Anatomía quirúrgica de recto y ano

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Anatomía quirúrgica de recto y ano
Porlamar, septiembre de 2023
HOSPITAL DR. “LUIS ORTEGA” DE PORLAMAR
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
Dra. Jhirly Mercado
R3 Cirugía general
Tutor:
Dr. Arturo Rodríguez
Cirujano general - coloproctologo
Embriología
Anatomía quirúrgica de recto y ano
El recto deriva de la cloaca, situada en extremo caudal del embrión, donde confluyen intestino y el alantoides. 
David E. Beck, Scott R. Steele, Steven D. Wexner - Fundamentals of Anorectal Surgery (2019, Springer) [10.1007_978-3-319-65966-4] 
El recto deriva de la cloaca, que es una región situada en el extremo caudal del embrión, donde confluyen la parte terminal del intestino y el alantoides.
La cloaca está cerrada caudalmente por una membrana constituida por ecto y endoblasto, sin que haya interposición de mesénquima.
En la parte superior (cefálica) de la cloaca hay mesénquima separando el alantoides del intestino. 
Cerca de la cuarta semana de vida, este mesénquima determina la formación de un espolón (tabique de Retterer) que forma relieve en el interior de la cloaca y desciende en dirección caudal hasta alcanzar la membrana cloacal. 
Este tabique divide la cloaca en un segmento ventral (seno-urogenital) y otro dorsal (recto primitivo). 
En la novena semana de desarrollo el mesénquima de la membrana anal crece y forma el proctodeo, una depresión de formación ectoblástica. 
Hacia el tercer mes del desarrollo la membrana anal se rompe y se establece la comunicación entre el recto primitivo y el proctodeo 
El recto es así formado por dos porciones de origen diferente: una entoblástica procedente de la porción terminal del intestino y otra ectoblástica originada del proctodeo. 
La membrana anal donde se originó el proctodeo forma el orificio anal. La parte que se origina del intestino terminal, de origen entoblástica, se sitúa en la pelvis – segmento pelviano o recto superior. El segmento rectal que se origina de la cloaca y del proctodeo, de origen ectoblástica, se sitúa en el perineo–segmento perineal o recto inferior
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Anatomía quirúrgica de recto y ano
Anatomía
David E. Beck, Scott R. Steele, Steven D. Wexner - Fundamentals of Anorectal Surgery (2019, Springer) [10.1007_978-3-319-65966-4] 
El recto es la última porción del intestino. Se extiende desde la unión con el colon sigmoideo a unos 13-15cm del ano, a la altura de la 3ra. vértebra sacra, hasta la flexura perineal, a 3cm. de la piel y por delante del coxis, en donde se continúa con el conducto anal. Se ubica en la parte posterior de la pelvis, por detrás de los órganos urogenitales, y por delante del sacro, a quien acompaña en su curvatura.
El recto se diferencia del colon en que la capa externa es enteramente muscular longitudinal, caracterizada por la fusión de las tres bandas de tenia. Mide de 12 a 15 cm de largo y carece de mesenterio, saculaciones y apéndices epiploicos.
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Unión colon sigmoideo.
13-15cms
3era vertebra sacra.
Flexura perineal, 3cms.
Pelvis y sacro.
Curvatura
Curvaturas
Anatomía quirúrgica de recto y ano
Las curvas superior e inferior son convexas hacia la derecha.
Media es convexa hacia la izquierda.
En su cara interna, estos pliegues en la luz:
válvulas de houston
Ubicación excelente para una biopsia rectal
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El recto describe tres curvas laterales: 
las curvas superior e inferior son convexas hacia la derecha y la media es convexa hacia la izquierda.
 En su cara interna, estos pliegues en la luz se conocen como válvulas de Houston.8,9 Alrededor del 46% de las personas normales tiene tres válvulas, el 33% tiene dos válvulas, el 10% tiene cuatro válvulas, el 2% no tiene ninguna y el el resto tienen de cinco a siete válvulas.9 
La importancia clínica de las válvulas de Houston es que deben negociarse durante un examen proctosigmoidoscópico exitoso y, lo que es más importante, que son una ubicación excelente para una biopsia rectal, porque la protrusión hacia adentro facilita la exploración.
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Revestimiento del Canal
Anatomía quirúrgica de recto y ano
Tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa.
Debido a que el recto se estrecha al canal anal, el tejido por encima de la línea dentada adquiere una apariencia plisada.
Columnas de morgagni.
La mucosa del canal anal superior está revestida por epitelio columnar.
Debajo de la línea dentada, el canal anal está revestido por una epitelio escamoso
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Tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno.
Revestimiento del Canal
la línea dentada. Esta línea está aproximadamente a 2 cm de el borde anal. 
Debido a que el recto se estrecha hacia el canal anal, el tejido por encima de la línea dentada adquiere una apariencia plisada.
Estos pliegues longitudinales, de los que hay de 6 a 14, se conocen como las columnas de Morgagni. 
Estos Las criptas son de importancia quirúrgica porque el material extraño puede se alojan en ellos, obstruyendo los conductos de las glándulas anales y posiblemente resulte en sepsis.
La mucosa del canal anal superior está revestida por epitelio columnar. Debajo de la línea dentada, el canal anal está revestido por una epitelio escamoso
 transición anal o zona cloacogénica, tiene una histología extremadamente variable.
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Referencias anatómicas
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Margen de la mucosa 1-2cms proximales a línea dentada. Cona anal de transición, epitelio clindrico, cuboidal y escamoso.
La zona de transición anal está cubierta por epitelio que parece estar compuesto de cuatro a nueve capas de células: las células basales, columnares, cúbicas,
epitelio escamoso no queratinizado y glándulas anales.
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Anatomía
Segmento terminal del tubo digestivo, desprovisto de meso, alojado concavidad sacra, extiende sigmoide - ano.
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el recto es el segmento terminal del tubo digestivo, desprovisto de meso y alojado en la concavidad del sacro y que se extiende entre el asa sigmoide y el ano.7 Su límite superior se encuentra al nivel de la tercera pieza sacra y su límite inferior en la línea pectínea.
Así delimitado el recto no se presenta como un segmento intestinal homogéneo: diferencias de origen, calibre y orientación imponen su división en dos porciones distintas7 (Figuras 4 a 6). 
Un segmento superior, ancho, ampollar, alojado en la concavidad sacra y situado en la pelvis, de origen entoblástica y que tiene en su cara anterior y lateral recubierta por peritoneo y corresponde al recto que se origina del intestino terminal. A este segmento se denomina recto superior o pelviano.3
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Límite superior, sacro.
Límite inferior, línea pectínea.
Origen entóblastica
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En su recorrido, el recto se relaciona posteriormente con el sacro, el cóccix, los músculos elevadores del ano, los músculos coccígeos, los vasos sacros medianos y las raíces del plexo nervioso sacro. Anteriormente, en el varón, el recto extraperitoneal está relacionado con la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y la vejiga urinaria; el recto intraperitoneal puede entrar en contacto con las asas del intestino delgado y el colon sigmoide.En la mujer, el recto extraperitoneal se encuentra detrás de la pared vaginal posterior; El recto intraperitoneal puede estar relacionado con la parte superior delvagina, útero, trompas de Falopio, ovarios, intestino delgado y colon sigmoide. Lateralmente por encima del reflejo peritoneal, puede haberser asas de intestino delgado, anexos y colon sigmoide. Debajo del reflejo, el recto está separado de la pared lateral de la pelvis por el uréter y los vasos ilíacos
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Relaciones Peritoneales
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Anatomía quirúrgica de recto y ano
Fascias
La fascia rectosacra es la fascia de Waldeyer cubre los vasos sacros medianos desde el periostio del cuarto segmento sacro hasta la pared posterior del recto.
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El sacro y el cóccix están cubiertos por una fuerte fascia que forma parte de la fascia pélvica parietal. Conocida como fascia de Waldeyer, esta fascia presacra cubre los vasos sacros medianos. La fascia rectosacra es la fascia de Waldeyer desde el periostio del cuarto segmento sacro hasta la pared posterior del recto.12,13 Se encuentra en el 97% de las disecciones de cadáveres.13 La fascia de Waldeyer contiene ramas de nervios esplácnicos sacros que surgen directamente de la ganglio simpático sacro y puede contener ramas de los vasos sacros laterales y medianos. Esta fascia debe dividirse claramente con tijeras o electrocauterio para una movilización completa del recto
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Espacios anorrectales
Espacio perianal.
Espacio isquioanal.
Espacio interesfintérico.
Espacio supraelevador.
Espacio submucoso.
Espacio Postanal Superficial y profundo.
Espacio retrorrectal
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Espacio perianal está en el área inmediata del borde anal, rodeando el canal anal hasta la línea dentada. Es
continúa con el espacio interesfintérico. El espacio perianal Contiene la parte más baja del esfínter externo, el plexo hemorroidal externo, ramas de los vasos rectales inferiores, y linfáticos. 1.7.2 La fosa isquioanal es un espacio con forma de pirámide. El ápice es formado en el origen del elevador del ano a partir de la fascia obturatriz,
y el límite inferior es la piel del perineo.. Cuando se consideran los espacios isquioanal y perianal. como espacio tisular único, se denomina fosa isquioanal.60
Anteriormente, el espacio isquioanal tiene una importante extensión hacia adelante, por encima del diafragma urogenital, que puede llenarse de pus en casos de abscesos isquioanales.
El espacio interesfintérico se encuentra entre el interior y el exterior. músculos del esfínter, se extiende arriba hacia la pared del recto.
 Espacio supraelevador Situado a cada lado del recto está el espacio supraelevador,
La sepsis en esta área puede ocurrir debido a la extensión hacia arriba. de origen anoglandular o de origen pélvico.
Espacio submucoso Entre el esfínter interno y la mucosa se encuentra la submucosa.
El espacio postanal superficial conecta los espacios perianales. entre sí posteriormente debajo del ligamento anococcígeo.
Espacio Postanal Profundo es la vía habitual por la que La infección purulenta se propaga de un espacio isquioanal al otro.
lo que da lugar al llamado absceso en herradura
El espacio retrorrectal se encuentra entre los dos tercios superiores del recto y sacro por encima de la fascia rectosacra. Está limitado anteriormente.
por la fascia propia que cubre el recto, 
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Canal anal
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El canal anal es la porción terminal del tracto intestinal. Él comienza en la unión anorrectal (el punto que pasa por la músculos elevadores del ano), mide unos 4 cm de largo y termina en la
borde anal.35,36 Esta definición difiere de la del anatomista,
quien designa el canal anal como la parte del intestino
tracto que se extiende desde la línea dentada hasta el borde anal.
El canal anal está rodeado de músculos fuertes y debido a
de contracción tónica de estos músculos, queda completamente colapsado
y representa una hendidura anteroposterior. La musculatura del
La región anorrectal puede considerarse como dos tubos, uno que rodea
el otro (▶Fig. 1.6).37 El tubo interior, al ser visceral, es liso
músculo y está inervado por el sistema nervioso autónomo,
mientras que el tubo exterior en forma de embudo es músculo esquelético y tiene somático
inervación. Este corto segmento del tracto intestinal es de suma importancia porque es esencial para el mecanismo.
de continencia fecal y también porque es propenso a muchas enfermedades.
La anatomía del canal anal y las estructuras perianales ha sido
fotografiados mediante resonancia magnética endoluminal.38 Investigadores
encontró que el canal lateral era significativamente más largo que
su parte anterior y posterior. El esfínter anal externo anterior
fue más corto en las mujeres que en los hombres y ocupado, respectivamente,
30 y 38% de la longitud del canal anal. La longitud y el espesor medianos.
del esfínter anal externo anterior femenino eran 11 y
13 mm, respectivamente. Estas pequeñas dimensiones explican por qué un relativamente
Un pequeño desgarro obstétrico puede tener un efecto devastador en las heces.
continencia y por qué puede ser difícil identificar el músculo
mientras realiza una reparación de esfínter después de una lesión obstétrica.
Los extremos caudales del esfínter anal externo formaban un doble
capa. El cuerpo perineal era más grueso en las mujeres que en los hombres y
más fácil de definir. Los músculos transversos superficiales tenían un lateral
y extensión caudal a los huesos isquiopubianos. el bulboesponjoso
era más espesa en hombres que en mujeres. El isquiocavernoso y
El cuerpo anococcígeo tuvo las mismas dimensiones en ambos sexos.
Posteriormente, el canal anal se relaciona con el músculo que lo rodea.
y el cóccix. Lateralmente está la fosa isquioanal con su parte inferior.
vasos y nervios rectales. Por delante en el hombre está la uretra,
una relación muy importante a conocer durante la abdominoperineal
Resección del recto. Anteriormente en la hembra están los
cuerpo perineal y la parte más baja de la pared vaginal posterior.
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Músculos del piso pélvico
Músculo puborrectal.
Músculo iliococcígeo.
Músculo pubococcígeo.
Anatomía quirúrgica de recto y ano
El puborrectal y los músculos elevadores del ano tienen una acción recíproca. Como uno se contrae, el otro se relaja.
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Músculos del piso pélvico
El músculo elevador del ano es un músculo ancho y delgado que forma el gran parte del suelo de la cavidad pélvica y está inervado por el cuarto nervio sacro. Este músculo tradicionalmente
El músculo puborrectal parte posterior de la sínfisis del pubis y la fascia superior del diafragma urogenital, corre hacia atrás a lo largo de la unión anorrectal y se une a su
músculo compañero del otro lado inmediatamente detrás del recto, donde forman un bucle en forma de U que cuelga del recto hasta el pubis.
El músculo iliococcígeo surge de la columna isquiática pasa hacia abajo, hacia atrás, y medialmente, y se inserta en los dos últimos segmentos del sacro, el cóccix y el rafe anococcígeo. El músculo pubococcígeo surge de la mitad anterior del fascia obturatriz y la parte posterior del pubis
 Las fibras musculares del pubococcígeo, mientras avanza hacia atrás, hacia abajo y
medialmente, forman un espacio elíptico, llamado "hiato del elevador“ por donde pasa la parte inferior del recto y la uretra prostática y lavena dorsal del pene en hombres o la vagina y uretra en mujeres. impide la efecto constrictor sobre las estructuras intrahiatales durante contracciónel elevador del ano y provoca un efecto dilatador.
 El puborrectal y los músculos elevadores del ano tienen una acción recíproca. Como uno se contrae, el otro se relaja. Durante la defecación hay puborrectal.
relajación acompañada de contracción del elevador del ano,
que amplía el hiato y eleva la parte inferior del recto y canal anal. Cuando una persona está en posición vertical, el elevador
El músculo ani sostiene las vísceras.
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Irrigación
Mesentérica inferior 
Hipogástrica
Pudenda
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u irrigación arterial está compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
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Hemorroidal superior
Hemorroidal media
Hemorroidal inferior
Drenaje venoso
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El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava.
1.9.2 Vena mesentérica inferior
La vena mesentérica inferior es una continuación de la superior.
vena rectal. Recibe sangre del colon izquierdo, del recto,
y la parte superior del canal anal. Todos los afluentes del
La vena mesentérica inferior sigue de cerca las arterias correspondientes.
pero están ligeramente a la izquierda de ellos. Al nivel de la izquierda
arteria cólica, la vena mesentérica inferior sigue un curso de su
propio y asciende en el plano extraperitoneal sobre el psoas
Músculo a la izquierda del ligamento de Treitz. sigue detras
el cuerpo del páncreas entre en la vena esplénica (▶Fig. 1.18).
En la realización de una resección anterior baja extendida del
recto o anastomosis coloanal, división del mesentérico inferior
vena justo inferior al duodeno antes de su unión con
La vena esplénica puede ser necesaria para asegurar una movilización adecuada.
del colon para permitir una anastomosis libre de tensión. El acceso a los
El vaso se facilita mediante una incisión en el peritoneo en y justo para
la izquierda del ligamento de Treitz.
El retorno de sangre desde el recto y el canal anal se realiza a través de dos sistemas:
portal y sistémico. La vena rectal superior drena la
recto y parte superior del canal anal, donde se encuentra el interior
plexo hemorroidal, en el sistema porta a través del
vena mesentérica inferior. Las venas rectales medias drenan las inferiores.
parte del recto y la parte superior del canal anal en
la circulación sistémica a través de las venas ilíacas internas. los inferiores
Las venas rectales drenan la parte inferior del canal anal, donde
Se localiza el plexo hemorroidal externo, a través del pudendo interno.
venas, que desembocan en las venas ilíacas internas y por lo tanto
a la circulación sistémica (▶Fig. 1.18). Existe controversia respecto
la presencia o ausencia de anastomosis formadas por
estos tres sistemas venosos. El pensamiento actual apoya los conceptos.
de libre comunicación entre las principales venas que drenan
el canal anal y el de no asociación entre la aparición
de hemorroides e hipertensión portal.80
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Drenaje linfático
Paralelos a la irrigación sanguínea
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Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal
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Recto superior y medio
Hacia arriba
Mesentéricos inferiores
Recto inferior
Superior: Mesentéricos inferiores.
Lateral: Ilíacos internos
Simpática
Parasimpática
L1-L3 plexo preaortico
S4-S5, plexo hipogástrico, plexo pélvico
Inervación
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L1-L3 plexo preaortico
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¡Gracias!