Aplasia de médula ósea

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Aplasia 
de médula ósea
Orientación MIR
Tema sencillo y poco preguntado. Se debe prestar especial atención a 
las preguntas de años anteriores en las que el tratamiento es el aspecto 
más preguntado.
2.1. Concepto
La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por 
una disminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis 
u otros procesos como granulomas en la médula ósea, y que se acompaña 
de disminución de células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las 
tres series). Desde el punto de vista práctico, hay que sospechar aplasia de 
médula ósea ante un paciente con pancitopenia y disminución del número 
de reticulocitos en sangre periférica.
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnóstico de 
aplasia idiopática, y debería orientar hacia otras patologías como hepatopa-
tía grave, tricoleucemia, mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia 
vera en fase gastada, kala-azar, enfermedad de Gaucher o síndrome de 
Banti. El diagnóstico se confirma observando hipocelularidad en la médula 
ósea mediante biopsia y descartando otros procesos como síndromes mie-
lodisplásicos y hemoglobinuria paroxística nocturna.
2.2. Etiología
Se revisa seguidamente la etiología de las aplasias, distinguiendo las de 
carácter congénito y las adquiridas.
Aplasias congénitas
A. Anemia de Fanconi (MIR 20-21, 81)
Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la infancia entre los 5-10 
años. Se trata de un trastorno hereditario con carácter autosómico recesivo 
motivado por mutaciones en los genes implicados en las vías de reparación 
del ADN, lo que ocasiona fallo medular, sensibilidad incrementada a fárma-
cos alquilantes y predisposición a leucemia aguda mieloide y desarrollo de 
tumores sólidos. Además de la anemia, los niños con aplasia de Fanconi 
presentan varias malformaciones, fundamentalmente cutáneas (manchas 
café con leche) y óseas (hipoplasia del pulgar y malformación del radio). 
Malformaciones menos frecuentes son las renales, oculares, microcefalia, 
sordera y retraso mental. El diagnóstico se realiza demostrando rupturas 
cromosómicas en linfocitos de sangre periférica expuestos a diepoxibutano 
o mitomicina C y el tratamiento es el trasplante alogénico de precursores 
hematopoyéticos.
B. Disqueratosis congénita
Enfermedad mucho más infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene 
una transmisión ligada al cromosoma X. También presenta alteraciones 
cutáneas asociadas (uñas distróficas, hipopigmentación) y leucoplaquia lin-
gual. Es una telomeropatía y ribosomopatía causante de apoptosis celular y 
sustitución grasa o fibrótica en médula ósea, pulmón e hígado, que también 
incrementa el riesgo de desarrollar leucemia aguda mieloide y neoplasias 
sólidas. Se trata con trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos.
C. Aplasias selectivas congénitas
Se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta a 
una sola serie hematopoyética:
 • Aplasia selectiva o aplasia pura de células rojas. Denominada 
también eritroblastopenia, es el síndrome de Diamond-Blackfan. 
Las eritroblastopenias se caracterizan por la casi ausencia de reti-
culocitos en la sangre periférica. Se produce por mutaciones en los 
genes de proteínas ribosómicas y se trata con esteriodes y transfu-
siones y, si no hay respuesta, trasplante alogénico de precursores 
hematopoyéticos.
 • Agranulocitosis congénitas o aplasias puras de serie blanca:
 - Síndrome de Schwachman. Se acompaña de insuficiencia 
exocrina del páncreas.
 - Síndrome de Kostmann.
 • Aplasia pura de los megacariocitos. Recibe el nombre de tromboci-
topenia amegacariocítica.
Aplasias adquiridas
Son las más frecuentes, y dentro de ellas se pueden distinguir:
 • Aplasias adquiridas primarias. La mayoría (hasta el 70% de los 
casos) son de causa desconocida o idiopáticas. Se trata de una enfer-
medad de adultos jóvenes, con un segundo pico a partir de 60 años.
 • Aplasias adquiridas secundarias (Tabla 2.1):
 - Fármacos: cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiazidas, 
antidiabéticos orales, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, anti-
tiroideos, quimioterápicos (como los agentes alquilantes: ciclo-
fosfamida, clorambucilo, melfalán, busulfán…).
 - Tóxicos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insec-
ticidas, pegamentos.
 - Radiaciones ionizantes.
 - Virus. Aplasias durante la infección vírica o después se han obje-
tivado en las infecciones por VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
(VHH-6), togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona 
crisis aplásicas en pacientes con procesos hemolíticos crónicos).
 - Enfermedades autoinmunitarias.
 - Gestación.
 - Timoma. El 30% de los casos de eritroblastopenia selectiva 
adquirida se asocian a la presencia de un timoma (pero sólo 
el 5% de los timomas presentan eritroblastopenia asociada). La 
mayoría de los casos son mujeres de edad media, en la variante 
del tumor denominado fusocelular. No siempre se produce la 
curación de la eritroblastopenia tras la extirpación del timoma.
 - Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Recuerda
 ➔ El timoma también se ha relacionado con la miastenia gravis.
Agente etiológico
Fármacos Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, 
antidiabéticos orales, hidantoínas, pirazolonas, 
quinidina, antitiroideos, quimioterápicos 
como los agentes alquilantes: ciclofosfamida, 
clorambucilo, melfalán, busulfán…
Tóxicos Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, 
DDT, insecticidas, pegamentos
Radiaciones ionizantes
Virus VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes (VHH-6), 
togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 
Enfermedades autoinmunitarias
Gestación
Tabla 2.1. Etiologías más frecuentes de las aplasias adquiridas 
secundarias
2.3. Patogenia
Existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la aplasia:
 • Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
 • Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido 
vascular y conjuntivo de soporte).
 • Anomalías en la regulación inmunológica (humoral y/o celular) de la 
hematopoyesis.
La mayoría de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmuni-
tario por expansión oligoclonal de células T citotóxicas que secretan IF-γ y 
FNT-a y causan muerte de células hematopoyéticas por apoptosis.
2.4. Clínica
Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones clínicas derivadas de 
la disminución de las células sanguíneas de las tres series hematopoyéti-
cas. Así pues, clínicamente, presentan síndrome anémico, infecciones de 
repetición como consecuencia de la neutropenia y fenómenos hemorrági-
cos por la trombopenia.
Si bien desde el punto de vista práctico conviene pensar en aplasia cuando 
un paciente presenta pancitopenia, ésta puede ocurrir en otras enferme-
dades, como la anemia megaloblástica, la hemoglobinuria paroxística noc-
turna, los síndromes mielodisplásicos o incluso las leucemias agudas. Por 
eso, en el diagnóstico diferencial de las pancitopenias es fundamental el 
estudio de médula ósea.
2.5. Criterios de gravedad
Anemia aplásica moderada:
 • Hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%.
 • Ausencia de pancitopenia grave.
 • Disminución de al menos dos de las tres series por debajo de lo normal.
Anemia aplásica grave:
 • Hipocelularidad de médula ósea inferior al 25% de la celularidad total 
hematopoyética normal.
 • Además, existen dos de los siguientes parámetros:
 - Disminución de neutrófilos por debajo de 500/mm3.
 - Trombopenia inferior a 20.000/mm3.
 - Disminución de reticulocitos por debajo del 1% (corregidos por 
el hematocrito).
Anemia aplásica muy grave:
 • Si se cumplen los criterios para anemia aplásica grave, y…
 • Disminución de neutrófilos por debajo de 200/mm3.
2.6. Tratamiento (MIR 12-13, 232)
El tratamiento de elección de la aplasia grave es el trasplante alogénico de 
progenitores hematopoyéticos de donantefamiliar, que consigue curacio-
nes en el 80% de los casos. Es la terapia de primera línea para pacientes 
menores de 40 años con formas graves o muy graves, y se reserva como 
segunda línea para mayores de 40 años con formas refractarias a terapia 
inmunosupresora.
En los pacientes en los que se plantea la posibilidad de trasplante de 
médula ósea, es importante minimizar el número de transfusiones para 
evitar la sensibilización del paciente y la generación de anticuerpos frente a 
antígenos eritrocitarios y anticuerpos anti-HLA plaquetarios.
La alternativa al trasplante es la administración de globulina antilinfocitaria 
o antitimocítica, con ciclosporina como tratamiento inmunosupresor (pri-
mera línea para pacientes mayores de 40 años) (MIR 13-14, 105).
Otros tratamientos son:
 • Esteroides en dosis altas (en eritroblastopenia congénita).
 • Transfusiones (como tratamiento sustitutivo en todos los casos).
 • Gammaglobulina intravenosa (suele ser el tratamiento del parvovirus 
B-19).
 • Eltrombopag (factores de crecimiento hematopoyético).
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 81
 ➔ MIR 13-14, 105
 ➔ MIR 12-13, 232
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02. Aplasia de médula ósea. HM
Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimiote-
rapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/mm3, 
trombopenia de 25.000/mm3 y anemia de 7 g/dl de Hb, sin blastos 
en sangre periférica y con aspirado de médula ósea muy hipocelular. 
Señale qué prueba de confirmación está indicada y cuál es el diagnós-
tico más probable:
1) Prueba: biopsia de médula ósea-diagnóstico: aplasia medular.
2) Prueba: estudio citoquímico-diagnóstico: leucemia aguda.
3) Prueba: test de Ham-diagnóstico: aplasia medular.
4) Prueba: estudio citogénico-diagnóstico: linfoma con invasión de médula 
ósea.
RC: 1
Casos Clínicos
 ✔ La causa más frecuente de aplasia medular es idiopática.
 ✔ La clínica es la derivada de las citopenias: síndrome anémico, infeccio-
nes y hemorragias.
 ✔ En la aplasia medular idiopática no hay esplenomegalia.
 ✔ El diagnóstico se obtiene mediante el estudio de la médula ósea, que 
será hipocelular.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura