SEGURIDSAD OPERACIONAL 2

Vista previa del material en texto

Seguridad Operacional 
Ferroviaria
Ing. Alejandro Leonetti
Gerente de Seguridad Operacional
Trenes Argentinos OPERACIONES
18 de Mayo de 2017
INSTITUTO DEL TRANSPORTE
Decano: Lic. José Barbero
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Filosofía o Bases de Pensamiento de la Seguridad …
IDENTIFICAR los Esquemas de Peligros, Amenazas
y Condiciones Latentes que generan Riesgos
CONCIENTIZARSE de que el Riesgo siempre
EXISTE 
GENERAR medidas que lleven los Riesgos a niveles 
ACEPTABLES (Gestión de Riesgos)
Entender que la SEGURIDAD es una responsabilidad 
de TODOS. Es necesario promover una adecuada 
CULTURA DE LA SEGURIDAD
Vimos que …
«Es toda circunstancia que puede provocar 
un accidente. El peligro existe y no se puede 
hacer nada con él, sólo gestionar medidas 
preventivas y diseñar barreras de defensas 
para evitar que el mismo provoque lesiones a 
personas y daños materiales».
PELIGRO:
«El peligro es un componente
existente en el contexto operacional.
En términos generales, ninguna 
actividad humana o sistema conformado 
por el hombre puede decirse que se 
halla absolutamente libre de peligros, 
condiciones latentes o errores 
operacionales» 
«Es toda circunstancia o condición 
de escenario (proceso operativo, 
condiciones del medio y del 
ambiente, parámetros propios de
la operación, políticas de operación, condiciones de 
mantenimiento, factores humanos y organizacionales, 
regulaciones, etc…) bajo las cuales se espere que se 
desarrolle un determinado proceso operativo. Se 
hallan incluidos todos los recursos necesarios para la 
ejecución del mismo y sus interfaces de interrelación 
con los sistemas que lo rodea.»
CONTEXTO
OPERACIONAL:
Parámetros Operacionales
Tipo de servicio
Velocidades comerciales de operación
Frecuencias
Unidades de transporte operadas
Condición de los recursos operativos físicos
Recursos energéticos
Factores Humanos y Organizacionales
Aspectos de culturas de la organización
Esquema organizacional
Sistemas de Gestión
CONTEXTO OPERACIONAL:
Condición del Medio
El medioambiente
La interacción con la comunidad
La condición socio política y 
económica
Reglamentaciones
Reglamentaciones
Documentos internos de la 
operación
Otros
«Aspecto oculto que representa una 
amenaza para la seguridad y que puede 
residir en la organización, en el contexto o 
situación de trabajo, en los recursos físicos, 
en las personas o también en el esquema 
de defensas actuando como facilitadores de 
los fallos activos» 
CONDICIÓN LATENTE:
Todo evento que 
involucre …
LOS FALLOS ACTIVOS:
Errores Humanos
Transgresiones a las Normas
Fallas Técnicas
«Un Fallo Activo no necesariamente 
provoca un accidente !» 
«Podemos decir que un Fallo Activo es la 
materialización de una o mas condiciones 
latentes» 
FALLOS 
ACTIVOS
“Las condiciones latentes son también llamados 
"patógenos residentes" y que se ponen de manifiesto 
a partir de un elemento desencadenante local según 
el enfoque epidemiológico”.
FALLOS 
ACTIVOS
CONDICIONES 
LATENTES
Las CONDICIONES LATENTES 
son una parte inevitable en la vida de las 
organizaciones; pueden estar “presentes” 
durante años! – Se hallan a la ESPERA del 
impacto negativo
INC.
ó
ACC.
Los FALLOS 
ACTIVOS 
generan un 
impacto 
negativo de 
manera 
INMEDIATA
Condición Latente …
Fallo Activo ---- Accidente
«Aspecto voluntario (1) o involuntario de la 
acción de un tercero que impacta en el 
marco de desarrollo de la actividad 
ferroviaria y que es provisto por personas 
que no pertenecen a la organización. 
Se puede decir que los Fallos de Terceros 
provienen de contingencias ajenas a la 
operación que producen un accidente» 
FALLO DE TERCEROS:
(1): Se hace referencia al acto voluntario como un acto consciente pero no con la 
intencionalidad de provocar daños. Este es el caso de los actos de negligencia o 
imprudencia. El acto que contempla la intencionalidad de producir un daño forma 
parte de lo denominado “Sabotaje” ya sea tanto provisto por personas propias 
(Sabotaje Interno) o ajenas a la organización (Sabotaje Externo).
Vimos también que …
«Es la frecuencia de ocurrencia de 
un accidente que provoca un daño 
teniendo en cuenta también la severidad
de ese daño.
Puede ser medido como el producto
de la probabilidad de que una condición 
de peligro ocasione un accidente
por el grado de severidad del daño
que este produce». 
Los Riesgos pueden ser Técnicos, 
Operativos u Organizacionales.
RIESGO:
Gestión de Riesgos
IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS 
DEL RIESGO
EVALUACIÓN DEL RIESGO
PONDERACIÓN DEL RIESGO
CONTROL DEL RIESGO
- Estimación de la frecuencia (Probabilidad)
- Análisis de las consecuencias (Severidad)
- Su integración
Aplicación de Herramientas Cualitativas
(HAZOP, What If, Check List,..)
- Diseño y Aplicación de Medidas de Salud
y Barreras de Defensa.
Aplicación de Herramientas Cuantitativas
(Arbol de Fallas, Arbol de Eventos, AMFE..)
- Identificación de Peligros y Estimación
del Riesgo Potencial
- Tolerabilidad del Riesgo
Aplicación de Herramientas Cuantitativas
(Matriz de Riesgo)
Aplicación de Medidas de Mitigación
(Planes de Acción, Recomendaciones, etc…)
1
2
3
Matriz de Riesgo
DEBE GESTIONARSE Y ELIMINARSE INMEDIATAMENTE
CRÍTICO
(120 – 180)
SÓLO SE PODRÁ ACEPTAR CUANDO LA MITIGACIÓN SEA
IMPRACTICABLE Y SÓLO CON EL ACUERDO DEL 
ORGANISMO DE CONTROL
ALTO
(50 - 119)
PUEDE ACEPTARSE CON EL ACUERDO DEL ORGANISMO DE
CONTROL
TOLERABLE
(20 - 49)
PUEDE ACEPTARSE SIN EL ACUERDO DEL ORGANISMO DE
CONTROL
BAJO
(1 - 19)
Índice de Riesgo
Gestión de Riesgos
RIESGO TOLERADO
RIESGO OCURRIDO
RIESGO RESIDUAL
RIESGO SECUNDARIO
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
El enfoque tradicional de la Seguridad tenía bases 
asentadas concentradas en el cumplimiento de 
requisitos reglamentarios y técnicos cada vez mas 
exigentes y con trabajo fundamentalmente en el 
escenario reactivo.
Para elevar los estándares de seguridad y mantener 
los riesgos a niveles aceptables es necesario migrar 
a prácticas modernas de gestión de la seguridad 
abandonando el escenario reactivo para actuar mas 
en el escenario de prevención y de contención. Esto 
se logra a partir de la implementación de un Sistema 
de Gestión de la Seguridad Operacional.
Cultura de la Seguridad Operacional
“Conjunto duradero de valores, creencias, 
normas, actitudes y prácticas de una organización 
que se preocupa por minimizar dentro de su 
contexto operacional la exposición a situaciones 
de peligro que promuevan riesgos inaceptables” 
En una cultura positiva de seguridad se promueve 
una preocupación, compromiso y obligación de 
creencias compartidas en todas la áreas de la 
organización cuando se habla de seguridad.
Por tanto la Cultura de Seguridad Operacional 
forma parte de la Cultura Organizacional
Cultura de la Seguridad Operacional
El éxito del Sistema de Gestión de la Seguridad 
depende en gran medida de una adecuada 
Cultura de la Seguridad, positiva e instalada en 
todos los miembros de la organización.
La Seguridad Operacional se apoya en un aspecto fundamental 
para la organización que es TENER LA VISIÓN COMÚN de 
todas las áreas de circular trenes de manera segura.
SEGURIDADOPERACIONES
Cultura de la Seguridad Operacional
En Seguridad las cosas impuestas “a punta de 
pistola!” NO SIRVEN . La seguridad es una 
ACTITUD que surge de una adecuada CULTURA 
DE LA SEGURIDAD.
Culturas
De Oficio
Normativa
Integrada
Fatalista
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
Comportamiento 
Individual
Enfoque Moderno de la Gestiónde la Seguridad
Comportamiento 
Individual
Contexto
(Situación de Trabajo)
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
Comportamiento 
Individual
Contexto
(Situación de Trabajo)
Organización y 
Management
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
Comportamiento 
Individual
Contexto
(Situación de Trabajo)
Organización y 
Management
Legislaciones
(Aspectos Normativos y 
Reglamentarios)
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
Comportamiento 
Individual
SMS
Contexto
(Situación de Trabajo)
Organización y 
Management
Legislaciones
(Aspectos Normativos y 
Reglamentarios)
Safety
Management
System
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
H
A parte de contemplar la Seguridad Técnica el SMS 
desarrolla lo que llamamos Seguridad Estructural que 
se gestiona la interrelación de las interfaces vistas 
apoyándose en el modelo SHELL
S L
L
E
SOFTWARE
Soportes
Procedimientos
Instructivos
La Organización
HARDWARE
Equipos
Infraestructura
Recursos 
Físicos
ENVIROMENT
Entorno
Contexto 
Operacional
LIVEWARE
Las Personas
Operadores Directos
LIVEWARE
Otras Personas
La interrelación entre elementos es tan o mas importante que los elementos 
en sí!
ACCIDENTE
Comportamiento 
Individual
Situación 
de Trabajo
Organización y 
Management
Barreras de 
Defensa
Fallos 
Activos
Fallos 
Activos
Condiciones 
Latentes
Condiciones 
Latentes
Legislaciones
(Aspectos 
Normativos y 
Reglamentarios)
Génesis del Accidente y de la Gestión de la Seguridad …
Estrategias 
de
PREVENCIÓN
del
Error y La
Falla
Errores
Humanos
Transgresiones
a las Normas 
Fallas
Técnicas
Estrategias 
de
CONTENCIÓN
del
Error y La
Falla
P
la
n
 d
e
 R
e
s
p
u
e
s
ta
 a
n
te
 E
m
e
rg
e
n
c
ia
s
Esquemas de
BARRERAS DE
DEFENSAS
Análisis de Riesgos
EVALUACIÓN Y 
MITIGACIÓN
A
C
C
I
D
E
N
T
E
P
E
L
I
G
R
O
S
Busca Minimizar las
Consecuencias
Busca Minimizar los 
Fallos Activos
FALLOS ACTIVOS
ESCENARIO
REACTIVO
In
v
e
s
ti
g
a
c
ió
n
 y
 A
n
á
lis
is
 d
e
 I
n
c
. 
y
 A
c
c
id
e
n
te
s
ESCENARIO DE
CONTENCIÓN
ESCENARIO DE
PREVENCIÓN
El SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Debe: 
IDENTIFICAR (ANALIZAR) dentro de los Procesos del
Sistema de Transporte Ferroviario:
Los Peligros, Esquemas de Amenazas y 
Características Obstaculizadoras
Las Condiciones Latentes
La Estimación de Riesgo Potencial que estos generan
Planteo de un Sistema de Gestión de la Seguridad (SMS) …
1
EVALUAR los Riesgos a partir de los cuales estos Peligros
y Condiciones Latentes puedan provocar Accidentes.
Lo hace a través de un Sistema de Evaluación de Riesgos
donde se desarrolla:
El Análisis de Frecuencia (Probabilidad de Ocurrencia)
El Análisis de Severidad (Impacto de Efectos Ocasionados)
La Ponderación de Riesgos (Criterios de Tolerabilidad)
La Clasificación del Índice de Riesgo (Indicador Asociado)
2
GESTIONAR los Riesgos para llevar los mismos a Niveles 
Aceptables o por debajo de los mismos 
Se hace a través de:
Un Sistema de Control y Mitigación de los Riesgos
(Gestión de Riesgos)
Emisión de Recomendaciones
Elaboración de Planes de Acciones Preventivas
Aplicación de Herramientas Específicas Particulares
Control de Aplicación de Recomendaciones
3
GESTIONAREVALUARIDENTIFICAR
… PELIGROS
ESQUEMAS DE
AMENAZAS
Y CONDICIONES 
LATENTES
MITIGACIÓN
DE RIESGOS
… LOS
RIESGOS
POTENCIALES
… LOS
RIESGOS
PARA
LLEVARLOS
A NIVELES 
ACEPTABLES
S
E
G
U
R
I
D
A
D
1 2 3
Acciones PRIMARIAS de la Seguridad
Acciones DIRECCIONADAS Y ESPECÍFICAS de la Seguridad
POLÍTICA Y OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD
SISTEMA DE GESTIÓN DE
LA SEGURIDAD OPERACIONAL
ESTRUCTURA
ORGANIZACIONAL
DE LA SEGURIDAD
ACCIONES PRIMARIAS
DIRECCIONADAS Y
ESPECÍFICAS DE LA
SEGURIDAD
SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN
MEJORA CONTINUA Y
PROMOCIÓN DE LA
SEGURIDAD
IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS SOPORTE DOCUMENTAL
MARCO NORMATIVO
Eje Estructural
Eje Operativo
Eje de Performance
Arquitectura del Sistema de Gestión
4
I
EC
C
IDENTIFICARCONTROLAR
EVALUARCOMUNICAR
1
23
PELIGROS
RIESGOS
- Relevamiento
- Registro
- Clasificación
- Probabilidad
- Severidad
- Tolerabilidad
- Informe Interno
- Análisis de Opciones
- Recomendaciones – Medidas a Adoptar
RIESGOS
MEDIDAS
MEDIDAS
RESULTADOS
- Seguimiento
- Análisis de Resultados
- Verificación de Resultados Esperados
Círculo de la Seguridad
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
(Exc. Vel. Tipo I * C1 + Exc. Vel. Tipo II * C2) * 10000 
IRM =
2 * TKC 
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Cuales son los objetivos fundamentales 
de la Investigación de Accidentes?
IMPLEMENTAR 
LAS ACCIONES 
CORRECTIVAS 
PARA QUE NO 
VUELVA A 
OCURRIR
IDENTIFICAR EL 
SISTEMA DE 
CAUSAS QUE LO 
PROVOCÓ
La investigación de accidentes NO busca 
culpables ni responsables; eso es tarea de la 
Justicia.
Investigación de Accidentes
Los accidentes son una parte muy 
importante del proceso de 
aprendizaje de una organización. 
Deben ser tomados como una 
importante oportunidad de mejora.
Documentos de la Investigación de Accidentes
1 - INTRODUCCIÓN
2 – INFORMACIÓN DEL HECHO
3 – FUENTES DE INFORMACIÓN DISPONIBLES
4 – DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
5 – ANÁLISIS DESCRIPTIVO
6 – MECÁNICA DEL ACCIDENTE
7 – ACTUACIONES
8 – CONCLUSIONES PRELIMINARES
9 – FALLOS ACTIVOS Y COND. LATENTES
10 – CONSIDERACIONES ADICIONALES
11 – RECOMENDACIONES TÉCNICAS
12 – ANEXOS
13 – POLÍTICA DE PRIVACIDAD
14 – ADENDAS Y MODIFICACIONES
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Los costos de la Seguridad son:
- Elevados
- Cuantificables
- Muchas veces “invisibles”
Para recordar …
Los costos de la NO Seguridad son:
IMPONDERABLES
Muchas Gracias !