04 Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia autor Ministerio del Poder Popular para la Salud-MPPS

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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS 
PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE 
EMERGENCIA
Primera edición: Marzo 2014
©Ministerio del Poder Popular para la Salud-MPPS 
Publicado con la colaboración y el apoyo de:
Oficina Sanitaria Panamericana / Organización Mundial de la Salud
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF
Fondo de Población de Naciones Unidas - UNFPA
Documento dirigido a autoridades de gobierno, redes hospitalarias y comunitarias, 
personal médico y de enfermería y demás actores sociales involucrados en ejecutar ac-
ciones para la atención integral en salud sexual y reproductiva que se realizan en las 
redes de atención en salud y desarrollo social en Venezuela, tanto en el ámbito nacional 
como en los niveles regionales y municipales.
Listado Protocolar del Ministerio del Poder Popular para la Salud
DRA. ISABEL ITURRIA
Ministra del Poder Popular para la Salud
DRA. MIRIAM MORALES
Viceministra de Redes de Salud Colectiva
DRA. NURAMY JOSEFA GUTIÉRREZ GONZÁLEZ
Viceministra de Recursos para la Salud
DR. CARLOS ALVARADO
Viceministro de Redes de Servicios de Salud
DR. ALEXIS GUILARTE
Director General de los Programas de Salud
DR. DÁMASO CASTELLANOS
Director de Salud Sexual y Reproductiva
4 Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Presentación
El Gobierno de la República Bolivariana de Venezuela, asume el com-
promiso de disminuir la mortalidad materna, mediante el equipamiento 
y creación de servicios especializados para garantizar a todas las mujeres 
embarazadas una atención de calidad, integral y humanizada.
Con esta finalidad fue creada la Misión Niño Jesús, encargada de ga-
rantizar que toda mujer embarazada tenga un parto digno, en condiciones 
adecuadas.
Parte de esta noble tarea incluye capacitar a los médicos y médicas para 
que su labor esté acorde con los avances científicos, que redunden en el 
beneficio de las madres, sus hijos e hijas y la patria.
El presente documento es un esfuerzo conjunto entre el Ministerio 
del Poder Popular para Salud, la Organización Panamericana de la Salud 
(OPS), el Fondo de Población para las Naciones Unidas (UNFPA) y el 
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para que sirva de 
guía de consulta, con normas aprobadas a nivel mundial y nacional, que 
permitan incrementar la educación para la salud obstétrica, identificar el 
riesgo materno preconcepcional y establecer conductas que lo reviertan 
o lo aminoren, elevando la calidad de la atención prenatal y perinatal, 
garantizando la adecuada calificación del recurso humano, acorde a las 
necesidades de cada nivel de atención y a las distintas etapas del proceso 
terapéutico.
La elaboración de estos protocolos estuvo a cargo de la Dirección de 
Atención a la madre, niños, niñas y adolescentes, actualmente Dirección 
de Salud Sexual y Reproductiva. Contó con la experiencia y los aportes de 
años de experiencia y ejercicio profesional de representantes de distintos 
posgrados de gineco obstetricia del país, de servicios de atención obstétrica 
a nivel nacional, de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Venezuela, 
del Centro Latinoamericano de Perinatología y de médicos, médicas y 
enfermeras que desde sus saberes contribuyen con la salud de las mujeres 
de nuestro país.
5Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Capítulo 1
CONSULTA PRENATAL
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Definición
Conjunto de acciones médicas asistenciales y educativas con fines pre-
ventivos, diagnósticos y curativas, programadas por el equipo de salud con 
el objetivo de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada 
preparación para el parto, con la finalidad de disminuir los riesgos de este 
proceso fisiológico.
La evaluación debe ser precoz, periódica, integral 
y de amplia cobertura.
Control clínico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluación general, estimación de la edad de 
gestación y fecha probable de parto. Se solicitan exámenes de rutina.
Anamnesis
Datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, nivel de ins-
trucción, profesión u ocupación, datos de la pareja, domicilio. Incorporar 
interrogatorio para descartar violencia basada en género. Tipo de etnia. 
Gestación actual: fecha de la última regla (especificar si fue normal o no), 
sintomatología presentada hasta el momento de la entrevista. Es necesa-
rio agregar la edad de gestación en las historias.
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congéni-
tos, muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagio-
sas en el entorno perinatal directo, diabetes, hipertensión, cáncer, res-
piratorias, causa de muerte de los familiares directos en primer grado. 
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Capítulo 1
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
Antecedentes personales: hábitos psicobiológicos, con énfasis en ex-
posición a medicamentos, radiaciones, factores ambientales, tabaco, 
alcohol y drogas ilícitas, enfermedades que haya sufrido: virales, va-
cunas, enfermedades crónicas y tratamiento, enfermedades heredita-
rias, patología médica aguda, intervenciones quirúrgicas, fracturas, 
transfusiones sanguíneas. 
Antecedentes gineco-obstétricos: edad de la menarquía, tipo mens-
trual, dismenorrea, características, edad de inicio de las relaciones 
sexuales, número de parejas, últimas citologías, muertes y complica-
ciones perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas 
en el entorno perinatal directo antecedentes quirúrgicos, procedi-
mientos diagnósticos, terapéutico ginecológicos y uso de métodos 
anticonceptivos. 
Gestaciones anteriores: curso de los embarazos, partos y puerperios 
anteriores. Patologías presentadas. Cirugías. Es necesario detallar 
cada uno de los partos, enfatizando en los patológicos, detalles de 
complicaciones. 
Hijos anteriores: peso y condiciones al nacer. Tipo de lactancia y du-
ración en caso de lactancia materna. Se deben agregar los detalles de 
muertes fetales y neonatales con sus causas.
Examen físico 
Primera consulta: Se debe realizar examen físico integral, presión 
arterial, peso y talla, calcular índice de masa corporal para establecer po-
sible estado nutricional (peso/talla al cuadrado), estado general, piel y 
neurológico, cabeza y cuello, examen buco dental, tórax y mamas, abdo-
men, extremidades, con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar citología 
cérvico vaginal, independientemente de la edad de gestación, si la última 
citología tiene más de 1 año. Exploración obstétrica: altura uterina, movi-
mientos y latidos cardiacos fetales.
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Capítulo 1
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
Exploraciones complementarias 
Exámenes de laboratorio al inicio del control: hematología completa, 
urea, glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y uroculti-
vo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de superficie de la hepatitis B. Sero-
logía para toxoplasmosis (IgG E IgM) y rubéola (IgG) (en caso de no haber 
sido vacunada). En caso de Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas 
anti Rh. 
Ecosonograma básico (establecer edad de la gestación, vitalidad em-
brionaria así como la localización del saco gestacional, número de fetos, 
cantidad de líquido amniótico y ubicación placentaria). 
Exploraciones especiales (si son accesibles). 
 } Pesquisa ecográfica de aneuploidias.
 } Entre la semana 11 y 14 medición de la translucencia nucal 
 } Entre semana 14 y 19 medición del pliegue nucal
Pesquisa bioquímica de aneuploidias
 } Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, ß hCG, alfafetoproteina 
 } Entre la semana 14 y 19 estriol, , ß hCG, alfafetoproteina
 } Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las 
pacientes mayores de 35 años
Visitas sucesivas 
En ellasse re interroga a la gestante, se practica examen clínico obsté-
trico y se revisan o programan exámenes complementarios de rutina para 
embarazos de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patología se amplía la 
atención de acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan 
de acuerdo al siguiente esquema:
Segunda consulta: entre la 13 y la 18 semana 
Tercera consulta: entre la 22 y la 24 semana 
Cuarta consulta: entre la 24 y la 29 semana 
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Capítulo 1
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
Quinta consulta: entre la 32 y la 35 semana 
Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana
Después de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con 
el objeto de prevenir, detectar y tratar factores de riesgo de la etapa pe-
rinatal. Realizar el control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad de 
gestación, referir a un tercer nivel de atención. 
No retirar a las embarazadas de control prenatal 
Examen físico 
Evaluar:
Peso: el control de aumento de peso va en relación con el índice de masa 
corporal (IMC) previo a la gestación, de acuerdo con el siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg 
 } Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 
16 kg 
 } Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg 
 } Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg 
Presión arterial (tomada por el médico), edemas. 
Exploración obstétrica: 
 } Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior 
del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestación. 
 } Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para 
determinar la estática fetal. 
 } Auscultación del latido cardíaco fetal 
 } Exploración vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clí-
nica sugiera su utilidad. 
Exploraciones complementarias 
Análisis de orina con tiras reactivas.
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Capítulo 1
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Consulta prenatal
A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN:
Hematología completa, VDRL, VIH 
Pesquisa de diabetes gestacional 
Examen simple de orina 
Aglutininas anti Rh (si procede) 
Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa) 
A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN:
Hematología completa, VIH 
Examen simple de orina, urocultivo. 
Serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa) 
Cultivo vulvo-vaginal (35 - 37 semanas). La técnica para este cultivo es 
sin colocación de espéculo, se introduce el hisopo 3 cm en vagina y se 
pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano). 
Ecosonogramas
A las 18-20 semanas para posible diagnóstico de malformaciones feta-
les. A las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal.
Se modificará este esquema de acuerdo a evolución clínica y/o a la de-
tección de patologías.
FASE 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Clasificación del riesgo
Bajo riesgo:
Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presen-
tan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no eviden-
cian factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o 
patología general intercurrente.
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Capítulo 1
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
Alto riesgo:
Tipo I: 
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de sa-
lud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico 
y/o social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al estable-
cimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, ta-
baquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal 
tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 
1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, 
intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
Tipo II: 
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud 
pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica peri-
natal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado 
para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o infec-
ción fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, 
paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia-
eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias di-
námicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestési-
cos, trastornos neurológicos periféricos.
Tipo III: 
Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan aten-
ción especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, in-
competencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores gi-
necológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias 
obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, despropor-
ción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopa-
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Capítulo 1
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
tías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, 
desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser anteceden-
tes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el em-
barazo actual.
Nivel de atención para embarazadas de bajo riesgo (Servicios)
Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto 
edades extremas de la vida reproductiva). 
Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y puerperio.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
 Z Educación sobre medidas nutricionales básicas: suplementación 
universal solo con hierro y ácido fólico (ver protocolo de anemia) e 
incorporación a programas nutricionales. 
 Z Toxoide tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la captación 
y la segunda dosis 4 semanas después de la primera dosis. En caso 
de haber recibido la inmunización completa en los últimos cinco años 
aplicar un refuerzo después de la semana 20. 
 Z Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo. 
Criterios de referencia
Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe 
ser referida para evaluación al segundo nivel de atención, donde exista un 
equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o 
contrarreferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo con la severidad 
del riesgo.
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Consulta prenatal
FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
Criterios de hospitalización
Se decidirá de acuerdo con los factores de riesgo, según cada uno de los 
protocolos de atención.
Tratamiento o plan terapéutico
De acuerdo a cada patología diagnosticada 
Manejo de enfermería y del personal de trabajo social: charlas educa-
tivas para fomentar la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, 
promoción de la salud materno fetal: preparación para el curso del emba-
razo, parto, puerperio, lactancia materna y planificación familiar. 
Procedimientos con familiares
Estimular la presencia de la pareja o familiar que la pareja desee en 
cada una de las consultas y apoye en todo momento a la embarazada.
Se le debe informar educar y capacitar acerca de la evolución del emba-
razo y los signos de alarma. 
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Consulta prenatal
Capítulo 2
OPCIONES DE PARTO
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO. DISTOCIAS DE 
PRESENTACIÓN. PARTO INSTRUMENTAL.CESÁREAS
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Opciones de parto
Parto normal: inicio espontáneo de trabajo de parto en un embarazo de 
37 a 42 semanas cumplidas, con feto en cefálica y nacimiento en cefálica. 
Luego del parto, madre y recién nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: el término se aplica al parto normal que ocurre 
según los protocolos modernos, posición supina.
Parto natural: se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones 
médicas, sin uso de medicamentos o drogas para el dolor, respetando los 
ritmos fisiológicos del proceso. Protege y favorece la experiencia familiar y 
busca garantizar el bienestar de la madre y su recién nacido.
Parto vertical: define el trabajo de parto con deambulación libre du-
rante el trabajo y con la expulsión del recién nacido en posiciones que tien-
dan a la postura vertical: en cuclillas, sentada u otras, con o sin apoyo de 
personas, sillas de parto o dispositivos diseñados a tal fin.
Parto en agua o parto acuático: es el nacimiento que ocurre al expulsar 
al recién nacido bajo el agua en una bañera, un jacuzzi u otros medios don-
de tal eventualidad se produzca.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse diagnóstico diferencial con falso trabajo de parto, cuando 
hay contracciones uterinas dolorosas que no producen modificaciones cervi-
cales y se atenúan con la deambulación y/o colocación de antiespasmódicos.
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Presentación
El tipo de presentación y variedad de posición debe establecerse según 
los siguientes criterios:
Situación transversa 
 } Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna. 
 } Tacto: no se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna. 
Variedades occipito posteriores: 
 } Punto de referencia: occipucio. 
 } El diagnóstico se hace clínicamente durante el trabajo de parto o 
más frecuentemente durante el período expulsivo cuando se tacta el 
occipucio hacia atrás, bien sea a la derecha o izquierda. Puede tactarse 
la fontanela posterior o el surco retro auricular. 
Presentaciones cefálicas deflejadas:
Presentación de cara
 Punto de referencia: el mentón. 
 Maniobras de Leopold: cuando al evaluar el dorso fetal se encuentra 
una depresión profunda que se forma entre la cabeza en máximo grado de 
deflexión y la columna vertebral fetal (signo de Tarnier). 
 Tacto: al identificar el mentón y el resto de las partes de la cara fetal. 
Deben identificarse la boca y la nariz, para diferenciar de la presentación 
podálica, con la que se puede confundir. 
Frente
 } Punto de referencia: la base o la punta de la nariz.
Bregma:
 } Punto de referencia: la fontanela anterior .
Presentación podálica 
 Punto de referencia: el sacro 
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Capítulo 2
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Opciones de parto
Tipos de presentación: Franca o de nalgas (extremidades inferiores ex-
tendidas y pies próximos a la cabeza); Podálica completa (rodillas flexiona-
das y pies al mismo nivel de las nalgas); Podálica incompleta (uno o ambos 
pies, una rodilla o ambas están más descendidas que las nalgas). 
 Diagnóstico: maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto. 
Conducta: 
1. La presentación podálica per se no es indicación de cesárea, sin embargo, se 
deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta. 
2. Indicación de cesárea electiva: 
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 kg Presentación podá-
lica completa o incompleta
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por ra-
diología) Prolapso de cordón
Asociación con otras patologías o situaciones obstétricas como una cesá-
rea anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.
3. Parto vaginal
Pelvis clínicamente suficiente, podálica franca. Ingreso en período expulsivo.
FASE 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Clasificación del riesgo
El trabajo de parto normal en una gestante sana es considerado de 
bajo riesgo. Antecedentes o presencia de patologías obstétricas o médicas, 
así como cualquier alteración que surja en el curso del trabajo de parto de 
una gestante de bajo riesgo lo convierte en alto riesgo.
Nivel de atención
La atención de partos se debe hacer en un sitio donde se puedan ofre-
cer los cuidados mínimos maternos y fetales, con personal capacitado.
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Capítulo 2
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Opciones de parto
En la red ambulatoria y hospitales tipo 1: embarazadas consideradas 
inicialmente de bajo riesgo. Se requiere tener un servicio de ambulancias 
disponible, expedito para el traslado de pacientes en casos de complicación.
Criterios de referencia
 Z Ante cualquier complicación referir a un nivel de atención superior, to-
mando las medidas necesarias para estabilizar a la paciente de acuerdo 
a cada caso. 
 Z Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnóstico de pre-
sentaciones viciosas: variedades posteriores, cefálicas deflexionadas, 
podálicas o situación transversa. 
 Z Sospecha de macrosomía fetal. 
 Z
FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
Criterios de hospitalización
Será hospitalizada toda embarazada en trabajo de parto o con indica-
ción para inducción electiva, previa solicitud de consentimiento informa-
do por escrito.
Tratamiento o plan terapéutico
Atención del período de dilatación 
1. Historia clínica. Identificación. Interrogatorio: comienzo de las con-
tracciones uterinas y otros síntomas de parto, control prenatal y evo-
lución durante el embarazo. Antecedentes familiares, personales, obs-
tétricos. Identificar factores de riesgo y clasificarlos, para aplicar las 
medidas específicas y referencia al nivel que corresponda. 
2. Examen físico integral y obstétrico. Signos vitales: presión arterial, 
pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. Se registrarán al ingreso 
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
y con la frecuencia indicada por el médico o asistente del parto, gene-
ralmente cada hora. 
3. No rasurar.
4. Favorecer la micción espontánea. El cateterismo vesical solo se practi-
cará en casos especiales. 
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas de trabajo de parto deben ser 
individuales, de forma que permitan a la parturienta estar acompa-
ñada por su pareja o persona de su elección y mantener la intimidad 
del momento. Debe estar próxima a la sala de parto y a un quirófano. 
6. Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posición que le re-
porte un mayor confort: sentada, acostada, caminando. Cuando esté 
en cama se recomienda la posición en decúbito lateral izquierdo. La 
mujer ha de saber que en caso de necesidad y según los protocolos, en 
determinadas circunstancias será necesario administrar algunos me-
dicamentos (útero-tónicos) o realizar profilaxis antibiótica, pero siem-
pre será informada previamente de la conveniencia de dicha aplicación 
(obtener el consentimiento informado por escrito). 
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se recomienda ingerir peque-
ñas cantidades de soluciones hidratantes e hipercalóricas (jugos, miel, 
agua de coco) en vez de sólidos (chocolate, caramelos) aun cuando 
estos últimos no están contraindicados. Si se trata de una cesárea 
electiva, ayuno de 6 horas será la indicación, excepto en los casos de 
emergencia. 
8. Cateterizar una vía periférica y colocar una infusión de solución gluco-
fisiológica o Ringer lactato. 
9. Valorar cada hora la dinámica uterina (tono, intensidad, frecuencia y 
duración). 
10. Valorar lafrecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el período 
de dilatación. Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada 2-3 con-
tracciones. 
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
11. Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas, verificando bo-
rramiento y dilatación cervical, grado de descenso de la presentación, 
presencia de cabalgamiento óseo o bolsa serosanguínea. Se deben uti-
lizar guantes estériles para realizar los tactos vaginales. 
12. Se debe emplear partograma para registrar los datos obtenidos duran-
te la evolución del parto así como todas las incidencias, indicaciones y 
tratamientos realizados. 
13. Mantener las membranas íntegras hasta que ellas se rompan espontá-
neamente. Se practicará amniotomía en caso de que la dilatación no 
progrese adecuadamente. Queda a discreción del médico que atiende 
el parto decidir la ruptura artificial de las membranas, informando a 
la parturienta de tal decisión. 
14. Analgésicos y anestesia obstétrica: la analgesia obstétrica (peridural) 
se utilizará cuando exista indicación médica o cuando represente un 
elemento que favorezca la atención del parto. 
15. El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se 
considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va 
ligado directamente a la obtención de una dinámica adecuada al mo-
mento del parto. Si se emplea oxitócica, la monitorización del parto 
deberá realizarse de forma continua (Ver protocolo inducción-conduc-
ción del parto). 
16. Solo se hará vigilancia electrónica fetal continua (cardiotocografía) en 
los casos en que aparezcan signos de alarma (alteración de la frecuen-
cia cardíaca, anomalías de la dinámica uterina, líquido teñido, fiebre 
intraparto, etc.) o cuando la situación clínica así lo aconseje (analgesia 
peridural, estimulación con oxitócica, etc.). 
17. Cerciórese de que el instrumental o equipos de parto estén disponibles 
para su uso inmediato. Informe a la o el pediatra los antecedentes per-
tinentes y la inminencia del parto. 
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm de dilatación. 
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Capítulo 2
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Opciones de parto
Atención del período expulsivo
 El parto se atenderá en la posición y características elegidas de común 
acuerdo entre la embarazada y el médico, si el establecimiento de salud 
reúne las condiciones para ello.
Pacientes en posición decúbito dorsal (supina)
1. Desinfección del periné con un antiséptico tópico. 
2. Colocación de campos y botas estériles. 
3. Evaluar la distensibilidad del periné. Realizar episiotomía solo en caso 
de desgarro inminente (ver protocolo correspondiente). 
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar la descom-
presión brusca y protegiendo el periné. 
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar hacia la derecha si es posición 
izquierda y a la izquierda si es posición derecha. Es conveniente per-
mitir la salida de las secreciones orofaríngeas y descartar la circular 
del cordón revisando el cuello. Si no es reductible, cortar el cordón 
previo doble pinzado del mismo. 
6. Se toma la cabeza del niño con ambas manos y se lleva hacia abajo 
hasta que el hombro anterior hace contacto con la sínfisis del pubis y 
para el hombro posterior, se lleva la cabeza hacia arriba hasta que el 
hombro se desprenda. 
7. Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje lon-
gitudinal de la pelvis. 
8. Tras la expulsión del feto, mantener al recién nacido (RN) a la misma 
altura de la madre. Verificar que el cordón siga latiendo mientras el 
RN realiza sus primeras respiraciones. El pinzado debe realizarse lue-
go que cese de latir. 
9. Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordón umbilical en 
su porción placentaria para tipiaje u otros estudios. Se puede realizar 
pinzado precoz del cordón umbilical, sección para drenaje del mismo 
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
y toma de muestra de la sangre en casos de madres con incompatibi-
lidad Rh.
10. Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le entrega a la 
madre para iniciar la lactancia materna inmediata (apego precoz) y 
favorecer el vínculo entre madre e hijo.
Pacientes en posición vertical
Concepto: cuando la gestante se coloca en posición vertical (de pie, senta-
da, apoyando una rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal de salud 
que atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y 
atiende el parto. Esta posición permite al producto que actúa como vector 
final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse al canal del parto y 
de esta manera facilitar el nacimiento. 
Permitido en: 
 } Gestante sin complicación obstétrica 
 } Presentación cefálica
 } Ausencia de desproporción feto pélvica 
Contraindicaciones:
 } Falta de entrenamiento del operador 
 } Desproporción feto pélvica
 } Cesárea anterior Sufrimiento fetal
 } Presentación podálica o cualquier otra presentación distócica 
 } Embarazo gemelar
 } Distocia de cordón Alteraciones de la contracción Macrosomía
 } Prematurez
 } Hemorragia de la segunda mitad de la gestación 
 } Rotura prematura de membranas
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
 } Embarazo prolongado 
 } Antecedente de parto complicado
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar 
de posición las veces que lo desee y necesite.
La posición vertical acorta la duración del trabajo de parto. 
El caminar estimula las contracciones uterinas y las hace 
más tolerables. Solo se indica la posición supina cuando hay 
membranas rotas con presentación no encajada. 
Período expulsivo 
La actuación del médico está limitada a la recepción del recién nacido 
y a la reducción del cordón umbilical, si se detecta una circular y diagnosti-
car y resolver una complicación, si ésta se presenta.
La posición será elegida por la parturienta y el médico debe adaptarse a 
ella, si las condiciones del centro lo permiten y el médico maneja la técnica 
de atención. 
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior 
De cuclillas variedad posterior 
De rodillas 
Semisentada 
Tendiente de una soga 
Posición pies y manos: con cuatro puntos de apoyo 
Alumbramiento 
Este debe hacerse en posición decúbito dorsal, en razón de que en po-
sición vertical, se produce mayor sangramiento.
22
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Parto en el agua
1. Se podrán utilizar baño de ducha o bañera como relajantes y como 
mecanismos de alivio del dolor por las contracciones uterinas. Re-
cordar la tendencia a la deshidratación si se permanece un tiempo 
prolongado en inmersión en agua caliente, por lo cual es conveniente 
la hidratación oral. 
2. Procedimientos de higiene: ducha de la mujer, limpieza y desinfec-
ción de la bañera con productos no tóxicos. 
3. Analgesia: se podrán utilizar métodos de alivio del dolor no farmaco-
lógicos como: homeopatía, acupuntura, masaje, aplicación de calor o 
frío local, técnicas de relajación y respiración, hipnosis, uso de ducha 
y/o baño en bañera, aromaterapia, música u otros, siempre que se 
tenga conocimiento y habilidad en la aplicación de estas técnicas. 
4. Temperatura y características del agua: alrededor de 37º C. Debe ser 
agua potable no estéril y sin sustanciastóxicas. Un doble filtro indus-
trial en el sistema de tuberías y un calentador son indispensables. 
5. Certeza del trabajo de parto: confirme que la mujer tiene contrac-
ciones uterinas de 40 segundos de duración y cada 2-3 minutos de 
frecuencia y una dilatación cervical de 6 cm o más. Resulta ideal la 
introducción al agua en el período de transición o el expulsivo. Asegú-
rese que la mujer no tiene contraindicaciones para el parto acuático. 
(Ver contraindicaciones). 
6. Mantenga la observación del proceso: se puede evaluar la frecuencia e in-
tensidad de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) 
y la dilatación cervical (tactos) en el agua. Reduzca al mínimo los tactos. 
7. Si se produce contaminación excesiva del agua por emisión de heces, 
se cambiará el agua siempre que sea apropiado y se realizará la limpie-
za de la bañera con antisépticos o se efectuará el parto fuera de esta. 
En general ocurre la salida de una cantidad variable de heces durante 
23
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
los partos acuáticos que debe ser removida de la bañera o jacuzzi a la 
brevedad posible. 
8. Duración de la inmersión del RN en caso de partos acuáticos: mantenga 
el RN debajo del agua lo necesario sin arriesgar su bienestar (se estima 
que un promedio de 15-60 segundos es suficiente y prudente) y ex-
tráigalo con gentileza y colocándolo en el regazo de la madre. En este 
momento se pueden aspirar con pera de succión la cavidad oral y las 
fosas nasales solo si es necesario y evaluar su primera respiración y fre-
cuencia cardíaca. Realice la puntuación del APGAR y deje espacio para 
el primer contacto entre el bebé y sus padres. 
9. Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el “baño de bien-
venida” al recién nacido en una bañerita con agua potable limpia, y a 
temperatura de 37ºC grados. 
10. Es importante no permitir que el RN se enfríe. Se puede sumergir 
parcialmente en el agua tibia manteniendo su cabecita cerca del cora-
zón de la madre o secarlo suavemente y luego cubrirlo con una toalla 
seca y tibia. Al sacarlo del agua, se debe garantizar el mantenimiento 
de una temperatura adecuada del recién nacido, lo cual se logra man-
teniendo el estrecho contacto de piel a piel con su madre, secándole, 
cubriendo su cuerpo y la cabeza y en un ambiente térmico adecuado 
de la habitación. 
Contraindicaciones para un parto en agua:
Sufrimiento fetal agudo, desprendimiento prematuro de placenta nor-
mo inserta, preeclampsia severa, feto macrosómico, algunas malformacio-
nes fetales severas u otra condición obstétrica que requiera cesárea o parto 
instrumental:
 Z Hemorragia excesiva. Presentación podálica
 Z Corioamnionitis, mujer VIH positiva, hepatitis B, herpes genital acti-
vo u otra enfermedad contagiosa.
24
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
 Z Prematuridad o bajo peso al nacer. Enfermedad materna.
 Z Período expulsivo de más de 1 hora a 1 1/2 horas de duración y de 
inadecuada progresión.
 Z Agua contaminada o no potable. 
 Z Mujeres exhaustas, muy nerviosas o estresadas o que no se sientan 
cómodas en el ambiente acuático. 
 Z Falta de experiencia y preparación del proveedor de salud en atención 
de partos en general y en agua y el no tener una adecuada actitud para 
atender el parto de forma serena y calmada. 
 Z Deseo expreso de la mujer de utilizar la analgesia obstétrica. 
Nota: algunas de estas contraindicaciones son relativas por lo que queda a cri-
terio del asistente del nacimiento la decisión de retirar a la mujer del agua y 
atender el parto en otras condiciones.
Atención del tercer período o placentario
1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta ob-
servando los siguientes signos: 
 } Salida de sangre por la vagina. 
 } Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical, 
contracción del útero que aparece más globuloso. 
 } Desplazar el útero hacia arriba a través de la pared abdominal, 
si la placenta está desprendida, el cordón no asciende (signo de 
Küstner). 
2. Cuando se comprueba el desprendimiento de la placenta se hace trac-
ción suave y constante. Evitar la tracción excesiva para que no se rom-
pa el cordón. 
3. Una vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar mo-
vimientos de rotación sobre su propio eje, para facilitar la extracción 
25
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
de las membranas, que deben salir completas. Si se rompen se deben 
traccionar y rotar sobre su eje con una pinza de Förester hasta su 
total extracción. 
4. Revisar la placenta y anexos para determinar su total integridad. Ob-
servar las dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas 
o de falta de cotiledones, se debe realizar una revisión uterina bajo 
anestesia. 
5. Comprobar que el sangrado disminuye y el útero se contrae (globo de 
seguridad de Pinard). 
6. Revisar el canal del parto y suturar la episiotomía en caso de haberla 
realizado, o desgarros si los hubiera. 
7. Uso de uterotónicos pos alumbramiento: 
 } Metilergometrina: 1 ampolla vía intramuscular, cada 8 horas si no 
tiene contraindicación.
 } En caso de embarazadas hipertensas se recomienda sustituir por la 
administración de 5 unidades de oxitocina vía intramuscular stat.
 } Oxitócicos: 10 Uds. endovenosa, diluida en 500 cc de solución.
No recomendamos realizar de rutina revisión uterina manual. 
En caso de estar formalmente indicada se debe realizar bajo 
anestesia. En caso de no contar con ella referir a un centro 
hospitalario
Mantener vigilada a la puérpera las 2 primeras horas de puerperio 
inmediato, para observar el sangrado vaginal y tono uterino.
En caso de parto acuático, se puede vaciar la bañera o sacar a la par-
turienta del agua para que la placenta se expulse. El alumbramiento puede 
ocurrir dentro del agua sin complicaciones y depende de la experiencia y el 
criterio del médico y/o de los protocolos de atención del centro hospitalario.
26
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Episiotomía y episiorrafia
Indicaciones Episiotomía:
 Z Inminencia de desgarro 
 Z Partos instrumentales 
 Z Partos vaginales con presentaciones viciosas. 
Tipos: oblicua (medio lateral) y media. 
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo para aquellos médicos 
con poca experiencia.
Técnica:
 Z Anestesia local o pudenda 
 Z Incisión con tijera de Liester (episiotomo) dirigida hacia la tuberosi-
dad isquiática derecha desde la horquilla vulvar, con una longitud de 
4-5 cm. 
Indicaciones Episiorrafia
 Z Limpiar con antiséptico 
 Z Comprobar si hay vasos pulsátiles y ligarlos con catgut simple o cró-
mico 000 
 Z Sutura de vagina 
Utilizar crómico 00 
Ubicar el ángulo de la episiotomía y colocar el primer punto 0,5 cm por 
detrás del mismo. 
Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 
cm, hasta llegar a la horquilla vulvar. 
 Z Sutura del periné 
Utilizar crómico 00 
Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es 
necesarios tomar dos planos. 
 Z Sutura de piel 
27
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Utilizar crómico 000 
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la 
horquilla vulvar. 
Inducción del trabajo de parto
Es el conjunto de procedimientos empleados para provocarel inicio 
del trabajo de parto de forma artificial. Solo debe realizarse cuando bajo la 
supervisión de médico obstetra. Solicitar consentimiento informado.
Indicaciones
 Z Enfermedad materna en la que la continuación del embarazo pueda 
agravar su salud o comprometer el bienestar fetal.
Trastorno hipertensivo del embarazo
Diabetes 
Cardiopatía severa 
Enfermedades renal o pulmonar crónica 
 Z Embarazo prolongado 
 Z Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis 
 Z Feto muerto 
 Z Crecimiento fetal restringido 
 Z Isoinmunización Rh 
Contraindicaciones:
 Z Absolutas
Placenta previa 
Vasa previa 
Presentación diferente a cefálica de vértice
Prolapso del cordón umbilical
Incisión uterina clásica previa 
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia28 Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
Infección activa por herpes genita 
Cáncer de cuello uterino 
 Z Relativas
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Multiparidad 
Condiciones:
 } Ausencia de desproporción feto pélvica Feto en presentación cefá-
lica de vértice
 } Peso fetal entre 1,5 kg - 4 kg
 } Índice de Bishop mayor a 6 puntos
Métodos
Amniorrexis.
Oxitocina. Iniciar con la administración de 1 mU/mL (se sugiere utilizar 
bomba de infusión). Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el inicio 
de las contracciones uterinas, con la dinámica y frecuencia semejantes a las 
del trabajo de parto espontáneo. Se pueden combinar ambos métodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la fre-
cuencia cardiaca fetal.
Con índice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la ma-
duración cervical con misoprostol, 25 μg cada 4 horas vía transvaginal, 
máximo 4 dosis.
Complicaciones de la inducción
 Z Debidas a la amniotomía: prolapso del cordón, traumatismo fetal, in-
fección amniótica, sangrado genital por trauma cérvico vaginal o ano-
malías placentarias. 
29
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergenciaProtocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Consulta prenatal
 Z Debidas a la oxitocina: hiperactividad uterina, parto precipitado, su-
frimiento fetal y desgarros en el canal de parto, rotura uterina, atonía 
uterina, intoxicación acuosa.
 Z Otras: infección puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fraca-
so de inducción.
Distocias
Distocia de hombros
Cuando el diámetro biacromial del feto es excesivamente grande para 
atravesar los diámetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabe-
za fetal, lo que trae como consecuencia que el hombro anterior choque 
con la sínfisis del pubis y se detenga el parto. Debe sospecharse en casos 
de macrosomía fetal, hijos de diabéticas, embarazo prolongado, obesidad 
materna, expulsivo prolongado, multiparidad, antecedentes de distocia de 
hombros.
Conducta
 Z Mantener limpia la cara fetal para que no aspire 
 Z Comprobar que la episiotomía es amplia 
 Z Maniobras: 
 } Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y muslos fuerte-
mente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y recti-
ficar la curva lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente 
maniobra. 
 } Jacquemier: consiste en descender el brazo posterior combinado 
con la presión suprapúbica a fin de orientarlo en el diámetro obli-
cuo de la pelvis materna. 
 } Woods: apoyar los dedos en la escápula fetal, generalmente la pos-
terior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hom-
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Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
bros hacia una posición oblicua. Si esto falla se introduce la mano 
en la vagina hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo y 
se lleva hacia el tórax fetal, esto puede traer fractura del húmero o 
clavícula. 
 } Fractura intencional de las clavículas. 
Presentación podálica
Parto espontáneo con ayuda manual
 Z Cuando el polo podálico protruye en la vulva se realiza episiotomía 
amplia. La salida de las nalgas debe ser espontánea, sin tracción de 
los miembros inferiores. Cuando emerge el ombligo, realizar asa del 
cordón. Cuando aparece el extremo inferior de la escápula ayudar al 
desprendimiento de los hombros, mediante la maniobra de Deventer-
Muller. Para la extracción de la cabeza última y de acuerdo con la expe-
riencia del operador recomendamos la aplicación del fórceps de Piper 
profiláctico (el fórceps de Smith puede ser de utilidad), en su defecto 
realización de la maniobra de Mauriceau. 
 Z Maniobra de Deventer-Müller: se rota el dorso del feto de manera que 
el diámetro biacromial, coincida con el diámetro anteroposterior del 
estrecho inferior de la pelvis. Se sujeta el feto por la cintura pelviana 
y se tracciona primero hacia abajo para extraer el hombro anterior y 
posteriormente en sentido contrario para extraer el hombro posterior. 
 Z Maniobra de Mauriceau: descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo 
diestro del operador, mientras que la mano entra en contacto con la 
cara fetal. Se busca la boca y se introducen los dedos medio e índice. 
La otra mano se desliza sobre el dorso y se colocan los dedos índice y 
medio sobre los hombros del feto. La mano en la boca hace presión so-
bre la base de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que el occipital 
aparezca por debajo del pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal hacia 
31
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
el abdomen materno hasta que la boca aparece sobre el periné y con 
suavidad se termina de desprender la cabeza fetal. 
 Z Fórceps de Piper o fórceps de Smith (ver protocolo de parto instrumental).
Parto instrumental
El parto instrumental debe ser realizado solo por gineco-obstetras 
capacitados y cuando haya indicaciones precisas. Se realizará donde haya 
condiciones para una intervención quirúrgica en caso de falla o de compli-
caciones. Generalmente se utiliza el fórceps, del cual hay varios tipos. Las 
espátulas se utilizan solo para acortar el período expulsivo.
Condiciones para un parto instrumental:
 Z Ausencia de desproporción feto pélvica
 Z Dilatación completa
 Z Presentación cefálica en III o IV plano de Hodge
 Z Variedad directa OP-OS 
 Z Membranas ovulares rotas
 Z Feto vivo o recientemente muerto
 Z Anestesia adecuada.
Indicaciones:
 Z Período expulsivo prolongado.
 Z Acortamiento del expulsivo en casos de patologías maternas (como 
pre-eclampsia, cardiopatías, etc.).
 Z Agotamiento materno.
 Z Cesárea anterior. Distocia de rotación. Sufrimiento fetal.
 Z Cabeza última en presentación podálica.
32
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Técnica:
Anestesia regional, preferiblemente peridural; cuando esto no sea po-
sible se puede colocar con bloqueo pudendo bilateral. Aplicación del fór-
ceps según técnica americana.
Casos especiales:
 } Fórceps de Piper (cabeza última): es necesario que la cabeza esté en-
cajada en la pelvis. Un ayudante debe levantar al feto, tomándolo por 
los pies, para que no obstaculice la introducción del instrumento. El 
operador se coloca a nivel más inferior que la paciente (arrodillado 
o sentado en un taburete bajo), introducir las ramas del fórceps de 
abajo hacia arriba, siguiendo las mismas normas que la técnica ame-
ricana para la cefálica de vértice. Una vez confirmada la toma, se rea-
liza la tracción primero hacia abajo siguiendo el eje de la pelvis para 
conseguir el descenso de la cabeza, hasta observar el occipital y luego 
hacia arriba para terminar el desprendimiento de la cabeza.
 } Revisión uterina bajo anestesia, después delperíodo placentario en 
busca de complicaciones.
Complicaciones
Maternas: Desgarros: cuello, vagina, periné; Prolongación de la episioto-
mía; Rotura uterina; Lesiones a vejiga, uretra, recto; Hemorragia posparto.
Fetales: Traumatismo; Equimosis o hematomas superficiales; Hemo-
rragias intracraneales; Fracturas de cráneo, huesos faciales; Parálisis facial.
Cesárea
Es el nacimiento del feto a través de una operación quirúrgica que se 
realiza mediante una incisión en el abdomen. La Organización Mundial de 
la Salud considera que las cesáreas deben responder a una frecuencia de 15 
% del total de partos atendidos, por tanto se debe estar atento a las indica-
ciones de cesáreas en razón de que su frecuencia ha aumentado en forma 
alarmante en los últimos años. 
33
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Indicaciones:
Electivas
Maternas:
 Z 2 o más cesáreas previas 
 Z Cirugías previas sobre el músculo uterino 
 Z Una cesárea previa y por desproporción feto-pélvica 
 Z Malformación o tumoración en algún segmento del canal del parto 
 Z Enfermedad materna severa 
 Z Neoplasia cervical, según criterio médico
 Z Madre portadora de VIH 
Fetal: 
 Z Presentaciones viciosas 
 Z Situación transversa 
 Z Embarazo múltiple 
 Z Malformación o tumoración fetal 
 Z Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g 
 Z Prevención de contaminación fetal por infección materna: VIH positi-
va, herpes, condilomatosis vaginal extensa. 
Ovulares:
 Z Placenta previa 
 Z Vasa previa
 Z Acretismo placentario
Emergencia
 Z Prolapso o procidencia de cordón 
 Z Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 
 Z Placenta previa 
34
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
 Z Sufrimiento fetal agudo 
 Z Detención del trabajo de parto 
 Z Presentaciones viciosas 
 Z Inminencia de rotura uterina.
Se recomienda antibióticoterapia profiláctica en todos los casos: cefa-
losporina de primera generación, 2 g al pinzar el cordón y luego 1 g cada 6 
horas por dos dosis más.
Ampicilina sulbactam, 1,5 g al pinzar el cordón y repetir cada 6 horas 
por dos dosis más.
Complicaciones:
Maternas
 Z Intraoperatorias: lesiones viscerales, hemorragias 
 Z Posoperatorias: endometritis, infección urinaria, infección de la heri-
da operatoria, tromboflebitis, dehiscencia de la herida, íleo. 
 Z A largo plazo: adherencias, obstrucción intestinal, endometriosis, ce-
sárea iterativa, rotura uterina en partos posteriores. 
Fetales
 Z Síndrome de dificultad respiratoria 
 Z Traumatismos por la extracción. 
Puerperio inmediato
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones y se ha completado el 
alumbramiento, se recomienda la evaluación pediátrica neonatal mientras 
la madre se limpia y prepara para su traslado a la habitación. Minimizar 
la separación de la madre y su recién nacido y estimular el apego precoz 
durante la primera media hora del nacimiento.
35
Capítulo 2
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Se debe garantizar el alojamiento conjunto, donde madre y recién na-
cido mantengan un contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se debe estar atento a las po-
sibles complicaciones e informar y educar al máximo a la puérpera sobre 
los cuidados elementales de ella misma, sobre la lactancia materna y de su 
recién nacido.
Manejo de enfermería
El personal de salud puede asistir, informar y aconsejar a las madres, 
especialmente las primerizas, estableciendo un inicio óptimo de la lactan-
cia materna. El equipo de salud puede proporcionar la atención y vigilan-
cia que garanticen el bienestar de ambos.
Procedimientos con familiares
Es importante proporcionar un soporte emocional adecuado, que debe 
ser dado preferiblemente por un familiar que la paciente escoja o por una 
enfermera con experiencia en la atención de mujeres en trabajo de parto.
FASE 4. SEGUIMIENTO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA
Reevaluaciones
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia oral, micciones y evacua-
ciones. Durante las primeras horas se debe vigilar:
 Z Condiciones generales, haciendo hincapié en signos vitales. 
 Z Contracción uterina y sangrado vaginal.
 Z Condición de las mamas. 
 Z Estado del periné.
 Z Se debe indicar alimentación inmediata y promover la deambulación 
precoz.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia36 Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Alta hospitalaria
Debe producirse no antes de las 48 horas, siempre con evaluación pre-
via que descarte complicaciones como hemorragias, infecciones de la heri-
da, dar asesoría y suministrar métodos anticonceptivos, explicar signos de 
alarma (fiebre, sangrado anormal o fétido, dolor que no responde a uso de 
analgésicos) y referir a consulta posnatal.
37Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergenciaProtocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Opciones de parto
Capítulo 3
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LA PRIMERA MITAD DEL 
EMBARAZO: ABORTO INCOMPLETO Y ABORTO RETENIDO
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Definición
Un aborto es la expulsión parcial, espontánea o provocada del produc-
to de la concepción antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g. 
La atención integral pos aborto se refiere al tratamiento de la condición 
por parte del personal de salud centrado en las necesidades de la paciente 
con enfoque de derechos humanos y calidad de atención.
Criterios de diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La ecosonografía solo se 
debe usar para aclarar dudas diagnósticas y el laboratorio como un com-
plemento que ayude al manejo adecuado, no como un requisito que demo-
re la atención de la paciente.
Procedimientos clínicos y paraclínicos
1. Realizar la historia clínica de la mujer, fecha de última menstruación, 
características y síntomas asociados inespecíficos del embarazo, preci-
sar duración, y características de síntomas como dolor y sangrado así 
como registrar si hubo o no la expulsión de restos ovulares. Descartar 
la presencia de fiebre, mareos o desmayos. Interrogar sobre los antece-
dentes médicos patológicos. 
2. Realizar el examen físico: revisar las condiciones generales de la pa-
ciente, tales como: signos vitales, estabilidad hemodinámica, examen 
físico general, sin olvidar ningún órgano o sistema. Descartar signos 
de irritación peritoneal mediante la palpación abdominal. Realizar un 
38
Capítulo 3
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
tacto bimanual que precise tamaño y posición uterina, correlaciona-
dos con el tiempo del embarazo, características del cuello uterino y 
así como la presencia de masas anexiales. Descartar signos clínicos de 
infección, como son la sensibilidad de útero y sus anexos así como san-
grado genital fétido. 
3. Realizar un ecosonograma pélvico, el cual permite confirmar si el em-
barazo es intrauterino, la vitalidad embrionaria, presencia de hemato-
mas subcoriales, expulsión completa o incompleta del huevo. Permite 
además diagnosticar masas anexiales y líquido libre en fondo de saco 
de Douglas. 
4. Tomar muestras para laboratorio: solicitar hematología para cuanti-
ficar la pérdida hemática y tipiaje, cuenta y fórmula blanca, velocidad 
de sedimentación globular, proteína C reactiva. Cuando existan dudas 
acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos menores de 6 sema-
nas, realizarsubunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 
48 a 72 horas; el aumento de dichos títulos confirmará la vitalidad. En 
caso de sospecharse un proceso séptico, ampliar las pruebas de labo-
ratorio solicitando perfil de coagulación, y pruebas de funcionalismo 
hepático y renal. 
5. Dar asesoramiento y así ayudar a la mujer a considerar sus opciones. 
Diagnóstico diferencial
Establecer diagnóstico diferencial con las hemorragias de la primera 
mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto, es decir: embarazo 
ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional, además descartar gineco-
patías coexistentes (pólipos, lesiones cervicales malignas) o trastornos de 
la coagulación.
39
Capítulo 3
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
FASE 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Clasificación del riesgo
En general son pacientes de alto riesgo obstétrico III.
Nivel de atención
El tratamiento del aborto incompleto no complicado puede ser rea-
lizado en el 2º nivel por personal médico entrenado y con los recursos 
necesarios.
Si el aborto ocurre en una gestación mayor de 12 semanas requiere 
atención especializada para su atención quirúrgica en el 3er nivel.
Si existe una condición de aborto retenido o feto muerto retenido se 
debe preferir iniciar tratamiento con misoprostl para posterior realización 
de la aspiración al vacío previa expulsión del feto o huevo. Se recomienda 
que se realice en un centro hospitalario.
Los casos con presencia de complicaciones por hemorragias, infeccio-
nes o patologías médicas concomitantes deben ser atendidos en centros 
hospitalarios.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
1. Una vez hecho el diagnóstico es imprescindible evaluar las condiciones 
de la paciente, especialmente en lo que se refiere a las condiciones he-
modinámicas y la sospecha o confirmación de infección. 
2. Existen diversas opciones para el tratamiento del aborto incompleto y 
todas deben ser explicadas a la mujer que presente este diagnóstico. Se 
debe respetar la autonomía de la paciente quien debe otorgar el con-
sentimiento informado respectivo. El tratamiento debe ser iniciado 
sin demoras ya que se considera como una emergencia médica. 
3. En pacientes en condiciones estables, considerar la opción del trata-
miento ambulatorio. 
40
Capítulo 3
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
4. En pacientes que no se encuentran hemodinámicamente estables se 
debe: 
 } Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de líquidos. 
Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados. 
 } Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompañada por 
personal médico, aplicando medidas para mantener la estabilidad 
hemodinámica .
 } Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de líquidos. 
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga indicación para ser aten-
dida en el tercer nivel debe ser referida en ambulancia, con vía periférica 
y solución de ringer lactato, acompañada por personal médico, con todas 
las medidas que garanticen la estabilidad hemodinámica de la paciente.
FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
En general la atención del aborto incompleto es de tipo ambulatorio.
Criterios de hospitalización
Será necesaria la hospitalización cuando existan
 Z Criterios clínicos y paraclínicos de infección.
 Z Criterios clínicos y paraclínicos de anemia aguda descompensada.
 Z Patologías médicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de 
la mujer.
 Z Complicaciones inmediatas pos tratamientos quirúrgicos.
 Z Abortos que ocurren en una gestación mayor de 12 semanas.
 Z Abortos retenidos o feto muerto retenido.
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Capítulo 3
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Plan terapéutico
Tratamiento médico
Indicar misoprostol con una dosis de 600 microgramos vía oral, dosis 
única, para abortos incompletos sin complicaciones hemorrágicas ni in-
fecciosas, menores a 12 semanas. Garantizar capacidad de seguimiento y 
control en 7 días y advertir los signos de alarma ante los cuales la pacien-
te debe regresar anticipadamente. Previa evaluación de la conducta de la 
usuaria y reconocimiento de la misma sobre la vigilancia que debe tener 
durante el tiempo que este en su casa. En caso de ser desfavorable esta 
evaluación debe permanecer hospitalizada. 
Tratamiento quirúrgico
Las opciones son: la aspiración endouterina al vacío manual o eléc-
trica, bajo anestesia cervical (por médico entrenado), y el legrado uterino 
instrumental (LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o la técni-
ca anestésica que el caso amerite según decisión conjunta entre obstetra, 
anestesiólogo y paciente.
Los métodos de primera elección son la aspiración manual o eléctrica 
o los métodos de medicamentos como el uso de misoprostol. El uso de 
medicamentos para el tratamiento del aborto incompleto requiere tener 
la opción de la aspiración al vacío para los casos de falla o su posible refe-
rencia efectiva. La dilatación y curetaje solo debe ser utilizada cuando no 
existe la posibilidad de usar misoprostol o aspiración al vacío. 
Preparación cervical
Las pacientes con cuello cerrado que van a ser sometidas a tratamiento 
quirúrgico se deben pre medicar con misoprostol, 400 microgramos vía 
oral 1 a 3 horas antes del procedimiento quirúrgico. Con esto se permeabi-
liza el canal del cuello y se evita la dilatación forzada, reduciendo el dolor 
y las complicaciones. 
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Capítulo 3
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Tratamiento del dolor
El suministro de la información, el acompañamiento durante el proce-
dimiento quirúrgico por personal de salud brindando “anestesia verbal”, el 
uso de antinflamatorios no esteroideos y la anestesia cervical aplicada con 
20 mL de lidocaína al 1 % en los cuatro cuadrantes de cuello uterino son 
los principales recursos efectivos para el tratamiento del dolor.
Asesoramiento e información
Suministrar información y brindar asesoramiento sobre las diversas 
necesidades que puede tener una paciente en situación pos aborto son 
considerados principios de calidad y derechos. Se debe dar información 
sobre el tratamiento y cubrir otras necesidades como anticoncepción, 
prevención de cáncer de cuello uterino, situaciones de violencia de género 
o cualquier necesidad de ser referida a otro servicio de salud reproducti-
va. Brindar información sobre los cuidados pos tratamiento y los signos 
de alarma.
Análisis de laboratorio
En la mayoría de los casos con los datos de la historia clínica y el exa-
men físico es suficiente para iniciar tratamiento, acompañado de una he-
matología completa si hay clínica de anemia o para el descarte de infección, 
grupo sanguíneo y factor Rh, si existe la necesidad de transfusión sanguí-
nea. Recordar la prevención de isoinmunización en pacientes Rh negativas, 
con la inmunoglobulina anti-Rh.
Procedimiento con familiares
El personal de salud debe generar información oportuna a los fami-
liares de la paciente sobre su condición y resultados de los tratamientos. 
Si las características del centro de salud favorecen la privacidad necesaria, 
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Capítulo 3
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se debe permitir el acompañamiento por parte de un familiar cercano a la 
paciente (esposo, padre o madre).
El personal de enfermería debe generar el acompañamiento respecti-
vo a la paciente durante el proceso de hospitalización y tratamientos así 
como cumplir las indicaciones médicas del caso. De la misma manera debe 
apoyar en el asesoramiento de la paciente en los temas de anticoncepción 
y otras necesidades de servicios. El personal de enfermería debe vigilar la 
condición post operatoria inmediata, con la toma de signos vitales y con-
trol del sangrado hasta el egreso de la paciente.
FASE 4. SEGUIMIENTO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA
Reevaluaciones y alta de consulta externa
En los casos de manejo con misoprostol se considera el alta de consul-
ta al tener escaso sangrado, sin dolor, y cuando en el examen físico haya 
cuello cerrado y útero involucionado, sin dolor a la palpación bimanual.
Alta hospitalaria
En los casos no complicados el alta se puede indicar 2 horas después 
del tratamiento quirúrgico, previa evaluación que incluya: signos vitales, 
estado de conciencia, ausencia de dolor, coloración de piel y mucosas, ab-
domen, temperatura corporal y magnitud del sangrado genital. Siempre 
se debe dar asesoría en anticoncepción y garantizar un método para la 
paciente que lo desee. Mejor aún, proporcionar el método pos evento. Dar 
las referencias respectivas y explicar signos de alarma y control de segui-
miento a los 7 días.
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Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
Comentarios adicionales
1. Situaciones especiales: una situación especial consiste en el tratamien-
to de adolescentes. En ese caso debe haber una atención diferenciada, 
con un mayor esfuerzo en el tiempo dedicado a la asesoría y la infor-
mación suministrada, así como a las referencias respectivas. 
2. Uso de misoprostol en diversas condiciones clínicas: la vía vaginal 
para la administración del misoprostol en general es la de elección sin 
embargo puede ser sustituida por la vía sublingual si así lo prefiere la 
paciente. 
3. Aborto terapéutico, según legislación venezolana vigente: 
Dosis inicial de segundo trimestre: 
 } 400 microgramos entre 13 y 15 semanas vía vaginal. 
 } 200 microgramos entre 16 y 20 semanas, vía vaginal. 
Repetir dosis cada 6 a 12 h si no hay respuesta. 
Aborto incompleto:
 } Dosis única de 600 microgramos vía oral, control en 7 días. 
Huevo muerto retenido: 
 } 800 microgramos vía vaginal. 
45Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
Capítulo 4
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LA PRIMERA MITAD DEL 
EMBARAZO: ABORTO SÉPTICO
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Definición
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se 
presenta después de un aborto espontáneo (en evolución, inevitable o in-
completo), terapéutico o inducido.
Clasificación de la enfermedad
Según la extensión de la infección, puede ser: 
Grado I: limitado a la cavidad uterina
Grado II: extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo 
pelviano, con presencia de por lo menos una de las siguientes patologías:
Peritonitis
Septicemia
Tromboflebitis pélvica con o sin embolismo pulmonar 
Septicopiohemia
Infarto pulmonar 
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular diseminada 
Shock
La infección post aborto es un proceso ascendente y sus principales cau-
sas son: presencia de cervico-vaginitis, retención de restos ovulares que se 
sobreinfectan, mala técnica de asepsia, y antisepsia produciendo infección 
al realizar la instrumentación, utilización de elementos contaminados o 
sustancias tóxicas para interrumpir la gestación, trauma durante el procedi-
miento operatorio con perforación del útero y/o de otras estructuras.
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Capítulo 4
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Criterios de diagnóstico
Pérdida de secreción fétida por genitales externos.
Fiebre de 38 °C o más.
Leucocitosis mayor de 15 000 con desviación a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
Procedimientos clínicos y paraclínicos
1. Historia clínica con identificación de factores de riesgo e interrogato-
rio exhaustivo sobre maniobras abortivas. 
2. Examen clínico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos des-
critos anteriormente. 
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión 
arterial 
Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen. 
Al examen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular 
fétido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o 
cervicales, especialmente en los abortos inducidos. 
El cérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos 
extraños como sondas o alambres.
Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño 
e hipersensible. Se pueden detectar tumoraciones pélvicas que pueden 
corresponder a hematomas o abscesos. 
Los parametrios cuando están comprometidos por la infección se 
palpan indurados y dolorosos. 
3. Exámenes complementarios: 
Hematología completa, velocidad de sedimentación globular.
Urea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada.
Electrólitos séricos.
Plaquetas, fibrinógeno, PT y PTT.
Gases arteriales.
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Capítulo 4
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Cultivo y antibiograma de orina, sangre y secreción vaginal.
Examen simple de orina.
Radiografía de abdomen (de pie) y de tórax.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico se debe establecer entre los diferentes tipos de infeccio-
nes locales y sistémicas.
FASE 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Clasificación del riesgo
Toda paciente con aborto séptico debe considerarse de alto riesgo en 
razón de las repercusiones y complicaciones de esta patología que contri-
buye con un alto porcentaje de la mortalidad materna, pues se relaciona 
con la práctica de abortos inseguros.
Nivel de atención
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de aborto séptico debe ser 
evaluada en un centro de tercer nivel que cuente con especialista en obs-
tetricia y ginecología, anestesiólogo y unidad de cuidados críticos, quienes 
realizarán los exámenes complementarios y decidirán la conducta a seguir.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
Hidratación:
 Z Toma de una buena vía periférica. 
 Z Administración de cristaloides. 
 Z Antibióticoterapia. 
 Z Asistencia ventilatoria, si hay signos de síndrome de dificultad respiratoria. 
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Capítulo 4
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Criterios de referencia y traslado
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de aborto séptico debe ser 
enviada de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista 
en obstetricia y ginecología, anestesiólogo y unidad de cuidados críticos.
FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
Criterios de hospitalización
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de aborto séptico, debe ser 
hospitalizada.
Plan terapéutico
1. Hidratación, con estricta vigilancia hemodinámica a través de presión 
venosa central y control de la diuresis, que se debe mantener en 1,5 
cc/kg/h 
2. Antibioticoterapia: de entrada antes de practicar el curetaje. Dosis y 
vías de administración: 
Penicilina cristalinao ampicilina/sulbactam o cefalosporinas de 
primera generación. 
Aminoglicósido: amikacina o gentamicina. 
Clindamicina o metronidazol. 
Ampicilina sulbactam: puede utilizarse como alternativa de penicilina 
cristalina. 
Quinolonas como alternativa de aminoglicósidos. 
Cefalosporinas de segunda o tercera generación como alternativa de 
ampicilina sulbactam en caso de no obtener mejoría clínico. 
3. Solicitud de los exámenes complementarios arriba señalados, los cua-
les se deben repetir cada 6 horas. Esta frecuencia se modificará de 
acuerdo con el estado clínico de la paciente. 
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Capítulo 4
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4. Curetaje uterino: preferiblemente por aspiración. Este debe realizarse 
en las primeras 8 horas del ingreso de la paciente pero una hora después 
de la primera dosis de antibiótico para evitar una bacteriemia masiva. 
5. Se deben hacer reevaluaciones periódicas de la paciente para detectar 
alguna complicación. Solicitar interconsulta con medicina crítica para 
decidir el ingreso o no de la paciente a la unidad. 
 } La salpingitis responde bien al tratamiento con antibióticos. 
 } Las pacientes con abscesos tubo-ováricos que no responden a los 
antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la tumoración 
pélvica no disminuya, ameritan exploración quirúrgica. La conducta 
definitiva se decidirá con base en los hallazgos: salpingectomía 
o salpingooforectomía o histerectomía total acompañando a la 
intervención anterior. 
 } En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe 
agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 días. 
 } Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha 
respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía 
realizar exploración retroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y 
extracción de estos en su totalidad. 
 } En las pacientes que presentan shock séptico, sepsis con disfunción 
orgánica, que persiste por más de 24 horas a pesar del tratamiento 
adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita 
tratamiento quirúrgico. A estas pacientes se les debe realizar 
laparotomía exploratoria, por incisión mediana, para evaluar mejor 
los hallazgos operatorios. 
Procedimiento con familiares
Los familiares deben estar enterados de la situación de la paciente y de 
los riesgos de esta patología. Deben colaborar con la detección temprana 
de los signos de alerta para facilitar la consulta inmediata.
50 Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
Complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo...
FASE 4. SEGUIMIENTO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA
Reevaluaciones y alta de consulta externa
Para la paciente que recibe tratamiento médico: exámenes seriados 
para observación de la mejoría o no de la patología.
Alta hospitalaria
Al remitir la sintomatología.
Dosis de antibióticos
Penicilina cristalina: inyectar vía endovenosa 5 millones de unidades 
cada 4 horas 
Aminoglucósido: gentamicina 240 mg endovenoso cada día o Amika-
cina 1 g endovenoso cada día (preferiblemente unidosis y dependiendo de 
las cifras de creatinina) 
Metronidazol: 500 mg vía endovenosa cada 8 horas 
Clindamicina: 600 mg vía endovenosa cada 6 horas 
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g endovenosos cada 6 horas 
Cefalosporinas de segunda o tercera generación. 
51Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia
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Capítulo 5
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LA PRIMERA MITAD DEL 
EMBARAZO: EMBARAZO ECTÓPICO
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Definición
El embarazo ectópico es el resultado de una alteración de la fisiología 
normal del embarazo que permite que el huevo fecundado se implante y 
madure fuera de la cavidad uterina, por tanto, se define como la implan-
tación del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial. Ocurre en 
aproximadamente 2 % de todos los embarazos y es la principal causa de 
morbilidad y mortalidad materna cuando no es diagnosticado o tratado en 
forma adecuada porque puede afectar la capacidad reproductiva de la mu-
jer en forma permanente. En Estados Unidos es responsable de 9 % de las 
muertes maternas y, en Venezuela, en 2006 fue la causa de 3,08 % de las 
muertes maternas. En 2008, el 50 % de las muertes maternas por aborto 
se debió a embarazo ectópico.
Clasificación de la enfermedad
Según su ubicación, puede ser:
Tubárico (97,7 %)
Ampular (80 %)
Istmico (11 %)
Fímbrico (4 %)
Intersticial (3 %)
Cornual (2 %)
Ovárico (0,2 %)
Abdominal (1,4 %)
Cervical (0,2 %).
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Capítulo 5
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Criterios de diagnóstico
1. La triada clásica del embarazo ectópico es dolor en hipogastrio y am-
bas fosas ilíacas, amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado vaginal. 
Solo 50 % de las pacientes se presentan con el cuadro clínico típico. 
Pueden consultar con síntomas comunes al embarazo temprano, tales 
como náuseas, congestión mamaria, dolor abdominal bajo, dispareu-
nia reciente. El clínico debe tener un alto índice de sospecha en toda 
embarazada que durante el primer trimestre presente dolor pélvico, 
aumento de tamaño del útero y tumoración anexial dolorosa. 
2. Aproximadamente 20 % de las pacientes están hemodinámicamente 
inestables al momento del diagnóstico, lo que sugiere ruptura. Sin em-
bargo, las técnicas actuales permiten el diagnóstico antes de que la 
ruptura ocurra. 
3. El diagnóstico de embarazo ectópico requiere la diferenciación con un 
embarazo intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad 
beta de gonadotropina coriónica (ßhCG) y el ultrasonido transvaginal 
(UTV). Una ßhCG negativa excluye el diagnóstico. 
 } El UTV puede confirmar la presencia de un embarazo intrauterino 
a las 5 semanas. Con una ßhCG entre 1 500 a 2 500 mlU/mL, debe 
identificarse una gestación intrauterina. Es importante evaluar los 
anexos, aun cuando se identifique una gestación intrauterina, por el 
riesgo de embarazo heterotópico. En caso contrario el diagnóstico de 
ectópico se confirma. Si los niveles están por debajo de 1500 mlU/
mL, se deben hacer seriados. Un incremento de al menos 66 % en dos 
días es compatible con un embarazo normal. Incrementos menores 
sugieren pero no confirman el diagnóstico de ectópico.
 } El Doppler mejora la sensibilidad diagnóstica en casos donde el saco 
está ausente o es dudoso. Con el Doppler color el diagnóstico es más 
temprano y permite identificar los casos involutivos, candidatos a 
conducta expectante.
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Capítulo 5
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Procedimientos Clínicos y Paraclínicos
1. Historia clínica con identificación de factores de riesgo: 
 } Enfermedad inflamatoria pélvica. 
 } Embarazo ectópico previo. 
 } Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino. 
Embarazo obtenido por fertilización in vitro. 
 } Cirugía tubárica previa. Malformaciones tubáricas Paciente 
fumadora. 
 } Tercera o cuarta década de la vida. 
2. Examen clínico cuidadoso, evaluación de condiciones generales y signos 
de descompensación hemodinámica. Especial énfasis en el examen gi-
necológico. 
3. En una paciente inestable, la evaluación quirúrgica por laparotomía o 
laparoscopia debe realizarse, con o sin culdocentesis: la presencia de 
sangre no coagulable en el fondo