Anemia ferropénica

Vista previa del material en texto

9
Anemia ferropénica
Orientación MIR
En este tema hay que centrarse, especialmente, en el metabolismo del 
hierro y en los aspectos diagnósticos de la ferropenia.
Se entiende por anemia ferropénica aquélla en la que existen pruebas evi-
dentes de déficit de hierro. La ferropenia es la causa más frecuente de ane-
mia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia llegan a desarrollar 
anemia, considerándose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las 
embarazadas la pueden presentar.
4.1. Metabolismo del hierro (Figura 4.1)
El contenido total de hierro del organismo es de aproximadamente 50-55 
mg/kg de peso en el varón, y de 35-40 mg/kg en la mujer. El hierro forma 
parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos.
Fe2+
Ingesta (10-30 mg/d)
Depósitos (1.000 mg)
Absorción
 (10% = 1 mg/d)
Pérdidas sanguíneas
 (1 mg/d)
Eliminación (1 mg/d)
 (piel, intestino...)
Sangre
HCI
Fe3+
Duodeno
Transferrina
Hemosiderina
Macrófagos
Médula ósea
(hemoglobina)
Hematíes
(2.500 mg)
Ferritina
Figura 4.1. Metabolismo del hierro
La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 mg, como consecuencia de 
la descamación de las células del epitelio gastrointestinal, genitourinario 
y de la piel. En situaciones como menstruación, embarazo y lactancia, la 
pérdida de hierro se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10-30 mg, de los que se 
absorben aproximadamente 1 mg en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno 
medio. La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la 
acción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye por los fita-
tos y cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es transpor-
tado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción 
se realiza en forma ferrosa o reducida).
El índice de saturación de la transferrina es de aproximadamente el 33%. 
Esto quiere decir que una de cada tres moléculas de transferrina transporta 
hierro en un momento determinado. Una mínima cantidad se transporta en 
plasma por la acción de la ferritina, que presenta muy buena correlación 
con los almacenes de hierro del organismo.
A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando 
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el 
pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en 
forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.
4.2. Etiopatogenia
 • Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada.
 • Disminución de absorción: aclorhidria, gastrectomía, cirugía bariá-
trica, enfermedad celíaca y otras enfermedades malabsortivas.
 • Deficiencia congénita de transferrina.
 • Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado 
crónico (causa más frecuente en el varón), menstruación y pérdi-
das ginecológicas (causa habitual en las mujeres [MIR 13-14, 107]), 
hemólisis intravascular.
 • Aumento de necesidades: embarazo, crecimiento.
4.3. Clínica
 • Síndrome anémico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, 
mareos, cefalea, disnea.
 • Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, 
glositis, ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal), coiloniquia o uñas 
en cuchara, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, también llamado 
de Patterson-Brown-Kelly, secundario a la presencia de membranas 
hipofaríngeas y esofágicas), neuralgias, síndrome de piernas inquie-
04
10
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
tas y parestesias, ocasionalmente hipertensión intracraneal benigna, 
tendencia a comer tierra (pica), hielo (pagofagia) y otras sustancias no 
nutrientes, sobre todo en el caso de niños.
Recuerda
 ➔ En las anemias megaloblásticas también se produce glositis.
4.4. Diagnóstico 
(MIR 11-12, 93) (Tabla 4.1) y (Figura 4.2)
La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica (dis-
minución del VCM) e hipocroma (disminución de hemoglobina corpuscular 
media [HCM], concentración de HCM [CHCM]) (MIR 15-16, 15). Entre las alte-
raciones de laboratorio se objetivan disminución de sideremia, incremento 
de la concentración de transferrina del suero (también denominada capaci-
dad ligadora de hierro) y de los niveles séricos de receptor soluble de transfe-
rrina, y disminución de la saturación de transferrina, además de disminución 
de la ferritina sérica. El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración 
analítica que aparece y el mejor parámetro para detectar ferropenia, después 
de la biopsia de médula ósea, que en raras ocasiones es necesaria para el 
diagnóstico. Puede haber descenso del número de leucocitos e incremento 
de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).
Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son la protoporfi-
rina libre del hematíe (que se encuentra incrementada como consecuencia 
de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro) y la anchura 
de distribución eritrocitaria (ADE, incrementado, a diferencia de la talase-
mia, donde su valor es normal). Aunque en la ferropenia no es habitual la 
necesidad de realizar estudio de médula ósea, en caso de realizarse, se 
encontraría disminución o ausencia de los depósitos de hierro.
Además del diagnóstico de ferropenia, es necesaria la realización del diag-
nóstico etiológico, que, como ya se ha comentado, suele ser la pérdida 
crónica de sangre en aparato genital femenino o tubo digestivo (completar 
con panendoscopia oral y colonoscopia).
Anemia microcítica (VCM < 80 fL)
Ferritina sérica
Sideremia + Transferrina
Normal o elevada
Ferropenia
Baja
Anemia
de trastornos crónicos
HbA2 y HbF
MO Talasemia β 
Anemia
sideroblástica
Rasgo
talasémico α
Disminuidas
S: N o ↑
T: N
N Aumentadas
Sideroblastos
Estudio ADN
Normal
Figura 4.2. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas
4.5. Tratamiento
Se fundamenta en la administración de hierro oral (100-200 mg/día en 
forma de sal ferrosa) y en ayunas para facilitar su absorción. El tratamiento 
debe mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (ferri-
tina sérica entre 20-200 μg/ml), que ocurre de 4-6 semanas a varios meses 
después de corregir la anemia. El tratamiento con algunos suplementos 
de hierro oral puede producir intolerancia gástrica. En caso de realizarse 
una colonoscopia para completar el diagnóstico etiológico, los suplemen-
tos de hierro oral deben suspenderse aproximadamente 10 días antes de 
la prueba.
Ferropenia Anemia trastornos crónicos Anemia sideroblástica Rasgo talasemia ββ Rasgo talasemia αα
Hematíes (4,15-4,9 x 106/mm3) ↓ ↓ ↓ N o ↑ N o ↑
Hemoglobina (H: 13-18 g/dl) (M: 12-16 g/dl) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Hierro sérico (50-150 µg/dl) ↓ ↓ ↑ N N
Ferritina (20-200 µg/l) ↓ N o ↑ ↑ N N
Hierro en médula ósea ↓ ↑ ↑ ↑ ↑
Transferrina (TIBC) (250-370 µg/dl) ↑ N o ↓ N N N
Saturación transferrina (30-50%) ↓ N o ↓ ↑ N N
Protoporfirina libre eritrocitaria (30-50 µg/dl) ↑ ↑ N N N
Hemoglobina A2 (2%) ↓ N ↓ ↑ N
ADE ↑ N ↑ N N
CHCM (33 ± 3%) 
HCM (32 ± 2 pg)
↓
↓
N o ↓
N o ↓
N o ↓
N o ↓
N o ↓
↓
N o ↓
↓
VCM (80-100 fL) Microcitosis ↓ N o ↓ N o ↑ o ↓ Microcitosis ↓ Microcitosis ↓
Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas
11
04. Anemia ferropénica. HM
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del por-
centaje de reticulocitos, con una máxima respuesta a los 8-10 días de tra-
tamiento. La normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los 2 
meses.
Existen diferentes situaciones en las que está indicada la administración de 
hierro intravenoso. Algunas de estas situaciones son: fracaso o intolerancia 
a terapia oral, sangrado en cuantía que supera la absorción oral de hierro y 
la anemia asociada a enfermedad renal crónica e insufiencia cardíaca con 
niveles de ferritina inferiores a 100 μg/ml. La administración intravenosa de 
hierro en estas situaciones, da lugar a una respuesta eritropoyética más 
rápidaque la vía oral.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 15-16, 15
 ➔ MIR 13-14, 107
 ➔ MIR 11-12, 93
Mujer de 40 años que refiere astenia progresiva de meses de evolu-
ción, acompañada ocasionalmente de mareos y palpitaciones. En la 
exploración física, presenta palidez como único hallazgo patológico. 
En el hemograma aparece hemoglobina de 7 g/dl. La sideremia es de 
20 µg/dl, concentración de transferrina 480 µg/dl, saturación de trans-
ferrina 6%. ¿Cuál es el diagnóstico?
1) Anemia sideroblástica.
2) Talasemia intermedia.
3) Anemia ferropénica.
4) Anemia de enfermedad crónica.
RC: 3
Casos Clínicos
 ✔ La causa más frecuente de ferropenia en el varón es el sangrado diges-
tivo; en la mujer, las pérdidas menstruales.
 ✔ La primera manifestación analítica es el descenso de la ferritina.
 ✔ El mejor parámetro bioquímico para detectar ferropenia es el descenso 
de la ferritina.
 ✔ La prueba más fiable para diagnosticar ferropenia es el estudio directo 
de la médula ósea.
 ✔ El hemograma característico incluye microcitosis e hipocromía.
 ✔ Otras alteraciones: ↓ ferritina, ↑ concentración de transferrina, ↓ sidere-
mia, ↓ saturación de transferrina.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura