Semiología_Signos_y_síntomas_generales_2da_Parte,_Fiebre_Tu_Libro

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Fiebre
La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre la producción de energía
desde los tejidos (termogénesis) y la pérdida de energía hacia el medioambiente a
través de emisión de rayos infrarrojos y la transferencia energética desde la piel y
pulmones. 
Termorregulación
La temperatura corporal central tiene un promedio de 37° C, cuando se eleva produce
vasodilatación cutánea y sudoración, disipando calor por convección y evaporación. Si
disminuye, aumenta la producción de calor a través del incremento del tono muscular
y se controla su pérdida a través de vasoconstricción y disminución de la sudoración.
 
La termorregulación está dirigida por el sistema nervioso central siendo esta
involuntaria y automática, y corresponde a un producto de la interacción de
respuestas autonómicas, endocrinas y de comportamiento, dirigidas por neuronas
termosensibles localizadas en la región preóptica, el hipotálamo anterior y las
estructuras adyacentes. Estas estructuras reciben información de termorreceptores
de la piel y la médula espinal, a través de una vía multisináptica del haz
espinotalámico que pasa por la formación reticular del tronco cerebral y llega
hasta los centros hipotalámicos.
La T° corporal desarrolla cambios previsibles correspondientes al ritmo circadiano,
desde 36°C al amanecer hasta casi 37,5°C durante la tarde, este ritmo se desarrolla
en los primeros meses de vida y se conserva por siempre. Otras variaciones normales
pueden ocurrir con la ingesta de alimentos, la ovulación, el ejercicio físico y
conductas voluntarias (vestimenta, calefacción, ingesta de alimentos, refrigeración de
ambientes).
 
Registro matinal: > 37,2°C
Registro Vespertino: > 37,7°C
Hiperpirexia: > 41,5°C
Producción excesiva de calor (ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a
neurolépticos y anestésicos, tirotoxicosis)
Disminución de la disipación de calor (T° y humedad ambientales elevados)
Pérdida de regulación central (daño del centro hipotalámico termorregulador por
traumatismo, hemorragia, tumor)
Fiebre
Es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de valores normales
(>37,2°C en la cavidad oral) resultante de la reprogramación de los centros
termorreguladores hipotalámicos en respuesta defensiva a un estímulo pirogénico
exógeno (microorganismos, toxinas microbianas, reacciones inmunológicas,
inflamación, etc.). 
Se considera fiebre:
Pacientes añosos o con deterioro de la función cardiaca o shock, tienen tendencia a
una T° corporal normal más baja. Por lo que una T° oral de 37,2°C o rectal de 37,9°C
debería considerarse fiebre.
Fiebre vs Hipertermia
La fiebre corresponde a una respuesta corporal con homeostasis intacta, en cambio la
hipertermia ocurre debido a:
En otras palabras, la fiebre es una respuesta controlada por el cuerpo, a una infección o
enfermedad, mientras que la hipertermia es un aumento no controlado de la temperatura
corporal debido a condiciones externas. 
 
Semiología
La medición de la T° corporal se realiza sistemáticamente cada día de actividad
médica para identificar fluctuaciones importantes y fiebre. La manifestación más
importante de la fiebre es la elevación de entre 1°C a 4°C, obteniendo su registro
desde la cavidad bucal, conducto auditivo externo, la axila o el recto. Siendo el menos
fidedigno el que se obtiene en la axila y el más aceptado el que corresponde a la
bucal, es importante notar que, en fumadores, debido a la vasodilatación de la
mucosa bucal producida por el humo, la T° puede ser errónea por la elevación falsa
de esta.
La percepción de la fiebre varía ampliamente entre individuos y pueden tener
síntomas sistémicos tales como decaimiento general, debilidad, anorexia, artralgias
y mialgias (producidos por niveles periféricos elevados de Prostaglandina E), cefalea,
fotofobia y dolor al mover los ojos. Si la T° se eleva bruscamente puede aparecer
sudoración, rubor facial y escalofríos.
Fiebre con escalofríos de comienzo abrupto: común en infecciones bacterianas con
bacteriemia, también puede estar presente en la gripe y la fiebre paraneoplásica de
los linfomas.
Desde el punto de vista clínico, la fiebre debe interpretarse como un síntoma/signo
que expresa la liberación de citocinas que elevan la temperatura, estimulan la
producción de reactantes de fase aguda y también activan sistemas metabólicos,
endocrinos e inmunitarios que tienen como objetivo mejorar la repuesta del huésped
al estímulo agresivo.
Respuesta de Fase Aguda:
 
Fiebre Tifoidea
Gripe
Fiebre Facticia
Fiebre por Fármacos
Brucelosis
Neumonía por Legionella
Psitacosis (cuando hay contacto con aves)
Fiebre no infecciosa
Infecciones mediadas por toxinas
Interacción con el ritmo cardíaco
Por cada grado de temperatura superior a los 37°C la frecuencia cardiaca aumentará
10 latidos por minuto, pero en algunas enfermedades el incremento es escaso o
menor, cuando hay bradicardia relativa y fiebre (disociación esfigmotérmica o signo
de Faget) es indicación de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos,
brucelosis, neumonía por Legionella o si el paciente tiene contacto con aves, se
sospecha psitacosis. En cambio cuando existe taquicardia relativa se puede asociar
con fiebres no infecciosas o infecciones mediadas por toxinas (ej: gangrena gaseosa). 
Fiebre + Bradicardia Relativa = Sospecha de
Fiebre + Taquicardia Relativa = Sospecha de
Fiebre en el Adulto Mayor (AM)
Puede estar ausente o presentarse con delirio, confusión mental o coma. El AM tiene
una disminución en la capacidad regulatoria de la T° y de adaptación al ambiente,
debido a la disminución de la respuesta de escalofríos y transpiración, pérdida de
grasa subcutánea y masa muscular y una inadecuada respuesta vasoconstrictora
periférica por disfunción del sistema nervioso autónomo y desincronización del ritmo
circadiano. Se considera fiebre en el AM una elevación de al menos 1,2°C o una T°
oral igual a 37°C. Entre 30% y 50% de AM con infecciones como neumonía,
infecciones urinarias y colecistitis no presentan fiebre.
Fiebre + cefalea + confusión mental = sospecha de síndrome meníngeo mínimo
Fiebre súbita + lesiones purpúricas o petequiales en la piel y mucosa = sospecha
de meningococemia (si también hay desarrollo temprano de hipotensión y
progresa a púrpura fulminante, indica necrosis hemorrágica de órganos vitales
como las glándulas suprarrenales)
Fiebre + petequias en el fondo del saco conjuntival = sospecha de meningitis
bacteriana o endocarditis infecciosa.
Fiebre + escalofríos + hipotensión arterial + alteraciones sensoriales = sugiere
bacteriemia
Fiebre en paciente esplenectomizado o neutropénico = emergencia médica
Fiebre Aguda (<15 días de duración) en el enfermo inmunocompetente
Causas frecuentes son infecciones de las vías aéreas superiores, piel y partes
blandas, también infecciones urinarias y neumonía. El grado de elevación de la T° no
se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la gatilla, pero si expresa la
intensidad de la inflamación producida por esta.
Algunos hallazgos semiológicos constituyen un signo de alarma que sugiere una
enfermedad grave subyacente.
La insuficiencia cardíaca congestiva grave puede cursar con fiebre como resultado de
la vasoconstricción cutánea. Es una elevación leve (< 38,5) y los valores más elevados
pueden ser indicación de endocarditis infecciosa, infarto de pulmón o coexistencia de
una infección que provocó una descompensación cardíaca.
En el dolor abdominal, la fiebre hace más probable una causa inflamatoria (infecciosa
o no) como etiología del síntoma. Si hay T° rectal mayor a 39°C, lo que es raro,
deberá considerarse un posible dolor referido desde una estructura extra abdominal.
En la fiebre con dolor precordial se debe sospechar neumonía o pericarditis.
Vigilancia cercana, a la espera de aparición de síntomas o signos diagnósticos
Ampliación de la investigación (hemograma, eritrosedimentación, sedimento de
orina, transaminasas y radiografías de tórax de frente y perfil).
Duración de por lo menos3 semanas
T° igual a 38,2°C o mayor en por lo menos 3 ocasiones
Sin diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación con el paciente
internado.
Infecciones (30-40%)
Neoplasias (20-30%)
Enfermedades del colágeno (10-20%)
Otras patologías (15-20%)
En algunos pacientes inmunocompetentes no puede generarse un diagnóstico de
certeza en la primera consulta, con ellos se puede adoptar dos conductas:
Fiebre de Origen Desconocido (FOD)
Se caracteriza por:
El criterio de la internación puede limitarse a 3 días, a 3 consultas extrahospitalarias
o una semana de investigación intensiva en paciente ambulatorio, esto debido a las
rápidas y modernas técnicas diagnósticas y el elevado costo de la internación. El
cuadro puede ser ocasionado por más de doscientas enfermedades por lo que una
anamnesis minuciosa, un examen físico completo y una investigación profunda de
cualquier pista diagnóstica son las mejores herramientas para el diagnóstico de la
FOD.
Generalmente la FOD es una forma de presentación atípica de una enfermedad
común, y con menos frecuencia expresa una alteración rara. Hay 4 categorías
etiológicas con distinta incidencia:
*Estos porcentajes están basados en la época y área geográfica de los estudios
publicados que se citan en la referencia.
FOD Clásica: definida por los criterios mencionados anteriormente.
FOD nosocomial: Fiebre (≥ 38,3) que aparece en paciente internado que no tenía
infección al ingresar y sin diagnóstico después de 3 días de estudio, que debe
incluir incubación de cultivos (sangre y orina) durante al menos 2 días. Las causas
frecuentes incluyen infección de dispositivos intravasculares, fiebre por fármacos
y enfermedad tromboembólica venosa.
FOD neutropénica: Fiebre (≥ 38,3) en varias ocasiones, en un enfermo
neutropénico (recuento de neutrófilos igual a 500/mm³ o menor o en riesgo de
disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días) sin evidencia de foco
infeccioso después de 3 días y con cultivos negativos incubados al menos durante
2 días. A pesar de esto, el paciente debe ser tratado como si estuvieran
infectados, de forma inmediata (hasta superar la neutropenia).
FOD asociada a HIV: Fiebre (≥ 38,3) en varias ocasiones, en un enfermo con
serología positiva para HIV, por más de 4 semanas en el paciente ambulatorio o 3
días en el internado, sin diagnóstico etiológico después de 3 días de internación y
al menos 2 días de incubación de cultivos. Esta aparece en la etapa avanzada de
la inmunodepresión con recuento promedio de CD4T muy bajos (40-160/mm³). El
75% de los casos es por causa infecciosa con el diagnóstico más común siendo
infección por Mycobacterium avium o M. tuberculosis, seguida de neumonía por
pneumocystis jirovecii y citomegalovirus.
Categorías de FOD
Exámenes complementarios recomendados para pacientes con sospecha de FOD
clásica.
 
Tipo, duración y gravedad del defecto inmunitario
Microorganismos y territorios anatómicos específicos más frecuentes el cada tipo
de inmunodeficiencia (función fagocítica, inmunidad humoral, inmunidad celular)
Concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa
Necesidad de una evaluación rápida y urgencia de la administración de
tratamiento antimicrobiano empírico.
Fiebre en el paciente inmunodeprimido
Puede ser causada por la coexistencia de más de un foco infeccioso más de una
etiología microbiana. Si la inmunodepresión es profunda y prolongada, las infecciones
pueden ser locales o sistémicas en ausencia de fiebre.
Enfoque debe basarse en: