 mg/kg/d). 
La duración del tratamiento antibiótico será de por lo menos 7 días, Sin embargo, tambien dependerá según el sitio de la infección, el organismo causante, la condición clínica del paciente y la recuperación de los neutrófilos. Se recomienda continuar con los antibióticos hasta que el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) sea mayor de 500 elementos/mcL, en casos de fiebre de origen desconocido. Los pacientes con infecciones documentadas (sitio o patógeno) deben recibir antibióticos hasta que el RAN sea mayor de 500 elementos/mcL, pero también cumplir el número de días apropiado para cada sitio específico de infección. Se recomienda 7 a 14 días para la mayoría de las infecciones no complicadas (piel, bacteriemias). Mayor duración (10-21 días) del tratamiento es habitualmente indicado para infecciones pulmonares y de senos faciales.
SI EL PACIENTE ES ALÉRGICO A BETA-LACTÁMICOS PONER VANCOMICINA + AZTREONAM ± AMINOGLUCÓSIDO.
El uso de inmunomoduladores como los factores estimulantes de colonias (G-CSF y GM-CSF)aceleran la mielopoyesis y estimulan las funciones bactericidas de los neutrófilos maduros.Existen 2 tipos de factores estimulantes de colonias mieloides:
– G-CSF: estimula la producción, maduración y función de los granulocitos.
– GM-CSF: estimula la formación de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinófilos.
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Se conoce al conjunto de signos y síntomas derivados de la obstrucción parcial o total del flujo a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha. Esta obstrucción de la luz venosa puede deberse a compresiónextrínseca o bien a trombosis intrínseca. Hasta el 90% de los casos de SVCS son de etiologíaneoplásica, aunque tambien puede deberse a trombosis por el uso de catéteres y fibrosis secundaria. Dentro de los procesos oncológicos, la causa más frecuente es el carcinoma de pulmón. El 60% de los pacientes que se presentan con síntoma de cava superior no tiene diagnóstico conocido de cáncer, es por tanto una forma de debut de esta enfermedad.
ETIOLOGÍA:
La etiología maligna alcanza entre un 78% y un 97% del total. La más frecuente es el carcinoma broncogénico, siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma de células pequeñas por compresión extrínseca del propio tumor o de los ganglios linfáticos afectos o por invasión directa de la vena cava superior. 
La segunda causa de este síndrome son los linfomas (el carcinoma broncogénico junto con los linfoma son los responsables del 94% de los casos), generalmente linfoma no Hodgkin, especialmente el Linfoma B de Células Grandes, por compresión externa por adenomegalias. Otros tumores como los timomas, tumores mediastinicos de células germinales y tumores sólidos con masas mediastínicas metastásicas, pueden ser responsables del síndrome de cava superior.
FISIOPATOLOGÍA:
La vena cava tiene una pared delgada, la presencia de un cáncer rodeándola, la comprimirá disminuyendo el retorno venoso. Esto lleva a congestión circulatoria en cabeza, cuello y extremidades superiores.
Existen numerosos vasos sanguíneos que pueden recibir el flujo en forma vicariante, constituyen los vasos colaterales, entre estos la vena ázygos, las intercostales, las paravertebrales, la torácica o mamaria interna y toracoepigástrica y las venas de la pared anterior del tórax. 
La aparición de los síntomas depende en gran medida de la rapidez con la que se instaura la obstrucción y de su localización. De acuerdo el sitio de obstrucción, éste puede hallarse: 
* Por encima de la entrada de la vena ácigos: en cuyo caso el síndrome es menos pronunciado debido a que el sistema de la vena ácigos puede distenderse rápidamente y acomodar la sangre derivada, desarrollando así menor presión venosa en la cabeza, brazos y tórax. Presentará distensión de la vena yugular con ausencia de latidos en el extremo de la columna venosa que no se modifica con la inspiración –patognomónico-
* Por debajo de la entrada de la vena ácigos: los síntomas y signos son más floridos, porque la sangre debe volver a aurícula derecha por las venas lumbares ascendentes e hipogástricas hacia la vena cava inferior con una mayor presión venosa, esto lleva a una gran circulación colateral toracoabdominal y edema de miembros inferiores y eventual ascitis.
CLINICA:
Triada clásica del SVCS, que consiste en la aparición de edema en esclavina (afectación de la cara, el cuelloy ambas regiones supraclaviculares), cianosis en la cara y las extremidades superiores, y circulación colateral toracobraquial.
El síntoma que se desarrolla de forma más frecuente y precoz es la disnea (63%), que por regla general empeora con el decúbito (ortopnea).Con frecuencia hay presencia de tos, disfagia y disfonía (la disfonía puede ser tanto por edema de cuerdas vocales como por la compresión de los nervios recurrentes a nivel mediastínico, lo que dificulta la funciónlaríngea).Puede haber síntomas de compromiso congestivo cerebral, como cefalea,mareos,vértigo, acufenos, confusión y síncope. La confusión y el letargo deben hacerpensar en edema cerebral.
Puede aparecer otra serie de signos y síntomas en relación con la ocupación mediastinica por la masa tumoral, lo que se ha dado en llamar *síndrome mediastinico*, que se caracteriza por dolor retroesternal que mejora con la posición genupectoral, neuralgia intercostal, dolor referido al hombro, hipo y paresia diafragmática por afectación del nervio frénico, y disfonía y voz bitonal por afectación del nervio recurrente. Tambien puede existir Síndrome de Horner por compresión de la cadena simpática en el mediastino.
Al examen físico: Ingurgitación yugular - Es característico del SVCS el hecho de que las venas yugulares no laten,plétora y edema facial, taquipnea, edema de miembros superiores, cianosis facial, parálisis de cuerdas vocales y síndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidrosis facial)
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico es clínico, el cual se confirmará mediante:
* Radiografía de tórax: Puede evidenciarse una masa en el 80–90% de los casos. Asimismo, se puede observar un ensanchamiento mediastınico. Menos frecuente es la aparición de adenopatías hiliares, una lesión pulmonar o derrame pleural.
*TAC: es el método de elección una vez que se sospecha el diagnóstico. Ubica con exactitud el sitio de obstrucción afectación de otros órganos por vecindad (esófago, tráquea, bronquios) y existencia de trombosis de la vena cava superior.-AngioTAC: Se indica en casos con elevada sospecha de trombosis o si se espera realizar intervención quirúrgica o la colocación de un stent.
*Resonancia Magnética tiene una sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%, siendo útil en pacientes alérgicos al contraste.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
- Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia para reducir la presión venosa.
- Diuréticos y dieta hiposodica para reducir el edema, aunque la respuesta es casi inmediata puede precipitar una trombosis.
- Corticoides: Dexametasona en dosis altas.
- Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica en caso de trombo intracava o uso de catéter o dosis profiláctica en su ausencia a no ser que existan contraindicaciones para su uso.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
- Radioterapia: Rara vez el SVCS constituye una urgencia radiológica, solo será considerada si hay un rápido deterioro del paciente con alteraciónde la consciencia o compromiso respiratorio sin necesidad de diagnostico histopatológico. 
- Quimioterapia: Es el tratamiento de elección en tumores qumiosensibles (linfoma, cáncer microcítico de pulmón, tumor de células germinales, entre otros).
SINDROME DE LISIS TUMORAL
Es una alteraciónmetabólica caracterizada por la triada compuesta de: hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia, asociada frecuentemente a hipocalcemia einsuficiencia renal aguda.Es la consecuencia de la destrucción masiva y rápida de una gran masa tumoral por parte de la medicación citostatica, produciéndose la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo a altas concentraciones.
Este síndrome puede iniciarse antes de comenzar el tratamiento de una determinada neoplasia (presentación espontanea en un tercio de los casos) pero lo habitual es que se presente al inicio del tratamiento citorreductor (quimioterapia o radioterapia a los 3-5 días de haberse iniciado. En general ocurre en tumores grandes o diseminados, con gran velocidad de crecimiento como ocurre en el linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, Leucemia linfoblastica aguda, leucemia mieloide. Asimismo, este síndrome puede presentarse durante el tratamiento de tumores sólidos tales como sarcomas, cáncer de ovario o en el cáncer de pulmón de células pequeñas, aunque esta forma de presentación es excepcional. 
FIOSIOPATOLOGIA
 El exceso de acidourico deriva de la degradacionmetabolica de las purinas intracelulares liberadas por la fragmentacion de los acidos nucleicos de las celulas tumorales.Como el principal sitio de eliminación del acidourico es el rinon, cuando se supera la capacidad excretora del tubulo renal se produce hiperuricemia. A pH fisiologico, el acidourico es soluble,pero es posible que en el ambiente acido de los tubulos colectores del rinon se cristalice y lleveentonces a fallo renal por nefropatia obstructiva. 
La hiperfosfatemia se deberia a una rápida liberacion sin reutilizacion del fosforo, asi como tambien a la disminucion de la eliminacion renal.Como consecuencia de la hiperfosfatemia se produce precipitacion de sales de fosfato de calcio y
Secundariamente a esto, hipocalcemia. El SLT se asocia con disminucion de la reabsorción proximal de fosfatos debido al aumento de la hormona paratiroidea inducido por la hipocalcemia.Por lo tanto, en estos pacientes se incrementa la excrecion urinaria de fosfatos, lo cual aumentael riesgo de nefrocalcinosis u obstruccion tubular a partir de la precipitacion de fosfato de calcio.La urea plasmatica puede aumentar por caída del filtrado glomerular, por lisis de las células tumorales y por catabolismo proteico inducido por el uso de corticoides. La consecuencia maspeligrosa del SLT es la hipercaliemia, debida a la liberacion del potasio intracelular.
CLINICA: La sintomatologiaesta determinada por las alteraciones metabolicas existentes y sus consecuencias, asi como por los sintomas de la enfermedadoncologica de base:
• Nauseas, vomitos, diarrea.
• Anorexia.
• Letargo.
• Hematuria, fallo renal.
•Retencionhidrica, hipervolemia.
• Convulsiones.
• Fallo cardiaco, arritmias, hipotension arterial.
• Tetania, calambres.
Muerte subita.
Los sintomas pueden aparecer antes del comienzo de la quimioterapia, pero se observan mas frecuentemente entre 12 y 72 horas después de iniciada. Las principales causas de muerte son la insuficiencia renal por depositos de uratos y la arritmia por hiperpotasemia.
DIAGNOSTICO: 
Antecedente oncológico con quimioterapia reciente + clínica+ demostración paraclinica de hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiperkalemia e hipocalcemia.
Según estos criterios, parten dos entidades clínicamente bien difrenciadas: 
1) SLTL, síndrome de lisis tumoral
de laboratorio (presenta al menos dos alteraciones de laboratorio)
y 2) SLTC, síndrome de lisis tumoral clínico (SLTL
que asocia al menos un elemento clínico). 
Así mismo de estos parten los grados de severidad según la magnitud de las alteraciones clínicas y de laboratorio,
*en la actualización 2010. El calcio ya no es criterio dx*
TRATAMIENTO:
Controles: 
•Estudios de laboratorio:Hemograma,Estado acido-basico, Ionograma, Calcio ionico y total, Fosforo, LDH, Urea, Creatinina, Acido urico, Orina completa, incluidas densidad y pH urinario, Relacionacidourico: creatinina (predictor al inicio del SLT).Estos controles se deben realizar cada 12 h al comienzo y hasta las 72 h desde el diagnostico;posteriormente, segun la evolucion. 
• Otros estudios:- Ecografia renal y abdominal.- Ecocardiograma.Electrocardiograma (hipercaliemia).Radiografia de torax.
•Controles clínicosBalance ingresos-egresos cada 6 h, Ritmo diuretico cada 6 h, Tension arterial y signos de sobrecarga de volumen cada 6 h, Control de peso cada 12 h.
Manejo: 
*Reposición de fluidos con cristaloides o sol. Cloruro de sodio al 0.9% a dosis de 3 L/m2/día. La reposición deberá ser realizada bajo estricta monitorización hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca,PVC, SvO2, diuresis o presión enclavada pulmonar), siendo el objetivo mayor de la estrategia de reposición hídrica la obtención de una diuresis > 1 ml/kg/hora (es fundamental la evaluación del control de diuresis).
*Diureticos de asa (furosemida): administrados luego de haber sido corregida la hipovolemia, por lo que nunca constituyen una herramienta terapéutica inicial. 
Esto estimula la diuresis y con ello promueve y favorece la eliminación de uratos y fosfatos, evitando su precipitación en la luz tubular
*Hipocalcemia:se trata con gluconato o cloruro de calcio SOLO SI ES SINTOMATICA (arritmias, convulsiones, calambres musculares o tetania).
*Hiperfosfatemia: se trata cuando es severa quedando definida ésta por las manifestaciones clínicas y por la evolución aguda. Se basa en la expasion de la volemia para aumentar la eliminación del fosfato en la diruresis. Otra opción son las TRR (terapia de reemplazo renal, que son: diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis intermitente (HI), terapia de reemplazo renal continúo (TRRC) y plasmaféresis (PM)), y los quelantes de fosfato (hidróxido de aluminio y carbonato de calcio)
*Hiperuricemia: se basa en 3 pilares: 1) reposición de liquidos, ; 2) administración de rasburicasa - puede normalizar los niveles de acidourico a las 4h de administrado-; 3) TRR. Clasicamente se usa el alopurinol, sin embargo su efecto se da al 4to dia, por lo que es poco efectivo cuando el SLT es agudo.Actualmente NO se usa la alcalinización de la orina (que en teoría aumenta la solubidad del acidourico cuando el Ph>7) pues precipita las xantinas y el fosfato cálcico que producen mayor injuria renal, y al precipitar el fosfato con el calcio aumenta la hipocalcemia.
*Hiperkalemia: es tratada según su nivel de gravedad, con las medidas habituales para este problema (beta2 agonistas en nebulizadores –salbutamol x ej-, dextrosa hipertónica, insulina, sales de intercambio iónico).
COMPRESIÓN MEDULAR.
Se trata de una VERDADERA EMERGENCIA MEDICA donde se produce la invasión (metástasis), atrapamiento o desplazamiento de la medula o raices nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplasica.Es la terceracomplicaciónneurologicamas frecuente tras las metastasis cerebrales y las encefalopatías toxicometabolicas siendo una de las mas limitantes por dejar secuelas irreversibles según su evolución y afecta de un 5 a 10% de los pacientes oncologicos (3% de los pacientes con cáncer y 10% de aquellos con metástasis). Los tumores que la producen con mayor frecuencia son: Mielomamultiple, pulmón (12-32 %), próstata (4-28 %), y mama en la mujer (12-36 %). Un tercio de los casos que presentan este síndrome son la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón. La porción de la médula espinal más frecuentemente afectada es la torácica (60-78 %), seguida de la lumbar (16-33 %), cervical (5-15 %) y sacra (5-10 %) pudiendo ser múltiple en un 4 a 16% de los casos. 
FISIOPATOLOGIA
Tres mecanismos explican el desarrollo de esta complicación: 1) crecimiento constante y expansiónde la metástasis ósea vertebral hacia adentro del espacio epidural, lo que condiciona compresión medular, 2) extensión al foramen neural por una masa paraespinal, y 3) destrucción de la cortical del hueso, con el consecuente colapso del cuerpo vertebral y desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural.
La compresión tumoral provoca estasis venoso, lo que condiciona hipoxia. Como consecuencia aparece edema, lo cual genera más compresión, reducción del flujo capilar y finalmente isquemia. Esta isquemia del tejido nervioso origina degeneración neural. Además, en este padecimiento se conoce el papel de varios mediadores bioquímicos, fundamentalmente el factor de crecimiento vascular y la prostaglandina, así como, otras citoquinas y neurotransmisores.
Los síntomas y signos que indican una compresión de la médula espinal pueden ser debidos a varias causas no compresivas, como síndromes paraneoplásicos, miopatía o neuropatía carcinomatosa, mielopatía por radiación, herpes zóster, mielopatía subaguda, dolor secundario a metástasis en huesos largos o de la pelvis, oclusión de la arteria vertebral anterior, tumor retroperitoneal o toxicidad por fármacos citotóxicos. Las enfermedades no malignas, como las hernias de disco, las fracturas vertebrales osteoporóticas o los abscesos intraespinales, también pueden provocar compresión medular en pacientes con cáncer.
CLINICA
El síntoma más temprano y frecuente es el dolor de espalda. Característicamente empeora con los movimientos, el decúbito, la tos, con la maniobra de Valsalva, la flexión del cuello o las extremidades inferiores y en ocasiones no cede con los analgésicos habituales.
 El siguiente síntoma en frecuencia es la debilidad en las extremidades (perdida progresiva de la fuerza), esta se acompaña con alteraciones en la marcha y el equilibrio. Suele ser bilateral y simétrico, de inicio proximal extendiéndose en sentido distal y se debe a la afección de los haces córtico-espinales. La deambulación está muy comprometida.
La alteración muscular suele preceder a las alteraciones de la sensibilidad que aparece en el 46-80% de los casos. El paciente refiere parestesias e hipoestesia, que suele iniciarse en los pies y va ascendiendo hasta llegar al nivel afecto. 
La disfunción autonomica y paralisis, son los signos de la última etapa. Sin embargo, lesiones a nivel del cono medular pueden presentarse con impotencia e incontinencia de esfínteres en los primeros momentos del proceso. Se puede presentar ataxia y síndrome de horner en algunos casos. La paralisis depende del lugar donde se haya producido la compresión. En el nivel cervical aparece tetraplejia, en el dorsal paraplejia y en el cono medular espasticidad con reflejo de Babinsky positivo.
DIAGNOSTICO
El desarrollo puede ser agudo y evolucionar en menos de 48 h o presentarse de forma subaguda a lo largo de días o semanas. El diagnóstico de la compresión medular se basa en el diagnóstico clínico, exploración física y la posterior confirmación por pruebas de imagen CON La RMN de toda la columna y estructuras adyacentes la cual es imprescindible para el diagnostico y para planificar el tratamiento, ya que es una técnica no invasiva, que aporta buena visualización de los discos y las vértebras, identifica las lesiones medulares previas a la destrucción cortical y brinda la posibilidad de evaluar toda la columna vertebral por su gran capacidad multiplanar y amplio campo de visualización. 
Otras técnicas utilizadas son la Radiografía simple, gammagrafía osea, Mielografía, TEP.
Tomografía axial computarizada (TAC): es superior al resto de las técnicas de imagen a la hora de evaluar detalladamente la matriz ósea. Da información no sólo de las vértebras, sino también de los espacios paravertebrales. Se usa SOLO en aquellos casos en los que la RM este contraindicada o no esté disponible.
TRATAMIENTO
Debe instaurarse lo más rápidamente posible (incluso ante la sospecha clínica) dentro de las primeras 12 a 24 h, pues de ello, depende el pronóstico funcional del paciente.
El tratamiento es individualizado y la elección del mismo dependerá de la esperanza de vida, la localización, el número de lesiones, el mecanismo de producción de la compresión, la histología tumoral, la velocidad de progresión, la clínica neurológica y si ha sido tratado previamente con radioterapia. Se basa en el uso de 4 terapias:
La dexametasona (DXM) es el corticoide más utilizado. De sobra está demostrado su efecto beneficioso inicial sobre el control del dolor11 y la mejoría neurológica al disminuir el edema, inhibe la síntesis de PG E, regula el crecimiento vascular y controla los cambios que se producen en el citoesqueleto por el aumento de la permeabilidad, aunque su mecanismo de acción no es completamente conocido.
La cirugía se usa exclusivamente en los casos mencionados en el cuadro. La laminectomíadescomprensiva ha sido el procedimiento estándar en décadas anteriores, en desuso en la actualidad, principalmente por la inestabilidad vertebral que provoca. La técnica quirúrgica más utilizada es la resección vertebral, que de manera muy resumida, consiste en realizar una resección de todo el cuerpo vertebral afecto y sustituirlo por metil-metacrilato, el cual se fija a las vértebras adyacentes por prótesis de metal. Mediante esta técnica, se consigue aliviar el dolor, descomprimir la médula y estabilizar la columna de inmediato, favoreciendo la movilización del paciente y previniendo la subluxación o dislocación de la columna. 
La radioterapia tiene un papel central en el tratamiento de la compresión medular maligna. Los resultados obtenidos en importantes series, al administrarse junto a DXM, son los siguientes:
1. Descomprime el tejido nervioso por su efecto citoreductor tumoral. 
 2. Disminuye el déficit neurológico (45-60%). 
 3. Revierte la paresis (11-21%). 
 4. Controla el dolor (70%). 
 5. Estabiliza la progresión local neoplásica.
EDEMA CEREBRAL 
De manera objetiva el edema cerebralse define como el aumento patológico del volumen del parénquima cerebral, que surge entre otras causas como complicación de metástasis cerbrales o tu. Cebreal primario. Las metástasis cerebrales están presentes en un cuarto de los pacientes con cáncer; aquellos tumores que afectan el sistema nervioso central de manera más frecuente son pulmón, mama y melanoma.
FISIOPATOLOGÍA 
La llegada de metástasis es por vía hematógena, esto explica que la distribución topográfica muestre un 90%de lesiones supratentoriales. Las metástasis se ubican especialmente a nivel de la unión de sustancia gris
y blanca. Característicamente provocan gran efecto de masa.
El crecimiento provoca inicialmente signos focales, en la medida que los tumores se expanden comienzan a producir hipertensión endocraneana por el efecto de masa, la presencia de edema, la obstrucción del flujo de
circulación del líquido cefaloraquídeo.
El edema vasogénico es producido por la disrupción de la barrera hematoencefálica por la implantación de un tumor, esto conlleva un aumento de la permeabilidad, con aumento de la presión hidrostática. 
El edema llevará finalmente a la herniación de las estructuras encefálicas y finalmente a la muerte.
CLÍNICA
En la evaluación de los síntomas de un paciente con edema cerebral debe tomarse en cuenta la gravedad del mismo, porque su manifestación puede variar de síntomas leves hasta signos o síntomas de herniación cerebral secundarios al cráneo hipertensivo. No siempre es fácil reconocer los síntomas que genera el edema cerebral, sobre todo cuando éstos son leves e intermitentes, por lo que el correcto diagnósticodepende del uso de estudios de imagen
Al inicio es insidioso, sin embargo con el pasar de las semanas se puede presentar la triada característica de la HT endocraneana:
*Cefalea intermitente e inespecifica al inicio del cuadro,aveces es de tipo opresivo,
como la cefalea tensional; que aumenta en intensidad con el paso de los dias y de predominio matutino.
*Vómitos, con o sin náuseas, provocados por la compresión sobre eltronco cerebral, acompañado de una sensación de mareo, no vertiginosa.
*Papiledema
Se deben descartar siempre signos de herniación cerebral como disminución del nivel de conciencia, hipertensión, bradicardia, alteraciones del patrón respiratorio, tamaño y reactividad de las pupilas, convulsiones y reacción anormal a estímulos verbales y físicos que suponen una auténtica urgencia vital.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de sospecha es clínico y las pruebas de neuroimagen se deben realizar de forma urgente.La TAC cerebral es el método diagnóstico de elección inicialmente. La RM cerebral permite obtener mayor información y valorar mejor las características del tumor. Está contraindicada la punción lumbar por el riesgo de herniación cerebral.
TRATAMIENTO
Posición de la cabeza La elevación de la cabeza a 30º por arriba de la horizontal corporal disminuye la presión intracraneal porque permite el desplazamiento del líquido cefalorraquídeo al espacio espinal y mejora el drenaje venoso a través de la circulación posterior.
Normotensión arterial La finalidad es mantener la presión de perfusión cerebral mayor de 60-70 mmHg, que puede lograrse incrementando la presión arterial media mediante la administración de medicamentos vasopresores en infusión continua (adrenalina y noradrenalina). También es importante mantener un volumen intravascular adecuado mediante la infusión continua de soluciones isotónicas (salina a 0.9%) para mantener presiones venosas centrales entre 5 y 10 mmHg, considerando su equilibrio hídrico y electrolítico.
El soporte nutricional es imperativo en todos los pacientes con lesión cerebral aguda, se considera la vía oral, a menos que esté contraindicada. Se debe poner especial atención a las formulaciones osmóticas, para evitar la ingestión libre de agua que puede resultar en un estado hipoosmolar y aumentar el edema cerebral.
Osmóticos: El manitol es el fármaco más prescrito en la clínica debido a que es el diurético más potente,también la furosemida , la solución salina hipertónica.
Drenaje ventricular
Corticoesteroides
Hiperventilación y oxigenación : La hipoxia y la hipercapnia son potentes vasodilatadores cerebrales y deben evitarse en pacientes con edema cerebral. Los niveles de PCO2 deben mantenerse por debajo de 35 mmHg y arriba de 25 mmHg en un periodo de cuatro a seis horas con la finalidad de proporcionar el adecuado flujo sanguíneo cerebral y, por ende, mejor perfusión cerebral, porque disminuye la presión intracraneal en 25 a 30%.
Barbitúricos Disminuyen la excitabilidad neuronal por su acción agonista de los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Su efecto bené- 692 Medicina Interna de México Volumen 30, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2014 fico se debe a que provocan vasoconstricción de las zonas normales, disminuyen la demanda metabólica de oxígeno (O2) y, como consecuencia, decrece el flujo cerebral, provocan la captación de radicales libres, reducen el calcio intracelular y estabilizan los lisosomas. La indicación absoluta de su administración se reserva para casos de presión intracerebral elevada resistente a otros tratamientos
Control de la Temperatura Cuando se presenta hipertensión endocraneana debe evitarse en lo posible la hipertermia. El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado centígrado que aumente la temperatura por lo que debe mantenerse una temperatura entre 35 a 37 C
Monitoreo de presión intracraneana
SINDROME PARANEOPLASICO
Se define como síndrome paraneoplásico a todo signo o síntoma que presente un paciente portador de un tumor y que no pueda ser atribuido al tumor primario o a sus metástasis ni sea causado por hipersecreción hormonal normotópica, es decir a la producción exagerada por parte del tumor de una hormona normalmente secretada por el tejido del cual deriva la neoplasia (p.ej. hipertensión en el feocromocitoma)
LOS SÌNDROMES PARANEOPLÁSICOSdependen de la naturaleza del tumor primario, si bien algunos son frecuentes y se presentan en muchos tipos de cáncer. Los más frecuentes son:
Sindromes neurológicos
Degeneración cerebelar subaguda
Encefalitis límbica
Degeneración retinal
Opsoclonus
Síndrome de Eaton-Lambert
Sindromes hematopoyéticos
Eritrocitosisparaneoplásica
Anemias paraneoplásicas
Manifestaciones vasculares
Coagulación intravascular diseminada
Tromboflebitis
Manifestaciones musculoesqueléticas
Dermatomiositis
Síndrome mano-hombro
Fascitis palmar
Manifestaciones dermatológicas
Acantosis nigricans
Hipertricosis lanuginosa
Pitiriasis liquenoide
Pénfigo paraneoplásico
Sindromes endocrinos
Hipercalcemia
Síndrome de Zollinger-Ellison
Síndrome de Cushing
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
La prueba ONCOTYPE DXse utiliza para estimar el riesgo de una mujer de recurrencia del cáncer de mama con receptores de hormonas positivos en estadio temprano, así como la probabilidad de que la paciente pueda beneficiarse de la quimioterapia después de la cirugía de cáncer de mama. 
La prueba Oncotype DX analiza la actividad de 12 genes y después calcula el riesgo de recurrencia de una mujer de desarrollar CDIS (carcinoma ductal in situ) o el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer invasivo en la misma mama, así como la probabilidad de que la paciente pueda beneficiarse de la terapia de radiación después de la cirugía de CDIS. 
La prueba Oncotype DX analiza la actividad de 21 genes y después calcula una puntuación de recurrencia de entre 0 y 100; a mayor puntuación, mayor es el riesgo de recurrencia de un cáncer de mama invasivo.
- SYMPHONY incluye cuatro test genéticos basados en técnicas de biología molecular. El primero de ellos, MammaPrint, evalúa el perfil de expresión de 70 genes, con el fin de identificar el riesgo de recidiva del cáncer de mama a cinco y diez años en ausencia de terapia adyuvante sistémica. Brinda dos posibles resultados, 'alto riesgo' o 'bajo riesgo'. 
TargetPrint evalúa el perfil de expresión de tres genes que codifican para los receptores de estrógeno, progesterona y HER2. Para cada uno de ellos el resultado es 'positivo' o 'negativo'.
BluePrint evalúa el perfil de expresión de 80 genes que permiten clasificar el cáncer de mama en tipo luminal, basal y HER2. El tipo luminal acompañado de un MammaPrint de 'bajo riesgo' equivale a un luminal A y el tipo luminal acompañado de un MammaPrint de 'alto riesgo' equivale a un luminal B.
TheraPrint evalúa el perfil de expresión de 56 genes que han sido identificados como potenciales marcadores con valor pronóstico y de respuesta terapéutica.
Los genes incluidos en TheraPrint han sido investigados en diversos estudios y descritos en publicaciones científicas. Por el momento, la plataforma TheraPrint es para uso exclusivo en investigación.