32 - ca gastrico

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Cancer gastrico 
• Afecta mayormente al género masculino 
• Más frecuentemente entre los 50-70 años 
• Mayor prevalencia en Asia 
• La variante histológica mas importante → adenocarcinoma (90%) 
• Oligosintomático en estadios iniciales 
• Diagnostico frecuentemente en estadios avanzados (baja sobrevida a 5 años) 
• Factores dietario → procesados, alto contenido de sal, de nitritos, ahumados, bajo consumo de frutas 
y verduras. 
• Alcoholismo 
• Obesidad 
• Reflujo y esófago de Barret 
• Síndromes hereditarios (ca gástrico difuso hereditario, s Lynch, s Peutz Jeghers, PAF, etc) 
• Sexo masculino 
• Infección con H. Pylori 
• TBQ 
• Gastritis atrófica 
• Enfermedad de Menetrier 
• Metaplasia intestinal 
• Clínica 
o Epigastralgia, dispepsia, saciedad precoz, disfagia, anemia, melena, hematemesis, astenia, 
anorexia, descenso de peso. 
• VEDA 
o Localiza la lesión y su ubicación 
o Permite biopsia diagnostica 
o Método de elección para dx 
o 90% son adenocarcinomas 
▪ Intestinal → bien diferenciado 
▪ Difuso → indiferenciado 
• Tomografía computada 
o Fundamental en la estadificación 
o Puede visualizar 
▪ Lesión primaria (T) 
• puede visualizar lesión y su relación con estructuras adyacentes → 
resecabilidad 
▪ Adenopatías (N) → 8-10mm en el eje corto, redondeadas, necrosis central, 
heterogéneos o con captación de contraste. 
▪ Metástasis (M) → hígado, peritoneo, liquido libre 
 
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• Ecoendoscopía 
o Permite visualizar la profundidad de la invasión de la lesión 1° (T) 
o Puede visualizar adenopatías (N) 
▪ Redondeadas, circunscriptas y ecogénicas de más de 10mm se consideran positivas. 
• PET-TC 
o Uso no estandarizado 
o Puede mejorar la estadificación ante sospecha de N o M+ 
o Útil para valorar respuesta al tratamiento o recaídas. 
• Laparoscopía diagnostica 
o Para cT3 o mayores 
o Para pacientes con sospecha de N1+M0 
o MTS peritoneales positivas → biopsia 
o Siempre realizar lavado (Si es positivo se considera cM1) 
 
 
 
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• Pacientes con indicación de resección endoscópica 
o En T1a que sean: 
▪ Bien diferenciados 
▪ Hasta 2 cm 
▪ No ulcerados 
o Disección endoscópica submucosa (ESD) → de elección 
o Resección mucosa endoscópica (EMR) → para lesiones hasta 15mm 
o Aquellos T1 que no cumplan con los criterios → gastrectomía con linfadenectomía D1+ 
• Pacientes sin indicación de resección endoscópica (>T1 N0) no resecables (excluye estadio IV) 
o Realizar tratamiento quirúrgico (guía de Japón) 
▪ Gastrectomía total/subtotal con vaciamiento ganglionar (idealmente D2) 
▪ Quimioterapia postoperatoria 
o Realizar tratamiento perioperatorio (guías europeas) 
▪ Quimioterapia preoperatoria 
▪ Gastrectomía total/subtotal con vaciamiento ganglionar (idealmente D2) 
▪ Quimioterapia postoperatoria 
• Pacientes sin indicación de cirugía y estadio IV 
o Tumores irresecables / Tumores con M1+ 
▪ Tratamiento oncológico → quimioterapia 
▪ Cuidados paliativos si no es candidato a tratamiento 
• Gastrectomía estándar 
o Procedimiento principal 
o Resección de al menos 2/3 del estómago + linfadenectomía D2 
▪ Sacamos los ganglios del estomago, los del tronco celiaco y vasos hepáticos y 
esplénicos 
• Gastrectomía no estándar 
o La extensión de la gastrectomía o del vaciamiento varían de la estándar. 
o Puede ser: 
▪ Cirugía modificada → la extensión de la linfadenectomía se reduce a D1 o D1+ 
▪ Cirugía extendida → gastrectomía combinada con resección de órganos adyacentes o 
cuando la linfadenectomía excede D2. 
• Cirugía no curativa 
o Cirugía paliativa 
▪ Gastrectomía paliativa → sangrado u obstrucción 
▪ Gastroyeyunostomía 
 
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• Total → incluye cardias y píloro en la resección 
• Subtotal → preserva el cardias. Reseca 2/3 del estomago 
o Con preservación de píloro (PPG) → preserva los 
1/3 proximales y distales 
o Proximal → incluye la UEG y preserva el píloro 
o Distal → antrectomía 
o Segmentarias y locales. 
• Márgenes en gastrectomías subtotales 
o Para ESMO → margen proximal 5cm / 8cm para 
los difusos 
o Para Japón → margen próxima 3cm / 5 cm para 
los difusos 
• Idealmente → Vaciamiento D2 
o Si T1 → vaciamiento D1+ 
o Para T2 o más → D2 
• Omentectomía 
o En gastrectomía estándar con T3 o T4 
o En T1-2 solo resecar hasta 3cm desde la arteria gastroepiploica 
 
• Se realiza a través de la anastomosis entre: 
o Remanente gástrico con yeyuno → para gastrectomías subtotales 
o Esófago con yeyuno → para gastrectomías totales 
• Estas anastomosis se conocen como anastomosis tipo Billroth II 
o Gastroanastomosis en omega (en asa) 
▪ Es menos compleja técnica 
▪ Presenta mayor índice de complicaciones 
o Gastroenteroanastomosis en Y de Roux 
▪ Es más compleja de realizar 
▪ Presenta menor índice de complicaciones 
▪ Es la más utilizada 
 
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• Hemorragia postoperatoria 
• Dehiscencia anastomótica (fistula anastomótica) 
• Dehiscencia muñón duodenal 
• Estenosis anastomótica 
• Recidiva tumoral 
• Síndromes postgastrectomía 
o Síndrome de Dumping 
o Síndrome del asa aferente 
o Síndrome del asa eferente 
o Gastritis biliar por reflujo alcalino 
o Defectos metabólicos → anemia ferropénica o megaloblastica, déficit de absorción grasa, 
osteoporosis. 
• Se manifiesta postingesta 
• Tiene 2 formas (precoz y tardía) 
• Falta de mecanismo esfinteriano pilórico. 
• Transito acelerado hacia intestino de alimentos de gran osmolaridad. 
• Forma precoz 
o 20-30 minutos postingesta 
o Presenta: 
▪ Síntomas gastro intestinales (predominantes) → nauseas, vómitos, plenitud 
epigástrica, dolor tipo cólico, diarrea explosiva. 
▪ Síntomas cardiovasculares → palpitaciones y taquicardia, diaforesis y mareos, 
rubefacción y visión borrosa. 
 
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o Tratamiento 
▪ Frecuentemente resuelve sin intervenciones 
▪ Evitar alimentos con alto contenido glucídico 
▪ Ingerir pequeñas porciones ricas en proteínas y grasas 
▪ Separar liquido de solidos en las comidas 
▪ Eventualmente se puede usarse octeotride 
▪ Cirugía → ante fracaso de tratamiento medico 
• Interponer un asa de 10-20cm en sentido peristáltico entre estomago e intestino 
delgado 
• En Y de Roux se recomienda un asa alimentaria larga para mejorar el 
vaciamiento gástrico. 
• Forma tardía 
o 2-3hs post ingesta 
o Por evacuación gástrica precoz de carbohidratos 
o Absorción rápida de HC → hiperglucemia → aumento exagerado de insulina → hipoglucemia 
→ liberación de catecolaminas → sudoración, temblor, taquicardia, etc. 
o Tratamiento 
▪ Ingesta de porciones frecuentes y pequeñas 
▪ Reducción del consumo de HC (hidratos de carbono) 
▪ De fallar el tratamiento médico el tratamiento quirúrgico es similar al del Dumping 
temprano: 
• Cirugía → interponer un asa de 10-20 cm en sentido peristáltico entre estómago 
e intestino delgado. 
• En Y de roux se recomienda un asa alimentaria larga para vaciar la evacuación 
gástrica. 
• Por obstrucción parcial del asa aferente (biliar) →acodamiento, angulación, hernia interna, etc 
• Suele ocurrir en asas aferentes largas (de más de 30cm) 
• Distensión y acumulación de secreción biliar y pancreática en el asa 
• Mayormente la obstrucción es parcial 
o Dolor epigástrico tipo cólico, vómitos biliosos -no alimenticios- que alivian los síntomas 
• Son pocos los casos de obstrucción completa 
o Dolor constante, distención. Puede llegar a la perforación del asa 
• Tratamiento 
o Debido que se debe a un problema mecánico su resolución es quirúrgica 
▪ Consiste en reducir la longitud del asa y/o resolución de hernias internas o bridas. 
• Por obstrucción del asa eferente Es de rara aparición. 
• Mayormente por hernia interna del asa eferente. 
• Habitualmente se obstruye solo el asa eferente sin compromiso del asa aferente. 
• Dolor tipo cólico (hipocondrio izquierdo), vómitos y distensión abdominal. 
• Muchas veces requiere para el diagnóstico estudios por imágenes contrastados (TC o estudios 
baritados) 
• Tratamiento 
o Debidoa que se debe a un problema mecánico su resolución es quirúrgica 
o Consiste habitualmente en la resolución de la causa que genera la oclusión. 
• El reflujo biliar (alcalino, más jodido) puede generar gastritis (para gastrectomías subtotales) o 
esofagitis (para gastrectomías totales) 
• Puede generar epigastralgia y vómitos (en cualquier momento del día) 
 
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• En los casos de esofagitis se producen síntomas similares a los que ocurren en las esofagitis por ERGE 
• La VEDA puede ser útil para el diagnostico evidenciando las zonas de gastritis/esofagitis. 
• La irritación constante puede generar ulceras en la zona anastomótica → ulceras de neoboca 
• Tratamiento 
o La respuesta a los tratamientos farmacológicos es mucho menos satisfactoria que en las 
gastritis y esofagitis por reflujo acido. 
o El sucralfato y protectores de la mucosa gástrica pueden generar alivio sintomático. 
o En casos de no poder controlar los síntomas o prolongarse en el tiempo sin resolución → cirugía 
▪ Si Billroth II en asa (omega) 
• Conversión a Y de Roux 
• Anastomosis entre asa biliar y alimenticia. 
▪ Si Billroth I en Y de Roux 
• Generar un asa alimentaria de mayor longitud. 
• Tumores que se encuentra en la zona de unión entre el esófago y estómago. 
• FR → obesidad, TBQ, alcohol, alimentos procesados. 
• Son adenocarcinomas 
• Clasificación 
o Epicentro del tumor no llega 2cm más allá del cardias → se estadifican 
como adenocarcinomas de esófago (Siewert I y II) 
o Epicentro del tumor se encuentra a más de 2cm del cardias → se 
estadifica como adenocarcinoma gástrico (Siewert III) 
• T1 N0 → tratamiento endoscópico o cirugía 
• T2-T3-T4 o N+ → tratamiento multimodal 
o Neoadyuvancia (QT) + cirugía + adyuvancia postoperatoria (QT/qt+rt) 
• Cirugías 
o Siewert I → esofaguectomía subtotal/total con gastrectomía parcial (proximal) 
o Siewert II → esofaguectomía (parcial/total?) + gastrectomía (parcial/total?) → 
esofagogastrectomía 
▪ Mayor controversia 
o Siewert III → Gastrectomía total + esofaguectomía distal. 
• Deben asociarse a vaciamiento ganglionar mediastinal/abdominal según el caso 
 
 
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• 90% de los tumores malignos gástricos son adenocarcinomas (tipo intestinal o difusos) 
• Mayor prevalencia en Orienta (Asia) 
• Se diagnostica frecuentemente en estadios avanzados (Sobrevida a 5 años del 32%) 
• Factores de riesgo →dietarios, alcohol, tabaquismo, obesidad, hombres, HP+, gastritis atrofia, 
metaplasia intestinal, entre otros. 
 
• Pocos síntomas en el inicio de la enfermedad. Síntomas similares a enfermedades benignas gástricas 
+ anemia ferropénica. Hematemesis o melena. Descenso de peso, astenia y adinamia. 
• El estudio de diagnostico de elección es la VEDA con biopsia de la lesión 
• La estadificación incluye ecoendoscopía, tomografía computada y eventualmente laparoscopia 
exploradora. 
 
• En T1a N0 puede realizarse tratamiento endoscópico 
• En T mayores o N+ puede indicarse quimioterapia + cirugía luego o tratamiento quirúrgico de inicio 
con adyuvancia postoperatoria 
• T irresecables o M1 el tratamiento es QMT/QMT+RDT 
o M1 incluye lesiones en hígado, adenopatías a distancia, ascitis e implantes peritoneales. 
• Se puede indicar cirugía paliativa en casos de obstrucción intestinal (sme pilórico) y hemorragias no 
controlables por vía endoscópica. 
• El tratamiento quirúrgico estándar incluye la resección gástrica con márgenes de seguridad (al menos 
2/3) y vaciamiento ganglionar tipo D2. 
 
• La reconstrucción se realiza a través de esofagoyeyuno o gastroyeyunoanastomosis tipo Billroth II. 
o Billroth II incluye anastomosis en asa (omega) o en y de Roux (más usada) 
• Complicaciones postoperatorias → hemorragia, dehiscencia (fistula) de anastomosis o del muñón 
duodenal, estenosis, recidiva. 
 
• Síndromes posgastrectomias (dumping, S. asa aferente, S. asa eferente, gastritis por reflujo, déficit 
metabólicos) 
 
• Los tumores de la unión esofagogastrica (UEG) son adenocarcinomas 
• Según la extensión, los tumores pueden ser Siewert I (extensión hacia esófago), Siewert II o Siewert III 
(extensión hacia estómago) 
• I y II con epicentro hasta 2cm por sobre el cardias son estadificados como tumores de esófago 
• III con epicentro al menos 2cm por debajo del cardias son estadificados como tumores gástricos 
• La estrategia terapéutica más aceptada es el tratamiento multimodal (neoadyuvancia-cirugía-
adyuvancia) 
• La extensión de la resección quirúrgica dependerá de la localización del tumor y de los márgenes de 
seguridad (esofaguectomía/esofaguectomía+gastrectomía parcial/gastrectomía)