-ENTREVISTA_PSICOLOGICA_para_NINOS_Y_ADOL

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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. 
 
I. DATOS GENERALES: 
 
1. Nombre: _______________________________________________________ 
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
 
II. HISTORIA FAMILIAR: 
 
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ 
Ocupación: _____________________________________________________ 
Adicciones: _____________________________________________________ 
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, 
poca, ninguna comunicación. 
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ 
Ocupación: _____________________________________________________ 
Adicciones: _____________________________________________________ 
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, 
poca, ninguna comunicación. 
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, 
divorciados, abandono total de un miembro. 
Especificar razones: ____________________________________________ 
________________________________________________________________ 
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ 
________________________________________________________________ 
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, 
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 
5. Antecedentes familiares: 
Médicos: _______________________________________________________ 
Psiquiátricos: ___________________________________________________ 
Tóxicos: ________________________________________________________ 
6. Reacción de los padres ante el problema del niño: 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
III. HISTORIA PERSONAL. 
1. Antecedentes: 
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ 
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
Período perinatal: Parto: _______________________________________ 
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(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), 
(ictericia), (preclancia materna). 
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ 
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón 
hasta ____________ meses. 
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ 
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ 
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: 
________________________________________________________________ 
Dificultades para dormir: _______________________________________ 
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. 
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ 
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ 
Enfermedades médicas: ________________________________________ 
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ 
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ 
________________________________________________________________ 
 
2. Antecedentes Escolares: 
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ 
Escuela: _______________________________________________________ 
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: 
________________________________________________________________ 
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ 
________________________________________________________________ 
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________ 
________________________________________________________________ 
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ 
________________________________________________________________ 
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ 
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ 
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ 
 ________________________________________________________________ 
 
3. Aspectos de Socialización y afectivos: 
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, 
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, 
dependiente, independiente). 
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¿De que edad son los niños con los que se relaciona? 
________________________________________________________________ 
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________ 
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ 
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ 
________________________________________________________________ 
 ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ 
 ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ 
 ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ 
 ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 
4. Intereses y pasatiempos: 
 
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: 
___________________________________________________________________ 
¿Qué hace cuando está solo? 
___________________________________________________________________ 
¿Qué no le gusta hacer? 
___________________________________________________________________ 
¿Qué tipo de deportes le gustan? 
___________________________________________________________________ 
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, 
mamá y papá? 
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¿Qué programas de televisión mira? 
___________________________________________________________________ 
 
5. Desarrollo Psicosexual: 
 
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: 
__________________________________________________________________ 
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ 
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical 
nocturno: _____________ técnica: __________________________ 
__________________________________________________________________ 
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, 
agrado, desagrado) 
___________________________________________________________________ 
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ 
¿Con quien duerme?: _____________________________________________ 
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ 
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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? 
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___________________________________________________________________Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 Preadolescencia y adolescencia: 
 
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________ 
Polución: ________________ experiencia: __________________________ 
¿Fue informado?: _______________________________________________ 
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: 
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). 
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_________________________________________________________________ 
Noviazgo: _________ 
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: 
_________________________________________________________________ 
 
6. Síntomas Neuróticos: 
 
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ 
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ 
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ 
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ 
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________ 
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ 
Robo: _______________________ Mentira: _______________________ 
 
7. Castigos: 
 
¿Quién es el responsable de la disciplina?: 
___________________________________________________________________ 
¿Qué comportamientos le molestan del niño? 
___________________________________________________________________ 
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? 
___________________________________________________________________ 
 
8. Observaciones finales: 
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