RAE CCL II - Hipertensión[1]

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Gustavo Andrés Benavides Nomura 
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO 
4° Semestre – AIAS Cardiovascular 
 
Hipertensión 
 
RAE CCL II: Describir cómo se diagnostica la crisis hipertensiva y su manejo 
 
Crisis Hipertensiva 
Una crisis hipertensiva es una situación de urgencia médica que se caracteriza por una elevación súbita 
de la presión arterial que puede o no producir una lesión leve o grave a un órgano blanco u órgano 
diana (cerebro, corazón, riñones u ojos). Esta es una manifestación infrecuente que se presenta en 
pacientes hipertensos y alrededor del 1% de los pacientes con hipertensión arterial desarrollará en 
algún momento una crisis hipertensiva. Las cifras de criterio establecidas para definir una crisis 
hipertensiva en Colombia son una presión arterial sistólica igual o superior a 180 mmHg y una presión 
arterial diastólica igual o superior a 120 mmHg; además de la presencia de riesgo de lesiones orgánicas 
graves. Aunque según las guías de la AHA es 160 mmHg PAS y 110 mmHg PAD; y SEC igual a de 
Colombia. Se pueden distinguir dos tipos de crisis hipertensivas: 
- Urgencia Hipertensiva = Es una elevación súbita de la presión arterial, pero esta no produce 
de manera inmediata daño a órganos blancos, por lo que no se asocia a resultados adversos 
a corto plazo y puede tratarse en un entorno ambulatorio por medio de medicamentos orales 
a los que se le realizan arreglos para un seguimiento inmediato. Sin embargo, debemos estar 
bien atentos en la capacidad de los pacientes en utilizar los fármacos. 
 
- Emergencia Hipertensiva = Consiste en una elevación grave de la presión arterial con daño a 
órganos blanco, como disección aórtica, falla cardiaca, papiledema o evento vascular cerebral. 
Este evento se asocia con una morbilidad y mortalidad intrahospitalarias importantes, por lo 
que requiere tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos y deben ser 
tratadas con medicamentos intravenosos guiados por el tipo de daño del órgano diana 
afectado. 
Etiología: 
La crisis hipertensiva puede ocurrir en pacientes hipertensos conocidos como en pacientes sin 
antecedente de esta enfermedad. Se genera por cualquier enfermedad o evento estresante que sea 
capaz de alterar algún sistema de regulación (como ya nos explico en BM). Algo esencial, son las 
patologías mas comunes que pueden modificar estos mecanismos (hipertensión secundaria): 
a. Causas Neurológicas = como por ejemplo: enfermedad cerebral vascular (ya sea isquémica o 
hemorrágica), hemorragias intracraneal 
b. Causas Cardiovasculares = como por ejemplo: aneurismas, disecante aórtico, insuficiencia 
cardiaca aguda y síndrome coronario agudo, hipertensión arterial maligna, bypass 
aortocoronario o historia de enfermedad cardiovascular 
c. Causas Renales = tales como: insuficiencia renal aguda, trasplantes renales, feocromocitoma 
d. Otras causas: Preeclampsia, eclampsia, traumatismo craneoencefálico, quemaduras 
prolongadas, suspensión de tratamientos antihipertensivos en pacientes con la enfermedad, 
interacciones farmacológicas (como lo es el caso de los inhibidores de la MAO y la tiramina), 
consumo de drogas (cocaína, por ejemplo), después de un evento quirúrgico, vasculitis, 
enfermedad de Guillain Barré, etc. 
Cuadro clínico: 
Dependiendo del órgano diana, se puede ver alteraciones a nivel cardiovascular, neurológico, ojo y 
renal (los principales órganos dianas). Sin embargo, pacientes con antecedentes de hipertensión son 
capaces de soportar esta elevación de la PA sin ninguna sintomatología, diferente de los pacientes 
que nunca tuvieron hipertensión que pueden tener daño al órgano diana de manera mas rápida 
(principalmente jóvenes). Entre los principales síntomas y signos encontramos: 
- Urgencia Hipertensiva: 
o Cefalea (22%) 
o Dolor torácico opresivo (9%) 
o Cuadro de disnea (9%) 
o Astenia (10%) 
o Apistaxis (sangrado de las fosas nasales) (17%) 
o Alteraciones motoras y sensitiva (10%) 
- Emergencia Hipertensiva: 
o Dolor toracico opresivo persistente (27%) 
o Cuadro marcado y subito de disnea (22%) 
o Alteraciones estado de alerta (21%) 
Diagnostico: 
Como ya sabes, el abordaje diagnostico cuenta principalmente con tres partes fundamentales: 
1. Historia clínica 
2. Antecedentes personales 
3. Examen físico 
4. Estudios complementarios (pruebas de laboratorio e imagen) 
 
1. Historia Clínica: 
Debe ser rápida, concisa y dirigida, para permitir al médico poder hacer el abordaje terapéutico lo más 
rápido y eficaz posible. Dentro de ésta, toma importancia un interrogatorio detallado, si el paciente 
ya era conocido como hipertenso abordando su tiempo de evolución, tratamiento, cifras tensionales 
habituales, apego al tratamiento. Se debe indagar sobre cuándo empezaron los síntomas que lo 
motivaron a venir a la consulta médica, la evolución de estos, etc. Interrogar dirigidamente si presenta 
algún síntoma de los mencionados en el apartado de cuadro clínico. 
2. Antecedentes personales: 
Indagar de forma dirigida sobre los antecedentes que tenga el paciente, es importante conocer si 
cuenta con comorbilidades (diabetes, obesidad, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, asma, 
EPOC, etc.), factores de riesgo cardiacos (tabaquismo, uso de drogas, alcoholismo, cocaína), dieta 
(consumo de sal), hacer preguntas dirigidas buscando una afección de órgano blanco y consumo de 
medicamentos que eleven la presión arterial (esteroides, anticonceptivos, eritropoyetina, inhibidores 
de la MAO, etc.). Abordar los antecedentes heredo familiares más relevantes, preguntando sobre la 
carga genética que tiene acerca de hipertensión arterial, de familiares con dislipidemias, obesidad, 
patologías cardiovasculares. 
3. Examen físico: 
Como elementos clave para el diagnóstico de la crisis hipertensiva vamos a encontrar la medición 
precisa de los niveles de presión arterial. Se debe medir la presión arterial en ambos brazos, si estos 
valores son iguales o superiores a 180/120 mmHg, se le va a preguntar al paciente o a sus familiares 
sobre la hipertensión preexistente, donde deben incluir detalles como duración y gravedad, así como 
del daño a órganos blanco, en particular renal y cerebrovascular. Se hace la evaluación cuidadosa de 
posibles precipitantes, síntomas y evidencia de daño en órganos diana; índice de masa corporal, 
perímetro abdominal y hacer una valoración cefalocaudal: 
- Exploración neurológica = alteraciones sensitivas o motoras indican que el órgano diana 
afectado es el encéfalo. 
- Oftalmoscopia = buscar datos de retinopatía hipertensiva: hemorragias, papiledema, 
exudados. 
- palpación de cuello = soplo carotídeo es característico de estenosis aórtica, palpar tiroides y 
ganglios. 
- cardiaca = descartar soplos, ruido de galope, etc. 
- Pulmonar = descartar edema pulmonar si el paciente tiene crépitos y cuadro de disnea. 
- Abdominal = un soplo abdominal es un indicio clínico de coartación aórtica o hipertensión 
renovascular, detectar alguna masa puede orientar a pensar en un aneurisma o poliquistosis 
renal. 
- evaluar lesiones cutáneas, ya que las estrías cutáneas son características del síndrome de 
Cushing. 
- se evalúa el pulso y presencia de edema en extremidades torácicas y pélvica, ya que hay un 
retraso característico en el pulso en extremidades torácicas en comparación a las pélvicas en 
coartación aórtica. 
 
4. Estudios complementarios: 
En cualquier crisis hipertensiva, el abordaje general para detectar daño a órgano blanco debe incluir 
los siguientes estudios de laboratorio: 
a. Biometría hemática (valoración de una posible anemia hemolítica microangiopática), 
b. Química sanguínea (creatinina, glucosa, urea y ácido úrico), electrolitos séricos (sodio, potasio 
y calcio) 
c. Examen general de orina (evaluación de hematuria y proteinuria). 
Algunos autores recomiendan la cuantificación de catecolaminas (valores anormales son sugestivas 
de estrés intenso, ansiedado incluso un feocromocitoma) y aldosterona (evaluación 
hiperaldosteronismo). 
Los estudios de imagen recomendados en el abordaje inicial son: 
a. Electrocardiograma (descartar datos de hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones 
patológicas del segmento ST, arritmitas), 
b. Radiografía de tórax (mediante esta se calcula el índice cardiotorácico, se evalúa la dilatación 
de cavidades, el arco aórtico, los hilios y la trama pulmonar, de este modo se descarta la 
posibilidad de una congestión pulmonar, dilatación aortica, se descarta que el mediastino esté 
aumentado de tamaño, lo que es común en disección aórtica). 
El resto de estudios se pedirán de acuerdo a la sospecha clínica del cuadro, por ejemplo se solicita los 
marcadores cardíacos CPK, CPK MB y troponina I (especialmente ante la sospecha de un síndrome 
coronario agudo, una gasometría arterial (útil en sospecha de insuficiencia cardiaca y edema agudo 
pulmonar), tomografía de cráneo (si se sospecha al encéfalo como órgano de choque, se valora el 
edema, hemorragia, infarto), ecocardiograma (si se piensa en una disfunción del corazón), tomografía 
abdominal (si se busca un aneurisma aórtico), una arteriografía (si se sospecha una causa 
vasculorrenal), ácido vanililmandélico (si se sospecha en un feocromocitoma como causa), etc. 
Otra manera de hacer el abordaje: 
Es enfocando según los principales órganos dianas de una crisis hipertensiva, principalmente: 
1. Cerebro y retina: 
Con respecto al cerebro, se debe preguntar acerca de los déficits sensoriales o motores 
 focales y los cambios visuales o del habla, también se debe realizar un examen neurológico, 
 buscando deficiencias motoras y anomalías en la marcha, el habla y la vista. Si hay hallazgos 
 positivos, el paso a seguir es la toma de imágenes con tomografía computarizada (TC) o 
 imágenes por resonancia magnética. Con respecto a la retina, realizar fotografía de fondo 
 de ojo o fondo de ojo de retina, buscando evidencia de lesión microvascular (hemorragias o 
 exudados) o edema cerebral (papiledema). 
2. Corazón 
Se debe indagar sobre dolor torácico, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística, 
 palpitaciones y edema. Luego se debe realizar la búsqueda signos de insuficiencia cardíaca 
 en el examen (presión venosa yugular elevada, estertores bibasilares, tercer ruido cardíaco o 
 edema); también se hace la toma de radiografía de tórax, electrocardiografía (par cambios 
 isquémicos) y medición de troponina en la mayoría de los pacientes. Los síndromes 
 coronarios agudos incluyen angina inestable e infarto de miocardio. Co respecto a los vasos 
 grandes (aorta), se debe preguntar sobre el dolor de pecho o de espalda. Luego se deben 
 obtener las medidas de presión arterial en ambos brazos y muslos buscando asimetría; si se 
 despierta sospecha, se realiza una TC de tórax y abdomen co contraste o ecocardiografía 
 transesofágica 
3. Riñones 
Se debe medir el nivel de creatinina sérica para descartar una lesión renal aguda. El 
 análisis de orina puede mostrar proteinuria o hematuria como signo de lesión 
 microvascular. 
Manejo Urgencia Hipertensiva 
Respecto a este subtipo, al no haber un daño a órgano blanco, no habrá necesidad de reducir tan 
bruscamente la presión arterial, ya que se puede causar un cuadro isquémico (tanto cardiaco como 
cerebral) a causa de un abordaje brusco. El objetivo es reducir la presión arterial media un 20%, entre 
24 - 48 horas. Para lograr este objetivo se recomienda colocar al paciente en un decúbito supino, y dar 
hasta 10 min de reposo, en caso de presentar un cuadro de ansiedad o nerviosismo ante su situación 
clínica se puede valorar una benzodiacepina con el fin ansiolítico. 
Se debe investigar si el paciente ya estaba bajo un tratamiento antihipertensivo, ya que, de ser así, 
este debe iniciarse de inmediato y ajustar la dosis, incluso agregar nuevos fármacos, para llevarlo a 
rangos fisiológicos de presión. De no estar bajo un tratamiento antihipertensivo, se debe abordar con 
un fármaco cuya acción sea lenta, evitando así propiciar una isquemia en órganos sensibles, como lo 
que pasaba tras administrar nifedipino sublingual. 
Se puede utilizar cualquier medicamento antihipertensivo de acción lenta, de la gran variedad de 
familias en esta situación clínica, aunque las ultimas investigación concuerdan en que el captopril es 
el abordaje ideal. 
 
 
Manejo Emergencia hipertensiva 
En esta situación al haber una afectación a órgano blanco, es imprescindible reducir más rápido la 
presión arterial, evitando así una lesión aún mayor. Por lo que aquí la presión basal del paciente debe 
reducirse en un 25% en un periodo de 1 hora (algunos autores mencionan hasta 2 horas como 
máximo). Cabe recalcar que hay situaciones especiales, como la disección aórtica, donde por la 
condición clínica subyacente el abordaje deberá ser aún más rápido, por lo que el abordaje es desde 
el inicio por vía parenteral. Ya que estos pacientes cuentan con una lesión directa orgánica, en 
necesario realizar el protocolo ABC para garantizar un adecuado soporte vital, y de este modo asegurar 
una vía aérea permeable, oxigenoterapia, monitorización continua de la presión arterial (en los dos 
brazos), toma de electrocardiograma, canalización de una vía periférica, sondaje vesical, valoración 
de estado de alerta. Los autores y expertos recomiendan el uso de los siguientes fármacos por su 
accesibilidad, popularidad fácil control, aunque se recalca que el abordaje farmacológico debe ser 
individualizado ante la sospecha etiológica del paciente. Principalmente: 
- Furosemida 
- Labetalol 
- Nitroglicerina 
Sin embargo, dependiendo del órgano afectado, debemos enfocar el tratamiento sobre ese órgano 
(además de la reducción de la PA). Entre las principales presentaciones clínicas de la emergencia 
hipertensiva, están: 
1. Encefalopatía hipertensiva = Caracterizado por cursar con una alteración neurológica de 
manera difusa, llegando incluso estado de coma, causado por que la presión arterial elevada 
vence la autorregulación del flujo cerebral, provocando un edema cerebral severo. Su 
tratamiento es a base de nitroprusiato 
 
2. Accidente cerebrovascular agudo = La crisis hipertensiva puede ser derivada o causal del 
accidente cerebro vascular. Un tratamiento agresivo puede ser mortal por la hipoperfusión 
cerebral que causaría. Sólo se indica nitroprusiato a pacientes con > 200/130 mmHg 
 
3. Síndrome coronario agudo = Se debe valorar la historia clínica, exploración física, 
electrocardiograma y enzimas cardiacas par aun diagnóstico preciso. Se debe reducir 
gradualmente la presión arterial de modo que no se comprometa la perfusión coronaria. El 
abordaje es con nitroglicerina parenteral, teniendo como meta una presión diastólica <100 
mmHg. Como segunda opción se encuentran los beta bloqueadores, y calcios antagonistas. 
En casos refractarios a tratamiento médico se aborda con nitroprusiato. (RAE de Dolor 
torácico) 
 
4. Edema agudo de pulmón = Por el incremento de las resistencias vasculares que propicia una 
falla ventricular izquierda. Se aborda con nitroprusiato, morfina, origen y furosemida, con el 
objetivo de disminuir la postcarga ventricular. 
 
5. Aneurisma disecante de aorta = Caracterizada por dolor opresivo en tórax, irradiado a la 
espalda, brazos y abdomen, con una asimetría en pulsos periféricos, con la presencia de soplos 
abdominales, alteraciones en el estado del sistema nervioso central e incluso disfunción 
aórtica. En la radiografía de tórax es característico un mediastino ensanchado, y se confirma 
con una tomografía. Abordaje terapéutico con nitroprusiato y propanolol. 
 
6. Eclampsia = Mujer previamente normotensa, con hipertensión, proteinuria, convulsiones, 
edema a partir de la semana 20 de gestación. El tratamiento es mediante hidralazina como 
primera opción, o bien se puede usar calcios antagonistas. No serecomienda beta 
bloqueadores ya que disminuyen el flujo sanguíneo plaquetario. 
 
Resumen (algoritmito del abordaje de crisis hipertensiva) 
Bibliografía: 
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