Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

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Pared torácica, pulmones,
mediastino y pleura
Tráquea
Anatomía
Lesión traqueal 
Tratamiento agudo
Fístulas traqueales 
Fístula entre la arteria tronco braquiocefálica
y la tráquea
Fístula traqueoesofágica
Neoplasias de la tráquea 
Tratamiento
Pulmón
Anatomía
Anatomía segmentaria
Drenaje linfático
Tomografía computadorizada
Técnicas de intervención quirúrgica torácica 
Intervención quirúrgica toracoscópica asistida
por video 
Cuidados posoperatorios 
Uso de la sonda torácica
Control del dolor
Cuidados respiratorios
Complicaciones posquirúrgicas
Nódulo pulmonar solitario 
Diagnóstico diferencial
Estudios de imagen
Biopsia en comparación con resección
Neoplasias pulmonares 
Epidemiología
Histología pulmonar normal
Lesiones preinvasivas
Lesiones invasivas o malignas
Manifestaciones clínicas
Histopatología tumoral
Localización tumoral
Biología tumoral
Síntomas por metástasis
Síntomas inespecíficos
Diagnóstico, valoración y estadificación
Sistemas de estadificación del cáncer pulmonar
Tratamiento
Infecciones pulmonares 
Absceso pulmonar
Bronquiectasias
Infecciones por micobacterias
Infecciones por actinomicetos
Micosis pulmonares
Hemoptisis masiva 
Anatomía
Causas
Tratamiento
Neumopatía en fase terminal 
Disminución del volumen pulmonar mediante
intervención quirúrgica
Trasplante pulmonar
Neumotórax espontáneo 
Pared torácica
Masas de la pared torácica 
Enfoque clínico
Valoración y tratamiento
Tumores de la pared torácica 
Tumores benignos
Tumores malignos primarios de la pared torácica
Tumores óseos malignos de la pared torácica
Sarcomas malignos de los tejidos blandos del tórax
Reconstrucción de la pared torácica
Mediastino
Conceptos generales 
Anatomía y entidades patológicas
Antecedentes y exploración física
Valoración diagnóstica 
Estudios de imagen y marcadores séricos
Biopsia diagnóstica de mediastino mediante
técnicas no quirúrgicas
Biopsias quirúrgicas y resección de masas mediastínicas
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TRÁQUEA
Anatomía
Es primordial para todo cirujano conocer los aspectos más importantes de 
la anatomía de la tráquea (fig. 19-1).1 El cartílago cricoides es el primer ani-
llo cartilaginoso completo de las vías respiratorias. Lo conforman un arco 
anterior y una placa de base ancha en la cara posterior. El cartílago aritenoi-
des se articula con la placa posterior del cricoides. Las cuerdas vocales se 
originan en estos cartílagos para después unirse al cartílago tiroideo. El es-
pacio subglótico inicia en la cara inferior de las cuerdas vocales y se extien-
de hasta el primer anillo traqueal. Es la porción más estrecha de la tráquea, 
con un diámetro de 2 cm. La región distal de la tráquea mide entre 10 y 13 
cm de largo y está constituida por 18 a 22 anillos de 2.3 cm de diámetro.
Neoplasias 572
Timo 572
Tumores neurógenos 573
Linfoma 575
Tumores mediastínicos de células germinales 575
Quistes mediastínicos 576
Quiste primario del mediastino 576
Quiste pericárdico 576
Quiste broncógeno 576
Quiste entérico 576
Quiste del timo 576
Glándulas endocrinas ectópicas 576
Mediastinitis 576
Mediastinitis aguda 576
Mediastinitis crónica 577
Pleura y espacio pleural 577
Anatomía 577
Derrame pleural 577
Estudio diagnóstico 577
Derrame pleural maligno 579
Empiema 579
Fisiopatología 579
Tratamiento 580
Quilotórax 580
Fisiopatología 581
Tratamiento 582
Vías de acceso y drenaje de las acumulaciones
de líquido pleural 582
Vías de acceso y técnicas 582
Complicaciones del drenaje pleural 582
Tumores de la pleura 582
Mesotelioma maligno 582
Tumores fibrosos de la pleura 585
Reconocimientos 585
Epiglotis
Músculo
aritenoepiglótico
Músculos oblicuo
aritenoides y transverso
Músculo cricoaritenoideo
lateral
Músculo cricoaritenoideo
posterior
Faceta del
cartílago tiroides
Nervio laríngeo
recurrente
Nervio laríngeo
interno
Músculo tiroepiglótico
Músculo tiroaritenoideo
Músculo cricotiroideo
(seccionado)
Figura 19-1. Anatomía de la laringe y la porción 
proximal de la tráquea.
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El riego sanguíneo de la tráquea penetra hacia las vías respiratorias 
cerca de la unión de las porciones membranosa y cartilaginosa (fig. 19-2). 
La perfusión es de tipo segmentario, esto es, cada pequeña rama arterial 
riega un segmento de 1 a 2 cm, lo cual limita su movilización circunfe-
rencial a una distancia semejante. Las arterias que perfunden la tráquea 
incluyen la tiroidea inferior, la subclavia, la intercostal superior, la torá-
cica interna, el tronco braquiocefálico, la bronquial media y la bronquial 
superior.
Los vasos se encuentran interconectados a lo largo de la superficie la-
teral de la tráquea mediante una anastomosis vascular longitudinal impor-
tante que alimenta los vasos segmentarios transversales que van a los teji-
dos blandos entre los cartílagos.
1. El cáncer pulmonar se mantiene como un cáncer 
extremadamente frecuente y con una alta tasa de letalidad, 
con supervivencia a cinco años de 15%. La incidencia del 
cáncer pulmonar ocupa el segundo lugar, sólo después 
del cáncer prostático en varones y del mamario en mujeres. 
El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma pulmonar 
son los subtipos más frecuentes y rara vez se encuentran sin 
el antecedente de tabaquismo. Los no fumadores que viven 
con fumadores tienen un riesgo 24% mayor de cáncer 
pulmonar en comparación con no fumadores que no viven 
con fumadores.
2. La ecografía endoscópica bronquial es un nuevo recurso 
valioso que puede aumentar la exactitud y la seguridad de las 
biopsias transbronquiales, tanto del tumor primario (cuando 
es adyacente a las vías respiratorias centrales) como de 
ganglios linfáticos mediastínicos, y debe convertirse en parte 
de los recursos del cirujano para el diagnóstico y el 
tratamiento del cáncer pulmonar.
3. La valoración del riesgo del paciente antes de la resección 
torácica se basa en los datos y el criterio clínico.
4. El intercambio anómalo de monóxido de carbono se relaciona 
con aumento en el riesgo de complicaciones pulmonares 
posoperatorias, de manera independiente del antecedente de 
tabaquismo. En sujetos que son objeto de resección 
pulmonar, el riesgo de cualquier complicación pulmonar 
aumenta 42% por cada decremento de 10% en el porcentaje 
de la capacidad para la difusión del monóxido de carbono 
(%DLCO); esta medida puede ser un parámetro útil en la 
estratificación de riesgo quirúrgico.
5. Los valores del consumo máximo de oxígeno (V̇O2máx) 
aportan información adicional importante en pacientes con 
alteración grave de la DLCO y del FEV1. Los valores <10 ml/kg/
min casi siempre impiden cualquier resección pulmonar 
mayor, ya que la mortalidad en los pacientes con estas cifras 
es de 26%, en comparación con sólo 8.3% en las personas con 
V̇O2máx ≥10 ml/kg/min; los valores >15 ml/kg/min casi 
siempre indican la posibilidad del individuo para tolerar la 
neumonectomía.
6. Se han propuesto cambios importantes en el sistema de 
estadificación por tumor, ganglios y metástasis (TNM) para 
cáncer pulmonar. La etapa del tumor se subdividirá en T1a y 
T1b , T2a y T2b, T3 y T4. Los nódulos satélite en el mismo 
lóbulo se considerarán T3 y los derrames pleurales así como 
los pericárdicos malignos se considerarán anomalía 
metastásica, en lugar de enfermedad T4.
7. Cada vez hay más evidencia que sugiere una función 
importante de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en 
la patogenia de los trastornos pulmonares crónicos, como 
bronquiectasias y fibrosis pulmonar idiopática, y es posible 
que también contribuya al síndrome de bronquiolitis 
obliterante en personas con trasplante pulmonar.
8. Hay MDRTB en cerca de 10% de los nuevos casos de 
tuberculosis y en 40% de los casos recurrentes. También se 
identificó otra variante inusual de la enfermedad 
denominadatuberculosis muy resistente a fármacos. Los 
microorganismos causales son resistentes no sólo a 
isoniazida y rifampicina, como los que causan MDRTB, sino 
también al menos a uno de los fármacos inyectables de 
segunda elección, como capreomicina, amikacina y 
kanamicina.
9. El tratamiento del aspergiloma pulmonar es individualizado. 
Los sujetos asintomáticos pueden mantenerse en 
observación sin tratamiento adicional. De igual manera, la 
hemoptisis leve, que no pone en peligro la vida, puede 
tratarse con fármacos, incluidos antimicóticos y supresores 
de la tos. La anfotericina B es el agente de elección, aunque 
en fechas recientes se ha usado voriconazol para el 
tratamiento de la aspergilosis, con menos efectos colaterales 
y eficacia equivalente. La hemoptisis masiva siempre ha sido 
indicación para intervención quirúrgica urgente o de 
urgencia. Sin embargo, con el avance de las técnicas 
intravasculares, la embolización de la arteria bronquial ha 
tenido éxito en algunos centros con experiencia en estas 
técnicas.
10. El tratamiento de la candidosis, como la de otras infecciones 
micóticas, ha cambiado mucho en los últimos 10 años. La 
disponibilidad de múltiples tratamientos eficaces permite un 
ajuste específico de las medidas terapéuticas, incluso con 
regímenes combinados, según la posibilidad del paciente 
para tolerar los efectos tóxicos, las características 
microbiológicas de la especie específica de Candida y la vía 
de administración. Aunque su eficacia demostrada es similar 
a la de otras clases de antimicóticos, los triazoles y las 
equinocandinas parecen tener menos efectos colaterales y 
son mejor tolerados que estas otras clases de fármacos.
11. En pacientes con derrame pleural maligno, la expansión 
pulmonar deficiente (por atrapamiento tumoral o de 
adherencias) casi siempre predice un mal resultado, con 
pleurodesis, y es la indicación principal para la colocación de 
catéteres pleurales permanentes. Estos últimos han 
cambiado mucho el tratamiento del cáncer en etapa 
terminal, ya que acortan mucho el tiempo que los enfermos 
pasan en el hospital durante sus últimas semanas de vida.
PUNTOS CLAVE
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Lesión traqueal
La lesión consecutiva a intubación endotraqueal se debe con mayor fre-
cuencia a la sobredistensión del globo de la cánula. Aunque hoy en día los 
dispositivos inflables de alto volumen y baja presión son adaptables, existe 
el riesgo de insuflarlos en exceso, lo cual eleva la presión hasta un nivel 
capaz de producir isquemia de la pared subyacente de la vía respiratoria. 
En algunos pacientes, lapsos de tan sólo 4 h pueden ser suficientes para 
generar una lesión que más adelante se observa como una zona de cicatri-
zación y estenosis. La sobredistensión prolongada del globo y la destruc-
ción de las capas que conforman las vías respiratorias propician la apa-
rición de fístulas hacia la arteria tronco braquiocefálica o el esófago. Por 
estas razones, en todos los individuos intubados es conveniente que se 
procure insuflar el globo de la cánula sólo hasta el nivel mínimo necesario 
en que se evite la fuga de aire, incluso si la intubación es breve. Cuando se 
requiere apoyo ventilatorio prolongado o respiración asistida con presio-
nes altas, es preciso vigilar la presión del globo de la cánula (y mantener 
una presión inferior a 20 mmHg).
La estenosis de la tráquea es casi siempre yatrógena. Por lo general es 
consecutiva a intubación endotraqueal o traqueostomía. En conjunto, este 
tipo de lesiones se designa con el término de lesiones posintubación. La este-
nosis traqueal de importancia clínica es frecuente después de la traqueosto-
mía por cicatrización y la lesión local, y ocurre en 3 a 12% de los casos.2 Los 
factores que conllevan mayor riesgo de estenosis traqueal incluyen situa-
ción incorrecta de la traqueostomía a través del primer anillo traqueal o la 
membrana cricoidea, donde la vía respiratoria es más angosta; uso de una 
cánula de traqueostomía grande e incisión transversal en la tráquea. Sin 
embargo, incluso una traqueostomía bien situada puede causar estenosis 
traqueal debida a la cicatrización y la lesión local, y a menudo se observan 
ulceración y estenosis ligeras después de retirar la traqueostomía. La tasa de 
estenosis del estoma puede minimizarse si se usa la cánula de traqueostomía 
más pequeña posible y se reduce su tamaño en cuanto el paciente lo tolere, 
además de utilizar una incisión traqueal vertical sin retirar cartílago.
Desde el punto de vista clínico, los principales síntomas de estenosis 
traqueal son estridor y disnea durante el ejercicio. El tiempo que transcurre 
para el inicio de los síntomas después de la extubación o el retiro de la cá-
nula de traqueostomía es variable, pero a menudo es de dos a 12 semanas; 
no obstante, los síntomas pueden aparecer de inmediato o luego de un pe-
riodo de uno a dos años. Con frecuencia, los pacientes se diagnostican de 
manera errónea como portadores de asma o bronquitis e incluso reciben el 
tratamiento respectivo durante mucho tiempo antes de establecer el diag-
nóstico correcto. Por lo regular, la intensidad de los síntomas se relaciona 
con el grado de estenosis y la presencia de afección pulmonar subyacente.
Tratamiento agudo
La terapéutica de la estenosis traqueal consiste en su resección y anasto-
mosis primaria. En casi todos los casos de secuelas posintubación, la le-
sión es transmural, con destrucción de porciones considerables de la es-
tructura cartilaginosa de soporte (fig. 19-3). Las medidas terapéuticas, 
como la ablación con láser, sólo son útiles de manera temporal. Durante la 
valoración inicial es recomendable la dilatación con broncoscopio rígido, 
A B C D E
Figura 19-3. Diagrama de las principales lesiones por intubación. A. Lesión que afecta toda la circunferencia en el sitio en que se coloca el globo 
después del uso de una sonda endotraqueal. B. Lesiones potenciales después de la utilización de sondas de traqueostomía. Se puede observar una 
estenosis anterolateral a nivel del estoma. Existe una estenosis en toda la circunferencia a nivel del globo (inferior en comparación con una sonda 
endotraqueal). Es habitual que el segmento intermedio se encuentre inflamado y adelgazado. C. Daño de la porción subglótica de la laringe. D. Fístula 
traqueoesofágica a nivel del globo de la sonda de traqueostomía; es frecuente encontrar daño en toda la circunferencia a este nivel. E. Fístula entre 
tráquea y arteria tronco braquiocefálica. (Adaptada con autorización de Grillo2.)
Arteria
tiroidea
inferior
Rama de la arteria
torácica interna
Arteria bronquial superior
Arteria bronquial media
1
Anastomosis
longitudinal lateral
3
2
Figura 19-2. Flujo sanguíneo arterial hacia laringe y porción proximal 
de la tráquea.
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que tiene la ventaja de proporcionar alivio inmediato en caso de disnea y 
suministra, además, información sobre la lesión. Es importante registrar 
cuidadosamente la longitud y la posición de la estenosis, así como la ubi-
cación en relación con las cuerdas vocales. Rara vez es necesario practicar 
una traqueostomía. En sujetos que no toleran la anestesia general por al-
guna afección concomitante, es posible utilizar endoprótesis (stent) para 
dilatación, casi siempre cánulas de silicona con forma de T. Deben evitarse 
los dispositivos de dilatación de malla metálica dado que su uso conlleva 
el riesgo de erosionar la pared de las vías respiratorias. También se ha des-
crito la utilización de dilatación con globo y traqueoplastia, aunque la efi-
cacia es marginal. En el futuro, los esfuerzos enfocados en la ingeniería 
genética podrían aportar material adecuado para la sustitución traqueal 
en estenosis de segmentos largos.La mayoría de las lesiones por intubación se halla en el tercio superior 
de la tráquea, por lo cual la resección traqueal casi siempre se lleva a cabo 
a través de una incisión en collar. Por lo general, la resección afecta 2 a 4 
cm de la tráquea para la estenosis benigna. Sin embargo, todavía es posible 
realizar una anastomosis primaria sin tensión excesiva, aun cuando es ne-
cesario resecar hasta la mitad de la tráquea.2 Cuando se efectúa una resec-
ción para lesión ulterior a intubación, es crucial extirpar todo el tejido 
inflamado y cicatrizado. No se requieren traqueostomía ni férulas posope-
ratorias y el paciente a menudo se extuba en el quirófano o poco después.
Fístulas traqueales
Fístula entre la arteria tronco braquiocefálica y la tráquea
Esta fístula tiene dos causas: colocación demasiado baja de una traqueos-
tomía e hiperinflación del manguito traqueal. Cuando se realiza una tra-
queostomía, el cirujano debe ser diligente para la identificación apropiada 
de los anillos traqueales. La traqueostomía ha de situarse a través del se-
gundo a cuarto anillos traqueales, sin referencia a la localización de la hen-
didura esternal. Cuando se coloca por debajo del cuarto anillo traqueal, la 
curva interna de la cánula para traqueostomía ejerce presión sobre la su-
perficie superior del tronco braquiocefálico, lo cual genera erosión de esta 
arteria. De igual manera, si se infla demasiado el manguito traqueal, se 
origina lesión isquémica a la vía respiratoria con erosión ulterior hacia la 
arteria y aparición de fístula. La mayoría de las fístulas causadas por un 
manguito aparece en las dos semanas siguientes a la colocación de la tra-
queostomía.
La manifestación clínica inicial de la fístula entre la tráquea y el tronco 
braquiocefálico es la hemorragia. A menudo hay una hemorragia premo-
nitoria y, aunque casi nunca es masiva, no debe ignorarse ni atribuirse a 
irritación general de la vía respiratoria o a sangrado de la herida. Si la he-
morragia es abundante, puede intentarse insuflar al máximo el globo de 
seguridad con el objetivo de comprimir la lesión arterial. Si esto no es su-
ficiente, se debe trazar una incisión amplia para traqueostomía y presionar 
la arteria contra el esternón con un dedo (fig. 19-4). A continuación, se 
lleva a cabo la intubación bucal y la aspiración de la sangre libre. Entonces 
se atiende la lesión arterial, que consiste en extirpar el segmento afectado, 
de manera habitual sin necesidad de plastia.
Fístula traqueoesofágica
Las fístulas traqueoesofágicas (TEF) se presentan sobre todo en indivi-
duos con apoyo ventilatorio mecánico prolongado.3 La compresión del 
globo sobre la tráquea membranosa y contra la sonda nasogástrica ocasio-
1
Hiperinsuflación
del manguito
2
Control digital
3 
Compresión
broncoscópica
Sonda bucotraqueal
en su lugar, si se requiere
Sonda bucotraqueal
que sustituye
a la sonda de
traqueostomía
Aplicación de
presión ventral
con broncoscopio
Figura 19-4. Pasos para la atención de 
urgencia de una fístula entre tráquea y 
arteria tronco braquiocefálica.
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na lesión de las vías respiratorias y el esófago, que algunas veces evolucio-
na hacia una fístula. Desde el punto de vista clínico puede encontrarse 
saliva, contenido gástrico y alimento administrado por la sonda en el ma-
terial de aspiración que se extrae de las vías respiratorias. Tal vez surja 
también distensión del estómago en personas con ventilación con presión 
positiva. El diagnóstico de TEF se confirma mediante broncoscopia. El 
retiro de la sonda endotraqueal con el broncoscopio insertado hace posi-
ble la observación de la fístula en el sitio del globo. Otro método es la 
esofagoscopia, en la cual se puede observar el globo de la cánula endotra-
queal en el esófago.
La primera y más importante medida para tratar una TEF es desconec-
tar al paciente del respirador y extubarlo tan pronto como sea posible. 
Durante el periodo de desconexión, debe retirarse la sonda nasogástrica y 
asegurarse que el globo de la sonda endotraqueal se encuentre en un pun-
to distal respecto de la fístula y sin sobredistensión. Más adelante ha de 
efectuarse gastrostomía para aspiración del contenido gástrico (y preven-
ción del reflujo) y una yeyunostomía para alimentación. Si existe dificul-
tad para la aspiración a pesar de las medidas señaladas, se puede llevar a 
cabo un procedimiento de derivación esofágica con esofagostomía. Una 
vez que el sujeto se retira del respirador, se lleva a cabo una intervención 
en un solo tiempo que consiste en resección traqueal y anastomosis pri-
maria, en la cual se repara la anomalía esofágica y se interpone un colgajo 
muscular entre tráquea y esófago (fig. 19-5).4
Neoplasias de la tráquea
Los tumores primarios de la tráquea tienen características poco habitua-
les, pero aparecen con frecuencia. El tumor primario más habitual de la 
tráquea es el carcinoma epidermoide (originado por tabaquismo) y el car-
cinoma adenoideo quístico. Las principales manifestaciones clínicas de los 
tumores traqueales son estridor, hemoptisis, disnea o síntomas de inva-
sión a estructuras contiguas (como nervio laríngeo recurrente o esófago). 
El dato radiográfico más habitual de neoplasia maligna traqueal es la este-
nosis, pero se observa sólo en 50% de los casos. En tumores distintos a los 
carcinomas epidermoides, los síntomas pueden persistir durante meses 
debido a que el ritmo de crecimiento de dichas neoplasias es lento. La 
etapa es avanzada desde el momento de la presentación, cerca de 50% de 
los sujetos se presenta con enfermedad en etapa IV. La supervivencia ge-
neral a cinco años para personas con neoplasias traqueales es de 40%, pero 
se reduce a 15% en aquellas con enfermedad en etapa IV.5
A
C
B
D
Cricoides
Músculo esternohioideo
Esófago
Figura 19-5. Procedimiento en un solo 
tiempo para el cierre de la fístula 
traqueoesofágica y resección traqueal. 
A. La fístula se secciona, al igual que la 
tráquea por abajo del nivel de la lesión. 
B. La fístula se cierra sobre el lado traqueal 
en un solo plano y el lado esofágico en dos 
planos. C. El segmento dañado en la 
tráquea se reseca. D. Aspecto de la 
anastomosis traqueal terminada.
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Los carcinomas epidermoides suelen acompañarse de metástasis a 
ganglios linfáticos regionales y casi nunca pueden resecarse una vez que se 
establece el diagnóstico. Su ciclo biológico es similar al de los carcinomas 
epidermoides del pulmón. Los carcinomas adenoideos quísticos, que co-
rresponden a un tipo de tumor de glándulas salivales, muestran por lo 
general un crecimiento lento; se diseminan a través de la submucosa y 
tienden a infiltrar las vainas nerviosas y la pared de la tráquea. Quizá tam-
bién invadan los ganglios linfáticos regionales. Aunque su naturaleza es 
vaga, los carcinomas quísticos adenoideos son malignos y pueden disemi-
narse a pulmones y huesos. Los carcinomas epidermoides y los carcino-
mas quísticos adenoideos constituyen cerca de 65% de todas las neoplasias 
traqueales. El 35% restante se compone de carcinomas microcíticos, carci-
nomas mucoepidermoides, adenocarcinomas, linfomas y otros.6
Tratamiento
En la figura 19-6 se presenta un algoritmo terapéutico para neoplasias tra-
queales. La valoración y las medidas terapéuticas en los individuos con 
este tipo de tumores debe incluir una tomografía computadorizada (CT) 
de cabeza y tórax, además de una broncoscopia con instrumento rígido. La 
broncoscopia rígida permite hacer una valoración general del estado de 
las vías respiratorias y el tumor; también ofrece la posibilidad de retirar 
tejido muerto o eliminar el tumor con láser y aliviar la disnea. Si se consi-
dera posible extirpar la neoplasia, el tratamientode elección es la resec-
ción primaria con anastomosis.7
La longitud máxima de la tráquea que se puede extirpar es la mitad del 
total. Para evitar la tensión excesiva sobre la anastomosis después de la 
intervención, es indispensable llevar a cabo maniobras especiales, como 
movilización anterolateral de la tráquea, sutura del mentón con el ester-
nón para conservar la cabeza flexionada hasta por siete días, así como la 
liberación de la laringe y el hilio derecho. En la mayoría de los casos se 
utiliza de manera sistemática a la resección traqueal (que afecta mucho 
menos de la mitad de la vía respiratoria) con movilización anterolateral de 
la tráquea y sutura del mentón al esternón durante siete días. El uso 
de procedimientos de liberación laríngea e hiliar depende de la dura-
ción de la intervención quirúrgica y el criterio del cirujano sobre el grado 
de tensión en la anastomosis.
Debido a que son radiosensibles, es habitual administrar radioterapia 
luego de la resección de los carcinomas quísticos adenoideos y los epider-
moides.8 Por lo general, se indican dosis posoperatorias de 50 Gy o más. 
En personas con tumores que no pueden extirparse, la principal medida 
terapéutica es la radiación con el fin de controlar de modo temporal el 
crecimiento local del tumor, si bien rara vez es curativa. Cuando existe 
alteración recurrente de las vías respiratorias se debe considerar la coloca-
ción de endoprótesis o el láser como parte del algoritmo de tratamiento.
PULMÓN
Anatomía
Anatomía segmentaria
En la figura 19-7 se muestra la anatomía segmentaria de los pulmones y el 
árbol bronquial.9 Obsérvese la continuidad del parénquima pulmonar en-
tre los segmentos adyacentes de cada lóbulo. En contraste, la separación 
que hay entre las estructuras bronquiales y vasculares permite llevar a 
cabo resecciones segmentarias y subsegmentarias si la situación clínica así 
lo amerita o con el objetivo de conservar tejido pulmonar.
Drenaje linfático
Hay una gran cantidad de vasos linfáticos bajo la pleura visceral de cada 
pulmón, ubicados en el tabique interlobular, la submucosa de los bron-
Sospecha por alta probabilidad
(tos, disnea, hemoptisis,
estridor y ronquera)
Estadificación completa:
tomografía computadorizada/
PET/mediastinoscopia
Broncoscopia flexible/rígida
Tumor extirpable
Estado de desempeño
adecuado para
intervención quirúrgica
Desbridamiento y/o
ablación con láser
Principios de resección traqueal
• Puede resecarse hasta 50% de la longitud
total de la tráquea
• Sólo movilización anterolateral
• Suturar la cabeza en flexión anterior por 7 días
• Liberación laríngea e hiliar según se requiera
para liberar la tensión
Radioterapia a razón de 50 Gy (± quimioterapia)
(tratamiento primario o posoperatorio)
Tumor imposible de extirpar
1) Probable margen de resección traqueal
positivo a simple vista
2) Enfermedad metastásica
3) La duración de la extirpación impide
la reconstrucción segura
4) Invasión imposible de resecar
en órganos adyacentes
Estado de desempeño
malo
Figura 19-6. Algoritmo para la valoración y el tratamiento de las neoplasias traqueales. PET, tomografía por emisión de positrones.
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quios y el tejido conjuntivo perivascular y peribronquial. Los ganglios lin-
fáticos que drenan los pulmones se dividen en dos grupos de acuerdo con 
el sistema de clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM) para el cán-
cer pulmonar: ganglios linfáticos pulmonares (N1) y ganglios mediastíni-
cos (N2) (fig. 19-8).
Las siguientes estructuras integran los ganglios linfáticos N1: a) gan-
glios intrapulmonares o segmentarios situados en los puntos de división 
de los segmentos bronquiales o la bifurcación de la arteria pulmonar; b) 
ganglios lobares distribuidos a lo largo de los bronquios de los lóbulos 
superior, medio e inferior; c) ganglios interlobares ubicados en los ángulos 
formados por la bifurcación de los bronquios principales del lóbulo co-
rrespondiente, y d) ganglios hiliares situados a lo largo del bronquio prin-
cipal. Los ganglios linfáticos interlobares se hallan en la región más pro-
funda de la cisura interlobar de cada lado y forman un colector linfático 
para cada pulmón conocido como colector linfático de Borrie; el drenaje 
final de todos los lóbulos pulmonares se dirige hacia este grupo de gan-
glios (fig. 19-9). En el lado derecho, los ganglios del colector linfático ro-
dean al bronquio intermedio (que limitan arriba el bronquio del lóbulo 
superior derecho y abajo los bronquios segmentarios de los lóbulos medio 
y superior). En el lado izquierdo, el colector linfático está confinado a la 
cisura interlobar, de manera que los ganglios linfáticos se ubican en el án-
gulo que forman los bronquios segmentarios de la língula y el bronquio 
inferior, en aposición a las ramas de la arteria pulmonar.
Por su parte, cuatro grupos principales integran los ganglios linfáticos 
N2: a) mediastínicos anteriores; b) mediastínicos posteriores; c) traqueo-
bronquiales, y d) paratraqueales. Los ganglios mediastínicos anteriores 
tienen relación con la cara superior del pericardio, los nervios frénicos, el 
ligamento arterioso y la vena innominada izquierda. Los ganglios linfáti-
cos paraesofágicos se sitúan a cada lado de ligamento pulmonar inferior y 
pertenecen al grupo mediastínico posterior. Pueden encontrarse más gan-
glios paraesofágicos más arriba, entre el esófago y la tráquea, en proximi-
dad al arco de la vena ácigos. Los ganglios linfáticos traqueobronquiales se 
subdividen en tres grupos ubicados cerca de la bifurcación de la tráquea: 
ganglios subcarinales; ganglios en el ángulo obtuso formado entre la trá-
quea y cada lado de los bronquios principales, y ganglios localizados en la 
cara anterior del extremo inferior de la tráquea. Los ganglios linfáticos 
paratraqueales se encuentran muy cerca de la tráquea dentro del medias-
tino superior. Aquellos ubicados en el lado derecho forman una cadena 
con los ganglios traqueobronquiales que yacen más abajo y con algunos de 
los ganglios cervicales profundos situados arriba (ganglios linfáticos esca-
lenos). El drenaje linfático del pulmón derecho es ipsolateral, excepto por 
algún drenaje ocasional bilateral hacia el mediastino superior. El drenaje 
del pulmón izquierdo es ipsolateral y contralateral hacia el mediastino su-
perior en igual proporción.
3p
3a
6
Ao
PA
5
1
2L
Tronco
braquiocefálico
2R
4R Ao
4L
Vena ácigos
10R
7
11R
12,13,14R
8R
9R 9L
8L
PA
11L
10L
12,13,14L
Pulmón derecho y bronquios
Pulmón izquierdo y bronquios
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4 4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6 6
6
6
8
8 8
8
8 8
8
9
9
99
9 9
10
10 10
10
10
10
107
7
7
1+2 1+2
Segmentos
1. Apical
2. Posterior
3. Anterior
4. Lateral
5. Medial
6. Superior
7. Medial basal*
8. Anterior basal
9. Lateral basal
10. Posterior basal
* El medial basal (7) no existe en el pulmón izquierdo
Figura 19-7. Anatomía segmentaria de los pulmones y los bronquios.
Figura 19-8. Localización de estaciones 
ganglionares linfáticas regionales para 
estadificación de cáncer pulmonar. Estación, 
descripción: 1, ganglios linfáticos mediastínicos 
más altos; 2, ganglios paratraqueales superiores; 
3, ganglios prevasculares, precarinales y 
retrotraqueales; 4, ganglios paratraqueales 
posteriores; 5, ganglios aortopulmonares; 
6, ganglios preaórticos; 7, ganglios subcarinales; 
8, ganglios paraesofágicos; 9, ganglios del 
ligamento pulmonar; 10, ganglios 
traqueobronquiales; 11, ganglios interlobulillares; 
12, ganglios bronquiales lobulares; 13, ganglios 
segmentarios; 14, ganglios subsegmentarios. 
Nota: las estaciones 12, 13 y 14 no se muestran 
completas. (Con autorización de Ferguson, MK: 
Thoracic Surgery Atlas. W.B. Saunders, Inc. 
Philadelphia, PA, 2007. Copyright Elsevier.)
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Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (CT) helicoidal permite el rastreo conti-
nuo del paciente conforme se desplaza a través de un puente, de manera que 
un activador de rayos X puede trazar una curva helicoidal en relación con 
la posición del individuo. Se pueden obtener imágenes del tórax completo 
durante un solo movimiento de retención de aire inspirado, de tal manera 
que se eliminan las interferencias que produce el movimiento y se obtienen 
imágenes de calidad mayor (en comparación con la tomografía convencio-
nal), que son en especial útiles para la identificación de ganglios pulmona-
res y alteraciones de las porciones centrales del árbol respiratorio.10 Dada la 
mayor rapidez de la tomografía helicoidal es posible obtener imágenes más 
claras del llenado de los grandes vasos, lo cual resulta de mucha utilidad 
para la identificación de anomalías y variaciones anatómicas de estructuras 
vasculares. Además, la posibilidad de obtener imágenes tridimensionales 
con este tipo de tomografía hace posible reconstruir y visualizar de modo 
mucho más claro las relaciones anatómicas de una lesión.11
En general, el grosor de los cortes es proporcional a la resolución de la 
imagen. A medida que aumenta el grosor, lo hace la proporción de volu-
men que se promedia y, por tanto, la resolución de la imagen obtenida es 
menor. El espesor de los cortes depende de la estructura anatómica en es-
tudio y su indicación. Se utilizan cortes delgados (colimación de 1 a 2 mm) 
a intervalos de 1 cm para valorar el parénquima pulmonar y los bronquios 
periféricos. Para reconocer metástasis pulmonares, lo más conveniente es 
obtener cortes delgados a intervalos de 5 a 7 mm de colimación. Para va-
lorar la tráquea y los bronquios centrales se recomienda una colimación 
de 3 a 5 mm. Casi sin excepción, los hospitales cuentan con protocolos 
propios para la tomografía helicoidal. Resulta de gran relevancia propor-
cionar los antecedentes y las características clínicas del caso de una mane-
ra precisa para obtener la imagen apropiada. Además, el clínico debe co-
nocer muy bien la anatomía torácica para identificar las alteraciones y 
definir las medidas terapéuticas (fig. 19-10).
A B
C D
Figura 19-10. Estudio de tomografía computadorizada helicoidal que muestra cortes transversales de la anatomía normal del tórax en cuatro niveles. 
A. A nivel de la bifurcación traqueal, es posible observar la ventana aortopulmonar (APW). B. El origen de la arteria pulmonar izquierda se puede 
reconocer 1 cm por abajo del corte A. C. El origen y el curso de la arteria pulmonar derecha (RPA) se pueden identificar en este corte y en un punto 
apenas cefálico respecto del anterior. Es posible visualizar el origen del bronquio lobular superior izquierdo a partir del bronquio principal izquierdo 
(LMB). D. En el tórax inferior se pueden detectar las cavidades cardiacas y las venas pulmonares. AA, aorta ascendente; DA, aorta descendente; LA, 
aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; MPA, tronco de la arteria pulmonar; RA, aurícula derecha; RV, ventrículo derecho; SVC, vena cava superior; 
T, tráquea.
Figura 19-9. El colector linfático de Borrie incluye los grupos de 
ganglios linfáticos que reciben el drenaje de todos los lóbulos 
pulmonares del pulmón correspondiente.
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Trastorno Ejemplos
Afección pulmonar FEV1/DLCO deficiente, tabaquismo intenso, 
apnea durante el sueño, neumonía 
reciente 
Cardiopatía Insuficiencia cardiaca congestiva, 
cardiopatía coronaria grave, infarto 
miocárdico reciente, valvulopatía 
Tumor maligno extratorácico Metástasis cerebral solitaria de cáncer 
pulmonar, metástasis pulmonares 
profundas que requieren lobectomía 
Desempeño físico deficiente Estado de desempeño equivalente a una 
calificación Zubrod de 2 o 3, obesidad 
patológica 
Trastorno reumático u ortopédico Enfermedad espinal, artritis reumatoide 
grave, cifosis grave, lupus eritematoso, 
osteomielitis 
Edad avanzada Edad >70 años
Problemas vasculares Aneurisma, enfermedad vascular periférica 
grave 
Intervención quirúrgica mayor 
reciente o inminente
Intervención quirúrgica abdominal urgente, 
sustitución articular que requiere el uso 
de muletas, necesidad de toracotomía 
contralateral 
Trastornos psicológicos o 
psiquiátricos
Toxicomanías, dificultad para cumplir 
órdenes, síndromes dolorosos 
Inmunosupresión o cicatrización 
alterada de heridas 
Trasplante reciente, diabetes 
DLCO, capacidad de difusión de monóxido de carbono; FEV1, volumen espiratorio forzado 
en 1 s.
Fuente: con autorización de Demmy TL et al: Is video-assisted thoracic surgery lobectomy 
better? Quality of life considerations. Ann Thorac Surg 85:S719, 2008. Copyright © Elsevier.
Técnicas de intervención quirúrgica torácica
Estas técnicas han cambiado en los últimos años con el advenimiento de la 
intervención quirúrgica de mínima penetración. Un cirujano capacitado 
para efectuar estas intervenciones puede practicar simpatectomías, resec-
ciones pulmonares segmentarias, lobectomías y resecciones mediastínicas 
a través de puertos toracoscópicos múltiples y pequeñas incisiones de ac-
ceso sin requerir una incisión muy grande con separación costal. Aunque 
no hay un cambio documentado en la mortalidad con estas estrategias, las 
mediciones subjetivas de la calidad de vida después de la intervención qui-
rúrgica torácica asistida con video (VATS), como la intensidad del dolor 
(fig. 19-11) y la recuperación funcional percibida, favorecen de manera 
constante y reproducible la VATS sobre la toracotomía. Las mediciones 
objetivas, como el estado funcional medido con la marcha por 6 min, re-
greso al trabajo y habilidad para tolerar la quimioterapia, también favo-
recen a la VATS sobre la toracotomía. Por último, la recuperación de la 
función respiratoria es más temprana en pacientes que son objeto de 
VATS. Estos datos son pronunciados en pacientes con enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (COPD) y en personas de edad avanzada, pobla-
ciones cuya calidad de vida puede modificarse mucho con los cambios en 
los síntomas y la función respiratorios, el dolor torácico y el desempeño 
físico.12 En el cuadro 19-1 se presenta un resumen de las poblaciones que 
podrían beneficiarse con las técnicas de VATS.
La mediastinoscopia se usa con frecuencia para diagnosticar casos de 
linfadenopatía mediastínica y estadificar el cáncer pulmonar. La mediasti-
noscopia se lleva a cabo con dos incisiones transversales de 2 a 3 cm de 
largo, alrededor de 1 cm por arriba del hueco supraesternal. La incisión se 
traza a través del músculo cutáneo del cuello. Se identifica la línea media 
de los músculos que rodean a este último y se disecan en dirección lateral. 
Es indispensable tener precaución para no disecar las estructuras venosas 
que en ocasiones se hallan sobre estos músculos, cuya dimensión y ubica-
ción es muy variable. A continuación se incide la fascia pretraqueal. Des-
pués se efectúa una disección roma sobre la tráquea anterior hasta el nivel 
de la carina y se identifica con precisión el lugar en el cual se encuentra la 
arteria tronco braquiocefálica. Esta arteria suele ubicarse cerca del hueco 
supraesternal, sobre todo en mujeres; como consecuencia, debe evitarse el 
uso del electrocauterio a ciegas. El mediastinoscopio se inserta y se deter-
mina la ubicación anatómica de tráquea, carina y cara lateral de ambos 
bronquios proximales mediante disección roma con un catéter largo para 
aspiración. Pueden introducirse pinzas largas para biopsia a través del dis-
positivo endoscópico con el propósito de obtener muestras de tejido. El 
procedimiento habitual de estadificación del cáncer de pulmón incluye la 
recolección de biopsias de los ganglios paratraqueales (grupos 4R y 4L) y 
subcarinales(grupo 7).
Antes del uso difundido de VATS y la biopsia guiada por CT se usaba 
un procedimiento de Chamberlain modificado para valorar los ganglios 
linfáticos de la ventana aortopulmonar. En este procedimiento, se hace 
una incisión de 4 a 5 cm sobre el segundo cartílago costal izquierdo, el cual 
a veces se extirpa. Los vasos mamarios internos se ligan o se conservan. La 
disección procede hacia el mediastino a lo largo del cayado aórtico. Enton-
ces puede efectuarse la biopsia de los ganglios linfáticos de la ventana aor-
topulmonar y de los linfomas mediastínicos anteriores, justo debajo del 
segundo y el tercer cartílagos costales. La mejoría en las técnicas de biop-
sia guiada por CT, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la 
VATS han disminuido mucho la necesidad de esta técnica quirúrgica.
La incisión más frecuente en la intervención quirúrgica a tórax abierto 
es la toracotomía posterolateral, la cual se emplea en la mayoría de las re-
secciones pulmonares y las operaciones esofágicas, así como para acceder 
al mediastino posterior y la columna vertebral (fig. 19-12). El paciente se 
coloca en decúbito lateral. Una limitación de las incisiones torácicas en 
esta posición es la posibilidad de lesión al plexo braquial y estructuras 
vasculares axilares a causa del desplazamiento del hombro. Por ende, debe 
ponerse mucha atención en la postura del sujeto en la mesa quirúrgica 
luego de inducir la anestesia. La incisión en la piel parte de la línea axilar 
anterior, por debajo del nivel del pezón, y se extiende hacia atrás por deba-
jo de la punta del omóplato. A continuación, la incisión se extiende en 
dirección cefálica y divide por la mitad el espacio situado entre el borde 
vertebral del esternón y las apófisis espinosas de las vértebras. Se secciona 
el músculo dorsal mayor y se procede a retraer el serrato anterior. Antes de 
ingresar al espacio pleural, el cirujano confirma que el anestesiólogo haya 
excluido la ventilación del pulmón quirúrgico mediante el pinzamiento de 
la luz correcta de la cánula endotraqueal de doble luz. Luego se entra en el 
espacio pleural en el quinto espacio intercostal mediante la división de los 
músculos intercostales con electrocauterio, por arriba de la sexta costilla. 
Se coloca un separador costal en la cavidad torácica y se abre al míni-
mo. Se continúa la división de los músculos intercostales en sentido ante-
rior (al nivel de la arteria mamaria interna) y posterior (hasta el nivel de 
los tendones paraespinosos) desde el interior de la cavidad torácica, como 
en una toracotomía interna. La toracotomía interna previene la fractura 
costal durante la separación ulterior del separador. Si es necesario, puede 
retirarse una parte de la costilla en la parte posterior para mejorar la visi-
bilidad y prevenir la lesión costal, lo cual aumentaría el dolor posoperato-
CUADRO 19-1 Circunstancias especiales en las cuales sería 
preferible la intervención quirúrgica torácica 
asistida por video
Abierta VATS
Ninguno Leve Moderado Intenso
p <0.001
Figura 19-11. Gráfica de pastel que compara el control del dolor tres 
semanas después de lobectomía por toracotomía estándar o 
intervención quirúrgica torácica asistida por video (VATS). Las gráficas de 
pastel muestran que los pacientes que son objeto de VATS tienen mucho 
menos dolor (p <0.001), medido por el analgésico más potente que aún 
requieren: intenso, narcótico moderado de esquema II, esquema III o 
narcótico leve; leve, AINE o paracetamol. AINE, antiinflamatorios no 
esteroideos. (Con autorización de Demmy TL, et al: Is video-assisted thoracic 
surgery lobectomy better? Quality of life considerations. Ann Thorac Surg 
85:S719, 2008. Copyright © Elsevier.)
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rio y prolongaría la restricción del movimiento de la caja torácica. En caso 
de fracturar una costilla se recomienda la resección de cualquier borde 
roto para ayudar a disminuir el dolor posoperatorio.
La toracotomía anterolateral se utiliza en víctimas de traumatismo. 
Esta técnica posibilita ingresar con rapidez al tórax con el paciente en po-
sición supina. Cuando hay inestabilidad hemodinámica, la posición de 
decúbito lateral altera de modo importante el control del sistema cardio-
pulmonar del paciente y las maniobras de reanimación, mientras la posi-
ción supina permite que el anestesiólogo tenga un acceso total al sujeto. En 
caso de inestabilidad hemodinámica, aquélla resulta más adecuada que la 
posición en decúbito lateral y permite al anestesiólogo el control más 
apropiado del sistema cardiopulmonar y las maniobras para reanimación. 
Se lleva a cabo una incisión submamaria a partir del borde esternal a nivel 
del cuarto espacio intercostal, que se extiende hasta la línea media axilar. 
A continuación se corta el músculo pectoral mayor y una porción del pec-
toral menor y el corte se extiende sobre el serrato anterior. Los músculos 
Trapecio
Incisión en el
dorsal mayor
Dorsal mayor
A B
C D
Serrato anterior
Incisión en la 5a costilla
Incisión en la 6a costilla
Romboide
mayor
Retracción
del omóplato
Incisión
Trapecio
Figura 19-12. Incisión para toracotomía posterolateral. A. Se traza una incisión en la piel desde la línea axilar anterior hasta el borde inferior del 
omóplato. B y C. Se cortan el músculo dorsal mayor y los músculos de la cintura escapular. D. Se ingresa a la cavidad pleural tras seccionar los músculos 
intercostales a lo largo del borde inferior del espacio intercostal, para evitar la lesión del paquete neurovascular que se halla bajo cada costilla.
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intercostales se seccionan con el electrocauterio sobre el borde superior de 
la costilla subyacente. Cuando se requiere mayor exposición, es posible 
seccionar el esternón para extender el corte hacia la cavidad torácica con-
tralateral (toracotomía en “hemiconcha”). La toracotomía bilateral ante-
rior con esternotomía transversa (toracotomía en “hemiconcha”) consti-
tuye la vía de acceso estándar al corazón y mediastino durante algunas 
intervenciones quirúrgicas electivas. Es el tipo de incisión preferido para 
el trasplante pulmonar bilateral. Una esternotomía media también se pue-
de agregar a la toracotomía anterior (toracotomía en “puerta de ventila-
ción”) para tener acceso a las estructuras mediastínicas. Una complicación 
común de esta técnica es la hipoestesia del pezón.
La esternotomía media hace posible la exposición de las estructuras del 
mediastino anterior y se emplea sobre todo en la intervención quirúrgica 
cardiaca. El cirujano tiene acceso a ambas cavidades pleurales y puede evi-
tar la incisión en la cavidad pleural, si no fuera necesaria. La incisión en la 
piel se extiende desde la hendidura supraesternal a la apófisis xifoides (fig. 
19-13). Se usa una sierra esternal para dividir el esternón. Las ventajas de
esta técnica incluyen menor dolor posoperatorio y menor afección de la
función pulmonar en comparación con la toracotomía lateral. Las desven-
tajas de dicha incisión incluyen aumento en el riesgo de infección en caso
que se requiera una traqueostomía al mismo tiempo o antes de sanar por
completo la esternotomía.
Intervención quirúrgica toracoscópica
asistida por video
La VATS es una técnica aceptada para el diagnóstico y el tratamiento de 
derrames pleurales, neumotórax recurrente, biopsia pulmonar, lobecto-
mía, resección de quistes broncógenos y mediastínicos, así como mioto-
mía y movilización esofágica intratorácica para esofagectomía.13 La VATS 
se lleva a cabo mediante dos a cuatro incisiones de 0.5 a 1.2 cm de longi-
tud, a través de las cuales se insertan el toracoscopio y los instrumentos. El 
sitio de las incisiones varía de acuerdo con el procedimiento. Para la lobec-
tomía con VATS, lacolocación del puerto varía de acuerdo con el lóbulo 
por resecar y tiene alta variabilidad entre los cirujanos.14 El principio bási-
co es el de instalar los puertos a una altura adecuada en la caja torácica 
para permitir el acceso a las estructuras hiliares (fig. 19-14). Con objeto de 
separar las principales estructuras vasculares y los bronquios, se utilizan 
engrapadoras endoscópicas. Una vez concluida la intervención torácica, es 
habitual la colocación de sonda(s) pleural(es) para drenar la cavidad pleu-
ral. Cada una de las sondas sale a través de una incisión independiente en 
la pared torácica, por debajo del sitio de toracotomía o los puertos de en-
trada para la VATS. Si la pleura se mantiene íntegra y no se espera que 
drene material alguno (como en el caso de simpatectomía mediante VATS) 
no es necesario colocar sonda alguna. En seguida se inicia la ventilación 
con presión positiva para ayudar a expandir los segmentos atelectásicos. 
Las incisiones torácicas deben cerrarse en planos: el espacio costal con tres 
a cuatro puntos separados, dos suturas continuas para el plano miofascial 
y dos puntos subcuticulares continuos o grapas para cerrar la piel.
Cuidados posoperatorios 
Uso de la sonda torácica
Las sondas torácicas se colocan siempre en el espacio pleural al final de 
todas las intervenciones quirúrgicas que impliquen resección o manipula-
ción del tejido pulmonar. La razón para utilizar la sonda torácica es doble: 
primera, la sonda permite la evacuación de aire si existiera una fuga aérea. 
Segunda, pueden drenarse la sangre y el líquido pleural, lo cual previene la 
acumulación dentro del espacio pleural que afectaría el estado respiratorio 
del paciente. Las sondas se retiran cuando no hay fuga de aire y disminuye 
el volumen de material drenado a un nivel aceptable durante 24 h. No 
existe un criterio acerca del volumen idóneo del drenaje de material en 
24 h con base en el cual se decida el retiro de una sonda torácica. El siste-
ma linfático pleural tiene una capacidad muy significativa para resorber 
líquidos. En un individuo sano se pueden reabsorber hasta 0.40 ml/kg/h, 
lo cual significa que se absorberían hasta 500 ml de líquido en 24 h. La 
propiedad del espacio pleural para controlar y absorber líquidos es mucho 
mayor cuando la pleura y el sistema linfático se encuentran sanos.
En el pasado, muchos cirujanos requerían una cantidad apropiada de 
drenaje para retirar una sonda torácica de 150 ml o menos en 24 h.15 No 
obstante, en fecha reciente se demostró que las sondas pleurales pueden 
retirarse después de lobectomía mediante VATS, sin que se forme derrame 
pleural posterior cuando tienen un gasto de hasta 400 ml en 24 h. Hoy en 
día, los autores retiran las sondas tras lobectomías o resecciones pulmona-
res menores cuando el volumen drenado es de 400 ml o menor en 24 h.
Si el espacio pleural está alterado (p. ej., en el caso de derrame pleural 
maligno, infección o inflamación y pleurodesis) se debe seguir de manera 
detallada la evolución del gasto por las sondas antes de intentar su retiro 
(por lo general 100 a 150 ml en 24 h). En dichas situaciones hay una mo-
dificación funcional en la dinámica del líquido pleural.
La aplicación de aspiración y el control de fugas de aire son variables. 
De manera sistemática se aplica una presión para aspiración de −20 
cmH2O luego de la intervención quirúrgica pulmonar con el objetivo de 
extraer el aire residual y controlar las fugas de aire del parénquima duran-
te el posoperatorio. En fecha reciente, se demostró que la utilización siste-
mática del sello de agua (sin aspiración) acelera la cicatrización de áreas 
del parénquima que presentan fugas de aire.16 Los principales factores 
para el uso del sello de agua son la intensidad de la fuga aérea y el grado de 
expansión del tejido pulmonar residual. Si la intensidad de la fuga de aire 
es suficiente para inducir atelectasias o colapso pulmonar a pesar del uso 
del sello de agua sin aspiración, se debe aplicar esta última para reexpandir 
el pulmón.
Es importante un acceso sistemático para la búsqueda de una fuga de 
aire y un neumotórax drenado de manera incompleta acompañado de co-
lapso pulmonar. Han de examinarse la sonda torácica y la manguera unida 
a ésta para asegurar que dicha sonda permanezca permeable y que la man-
guera conectada no esté torcida ni tenga obstrucciones mecánicas, como 
ocurre cuando el paciente está acostado sobre la sonda. Una vez que el ci-
rujano confirma que la sonda torácica se encuentra permeable, se pide al 
individuo que tosa de manera voluntaria o que realice la maniobra de Val-
A
B
Timo
Orejuela
derecha
Ventrículo
derecho
Grasa
preperitoneal
Diafragma
Orejuela
izquierda
Cayado aórtico
Vena innominada
Arteria pulmonar
Figura 19-13. Incisión para esternotomía media. A. Se realiza una 
incisión desde el hueco supraesternal hasta la apófisis xifoides. 
B. Exposición del espacio pleural.
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salva. Esta maniobra aumenta la presión intratorácica y expulsa el aire 
contenido en el hemitórax por la sonda torácica. Durante la tos, se observa 
el depósito del sello de agua. La formación de burbujas en el depósito de 
este último indica la existencia de una fuga. En ocasiones, quizá suceda 
que la sonda no esté fijada a la piel de modo apropiado, por lo cual permi-
te la entrada de aire durante la respiración; de esta manera, existe una fuga, 
aunque no de origen pulmonar. Durante la tos voluntaria, el nivel del lí-
quido en el sello de agua debe subir y bajar de modo sincrónico con la tos 
y la inspiración profunda, como reflejo de los cambios de la presión pleu-
ral que suceden durante estas acciones. Si el líquido se conserva estático, es 
Disecar
A B
C D
E
Separar
Separar
Separar
Separar
Separar
Observar Observar
Observar Observar
Sujetar
Observar
Disecar
Figura 19-14. Maniobras de lobectomía por intervención quirúrgica torácica asistida por video. Todas las maniobras se muestran con el paciente en 
posición de decúbito lateral izquierdo. Las mismas maniobras pueden realizarse en la imagen en espejo para el trabajo del lado izquierdo. A. Vista 
medial y sujeción inferior del pulmón para permitir la disección por la incisión de acceso. El ejemplo muestra la disección del hilio apical. B. Vista y 
acceso mediales con sujeción del pulmón para permitir el engrapado de las estructuras hiliares desde abajo. El ejemplo muestra la división del tronco de 
la arteria pulmonar hacia el lóbulo derecho (la rama lobular superior de la vena se dividió y se reflejó). C. Visualización estándar y uso del puerto de 
trabajo para disecar y dividir estructuras mientras el pulmón se separa a través de la incisión de acceso. El ejemplo muestra el uso de la engrapadora 
para dividir la arteria pulmonar que va hacia el lóbulo inferior derecho. D. Visualización estándar, uso del puerto de trabajo para separar el pulmón y, de 
la incisión de acceso, para disecar estructuras. Este método se usa a menudo para disecar la arteria pulmonar en la fisura mayor. El ejemplo muestra la 
vena pulmonar después de dividir el ligamento pulmonar con esta maniobra. E. Visualización estándar y uso de la incisión de acceso para introducir la 
engrapadora y dividir las fisuras. El ejemplo muestra la división de la fisura posterior entre el lóbulo inferior derecho y el lóbulo superior. (Con autorización 
de Demmy et al.14 Copyright Elsevier.)
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 necesario pensar en la obstrucción mecánica por compresión del conduc-
to externo o presencia de un coágulo o material de desecho en el interior 
de la sonda.
Control del dolor
Resulta de gran importancia el control adecuado del dolor después de una 
toracotomía posterolateral. Esto permite alsujeto participar de manera 
activa en las maniobras respiratorias indicadas para eliminar y controlar 
las secreciones, además de favorecer la ambulación y proporcionar una 
sensación de bienestar. Las dos técnicas más comunes para controlar el 
dolor son la epidural y la intravenosa. Para aumentar su eficacia, los caté-
teres epidurales deben introducirse a nivel de T6, cerca del ángulo del 
omóplato. Instalarlo en una posición más baja supone el riesgo de control 
inadecuado del dolor, en tanto su colocación proximal puede conducir a 
entumecimiento de manos y brazos. De manera característica, se utilizan 
combinaciones de fentanilo a dosis de 0.3 μg/ml y bupivacaína (0.125%) o 
ropivacaína (0.1%). Esta última es menos cardiotóxica que la bupivacaína, 
por lo cual, en caso de administrarla por error por vía intravenosa, el ries-
go de bloqueo cardiaco completo persistente que induce la bupivacaína es 
menor en grado notable. La anestesia espinal (paravertebral) puede ini-
ciarse con el mismo estuche de catéter epidural, con aplicación a 2.5 cm 
lateral a la apófisis espinosa en T4 a T6. Luego se infunden combinaciones 
de narcóticos y analgésicos tópicos, como con los catéteres epidurales.
Cuando se coloca de manera apropiada, el catéter epidural hace posible 
un buen control del dolor sin necesidad de sedación sistémica considera-
ble.17 Un efecto adverso frecuente es la retención urinaria, sobre todo en 
varones que requieren una sonda vesical permanente. Además, el uso de 
anestésicos locales puede provocar un bloqueo simpático que causa vaso-
dilatación e hipotensión, las cuales requieren con frecuencia la administra-
ción intravenosa de vasoconstrictores (agonistas α, como la fenilefrina) o 
soluciones. Si éste es el caso, el suministro de soluciones para tratar la hi-
potensión puede ser indeseable tras la intervención quirúrgica pulmonar, 
en especial después de neumonectomía. La anestesia paravertebral brinda 
un control del dolor equivalente con un menor efecto hemodinámico.18
Otra alternativa es la indicación de analgesia narcótica mediante apli-
cación intravenosa controlada por el paciente, a menudo combinada con 
cetorolaco. Muchas veces es necesario ajustar la dosificación basal e inter-
mitente para conseguir el equilibrio entre grado de alivio del dolor y seda-
ción. La sobresedación o narcosis es una situación tan peligrosa como la 
falta de control del dolor debido a que conlleva un riesgo elevado de reten-
ción de secreciones pulmonares y aparición de atelectasias o neumonía. El 
control apropiado del dolor con narcóticos por vía intravenosa (IV) se 
define como el equilibrio entre el alivio del dolor conseguido y el grado de 
sedación.
Al margen de que el dolor se controle por vía epidural paravertebral o 
intravenosa, lo habitual es que el tratamiento analgésico se cambie a la vía 
oral el tercer o cuarto día posoperatorio. Durante las fases parenteral y oral 
de la analgesia es indispensable un esquema para ablandamiento de las 
heces y laxantes con el propósito de impedir la posibilidad de estreñimien-
to grave.
Cuidados respiratorios
La atención respiratoria adecuada es resultado del trabajo conjunto del 
cirujano y los demás miembros del personal de salud. El equipo debe estar 
capacitado en relación con las técnicas más apropiadas para el cuidado 
respiratorio. Se comprueba la aplicación de una buena atención respirato-
ria cuando el paciente es capaz de toser de manera eficaz para eliminar 
secreciones. En situaciones idóneas, el proceso debe comenzar durante el 
preoperatorio mediante indicaciones claras sobre la manera de usar coji-
nes (u otras técnicas de soporte) sobre la herida y la aplicación de presión. 
En el posoperatorio, el control apropiado del dolor (como se menciona en 
una sección previa) resulta primordial, sin sobresedación. Muchos estu-
dios muestran que es posible que diversas técnicas complementarias para 
cuidado respiratorio (p. ej., respiración con presión positiva intermitente 
y espirometría con estímulos) sean inútiles. Estos datos coinciden con la 
impresión de los autores respecto de que el cuidado respiratorio sistemáti-
co es más eficaz cuando se cuenta con un equipo especial y se instruye a 
los enfermos de manera adecuada.
En individuos cuya función pulmonar preoperatoria tiene deterioro 
notorio, resulta casi imposible generar un reflejo de tos eficaz. En estos 
casos, es necesaria la aspiración nasotraqueal sistemática, la cual resulta 
muy incómoda. Una mejor alternativa consiste en instalar un catéter 
de aspiración transtraqueal percutáneo durante la intervención. El uso de 
este catéter resulta más cómodo para el paciente y posibilita una aspira-
ción regular más adecuada.
Complicaciones posquirúrgicas
El edema pulmonar posterior a neumonectomía se presenta en 1 a 5% 
de los casos sujetos a este tipo de procedimiento, con una incidencia ma-
yor tras la neumonectomía derecha. Desde el punto de vista clínico, los 
síntomas de dificultad respiratoria se presentan horas o días después de la 
intervención quirúrgica. En el plano radiográfico puede observarse infil-
tración intersticial difusa o evidente edema alveolar. Los factores fisiopa-
tológicos que lo producen se desconocen, pero quizá se relacionan con 
sustancias que aumentan la permeabilidad y la presión de filtración, y que 
limitan el drenaje linfático desde el pulmón afectado. Este síndrome gene-
ra una mortalidad cercana a 100% a pesar del tratamiento intensivo. La 
atención consiste en apoyo ventilatorio, restricción de líquidos y uso de 
diuréticos.
Otras complicaciones posoperatorias incluyen fuga de aire y fístula 
broncopleural. Aunque estos dos son problemas muy distintos, a veces es 
difícil diferenciarlos. Las fugas de aire posoperatorias son frecuentes des-
pués de la resección pulmonar, sobre todo en pacientes con cambios enfi-
sematosos, ya que las alteraciones fibróticas y el riego sanguíneo destruido 
afectan la cicatrización de las lesiones superficiales. Las fugas de aire de 
evolución prolongada (aquellas que duran más de cinco días) pueden tra-
tarse al disminuir o retirar la aspiración (si la hay) con drenaje continuo 
del tórax o la instilación de un agente pleurodésico, por lo general polvo de 
talco.
Si la fuga es moderada a grave y es factible la presencia de una fístula 
broncopleural a partir del muñón del bronquio resecado, en particular si 
el paciente tiene inmunodeficiencia o si recibe quimioterapia de induc-
ción o radioterapia, o ambas. Cuando se sospecha la presencia de una fís-
tula broncopleural, se lleva a cabo una broncoscopia flexible. Entre las 
opciones terapéuticas figuran el mantenimiento del drenaje pleural por un 
periodo prolongado; intervención quirúrgica de segunda intención con 
nuevo cierre (que incluye refuerzo del muñón mediante músculos inter-
costales o un colgajo pediculado del serrato); o aplicación de pegamento 
con base de fibrina a través de broncoscopia, en fístulas menores de 4 mm. 
Los pacientes generan a menudo empiemas de modo concomitante, razón 
por la cual es preciso el drenaje abierto algunas veces.
Nódulo pulmonar solitario
Por lo general, un nódulo pulmonar solitario se describe como una lesión 
única, esférica y bien circunscrita. Mide ≤3 cm de diámetro y está rodeada 
por completo de parénquima pulmonar normal aereado.19 No se acompa-
ña de atelectasia, crecimiento hiliar ni derrame pleural. El American Colle-
ge of Chest Physicians desalienta el uso del término “lesión en moneda” 
porque estas anomalías son esféricas. La mayoría se detecta de manera 
incidental en las radiografías torácicas o CT obtenidas para otros propósi-
tos. Al principio definidos por los datos en las radiografías torácicas, los 
nódulos pulmonares solitarios se identificaron en 0.09 a 0.2% de todas las 
radiografías torácicas en grandes estudios de detección desde 1950.20,21 
Sin embargo, con la creación de la CT de detección de dosis bajas, al final 
se encuentra que muchas de estas lesiones se acompañan de múltiples(uno a seis) nódulos adicionales, casi siempre menores de 1 cm. En el pro-
yecto Early Lung Cancer Action, 23% (233/1 000), en los voluntarios sanos 
había entre uno y seis nódulos en la CT de detección. Algo importante es 
que 12% (27/233) de ellos tenía enfermedad maligna vinculada con el nó-
dulo.22 Cada año se identifican cerca de 150 000 nódulos solitarios de ma-
nera incidental. La importancia clínica de la lesión depende de que repre-
sente o no un tumor maligno.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar solitario puede reducir-
se hasta la diferenciación entre una lesión maligna y muchos otros trastor-
nos benignos. Lo ideal es que las estrategias diagnósticas proporcionen 
una distinción clara entre las dos, de manera que la resección quirúrgica 
benigna pueda utilizarse sólo en el nódulo maligno y se evite la resección 
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cuando la lesión es benigna. En poblaciones de pacientes no selecciona-
dos, un nuevo nódulo pulmonar solitario observado en una radiografía 
torácica tiene una probabilidad de 20 a 40% de ser maligno, el riesgo es 
cercano a 50% o más en fumadores. Los factores que influyen en la proba-
bilidad de cáncer en un nódulo pulmonar solitario incluyen evidencia de 
crecimiento con el tiempo, densidad de la lesión en una CT (40 a 50% 
de los nódulos sólidos parciales es canceroso, en comparación con sólo 
15% de los nódulos sólidos <1 cm y los nódulos no sólidos), síntomas acom-
pañantes, edad del paciente, género, antecedentes de tabaquismo, antece-
dentes laborales y prevalencia de enfermedad granulomatosa endémica.
Los granulomas infecciosos que surgen como respuesta a diversos mi-
croorganismos comprenden 70 a 80% de este tipo de nódulos solitarios; 
los hamartomas ocupan el siguiente sitio como causa individual más fre-
cuente y constituyen cerca de 10%. El diagnóstico diferencial de un nódu-
lo pulmonar solitario debe incluir una gran variedad de trastornos congé-
nitos, neoplásicos, inflamatorios, vasculares y traumáticos.
Estudios de imagen
La CT torácica de corte fino resulta fundamental para definir localización, 
tamaño, forma de los bordes, patrón de calcificación y velocidad de creci-
miento de este tipo de alteraciones.23 Es habitual que la mayor sensibilidad 
de la CT (en comparación con la radiografía) para la identificación de 
nódulos pequeños, revele más de una lesión pulmonar; hasta en 50% 
de los casos en que se consideraba la presencia de lesión única mediante 
radiografía de tórax se puede demostrar la presencia de lesiones múltiples 
por medio de CT. Si sobrepasa cierto número, la aparición de nódulos 
múltiples es más indicativa de metástasis o enfermedad granulomatosa, 
por lo cual se altera el plan diagnóstico. Las anomalías >3 cm se conside-
ran tumores y es más probable que sean de tipo maligno. Los bordes irre-
gulares, lobulados o espinosos son muy indicativos de enfermedad malig-
na. El signo de la “corona radiada” (el cual consiste en estrías lineales que 
se extienden 4 a 5 mm hacia afuera y en las radiografías se ven espinosas) 
es muy específico de cáncer (fig. 19-15).
La calcificación dentro de un nódulo sugiere una lesión benigna. Hay 
cuatro patrones frecuentes de calcificación benigna: difusa, sólida, central 
y laminada o “en roseta de maíz”. Las infecciones granulomatosas, como la 
tuberculosis, pueden presentar los primeros tres patrones, mientras que el 
patrón en roseta de maíz es más frecuente en los hamartomas.
La calcificación moteada, amorfa o excéntrica casi siempre se relaciona 
con cáncer. De manera característica, las neoplasias crecen y varios estu-
dios confirman que los cánceres pulmonares tienen velocidades de dupli-
cación del volumen de 20 a 400 días.24 Es más factible que anomalías con 
tiempos de duplicación de tamaño menores sean de origen infeccioso y 
que aquéllas con tiempos mayores sean de tipo benigno. De manera tradi-
cional se considera que la estabilidad del tamaño tumoral durante dos 
años determinada mediante radiografía simple constituye un signo de en-
fermedad benigna. Esta noción se ha objetado en investigaciones recientes 
que demostraron que las radiografías de tórax tienen sólo un valor predic-
tivo positivo de 65%.25 Como consecuencia, la estabilidad del volumen de 
una masa pulmonar en la radiografía de tórax es un signo poco confiable 
de benignidad que debe interpretarse con mucha cautela.
La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene la ventaja de 
 valorar otra característica biológica de las neoplasias: el aumento de la in-
corporación de glucosa como consecuencia de una mayor actividad meta-
bólica. La 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) se utiliza para valorar el me-
tabolismo de la glucosa en células estudiadas por medio de PET. Casi 
todos los tumores pulmonares poseen una tasa de aprovechamiento de la 
glucosa mayor en comparación con el tejido sano. La PET se usa cada vez 
más para diferenciar los nódulos benignos de los malignos.26 En un meta-
análisis se estableció que su sensibilidad para la identificación de tumores 
es de hasta 97%, con una especificidad de 78%.27 Pueden presentarse casos 
negativos falsos (en especial en carcinomas broncoalveolares, carcinoides 
y tumores <1 cm de diámetro), así como positivos falsos (dada la posibili-
dad de confusión con otros procesos infecciosos o inflamatorios).
Biopsia en comparación con resección
El cirujano debe tener un algoritmo basado en evidencia para establecer 
el diagnóstico y el tratamiento de un nódulo pulmonar. Ya se crearon li-
neamientos basados en una revisión sistemática de la bibliografía y el con-
senso de expertos clínicos en el campo19 (fig. 19-16). Sólo con biopsia es 
posible establecer el diagnóstico definitivo de un nódulo pulmonar. La 
broncoscopia tiene una sensibilidad de 20 a 80% para el reconocimiento 
de procesos neoplásicos en un nódulo pulmonar solitario, según sean su 
tamaño, proximidad al árbol bronquial y prevalencia de cáncer en la po-
blación de la que provenga el sujeto. La biopsia transtorácica por aspira-
ción con aguja fina (FNA) permite diagnosticar con precisión las caracte-
rísticas de las lesiones pulmonares periféricas hasta en 95% de los casos; la 
frecuencia de resultados negativos falsos varía de 3 a 29%.28 Tal vez surjan 
complicaciones con una frecuencia relativamente elevada (p. ej., neumo-
A
B
C
Figura 19-15. Imágenes de tomografía computadorizada de nódulos 
pulmonares solitarios. A. Se observa el signo de la corona radiada en un 
nódulo solitario. Se extienden líneas finas múltiples en dirección 
perpendicular a partir de la superficie del nódulo de manera semejante a 
los rayos de una rueda. B. Adenocarcinoma comprobado mediante 
biopsia en el que se observa espiculación. C. Lesión con borde 
festoneado, dato inespecífico que sugiere riesgo intermedio de 
enfermedad maligna.
19Brunicardi(0513-0590).indd 52719Brunicardi(0513-0590).indd 527 15/7/10 12:39:3315/7/10 12:39:33
Pared torácica, pulm
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ediastino y pleura
tórax en 30% de los casos). En algunas circunstancias, resulta útil la inter-
vención quirúrgica transtorácica asistida por video (VATS) para resecar y 
diagnosticar un nódulo pulmonar de origen indefinido. Las lesiones más 
fáciles de extirpar mediante esta técnica son aquellas que se ubican en el 
tercio externo del parénquima y las <3 cm de diámetro. Al extirpar lesio-
nes potencialmente malignas con VATS es importante tomar en cuenta 
algunos principios básicos. El nódulo no debe manipularse de manera di-
recta con el instrumental, la pleura visceral que recubre al nódulo debe 
mantenerse íntegra y el nódulo resecado ha de extraerse del tórax dentro 
de una bolsa para impedir que su material se disemine en el interior de la 
caja torácica. Algunos grupos recomiendan utilizar de modo directo 
la VATS desde el inicio del trabajo diagnóstico de un nódulopulmonar 
solitario si las condiciones clínicas lo permiten, en virtud de su mayor pre-
cisión diagnóstica y bajo riesgo quirúrgico.29
Neoplasias pulmonares
El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer en Estados 
Unidos. Cada año se atribuye a él 30% de todas las muertes por cáncer, por 
arriba de los cánceres de glándula mamaria, próstata y ovario en conjunto. 
En cuanto a la frecuencia, es la tercera causa de cáncer diagnosticada en 
dicho país, sólo superada por el cáncer de próstata en el varón y el de glán-
dula mamaria en la mujer (fig. 19-17). En el informe anual a la nación 
sobre el estado del cáncer en 2007, se indicó que la incidencia de cáncer 
Pruebas
negativas
Pruebas
positivas
Sí
No
SPN nuevo (8-30 mm)
identificado
en CXR o CT
¿Presencia de calcificación
benigna o estabilidad
por 2 años demostrada?
¿Es aceptable
el riesgo quirúrgico?
Valorar probabilidad
clínica de cáncer
Baja probabilidad
de cáncer
(<5%)
Probabilidad intermedia
de cáncer
(>5-60%)
Alta probabilidad
de cáncer
(>60%)
No
Establecer diagnóstico por
biopsia, cuando sea posible.
Considerar XRT o
vigilar aparición de síntomas
y paliar en caso necesario
CT de alta resolución
en serie a los 3, 6, 12
y 24 meses
Pruebas adicionales
• PET, si está disponible
• CT con contraste, según
experiencia institucional
• Biopsia por aspiración
con aguja fina transtorácica,
si el nódulo es periférico
• Broncoscopia, si hay
broncograma aéreo o
si el operador tiene
experiencia con las
técnicas guiadas
nuevas
Intervención quirúrgica
toracoscópica asistida
por video: análisis de
corte congelado, seguido
de resección, si el nódulo
es maligno
Sí
No se requiere más
intervención, salvo en
pacientes con opacidades
puras en “vidrio pulido”, en
quienes debe considerarse
el seguimiento anual más
prolongado
Figura 19-16. Algoritmo recomendado para el tratamiento de pacientes con nódulos pulmonares solitarios (SPN) que miden 8 a 30 mm de diámetro. 
CT, tomografía computadorizada; CXR, radiografía torácica; PET, tomografía por emisión de positrones; XRT, radioterapia. (Con autorización de Gould.19)
19Brunicardi(0513-0590).indd 52819Brunicardi(0513-0590).indd 528 15/7/10 12:39:3315/7/10 12:39:33
Pared torácica, pulm
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ediastino y pleura
pulmonar en varones había empezado a disminuir, mientras que en las 
mujeres se mantenía estable. Las tasas de mortalidad anual para varones 
también habían disminuido. Las tasas de mortalidad anual para muje-
res continúan en aumento, aunque a un ritmo mucho menor del observa-
do en informes previos.30 La mayoría de los casos se diagnostica en una 
etapa avanzada de la enfermedad, por lo cual resulta difícil el tratamiento. 
La supervivencia general a cinco años en todos los individuos con cáncer 
pulmonar es de 15%, lo cual lo hace uno de los tumores más letales (fig. 
19-18).
La supervivencia de los sujetos con cáncer pulmonar es variable, según 
sean los factores demográficos y sociales. Algunos factores positivos para 
una mayor supervivencia son género femenino (supervivencia a cinco 
años de 18.3% en las mujeres en comparación con 13.8% de los varones), 
edad menor (supervivencia a cinco años de 22.8% en menores de 45 años 
en comparación con 13.7% en mayores de 65 años de edad) y raza blanca 
(supervivencia a cinco años de 16.1% en individuos de raza blanca en 
comparación con 12.2% en personas de raza negra). Cuando no se limita 
el acceso a la atención médica avanzada, como en el caso de la población 
militar, la diferencia racial en la supervivencia desaparece, lo cual sugiere 
que estas discrepancias en aquélla se explican, al menos en parte, por el 
menor acceso a la atención médica avanzada y el diagnóstico más tardío 
entre las personas de raza negra.31
Epidemiología
El tabaquismo es la principal causa de cáncer; en 2007, los tumores rela-
cionados con tabaquismo comprendieron cerca de 75% de todos los cán-
ceres pulmonares en el mundo. Los dos tipos celulares de cáncer pulmo-
nar, el carcinoma epidermoide y el microcítico, son extraordinariamente 
inusuales en ausencia de tabaquismo. El riesgo de desarrollar cáncer pul-
monar aumenta a la par que el número de cigarrillos consumidos, el tiem-
po de evolución del tabaquismo y el consumo de cigarrillos sin filtro. Por 
el contrario, el riesgo de cáncer pulmonar disminuye al suspender el con-
sumo de cigarrillos (cuadro 19-2).32 Sin embargo, aun después de dejar de 
fumar, el riesgo nunca es igual al de los individuos que nunca fumaron, sin 
importar cuál sea la duración de la abstinencia. Alrededor de 25% de to-
dos los cánceres pulmonares en el mundo y 53% de los cánceres en muje-
res no se relacionan con el tabaquismo; en la mayoría de estos casos (62%) 
se trata de adenocarcinomas. En el cuadro 19-3 se resumen los datos exis-
tentes sobre la causa del cáncer pulmonar en no fumadores.33
La exposición indirecta al humo de tabaco o tabaquismo pasivo con-
fiere un mayor riesgo de generar cáncer pulmonar hasta de 24% en perso-
nas que conviven con un individuo que fuma.34 El antecedente de neumo-
patía confiere un riesgo mayor de cáncer pulmonar (13%) en personas que 
nunca han fumado. Se piensa que este incremento del riesgo se debe a una 
capacidad menor para eliminar los carcinógenos inhalados o los efectos de 
la inflamación crónica.
Otras causas de cáncer pulmonar abarcan la exposición a diversos 
compuestos industriales, incluidos el asbesto, el arsénico y los deriva-
dos del cromo. Es importante mencionar el grave efecto de la combina-
ción de la exposición a asbesto y tabaquismo, que multiplica el riesgo en 
vez de tener un efecto aditivo. Los pacientes con COPD poseen un riesgo 
muy alto de presentar cáncer pulmonar en comparación con el inferido a 
partir sólo del tabaquismo. El antecedente de tuberculosis con cicatriza-
ción secundaria también conlleva un mayor riesgo de carcinoma primario 
de pulmón.
Varones Mujeres
Glándula mamaria
Pulmones y bronquios
Colon y recto
Cuerpo uterino
Linfoma no Hodgkin
Tiroides
Melanoma cutáneo
Ovario
Riñón y pelvis renal
Leucemia
Todos los sitios
182 460
100 330
71 560
40 100
30 670
28 410
27 530
21 650
21 260
19 090
692 000
26%
14%
10%
6%
4%
4%
4%
3%
3%
3%
100%
Varones Mujeres
Pulmones y bronquios
Próstata
Colon y recto
Páncreas
Hígado y aparato biliar intrahepático
Leucemia
Esófago
Vejiga urinaria
Linfoma no Hodgkin
Riñón y pelvis renal
Todos los sitios
Pulmones y bronquios
Glándula mamaria
Colon y recto
Páncreas
Ovario
Linfoma no Hodgkin
Leucemia
Cuerpo uterino
Hígado y aparato biliar intrahepático
Cerebro y otros del sistema nervioso
Todos los sitios
71 030
40 480
25 700
16 790
15 520
9 370
9 250
7 470
5 840
5 650
271 530
26%
15%
9%
6%
6%
3%
3%
3%
2%
2%
100%
90 810
28 660
24 260
17 500
12 570
12 460
11 250
9 950
9 790
8 100
294 120
31%
10%
8%
6%
4%
4%
4%
3%
3%
3%
100%
Próstata
Pulmones y bronquios
Colon y recto
Vejiga urinaria
Linfoma no Hodgkin
Melanoma cutáneo
Riñón y pelvis renal
Cavidad oral y faringe
Leucemia
Páncreas
Todos los sitios
186 320
114 690
77 250
51 230
35 450
34 950
33 130
25 310
25 180
18 770
745 180
25%
15%
10%
7%
5%
5%
4%
3%
3%
3%
100%
Casos nuevos calculados*
Muertes calculadas
Figura 19-17. Diez principales tipos de cáncer con los cálculos de casos nuevos y muertes por género en Estados Unidos, 2008. *Excluye cáncer 
cutáneo de células basales y escamosas, así como carcinomas in situ, excepto los de vejiga urinaria. Los cálculos se redondearon a la decena más 
próxima. (Con autorización de Jemal A et al: Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin 58:71, 2008. © 2008 American Cancer Society.)
19Brunicardi(0513-0590).indd 52919Brunicardi(0513-0590).indd 529 15/7/10 12:39:3415/7/10 12:39:34
Pared torácica, pulm
ones, m
ediastino y pleura
Categoría por consumo de tabaco Riesgo relativo
Nunca fumaron 1.0 
Fuman actualmente 15.8-16.3 
Fumaron antes 
Años de abstinencia: