FARMACOS HEMATOLOGICOS Resumen

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FÁRMACOS HEMATOLÓGICOS 
Los principales componentes del sistema hematopoyético son la sangre, la médula ósea, los ganglios linfáticos y el timo, además de órganos complementarios importantes como el bazo, el hígado y los riñones. La sangre consta de elementos formes (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) y plasma.
Fármacos con acción en la sangre y los órganos hematopoyéticos
1. Antianémicos: Hierro, Vitamina B12, Ácido fólico.
2. Anticoagulantes: Heparina, Camarina.
3. Antihemorrágicos: Vitamina K
1.- Fármacos Antianémicos
La anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre. Puede provocar astenia pero, sobre todo cuando es crónica, puede ser sorprendentemente asintomática.
La determinación de los índices de tamaño celular y contenido de hemoglobina de los eritrocitos, y el estudio microscópico de un frotis de sangre teñido permiten clasificar las anemias en:
· Anemia microcítica e hipocrómica (eritrocitos pequeños y con poca hemoglobina; causada por pérdida crónica de sangre que produce deficiencia de hierro).
· Anemia macrocítica (eritrocitos grandes y escasos en número).
· Anemia normocítica y normocrómica (eritrocitos de tamañonormal pero en menor número, cada uno con un contenido normal de hemoglobina).
· Cuadros mixtos.
Para profundizar en el estudio, se pueden determinar las concentraciones séricas de ferritina, hierro, vitamina B12 y ácido fólico, y realizar un examen microscópico de un frotis de médula ósea.
Esto permite una clasificación diagnóstica más precisa de las anemias en:
 Deficiencia de nutrientes necesarios para la hematopoyesis, principalmente:
– Hierro.
– Ácido fólico y vitamina B12.
– Piridoxina, vitamina C.
 Depresión de la médula ósea, causada por:
– Toxicidad farmacológica (p. ej., fármacos anticancerosos, clozapina)
– Radioterapia.
– Enfermedades de la médula ósea de origen desconocido (p. ej., anemia aplásica idiopática, leucemias).
– Disminución de la síntesis o de la respuesta a eritropoyetina (p. ej., insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide, sida).
_ Destrucción excesiva de eritrocitos (p. ej., anemia hemolítica); tiene muchas causas, entre ellas están las hemoglobinopatías (como la anemia drepanocítica), las reacciones adversas a fármacos y las reacciones inmunitarias inadecuadas.
HIERRO: El hierro es un metal de transición con dos propiedades importantes respecto a su función biológica:
 1. Capacidad de existir en diversos estados de oxidación.
2. Capacidad de formar complejos coordinados estables.
El organismo de un hombre de 70 kg contiene unos 4 g de hierro, de los que el 65% circula en la sangre formando parte de la hemoglobina.
Del resto, alrededor de la mitad se encuentra almacenado en hígado, bazo y médula ósea, principalmente en forma de ferritina y hemosiderina. El hierro de estas moléculas se encuentra fácilmente disponible para la síntesis de nueva hemoglobina. El resto, que no está disponible para la síntesis de hemoglobina, se encuentra en la mioglobina, los citocromos y diversas enzimas.
Dado que la mayor parte del hierro corporal forma parte de la hemoglobina (o está destinado a formarla), la consecuencia clínica obvia de la deficiencia de hierro es la anemia, y la única indicación del tratamiento con hierro es proporcionar material para la síntesis de hemoglobina. La hemoglobina consta 
de cuatro subunidades proteicas (globinas), cada una de las cuales contiene un grupo hemo. El hemoconsiste en un anillo porfirínico tetrapirrólico que contiene un hierro ferroso (Fe2+). Cada grupo hemo puede transportar una molécula de oxígeno, unida reversiblemente al Fe2+ y a un residuo de histidina de la cadena de la globina. Esta unión reversible constituye la base del transporte de oxígeno.
RECAMBIO Y EQUILIBRIO DEL HIERRO
Aquí se aborda tanto el recambio fisiológico normal del hierro, como los factores farmacocinéticos que influyen en el hierro administrado terapéuticamente. Las necesidades diarias normales de hierro son aproximadamente de 5 mg en hombres y 15 mg en necesita entre 2 y 10 veces esta cantidad debido a las demandas del feto y al aumento de los requerimientos maternos. La dieta media de Europa occidental aporta 15-20 mg diarios de hierro, la mayor parte de ellos procedentes de la carne. El hierro de la carne suele estar en forma de hemo y en torno al 20-40% del hierro del hemo puede ser absorbido. Los seres humanos estamos adaptados para absorber el hierro en forma de hemo. Se cree que una de las razones por las que los seres humanos modernos tenemos problemas para mantener el equilibrio del hierro (se calcula que hay unos 500 millones de personas con ferropenia en el mundo) es el paso de la caza al cultivo de cereales hace 10.000 años, lo que hizo que estos, que contienen una cantidad de hierro utilizable relativamente pequeña, constituyeran una proporción considerable de la dieta. El hierro no hemínico se encuentra principalmente en estado férrico y debe ser convertido en hierro ferroso para poder absorberse. El hierro férrico, y en menor medida el ferroso, presentan una baja solubilidad al pH neutro del intestino; en el estómago, sin embargo, el hierro se disuelve y se une a mucoproteínas. En presencia de ácido ascórbico, fructosa y diversos aminoácidos, el hierro se libera del transportador y crea complejos solubles de bajo peso molecular que le permiten permanecer en disolución en el intestino. El ácido ascórbico estimula la absorción del hierro, en parte al formar quelatos solubles de hierro-ascorbato, y en parte al reducir el hierro férrico a la forma ferrosa, que es más soluble. La tetraciclina forma un quelato insoluble con el hierro, lo que dificulta la absorción de ambas sustancias.
La cantidad de hierro en la dieta y los diversos factores que influyen en su disponibilidad son, por tanto, determinantes importantes de su absorción, aunque la regulación de la absorción del hierro es una función de la mucosa intestinal y depende de los depósitos corporales de hierro. Dado que no existe ningún mecanismo regulador de la excreción de hierro, el mecanismo de absorción posee una importancia fundamental en el equilibrio del hierro, ya que es el único sistema de control del hierro corporal.
El hierro se absorbe en el duodeno y en el yeyuno proximal endos fases. La primera es una captación rápida a través del borde en cepillo, seguida de la transferencia al plasma desde el interior de las células epiteliales. La segunda fase, que es la limitante de la velocidad de la reacción, consume energía. El hierro hemínico de la dieta se absorbe en forma de hemo intacto y luego es liberado en la célula mucosa por acción de la hemo oxidasa. El hierro no hemínico se absorbe en estado ferroso. Dentro de la célula, el hierro ferroso se oxida a hierro férrico, que se une a un transportador intracelular, una proteína similar a la transferrina; posteriormente, el hierro se almacena en la célula mucosa en forma de ferritina (cuando los depósitos corporales de hierro son abundantes) o pasa al plasma (cuando los depósitos son escasos).
El hierro se transporta en el plasma unido a la transferrina, una b-globulina con dos sitios de unión para el hierro férrico y que normalmente se encuentra saturada solo en un 30%. El plasma contiene 4 mg de hierro en un momento dado aunque el recambio diario es de unos 30 mg.
La mayor parte del hierro que llega al plasma procede de los fagocitos mononucleares, tras la degradación de eritrocitos envejecidos. La absorción intestinal y la movilización del hierro de los depósitos de almacenamiento solo aportan cantidades pequeñas. La mayor parte del hierro que abandona el plasma diariamente se utiliza para la síntesis de hemoglobina por los precursores de los eritrocitos (eritroblastos). Estas células poseen receptores a los que se unen las moléculas de transferrina, liberándolas después de que el hierro haya sido captado.
El hierro se almacena en dos formas: ferritina soluble y hemosiderina insoluble. La ferritina se encuentra en todas las células, aunque en una concentración especialmente elevada en losfagocitos mononucleares del hígado, bazo y médula ósea. También está presente en el plasma. La precursora de ferritina, apoferritina, es una proteína grande, de un peso molecular de 450.000, formada por 24 subunidades polipeptídicas idénticas que conforman una cavidad en la que pueden almacenarse 4.500 moléculas de hierro. La apoferritina capta el hierro ferroso, lo oxida y deposita el hierro férrico en su núcleo. De este modo se origina la ferritina que constituye la forma primaria de almacenamiento del hierro a partir de la cual el hierro es más rápidamente accesible. La vida de esta proteína cargada de hierro es de unos pocos días. La hemosiderina es una forma degradada de ferritina en la que los núcleos de hierro de varias moléculas de ferritina forman un conglomerado tras la desintegración parcial de la proteína externa.
La ferritina plasmática no presenta prácticamente hierro asociado. Se encuentra en equilibrio con la ferritina almacenada en las células y su concentración plasmática permite conocer aproximadamente los depósitos corporales totales de hierro.
El organismo no cuenta con ningún modo de excretar de forma activa el hierro. Se pierden pequeñas cantidades mediante la descamación de células mucosas que contienen ferritina, y cantidades aún menores se pierden con la bilis, el sudor y la orina. Diariamente se pierde alrededor de 1 mg. Para el equilibrio del hierro es fundamental, por tanto, el mecanismo de absorción activa en la mucosa intestinal. Esta absorción depende de los depósitos corporales de hierro, pero el mecanismo preciso de este control todavía está sujeto a debate; la cantidad de ferritina en la mucosa intestinal podría ser importante, pero también el equilibrio entre ferritina y la molécula transportadora similar a la transferrina presente en estas células. La figura 25.1 muestra el movimiento diario del hierro en el organismo. Dado que los eritrocitos contienen aproximadamente 0,6 mg de hierro por mililitro de sangre, la pérdida diaria de apenas unos pocos mililitros de sangre aumenta sustancialmente los requerimientos dietéticos de hierro.
ADMINISTRACIÓN DE HIERRO
El hierro se suele administrar por vía oral, por ejemplo en forma de sulfato ferroso. Otras sales que se administran por vía oral son el succinato, el gluconato o el fumarato ferroso. El hierro por vía parenteral (p. ej., hierro dextrano, hierro sorbitol), puede ser necesario en sujetos incapaces de absorber el hierro administrado por vía oral, debido a síndromes de malabsorción, o a intervenciones quirúrgicas o trastornos inflamatorios que afecten al tubo digestivo. Igualmente, se utilizan en pacientes que no toleran las preparaciones orales y en aquellos con insuficiencia renal crónica o con anemia secundaria a quimioterapia que reciben un tratamiento con eritropoyetina. El hierro-dextrano se puede administrar mediante una inyección intramuscular profunda o bien en infusión intravenosa lenta; el hierro-sorbitol se administra en infusión intravenosa lenta. Se utiliza una dosis inicial pequeña debido al riesgo de reacciones anafilactoides.
Efectos adversos
Los efectos adversos al administrar hierro por vía oral dependen de la dosis y consisten en náuseas, dolor cólico abdominal y diarrea. El hierro por vía parenteral puede provocar reacciones anafilactoides. El hierro es un nutriente importante para diversos patógenos, por lo que existe la posibilidad de que un exceso del mismo empeore la evolución de una infección. Por este motivo los tratamientos con hierro han de evitarse durante un proceso infeccioso.
La toxicidad aguda por hierro surge tras la ingestión de cantidades elevadas de sales de hierro y suele producirse en niños pequeños que tragan comprimidos de hierro de atractivos colores confundiéndolos con caramelos. Puede provocar una gastritis necrosante grave con vómitos, hemorragia y diarrea, seguida de insuficiencia circulatoria.
Sobrecarga de hierro
La toxicidad crónica por hierro o la sobrecarga del mismo suelen registrarse en las anemias hemolíticas crónicas que requieren frecuentes transfusiones, como las talasemias (un amplio grupo de trastornos genéticos de la síntesis de la cadena de globina) y la hemocromatosis (enfermedad genética del almacenamiento de hierro con aumento de la absorción de este, que induce daños en hígado, islotes de Langerhans, articulaciones y piel).
El tratamiento de la toxicidad aguda y crónica por hierro se realiza con quelantes de hierro como la deferoxamina. Este fármaco no se absorbe en el intestino, pero tras una sobredosis aguda de hierro se administra por vía intragástrica (para quelar el hierro de la luz intestinal y evitar su absorción), intramuscular o, si es necesario, intravenosa. En intoxicaciones graves, se aplica mediante infusión intravenosa lenta. La deferoxamina forma un complejo con el hierro férrico y, a diferencia del hierro no quelado, se excreta con la orina. La deferiprona, un nuevo quelantede hierro de absorción oral, representa un compuesto alternativo en la sobrecarga de hierro en pacientes afectados por talasemiamayor que no puedan tomar deferoxamina. Como posibles reacciones adversas graves, se han descrito agranulocitosis y otras discrasias sanguíneas. El deferasirox, un quelante de hierro de administración oral, se utiliza en determinados pacientes con talasemia.
ÁCIDO FÓLICO
La vitamina B12 y el ácido fólico son integrantes necesarios de la dieta humana, por ser imprescindibles para la síntesis de ADN, por tanto, para la proliferación celular. Sus acciones bioquímicas en la síntesis de folato en los microorganismos o células tumorales.
El hígado y las hortalizas verdes son ricos en folato. En los adultos sanos no gestantes, las necesidades diarias son de 0,2 mg, pero aumentan durante el embarazo.
Mecanismo de acción
La reducción del ácido fólico está catalizada por la dihidrofolato reductasa en dos fases en las que se producen dihidrofolato (FH2) y tetrahidrofolato (FH4), cofactores que transfieren grupos metilo (transferencias de 1 carbono) en diferentes vías metabólicas importantes. El FH4 es esencial para la síntesis del ADN, debido a su función como cofactor en la síntesis de purinas y pirimidinas.
Es, asimismo, necesario para las reacciones implicadas en el metabolismo de los aminoácidos. El FH4 reviste una especial importancia en la conversión de monofosfato de desoxiuridilato (DUMP) en monofosfato de desoxitimidilato (DTMP). Este paso limita la velocidad de síntesis del ADN en mamíferos y es catalizado por la timidilato sintetasa; el FH4 actúa como donante de grupos metilo.
Aspectos farmacocinéticos
Desde el punto de vista terapéutico, el ácido fólico se administra por vía oral y se absorbe en el íleon. En la sangre, el folato es transportado en la forma metil-FH4, que es la que entra en las células. Es funcionalmente inactivo hasta ser desmetilado en una reacción dependiente de la vitamina B12 (v. más adelante). El folato es captado por los hepatocitos y las células de la médula ósea mediante transporte activo. Dentro de las células, el ácido fólico se reduce y formila antes de ser convertido en la forma poliglutamato activa. El ácido folínico, un FH4 sintético, pasa con mucha mayor rapidez a la forma poliglutamato.
Efectos adversos
No se observan efectos adversos, ni siquiera con dosis altas de ácido fólico, salvo quizá en caso de carencia de vitamina B12, en el que la administración de ácido fólico puede mejorar la anemia pero exacerbar la lesión neurológica. Por tanto, es importante determinar si una anemia megaloblástica está causada por deficiencia de folato o de vitamina B12, e instaurar el tratamiento pertinente.
VITAMINA B12
La vitamina B12 es una cobalamina compleja. La preparación de esta vitamina que se emplea para uso terapéutico es la hidroxicobalamina. Las principales fuentes de la misma en la dieta son la carne (y en especial el hígado, donde se almacena), los huevos y los productos lácteos. Para que se active, la cobalamina debe convertirse en metilcobalamina (metil-B12) o en 50-desoxiadenosilcobalamina (ado-B12).La vitamina B12, formando complejo con el factor intrínseco, es absorbida por transporte activo en el íleon terminal. El estómago sano secreta factor intrínseco en exceso. Sin embargo, en pacientes con anemia perniciosa (trastorno autoinmunitario en el que el revestimiento gástrico está atrofiado), o después de una gastrectomía total, el suministro de factor intrínseco no es suficiente para mantener la absorción de vitamina B12 a largo plazo. La extirpación quirúrgica del íleon terminal para tratar, por ejemplo, la enfermedad de Crohn, también puede empeorar la absorción de B12.
La vitamina B12 se transporta en el plasma por proteínas transportadoras llamadas transcobalaminas. La vitamina se almacena principalmente en el hígado y la cantidad total en el organismo es de unos 4 mg. Esta cantidad es tan alta en comparación con las necesidades diarias que, en caso de detenerse súbitamente la absorción de vitamina B12 (como ocurre tras una gastrectomía total), los signos de deficiencia tardan 2-4 años en manifestarse.
Mecanismo de acción
La vitamina B12 es necesaria para dos reacciones bioquímicas fundamentales en los seres humanos. Conversión de metil-FH4 en FH4. La funciónde la vitamina B12 en la síntesis de la coenzima folato. A través de estos mecanismos, las actividades metabólicas de la vitamina B12 y el ácido fólico están relacionadas e involucradas en la síntesis del ADN. También mediante esta vía el tratamiento con folato/vitamina B12 puede disminuir la concentración plasmática de homocisteína.
Administración de vitamina B12
Cuando se utiliza terapéuticamente vitamina B12 (en forma dehidroxicobalamina), casi siempre se administra mediante inyección parenteral ya que, como se ha explicado anteriormente, la deficiencia de B12 se debe casi siempre a malabsorción. Los pacientes con anemia perniciosa requieren un tratamiento de por vida. No se observan efectos adversos con su utilización.
Recordar que en clase la prof dijo que tanto ácido fólico como vitaminaB12 no tiene efectos adversos y rara vez ocasionan interacciones farmacológicas.
2.-Fármacos anticoagulantes:
HEPARINA: La heparina se usa para prevenir la formación de coágulos de sangre en quienes padecen algunas afecciones médicas o se someten a ciertos procedimientos médicos que aumentan las probabilidades de que éstos se formen. La heparina se usa también para impedir el crecimiento de los coágulos que ya se formaron en los vasos sanguíneos, pero no puede usarse para disminuir el tamaño de dichos coágulos.
Administración
Las presentaciones de la heparina son una solución (líquido) que se inyecta por vía intravenosa (en la vena) o subcutánea profunda y una solución diluida (menos concentrada) que se aplica mediante catéteres intravenosos. La heparina no debe inyectarse en el músculo. En algunos casos, la heparina se inyecta de 1 a 6 veces al día; en otros, se aplica mediante una infusión intravenosa lenta y continua. Cuando se usa la heparina para prevenir la formación de coágulos en los catéteres intravenosos, por lo general se aplica al colocar el catéter, y luego cada vez que se extrae sangre o administra algún medicamento a través de éste.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
HEPARINA inhibe las reacciones que producen la coagulación de la sangre y la formación del coágulo de fibrina tanto in vitro como in vivo. HEPARINA SÓDICA actúa en diferentes puntos del sistema de coagulación normal.
Pequeñas cantidades de heparina en combinación con antitrombina III (cofactor de heparina) pueden inhibir la trombosis mediante la inactivación del factor X y suprimir la conversión de protrombina a trombina.
Una vez que la trombosis activa se ha desarrollado cantidades mayores de heparina pueden inhibir la progresión de la coagulación inactivando la trombina y evitando o previniendo la conversión de fibrinógeno en fibrina.
HEPARINA también previene la formación de un coágulo estable de fibrina al impedir la activación del factor de estabilización de la fibrina. HEPARINA SÓDICA no afecta el tiempo de sangrado; tampoco tiene actividad fibrinolítica es decir no disuelve los coágulos existentes.
Los niveles máximos de heparina se alcanzan 2 a 4 horas después de su administración por vía subcutánea con las naturales variaciones de un paciente a otro.
CONTRAINDICACIONES:
HEPARINA SÓDICA no deberá usarse en pacientes con trombocitopenia severa o cuando no puedan llevarse a cabo en los intervalos adecuados las pruebas necesarias de coagulación de sangre por ejemplo: tiempo de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina, etcétera.
Importante: Esta contraindicación se refiere a dosis altas de heparina; en pacientes que estén recibiendo dosis bajas usualmente no es necesario monitorear los parámetros de coagulación.
Hemorragias: Una hemorragia puede ocurrir virtualmente en cualquier momento durante el tratamiento con HEPARINA, sobre todo cuando se usan dosis elevadas. La disminución del hematócrito sin causa conocida, la caída de la presión arterial o cualquier otro síntoma de ese tipo que no tenga una explicación, deberá ser tomada como indicación de una posible hemorragia.
HEPARINA SÓDICA deberá usarse con extrema precaución en pacientes en los que el peligro de hemorragia es mayor, por ejemplo:
Cardiovascular: Endocarditis subaguda bacteriana, hipertensión severa.
Quirúrgico: Durante o inmeditamente después de raquia o anestesia espinal en general; cirugía mayor, especialmente la de cerebro, columna vertebral u ojos.
Hematológico: Condiciones asociadas con aumento de la tendencia al sangrado, como hemofilia y algunas púrpuras vasculares.
Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje continuo con sonda del estómago o del intestino delgado.
Otros: Menstruación, enfermedad hepática con hemostasis alterada.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
HEPARINA SÓDICA sólo se administrará a mujeres embarazadas en casos en que se considere indispensable, aunque se ha comprobado que HEPARINA SÓDICA no cruza la barrera pla­centaria. HEPARINA SÓDICA no se elimina con la leche materna
Efectos adversos
Síndrome de coágulo blanco: Los pacientes tratados con heparina rara vez desarrollan una nueva formación de trombos asociada a la trombocitopenia, como resultado de una agregación irreversible de plaquetas inducida por HEPARINA, fenómeno que se conoce como “Síndrome de coágulo blanco”. El proceso puede conducir a complicaciones tromboembólicas severas como necrosis de la piel, gangrena de las extremidades, infarto del miocardio, embolia pulmonar y cerebral. Por ello, HEPARINA deberá suspenderse inmediatamente que el paciente desarrolle una nueva trombosis asociada con trombocitopenia.
Cuando se administra HEPARINA SÓDICA en dosis elevadas, su dosificación debe ser regulada con frecuentes pruebas de coagulación de la sangre. Si el tiempo de coagulación se prolonga peligrosamente o si ocurre hemorragia, la administración de heparina debe ser suspendida de inmediato. La principal complicación que puede presentarse durante el tratamiento con HEPARINA SÓDICA es la hemorragia. La presencia de sangrados ligeros o de una prolongación excesiva del tiempo de coagulación durante el tratamiento puede controlarse casi siempre suspendiendo la administración de HEPARINA (véase Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental).
Se deberá tener siempre presente la posibilidad de que ocurra sangrado gastrointestinal o uretral como manifestación de una lesión oculta.
Irritación local: Después de la inyección subcutánea profun­da de HEPARINA SÓDICA se puede presentar irritación local, eritema, hematoma o incluso una ulceración, aunque estas complicaciones son más comunes después de la aplicación intramuscular, por lo que esta vía no es recomendable.
Hipersensibilidad: Las reacciones generalizadas de hipersensibilidad más usuales son: malestar corporal, fiebre y urticaria.
Las menos frecuentes son: asma, rinitis, lagrimeo, cefalea, náuseas, vómito y reacciones anafilactoides, incluyendo shock, comezón y sensación de ardor, especialmente en las plantas de lospies.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
Anticoagulantes orales: HEPARINA SÓDICA puede prolongar el tiempo de protrombina; por ello, cuando se administre HEPARINA SÓDICA con dicumarol o warfarina sódica si se desea obtener un tiempo de protrombina válido antes de tomar una muestra de sangre deberán dejarse pasar cuando menos 5 horas después de la última dosis intravenosa o 24 horas después de la última dosis subcutánea.
Inhibidores de plaquetas: Sustancias como el ácido acetilsalicílico, dextrano, fenilbutazona, ibuprofén, indometacina, dipiridamol, hidroxicloroquina y otras que interfieren en el proceso de agregación plaquetaria (que es la principal defensa hemostática del paciente heparinizado) pueden provocar el sangrado y por ende deberán usarse con cautela cuando se administre simultáneamente HEPARINA SÓDICA.
Otras interacciones: Digitálicos, tetraciclinas, nicotina o antihistamínicos pueden contrarrestar parcialmente la acción anticoagulante de HEPARINA SÓDICA.
ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hipertransaminasemia: En un alto porcentaje de pacientes y también en personas sanas que han recibido heparina se han registrado elevaciones significativas de las transaminasas (tanto TGO como TGP).
Dado que la determinación de transaminasas es importante en el diagnóstico de varias enfermedades como infarto del miocardio, ciertas hepatopatías y la embolia pulmonar, al interpretar dichos análisis deberá tomarse en cuenta si el paciente está recibiendo heparina.
CUMARINA O WARFARINA
La warfarina es el anticoagulante oral más importante, aunque en muchos países se usa más el acenocumarol; otros compuestos alternativos con un mecanismo semejante de acción, como la fenindiona, solo se usan actualmente en los pocos pacientes que experimentan reacciones adversas idiosincrásicas con warfarina. La individualización de la dosisde este fármaco, junto con otros antagonistas de la vitamina K, requiere análisis sanguíneos frecuentes, por lo que son poco prácticos, además de tener un margen pequeño de seguridad.
Mecanismo de acción
Los antagonistas de la vitamina K solo actúan in vivo y no tienen efecto alguno sobre la coagulación si se añaden a la sangre in vitro. Interfieren en la g-carboxilación postraducción de los residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Lo hacen a través de la inhibición de la subunidad 1 del complejo de la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), inhibiendo de este modo la reducción de la vitamina K epóxido a su forma hidroquinona activa. La inhibición es competitiva (lo que refleja la similitud estructural entre la warfarina y la vitamina K).
Indicaciones terapéuticas
- Profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas y en el embolismo pulmonar.
- Profilaxis y/o tratamiento de complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular y/o sustitución de válvulas cardiacas.
- Después de un IAM, reduce el riesgo de muerte por infarto de miocardio recurrente así como por episodios tromboembólicos como ictus o embolización sistémica.
Interacciones
Efecto inhibido por: inductores enzimáticos (aminoglutetimida, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, fenobarbital, secobarbital, rifampicina, H. perforatum), fármacos que reducen su absorción (sucralfato, ác. ascórbico), vit. K, ginseng, alimentos ricos en vit. K (cereales, brécol, col, zanahorias, menudillos de ave).
Efecto potenciado por:
- Inhibidores enzimáticos (alopurinol, dextropropoxifeno, tramadol, amiodarona, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, norfloxacino, ofloxacino, pefloxacino, cloranfenicol, cimetidina, omeprazol, ranitidina, cisaprida, disulfiram, fluvastatina, lovastatina, simvastatina, fluconazol, fluorouracilo, fluoxetina, fluvoxamina, interferón alfa y beta, isoniazida, itraconazol, lornoxicam, metronidazol, saquinavir, tamoxifeno, viloxazina, virus gripales inactivos).
- Fármacos que la desplazan de su unión a proteínas plasmáticas (ác. etacrínico, ác. nalidíxico, diclofenaco, fenilbutazona, feprazona, ibuprofeno, ketoprofeno, ác. mefenámico, sulindaco, benziodarona, bicalutamida, carnitina, gemfibrozilo, hidrato cloral, miconazol, ác. valproico).
- Disminución de disponibilidad de vit. K (levotiroxina, neomicina, cefamandol, clofibrato, estanozolol).
- Fármacos que disminuyen la síntesis de factores de coagulación (danazol, paracetamol, quinidina, quinina, vit. E, etanol).
- AAS, diflunisal.
- Doxiciclina, tetraciclina (hipoprotrombinémicas).
- Clindamicina: puede incrementar la actividad anticoagulante con incremento en los valores de las pruebas de coagulación (TP/INR) y/o sangrado.
- Otros: benzbromarona, propranolol, piracetam.
Aumenta tiempo de protrombina con: sulfametoxazol, flutamida.
Disminuye tiempo de protrombina con: clortalidona, espironolactona.
Efecto anticoagulante variable por: anticonceptivos orales, fenitoína, disopiramida, colestiramina.
Reacciones adversas: Hemorragias en cualquier órgano.
3.-Fármcos Antihemorrágicos
VITAMINA K
La vitamina K (de Koagulation, en alemán) es una vitamina liposoluble presente de forma natural en las plantas (vitamina K1) y como una serie de menaquinonas bacterianas (vitamina K2) formadas en el intestino. Es imprescindible para la formación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Todos estos son glucoproteínas con varios residuos de ácido g-carboxiglutámico (Gla).
Administración y aspectos farmacocinéticos
La vitamina K natural (fitomenadiona) puede administrarse por vía oral o en inyección intravenosa. Por vía oral requiere sales biliares para su absorción, que tiene lugar a través de un proceso saturable y dependiente de energía en la porción proximal del intestino delgado. Existe también un preparado sintético, el fosfato sódico de menadiol. Esta forma es hidrosoluble y no requiere sales biliares para su absorción. El compuesto sintético tarda más tiempo en actuar que la fitomenadiona. Existe muy poca vitamina K almacenada en el organismo. Se metaboliza a sustancias más polares que se excretan con la orina y la bilis.
 Tratamiento y prevención de hemorragias:
– Secundarias al uso de anticoagulantes orales
(p. ej., warfarina).
– Neonatos: para prevenir la enfermedad hemorrágica del
Recién nacido.
 En deficiencias de vitamina K en adultos:
– Esprúe, celiaquía, esteatorrea.
– Falta de bilis (p. ej., en la ictericia obstructiva).
TROMBOSIS
Las enfermedades trombóticas y tromboembólicas son frecuentes y acarrean graves consecuencias, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. Los principales fármacos utilizados para combatir los trombos «blancos» ricos en plaquetas son los antiagregantes y los fibrinolíticos, que se estudian más adelante.
Los principales fármacos utilizados para prevenir o tratar los trombos «rojos» son:
 Anticoagulantes inyectables (heparina y nuevos inhibidores de la trombina).
 Anticoagulantes orales (warfarina y compuestos relacionados; inhibidores de la trombina activos por vía oral).
Las heparinas y los inhibidores directos de la trombina actúan de inmediato, mientras que la warfarina y otros inhibidores de la vitamina K requieren varios días para ejercer su efecto. En consecuencia, si la warfarina se usa en el tratamiento de pacientes con trombosis venosa, ha de administrarse también un fármaco de acción inmediata hasta que se instaure el efecto de la warfarina.