Colestasis crónicas

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Orientación MIR
Hay que centrarse fundamentalmente en el estudio de la colangitis 
biliar primaria (especialmente, diagnóstico a partir de un caso clínico 
y tratamiento) y en la colangitis esclerosante primaria (especialmente, 
diagnóstico a partir de un caso clínico).
33.1. Colangitis biliar primaria
Concepto
La colangitis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestásica crónica, carac-
terizada por la destrucción de los conductos biliares de pequeño y mediano 
calibre mediada por alteraciones inmunológicas, tanto humorales como celu-
lares. Esto genera colestasis y daño hepático por el acúmulo de bilis.
Es mucho más frecuente en mujeres y suele aparecer hacia los 40-60 años. 
Dado que se trata de una enfermedad autoinmunitaria, con frecuencia se 
asocia a otras, siendo la principal el síndrome de Sjögren (en el 70% de los 
casos). También existe asociación a la esclerodermia limitada, antes lla-
mada síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, trastorno motor esofágico, 
esclerodactilia y telangiectasia).
Clínica
Es una enfermedad de curso progresivo que se puede dividir en tres periodos:
1. Fase asintomática.
2. Fase sintomática: astenia y prurito. La inadecuada secreción de áci-
dos biliares puede generar esteatorrea, malabsorción de vitaminas 
liposolubles, osteopenia, osteoporosis e hiperlipidemia (xantelasmas) 
(Figura 33.1).
3. Fase terminal: ictericia (evento terminal en la evolución de la enfer-
medad y de mal pronóstico, ya que suele aparecer cuando la hepato-
patía está en fase avanzada o incluso en fase de cirrosis).
Analíticamente, se caracteriza por la existencia de colestasis, especial-
mente a expensas de la fosfatasa alcalina. Las transaminasas suelen ser 
normales o alterarse poco. En cambio, la bilirrubina se eleva a medida que 
la enfermedad progresa, y su nivel se correlaciona con el pronóstico.
Diagnóstico
En un 50-60% de los casos se diagnostica de forma incidental, a partir de 
alteraciones analíticas (p. ej., elevación de la fosfatasa alcalina), sin que 
todavía existan síntomas.
Figura 33.1. Xantelasmas 
Desde el punto de vista inmunológico, destaca la aparición de los AMA (anti-
cuerpos antimitocondriales, especialmente M2), muy sensibles y específi-
cos. Su título no guarda relación con la gravedad ni la progresión. Cuando 
los AMA son negativos, a veces se presentan otros anticuerpos igualmente 
muy específicos de la CBP como son los sp100 o gp210.
Debido a la elevada especificidad de los anticuerpos, en presencia de éstos, 
junto con la detección de colestasis, se considera diagnóstico de CBP. Sólo 
en casos de dudas, con colestasis de causa no aclarada con dichos anti-
cuerpos negativos, se recurre a la biopsia para el diagnóstico.
Histológicamente existen cuatro estadios evolutivos, y la lesión más carac-
terística aparece en las primeras fases (colangitis destructiva no supurativa 
crónica) (MIR 10-11, 232).
Tratamiento
El tratamiento tiene dos aspectos: el específico de la enfermedad y el sin-
tomático.
1. Específico de la enfermedad:
 - Ácido ursodesoxicólico, que aumenta la supervivencia de los 
pacientes al retrasar su progresión. 
 - En caso de fracaso o intolerancia al ácido ursodesoxicólico, se 
puede utilizar el ácido obeticólico que ha demostrado capacidad 
para rescatar entre el 50-60% de los pacientes no respondedo-
res a ácido ursodesoxicólico.
 - Cuando progresa la colestasis o existe cirrosis descompensada, 
el único tratamiento posible es el THO.
2. Sintomático:
 - Prurito. El tratamiento de primera elección es la resincolestira-
mina. Si no hay respuesta, se pueden utilizar rifampicina, nal-
trexona o ISRS.
Colestasis crónicas 
 
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33. Colestasis crónicas. DG
 - Como consecuencia de la malabsorción intestinal, algunos 
pacientes con una colestasis intensa y prolongada pueden mani-
festar deficiencias de vitaminas liposolubles.
 - En este caso se aconseja tratamiento sustitutivo según nece-
sidades.
 - A su vez, la pérdida de vitaminas liposolubles puede generar 
osteopenia; para prevenirla deben recibir suplementos orales de 
calcio y de vitamina D. Asimismo, se ha demostrado la eficacia 
de los bisfosfonatos para impedir la pérdida de masa ósea.
33.2. Colangitis esclerosante 
primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática 
colestásica crónica de origen desconocido. Se caracteriza por fenómenos 
inflamatorios en las vías biliares (intra y extrahepáticas), lo que distorsiona 
su morfología produciendo múltiples estenosis y dilataciones y puede pro-
gresar a cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal.
Es más frecuente en varones y suele manifestarse alrededor de los 40 años. 
En la mayoría de los casos se asocia a EII, casi siempre colitis ulcerosa, aunque 
puede vincularse a otras enfermedades autoinmunitarias e incluso aparecer 
aislada. Cuando se asocia a EII no existe correlación entre ambos procesos.
Clínica
Al principio de la enfermedad el paciente está asintomático, por lo que sólo 
se sospecha en referencia a alteraciones analíticas (enzimas de colestasis, 
en especial la fosfatasa alcalina). Cuando la enfermedad avanza, aparecen 
los síntomas propios de un síndrome colestásico (prurito, astenia, icteri-
cia…). Además, son frecuentes las colangitis de repetición con bacteriemia 
y sepsis asociadas. Es importante destacar que la CEP es factor de riesgo 
para padecer colangiocarcinoma, con mayor frecuencia en casos más 
avanzados (MIR 18-19, 79).
Analíticamente, a veces aparecen alteraciones inmunológicas (hipergam-
maglobulinemia, p-ANCA), pero casi nunca se encontrarán AMA (a diferen-
cia de la CBP).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en pruebas de imagen. Suele emplearse la colangio-
grafía mediante RM, que objetiva la distorsión anatómica de las vías biliares. 
Dichas alteraciones también se objetivan por CPRE (donde las estenosis y 
dilataciones confieren al colédoco aspecto de “cuentas de rosario”), pero 
dada la mayor invasividad de esta prueba, se reserva para casos en que es 
necesario realizar terapéutica (Figura 33.2).
Tratamiento
No existe un tratamiento específico de la CEP. La terapia debe abordar los 
siguientes aspectos:
1. Manejo adecuado de la colestasis crónica y sus complicaciones. 
Se incluye el tratamiento del prurito con colestiramina, colestipol u 
otros fármacos. Asimismo, la monitorización de los niveles de vitami-
nas liposolubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Figura 33.2. Colédoco “en cuentas de rosario” en CPRE de paciente 
con colangitis esclerosante primaria 
2. Resolución de las complicaciones locales. Antibióticos en los epi-
sodios de colangitis infecciosa y dilatación endoscópica (con CPRE) o 
cirugía de las estenosis dominantes de los conductos biliares extra-
hepáticos, aunque es deseable evitar la cirugía en pacientes que sean 
potenciales candidatos a trasplante.
3. Control de la EII cuando esté asociada.
4. Tratamiento primario de la CEP. La patogenia de la CEP es desco-
nocida, en consecuencia no existe un tratamiento específico de esta 
enfermedad. Ningún fármaco ha demostrado de forma definitiva una 
modificación clara de la historia natural de la enfermedad.
5. En casos avanzados, el tratamiento definitivo de elección es el tras-
plante hepático.
En la Tabla 33.1 se exponen las principales diferencias entre ambas pato-
logías colestásicas hepáticas.
CBP CEP
Distribución por 
sexos
Mujeres Varones
Autoanticuerpos AMA p-ANCA
Afectación principal Vía biliar intrahepática Vía biliar extrahepática
Clínica Astenia/prurito/ictericia Colangitis de repetición
Diagnóstico Anticuerpos + colestasis 
si dudas, biopsia
Colangiografía 
por RM/CPRE
Asociaciones Síndrome de Sjögren Colitis ulcerosa
Tratamiento Ácido ursodesoxicólico Sintomático (antibioterapia 
si colangitis aguda)
Complicaciones Malabsorción vitaminas 
liposolubles/osteopenia/
dislipidemia
Colangiocarcinoma
Tabla 33.1. Diagnóstico diferencial de CBPfrente a CEP
Preguntas MIR
 ➔ MIR 18-19, 79
 ➔ MIR 10-11, 232
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 ✔ La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad típica de mujeres 
con elevación de fosfatasa alcalina y anticuerpos mitocondriales positi-
vos (especialmente M2).
 ✔ El tratamiento de la CBP es el ácido ursodesoxicólico desde el diagnós-
tico, independientemente del estadio evolutivo.
 ✔ La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad típica de 
varones, con colangitis de repetición, que en la CPRE presenta altera-
ción de la vía biliar.
Conceptos Clave
Una mujer de 36 años acude a consulta porque, en un chequeo de 
empresa, le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina en sangre 
elevada 5 veces el valor normal. Se le realiza un perfil bioquímico 
hepático completo, que es normal en el resto de los parámetros, y 
un estudio inmunológico que muestra anticuerpos antimitocondria-
les tipo M2 positivos. Se realiza una biopsia hepática que evidencia 
infiltración inflamatoria alrededor de los conductos biliares. ¿Cuál es 
la indicación farmacológica más adecuada?
1) Ácido ursodesoxicólico.
2) Esteroides.
3) Metotrexato.
4) Penicilamina.
RC: 1
Paciente de 29 años, tratado por una colitis ulcerosa desde hace 2 
años y sin episodios de descompensación en los últimos 6 meses. 
Refiere un dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en el último 
mes. La exploración física no demuestra ninguna alteración significa-
tiva y en los estudios complementarios se observa una bilirrubinemia 
total de 1,2 mg/dl (bilirrubina directa 0,7 mg/dl), aspartato amino-
transferasa 89 UI/I (N = 40 UI/I), alanino aminotransferasa 101 UI/I 
(N = 40 UI/I), fosfatasa alcalina 1.124 UI/I (N = 320 UI/I), gammaglu-
tamiltransferasa 345 UI/I, albuminemia 38 g/l y tasa de protrombina 
100%. Negatividad de los anticuerpos mitocondriales. Señale cuál de 
las siguientes enfermedades padece con mayor probabilidad:
1) Fase inicial de una cirrosis biliar primaria.
2) Hepatitis autoinmunitaria.
3) Metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon.
4) Colangitis esclerosante primaria.
RC: 4
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura