Síndromes mielodisplásicos

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Síndromes 
mielodisplásicos
Orientación MIR
En este tema, lo más importante es saber reconocer los síndromes en 
forma de caso clínico. También es conveniente conocer las diferencias 
entre los distintos tipos de síndrome mielodisplásico.
8.1. Definición
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo de enfermedades 
clonales de la célula madre hematopoyética, caracterizada por citope-
nia(s), displasia (o anomalía morfológica) en una o más líneas celulares, 
hematopoyesis ineficaz y riesgo elevado de desarrollar leucemia mie-
loide aguda.
8.2. Epidemiología
Se trata de procesos más frecuentes en varones y en edades avanzadas 
(mediana 70 años).
8.3. Etiología
Primarios (o de novo)
En el 80% de los casos no existen factores etiológicos conocidos, siendo 
por tanto idiopáticos.
Se considera que el acúmulo de daño genético relacionado con la edad, 
con mutaciones en varias vías celulares, sobre todo la regulación epigené-
tica (TET2, IDH1 y 2, DNMT3, ASXL1, EZH2) y también en la maquinaria de 
splicing de ARN (SF3B1, SRSF2, U2AF35, ZRSR2), respuesta al daño de ADN 
(TP53) y señalización de tirosina-cinasa (JAK2, RUNX1, KRAS, NRAS, BRAF, 
FLT3), conducen a la transformación maligna.
Secundarios (de mal pronóstico)
En un 15-20% de los casos, existen factores asociados:
 • Adquiridos. Alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II (antracicli-
nas, mitoxantrona, etopósido), radiaciones o tóxicos como el benzol.
 • Hereditarios. Algunos trastornos hematológicos hereditarios (anemia 
de Fanconi, disqueratosis congénita, síndrome de Shwachman-Dia-
mond y síndrome de Diamond-Blackfan) se asocian también con un 
riesgo elevado de SMD.
Recuerda
 ➔ Las antraciclinas, como la adriamicina, producen importante 
cardiotoxicidad.
8.4. Clínica
Generalmente, son enfermedades que comienzan con un curso clínico 
indolente y progresivo. Típicamente, aparece en personas de edad avan-
zada. Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia progresiva, aunque 
puede presentarse como otra citopenia. En fases avanzadas, además de 
la anemia, existen síntomas relacionados con las otras citopenias (menos 
frecuentes), como infecciones derivadas de la leucopenia y trastornos de 
la hemostasia por la trombopenia. Las visceromegalias son infrecuentes. 
Puede haber también sintomatología relacionada con acúmulo excesivo de 
hierro (hemosiderosis). Hasta en un tercio de los casos, la clínica final es 
de leucemia aguda (metamorfosis blástica lenta), que habitualmente es del 
tipo leucemia aguda mieloblástica.
8.5. Diagnóstico
Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anemias u otras citopenias 
inexplicadas. También debe considerarse el diagnóstico de SMD del tipo 
anemia sideroblástica en los casos en los que la anemia se acompaña de 
exceso de hierro en sangre y aumento de la saturación de transferrina.
Sangre periférica
Como datos característicos, se encuentran:
 • Respecto a la serie roja, anemia normocítica o macrocítica, con reti-
culocitos disminuidos o al menos no elevados, junto con alteraciones 
funcionales de dichos eritrocitos (trastornos enzimáticos del tipo de 
deficiencia de acetilcolinesterasa). En un tercio de los pacientes sólo 
hay anemia.
 • Respecto a la serie blanca, leucopenia, alteraciones en la morfolo-
gía de los leucocitos (granulocitos hiposegmentados o anomalía pseu-
dopelger e hipogranulares (Figura 8.1), déficits enzimáticos, como 
deficiencia de fosfatasa alcalina leucocitaria, y otras).
 • En la serie plaquetaria, habitualmente hay trombopenia con anoma-
lías morfológicas y funcionales de las mismas. Existe una variante de 
SMD asociado a un trastorno citogenético, que es la deleción parcial 
del brazo largo del cromosoma 5, donde existe habitualmente trom-
bocitosis y que tiene buen pronóstico.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
 ➔ En las anemias megaloblásticas, los leucocitos suelen ser hiperseg-
mentados (al revés que en los SMD).
Figura 8.1. Neutrófilo hiposegmentado: anomalía pseudopelger
Médula ósea
Se puede encontrar:
 • Médula normocelular, hipercelular o hipocelular (relación con las apla-
sias), aunque habitualmente es hipercelular.
 • Displasia en una o múltiples líneas; es típico el hallazgo de microme-
gacariocitos. En del(5q) se observan megacariocitos hipolobulados.
 • En la anemia refractaria sideroblástica, se producen trastornos en 
la biosíntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona incremento 
en la captación celular de hierro y 
da lugar a precursores eritroides 
anormales en médula ósea, como 
los sideroblastos en anillo, que se 
pueden observar con la tinción de 
Perls.
 • Hasta en el 50% de los casos, apa-
recen alteraciones citogenéticas, 
siendo la más frecuente del(5q), 
seguida de trisomía 8, -Y, del(20q) 
y monosomía 7.
8.6. Clasificación
Clasificación de la OMS 
2017
En la Tabla 8.1 se exponen las caracte-
rísticas generales de la clasificación de 
los SMD de la OMS.
8.7. Pronóstico
Existen varios sistemas de evaluación 
del pronóstico. El International Prognos-
tic Scoring System (IPSS) revisado se 
expone en la Tabla 8.2 (MIR 16-17, 97). 
Se definen cinco categorías de riesgo, en función de la citogenética:
 • Muy buen pronóstico. -Y, del(11q).
 • Buen pronóstico. Cariotipo normal, del(5q), del(20q), del(12p).
 • Pronóstico intermedio. Trisomía 8, del(7q).
 • Mal pronóstico. -7, inv3, cariotipo complejo con tres anomalías.
 • Muy mal pronóstico. Cariotipo complejo con más de tres anomalías.
Además, se ha demostrado una disminución de la supervivencia con muta-
ciones TP53, TET2, DNMT3A y EZH2.
8.8. Tratamiento
SMD de bajo riesgo 
Los pacientes con SMD de bajo riesgo son aquellos con IPSS-R igual o infe-
rior a 3.5 puntos. El objetivo del tratamiento en estos pacientes es dismi-
nuir la sintomatología (principalmente secundaria a la anemia) y mejorar 
su calidad de vida. Para ello, los principales tratamientos utilizados son los 
factores estimulantes de la eritropoyesis, las transfusiones de hematíes 
y plaquetas según las necesidades del paciente y los quelantes del hie-
rro para evitar la sobrecarga férrica. En algunos pacientes seleccionados 
refractarios a lo previo puede utilizarse azacitidina. 
Dentro de este grupo se encuentra el SMD asociado a del(5q), en los que 
está indicado el tratamiento con lenalidomida. 
Luspatercept es una molécula que actúa impidiendo la activación de la 
vía TGF-beta y que ha sido recientemente aprobado para pacientes con 
Enfermedad Hallazgos en sangre Hallazgos en médula osea
SMD con displasia unilineal Unicitopenia o bicitopenia
No blastos o < 1%
Displasia unilineal: ≥ 10% de las células mieloides
< 5% blastos
< 15% sideroblastos anillados
SMD con sideroblastos 
en anillo
Anemia
No blastos
> 15% sideroblastos en anillo o ≥ 5% sideroblastos en anillo en 
presencia de SF3B1 mutado 
Displasia solo eritroide
< 5% blastos
SMD con sideroblastos 
en anillo y displasia 
multilienal 
Citopenia (s)
No blastos o < 1%
No bastones de Auer
Monocitos < 10^9/L
> 15% sideroblastos en anillo o ≥ 5% sideroblastos en anillo en 
presencia de SF3B1 mutado 
Displasia ≥ 10% células de 2 ó más líneas mieloides
< 5% de blastos 
No bastones de Auer 
SMD con displasia 
multilineal
Citopenia(s)
No blastos o < 1%
No bastones de Auer
Monocitos < 109/l
Displasia ≥ 10% de las células de ≥ 2 líneas mieloides
< 5% blastos
No bastones de Auer
> 5% pero inferior a 15% de sideroblastos en anillo
SMD con exceso de 
blastos-1 (AREB-1)
Citopenia(s)
Blastos < 5%
No bastones de Auer
Monocitos < 109/l
Displasia unilineal o multilineal
5-9% blastos
No bastones de Auer
SMD con exceso de 
blastos-2 (AREB-2)
Citopenia(s)
Blastos 5-19%
Bastones de Auer±
Monocitos < 109/l
Displasia unilineal o multilineal
10-19% blastos
Bastones de Auer±
SMD inclasificable Citopenias
≤ 1% blastos
Displasia < 10% de las células de ≥ 1 líneas mieloides
Anomalía citogenética representativa para diagnóstico de SMD
< 5% blastos
SMDasociado a del(5q) Anemia acompañada o no de 
otras citopenias
Recuento de plaquetas 
normal o incrementado
No blastos o < 1%
Megacariocitos hipolobulados normales o incrementados
< 5% blastos
del(5q) aislada o acompañada de tan solo una anomalía 
citogenética a excepción de la monosomía del 7 o la del(7q)
No bastones de Auer
Tabla 8.1. Hallazgos en sangre y en médula osea de los síndromes mielodisplásicos (clasificación de la OMS, 2017)
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08. Síndromes mielodisplásicos. HM
SMD de bajo riesgo que cursen con anemia y necesidad de transfusiones, 
especialmente en aquellos con sideroblastos en anillo o presencia de la 
mutación SF3B1.
SMD de alto riesgo 
El objetivo del tratamiento en este grupo de pacientes es modificar la histo-
ria natural de la enfermedad aumentando la supervivencia y disminuyendo 
la evolución a leucemia mieloide aguda. Para aquellos pacientes candidatos 
(< 70 años sin comorbilidad importante) debe realizarse TPH alogénico en 
primera línea. Para el resto de pacientes, se deben usar los agentes hipo-
metilantes (azacitidina, decitabina) así como medidas de soporte (transfu-
siones de hematíes y plaquetas, quelantes del hierro, etc).
Preguntas MIR
 ➔ MIR 16-17, 97
 ➔ MIR 15-16, 94
 ➔ MIR 11-12, 95
Variable 0 0,5 1 1,5 2 3 4
Citogenética Muy bueno - Bueno - Intermedio Malo Muy malo
% Blastos médula ósea ≤ 2 - > 2 - < 5 - 5-10 > 10 -
Hb (g/dl) ≥ 10 - 8 - < 10 < 8 - - -
Plaquetas (x 103/µl) ≥ 100 50 - < 100 < 50 - - - -
Neutrófilos (x 103/µl) ≥ 0,8 < 0,8 - - - - -
Riesgo Puntos Riesgo 25% LAM (en años) Supervivencia mediana (años)
Muy bajo ≤ 1,5 No alcanzado 8,8
Bajo > 1,5 - 3 10,8 5,3
Intermedio > 3 - 4,5 3,2 3
Alto > 4,5 - 6 1,4 1,6
Muy alto > 6 0,73 0,8
Tabla 8.2. IPSS revisado para síndromes mielodisplásicos
 ✔ Hay que sospechar SMD ante un anciano con anemia y VCM normal o 
elevado. La mayoría son idiopáticos. El resto suele estar en relación con 
quimioterapia o radioterapia.
 ✔ Clínicamente, producen citopenias (anemia, infección, hemorragia), pu-
diendo evolucionar hacia leucemia aguda en las formas con exceso de 
blastos.
 ✔ Las anemias que producen son hiporregenerativas (reticulopenia).
 ✔ La médula ósea es hipercelular.
 ✔ El trasplante de médula ósea no es posible en la mayoría de los casos.
Conceptos Clave
Un paciente de 72 años, con antecedentes de hipotiroidismo y diabe-
tes mellitus, es ingresado por cuadro compatible con accidente cere-
brovascular agudo. La analítica hematológica muestra: VCM 103 fL, 
Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/µl, plaquetas 50.000/mm3. En el frotis de 
sangre, se aprecian neutrófilos de núcleo bilobulado ¿Qué diagnóstico 
sospecharía en primer lugar?
1) Anemia perniciosa.
2) Anemia aplásica.
3) Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4) Síndrome mielodisplásico.
RC: 4
Una paciente de 25 años, diagnosticada y tratada de linfoma de Ho-
dgkin hace 5 años, consulta por debilidad progresiva en los últimos 
meses. El hemograma presenta Hb 9 g/dl, VCM 106 fL, reticulocitos 
0,2%, leucocitos 2.500/µl, plaquetas 45.000/µl. ¿Cuál es el diagnóstico 
más probable?
1) Aplasia secundaria al tratamiento oncológico.
2) Recaída del linfoma.
3) Anemia perniciosa.
4) Síndrome mielodisplásico secundario.
RC: 4
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura
 ➔ MIR 09-10, 109