c

Vista previa del material en texto

Artículo de educación continua
368 | Volumen 62 / Número 5
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 5: 368-380
Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Miguel A. Paladino
Dra. *Arcelia Valero Espinoza
Dra. **Miren Viteri O
Dra. ***Gioconda Vielma de
Lizarraga
* Jefe de Servicio, **Subjefe de Servicio del Hospital de Niños «J. M. de los Ríos» Caracas, Venezuela. *** Presidenta de la Sociedad de Anestesiología de
Venezuela. Integrantes de la Comisión de Anestesia Pediátrica de la CLASA.
Anestesia odontológica
en el paciente pediátrico
Las necesidades de sedación, analgesia o anestesia fuera
del área quirúrgica se han extendido de tal manera que los
servicios de anestesia no pueden cubrir todos los requeri-
mientos de un hospital de gran magnitud. Esto plantea la
obligación de organizar y crear la logística necesaria que
permita que las bondades de estos métodos lleguen a to-
dos los pacientes al menor costo y con la mejor atención.
La entera organización de estas estrategias, depende di-
rectamente del servicio de anestesia, que tendrá como obli-
gaciones contactar los servicios y departamentos que se
involucrarán en estos procedimientos, crear los protocolos
de trabajo necesarios y definir cuáles son las actividades que
necesitan la presencia o no del anestesiólogo. Además, su-
pervisará el equipo necesario que asegure el bienestar del
paciente: la máquina de anestesia, los monitores, el carro
de paro y todos los medicamentos necesarios para estas
situaciones. Se encargará de facilitar la educación continua,
creará las historias y las bases de datos necesarias para re-
gistrar los eventos que se suceden y decidirá el destino final
del paciente El organigrama N°1 ilustra el algoritmo de tra-
bajo para analgesia y anestesia fuera del área quirúrgica.
!Introducción
 
Jefe de servicio 
de anestesia 
 
Anestesiólogos 
expertos 
Jefes de servicios 
involucrados 
Jefe del departamento de 
enfermería y técnicos 
Protocolos de trabajo 
con o sin 
anestesiólogo. 
Historias de registro y 
bases de datos 
Educación continúa Supervisión del 
espacio físico y del 
equipo 
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 369
Sin duda que la primera anestesia general en un pacien-
te ambulatorio fue empleada por la odontología para la ex-
tracción de piezas dentales. Esta asociación entre la
anestesiología y la odontología data del año 1844, cuando
Horace Wells realizó una extracción dental posterior a la ad-
ministración de óxido nitroso; en 1860, Gadner Quince
Colton reportó 24000 anestesias con ese gas para la extrac-
ción dental en un periodo de 6 años. Posteriormente, a
principios de los años 90 del mismo siglo, Mckesson intro-
duce un equipo que permite administrar al paciente un flu-
jo anestésico intermitente durante la realización de todo el
procedimiento: Hacia el año 1967, la mayoría de las anes-
tesias eran administradas por cirujanos dentales, dentistas
practicantes e inclusive por familiares de los doctores sin
ningún tipo de entrenamiento. Más adelante, en los últimos
40 años, se ha ido perfeccionando este método introducien-
do de manera obligatoria el entrenamiento adecuado del
personal encargado de administrar la anestesia general y/o
sedación hasta llegar a la presencia imprescindible de un es-
pecialista en anestesiología para tal fin, así como la intro-
ducción de un monitoreo básico durante el transoperatorio.
Por otro lado, el número de extracciones dentales y la anes-
tesia general en odontología han ido disminuyendo debi-
do a algunos factores tales como:
- Reducción del número de caries en la población.
- Mayor utilización de los servicios odontológicos de ma-
nera preventiva por parte de la comunidad.
- Incremento en el uso de la sedación consciente como téc-
nica anestésica, dejando la anestesia general para deter-
minados pacientes.
- Amplia aceptación de la anestesia regional por parte del
paciente.
Se utiliza ampliamente en tratamientos odontológicos,
pero requiere el uso de agujas que producen dolor y estrés
en el paciente, muy difícil de manejar tratándose de niños.
Esto ocurre especialmente cuando el niño es pequeño, que
no está mental o físicamente dispuesto a colaborar en la ad-
ministración de la anestesia regional, o cuando el tratamien-
to a realizar es complejo (por ejemplo, múltiples extraccio-
nes dentales). En estos casos se utiliza una técnica anestésica
general, ya sea sedación consciente o anestesia general.
Dichas técnicas son rutinariamente utilizadas en combina-
ción con la anestesia regional para facilitar el tratamiento
odontológico en los niños que así lo requieran. Por ello, en
la actualidad esta interrelación entre el anestesiólogo y el
odontólogo está ampliamente establecida, particularmen-
te para la población pediátrica, en las siguientes circunstan-
cias:
- Niños muy pequeños como para cooperar con una ruti-
na de cuidado dental.
- Niños con severo desorden mental.
La primera forma de paciente
ambulatorio sometido a anestesia
general fue empleada por la
odontología.
Anestesia
regional !
Artículo de educación continua
370 | Volumen 62 / Número 5
- Niños con patologías asociadas que requieran una aten-
ción médico-odontológica especializada (SIDA, trastornos
hematológicos).
- Múltiples extracciones de dientes permanentes.
- Extracciones para ortodoncia.
- Cirugía por traumatismos dentarios.
La cooperación del paciente durante el procedimiento
odontológico es fundamental. Se ha demostrado en múlti-
ples estudios que del 6 al 10 % de los niños sanos tienen
dificultad en aceptar un tratamiento dental, incluso la pro-
pia administración de anestesia regional, por lo que el uso
de anestesia general en este grupo etario ha ido en aumen-
to en países como Estados Unidos, Inglaterra o Venezuela.
Esto trajo como consecuencia el establecimiento de guías y
estándares para la administración de técnicas anestésicas en
pacientes odontológicos, como es el caso de los estándares
recomendados por el Reino Unido para la práctica de la
anestesia general y sedación (ver Cuadro 1).
Ha sido difícil estandarizar las definiciones de sedación y
sus diversos grados, y delimitar las diferencias con la anes-
tesia debido al estrecho margen que se presenta entre una
y otra. En 2001, la Joint Comission on Accreditation of
Healthcare (JCHO), basándose en las recomendaciones de
la ASA, revisó los diversos conceptos sobre la nomenclatu-
ra en la materia, llegando a cuatro definiciones fundamen-
tales que prácticamente han sido adoptadas a nivel mun-
dial.
- Sedación mínima o ansiólisis. Es el estado inducido por
fármacos durante el cual los pacientes responden normal-
mente al comando verbal. Aquí la función cognitiva y la
coordinación pueden estar alteradas, pero las funciones
cardiovasculares y ventilatorias se mantienen.
La cooperación por parte del
paciente durante la realización del
procedimiento odontológico es
fundamental.
CUADRO 1
Estándares recomendados para la práctica de anestesia general y
sedación en procedimientos odontológicos (año 1991).
- Uso de los mismos estándares de monitorización y personal (anestesiólogo)
encargado necesarios para garantizar la seguridad al paciente sometido a
cualquier técnica anestésica general.
- Uso de monitor multiparámetros: electrocardiograma, presión arterial no
invasiva, oximetría de pulso.
- Uso de capnografia en casos de intubación traqueal.
- Presencia de un desfibrilador en el área.
- Cada miembro del equipo de odontología debe estar entrenado en
reanimación cardiopulmonar.
- Existencia en el área de un equipo o carro de paro totalmente equipado.
Consideraciones
anestésicas !
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 371
- Sedación-analgesia moderada o sedación consciente. Es
el estado de depresión de la conciencia inducida por
fármacos en el cual el paciente responde al comando ver-
bal pero con la necesidad de contacto táctil. No requiere
de ayuda para mantener la vía aérea, la ventilaciónes es-
pontánea y adecuada, y la función cardiovascular se man-
tiene.
- Sedación-analgesia profunda. Es el estado de depresión
del nivel de conciencia inducida por fármacos donde el
paciente no puede ser despertado con facilidad, aunque
responde a un estímulo doloroso. La función ventilatoria
puede estar limitada, por lo que se requiere vigilancia y
en oportunidades asistencia para su mantenimiento. Por
lo general, la función cardiovascular no se altera.
- Anestesia general. Es el estado de depresión de la con-
ciencia inducida por fármacos, donde el paciente no es
capaz de despertarse aun con la aplicación de estímulos
dolorosos fuertes. En este estado se necesita asistencia
ventilatoria con presión positiva, pues hay depresión de
la ventilación espontánea y de la función neuromuscular,
y la función cardíaca se puede alterar.
Una cuidadosa evaluación preoperatoria es fundamental
para planificar un adecuado y seguro acto anestésico, y
lograr un excelente período posoperatorio. Este tipo de
anestesia presenta una serie de problemas que debemos
estar preparados para resolver: la cirugía puede ser muy
dolorosa, dependiendo del tipo de procedimiento dental a
realizar (por ejemplo, múltiples extracciones dentarias); los
procedimientos odontológicos producen un alto grado de
ansiedad en los pacientes, la cual debe ser considerada; la vía
aérea es compartida por ambos especialistas (anestesiólogo
y odontólogo); en su mayoría los pacientes son ambulatorios
y deben retornar a casa en un período no mayor de 3 horas;
y, por último, si el niño es tratado como paciente hospitali-
zado es porque es portador de una patología relevante di-
rectamente relacionada con el manejo anestésico (discrasias
sanguíneas, asma, cardiopatías).
La evaluación preoperatoria involucra una exhaustiva re-
visión de la historia clínica y el examen físico. Además es
preciso investigar la presencia de algún antecedente perso-
nal o familiar importante: complicaciones anestésicas ante-
riores en el niño o en alguno de sus familiares para descar-
tar la presencia de hipertermia maligna; limitaciones físi-
cas tales como artritis reumática juvenil, que puede afectar
la habilidad de extender el cuello o abrir la boca con ampli-
tud, requiriendo el uso de técnicas anestésicas especializa-
das como es la intubación con laringoscopio flexible de fi-
bra óptica; considerar que el síndrome de Down está aso-
ciado con inestabilidad atlantoaxial, cuello corto, lengua
grande e hipotonía muscular, y la existencia o no de pato-
logías significativas para el manejo anestésico de estos pa-
Evaluación
preoperatoria !
Estos pacientes en su mayoría son
ambulatorios y deben retornar a
casa en un período no mayor de 3
horas.
Artículo de educación continua
372 | Volumen 62 / Número 5
cientes (diabetes, cardiopatías, asma bronquial, hiperreac-
tividad bronquial, discrasias sanguíneas).
Debemos establecer un régimen de ayuno apropiado con
la edad para minimizar el riesgo de broncoaspiración, sin
provocar irritabilidad o hipoglucemia en el niño.
La utilización de la premedicación en estos tipos de pro-
cedimientos siempre ha sido un punto de discusión, ya
que la mayoría de los pacientes son tratados como
ambulatorios y los estándares establecen el no uso de sedan-
tes de manera rutinaria. Sin embargo, al referirnos al paciente
pediátrico, el empleo de la premedicación con ansiolíticos
se vuelve casi imperativo. El fármaco más utilizado es el
midazolam, por vía oral a razón de 0.5 mg/kg y por vía na-
sal de 0.3 mg/kg.
Dentro de esta premedicación también nos referimos a la
utilización de antieméticos, para disminuir la presencia de
náuseas y vómitos, bastante comunes en este tipo de ciru-
gía. Además se puede utilizar la metoclopramida intravenosa
a dosis de 0.15 mg/kg en niños menores de 6 años de edad
y de 2.5 a 5 mg/kg 3 a 5 minutos previos a la inducción en
niños de 6 a 14 años. Otro fármaco utilizado es el ondasetron
a 0.15 mg/kg/dosis, inmediatamente antes de la inducción
anestésica. Asimismo, durante la inducción pueden presen-
tarse náuseas y vómitos como consecuencia de la
hiperreflectividad laringea, pero especialmente por la rela-
jación del cardias, lo que puede traer como consecuencia el
reflujo del contenido gástrico hacia la cavidad oral y aumen-
tar el riesgo de broncoaspiración en el paciente lo cual trae
consigo consecuencias broncopulmonares graves. Éstas
pueden ser disminuidas administrando, previo al acto anes-
tésico, antagonistas H2 especialmente la ranitidina, que eleva
el pH gástrico y disminuye el contenido líquido del estóma-
go; la dosis a utilizar es de 1.5 mg/kg/día. También conta-
mos con la famotidina,,,,, de mayor eficacia, a razón de 0.5
mg/kg/día, cuya administración debe comenzarse por lo
menos 24 horas antes de la cirugía.
El dolor debe controlarse previo al acto quirúrgico (inclu-
sive 24 horas antes); generalmente se utiliza paracetamol a
dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6, sin exceder 5 dosis
en 24 horas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
son muy efectivos para el control y alivio del dolor de la ci-
rugía dental: el diclofenac vía oral a 1-2 mg/kg/día, el
ibuprofeno a 20 a 40 mg/kg/dosis de carga y luego mante-
nimiento con 20 mg/kg cada 6 a 8 horas vía oral y el
ketorolac intravenoso a 0.5 mg/kg. Nosotros usamos ade-
más, con excelentes resultados, ketoprofeno a 1 mg/kg/dosis
en goteo en 20 minutos aproximadamente, y/o ketamina o
S ketamina a 0.25 mg/kg/dosis en la inducción anestésica
antes de iniciarse el acto quirúrgico; también pueden utili-
zarse los opioides en el posoperatorio inmediato en bolos
simples, por ejemplo, morfina a 0.05 mg/kg intravenoso o
codeína a 1 mg/kg vía oral.
Debemos establecer un régimen
de ayuno apropiado con la edad
para minimizar el riesgo de bron-
coaspiración, sin provocar irritabi-
lidad o hipoglucemia en el niño.
Premedicación !
Antieméticos !
El dolor !
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 373
Otra técnica esencial en el control del dolor trans y
posoperatorio es el uso de anestesia regional con bupi-
vacaína o ropivacaína en todos los pacientes sometidos a
tratamientos odontológicos, independientemente del uso
de anestesia general para la resolución del problema den-
tal. En nuestra práctica diaria, este método nos ha dado
excelentes resultados, no solo en el control del dolor, sino
también para disminuir los requerimientos anestésicos du-
rante el transoperatorio, lo que provoca una mayor y mejor
pronta recuperación en los niños, disminuyendo así su es-
tadía en la sala de cuidados posanestésicos y, por ende, su
pronto retorno a casa.
Es otro punto a tratar en la evaluación preanestésica. Berry
y col. demostraron que ocurre bacteriemia en el 65% de
niños sanos que fueron sometidos a extracciones dentales.
Este hallazgo fue transitorio; raramente persistía más allá
de los 15 minutos posteriores después de haber completa-
do el procedimiento dental. Pero el riesgo está aumentado
en niños portadores de una cardiopatía, por lo que se indi-
ca el uso de antibióticos profilácticos para evitar una endo-
carditis bacteriana. La Sociedad Británica de Quimioterapia
Antibacteriana sugiere que los antibióticos parenterales sean
administrados justo antes de la inducción anestésica en
pacientes con riesgo de endocarditis, mientras que la Aso-
ciación Americana de Cardiología recomienda que los
antibióticos orales se mediquen 1 hora antes de iniciar la
cirugía, y la vía parenteral 30 minutos previos a la cirugía.
Existe un grupo de niños de alto riesgo que requieren el
uso de anestesia general para la resolución de su problema.
Dentro de este grupo se encuentran los pacientes con pro-
blemas de aprendizaje, niños en los cuales se ha intentado,
sin éxito, realizar el procedimiento bajo anestesia regional;
los pacientes con historia conocida de alergia a los
anestésicos locales, y los pacientes nerviosos a los que deba
realizarse múltiples extracciones dentales, entre otros (ver
CuadroII).
La aceptación o no del procedimiento odontológico de-
pende de la edad cronológica, de la madurez social del niño,
del entendimiento de lo que se va a hacer y de las experien-
cias pasadas del paciente.
La sedación puede ser consciente, definida como una
inducción farmacológica controlada que provoca una mí-
nima depresión del nivel de conciencia, que le permite al
paciente mantener permeable la vía aérea y responder ade-
cuadamente al llamado verbal y/o a la estimulación física; o
profunda, definida como una inducción farmacológica con-
trolada que provoca un estado de depresión del nivel de
conciencia, donde el paciente puede haber perdido parcial-
mente los reflejos protectores de la vía aérea, al mismo tiem-
Otra técnica esencial en el control
del dolor trans y posoperatorio es
el uso de anestesia regional en
todos los pacientes que son
sometidos a tratamientos
odontológicos
independientemente del uso de
anestesia general para la
resolución del problema dental.
Profilaxis
antimicrobiana !
Indicaciones
de la
anestesia
general !
La Asociación Americana de
Cardiología recomienda que los
antibióticos orales deben ser
administrados 1 hora antes de
iniciar la cirugía y por vía
parenteral 30 minutos previos a
la cirugía.
Indicaciones
para una
sedación !
Artículo de educación continua
374 | Volumen 62 / Número 5
po que es incapaz de responder al llamado verbal y/o a la
estimulación física. De estos dos tipos de sedaciones la más
utilizada y recomendada es la consciente, que debe reali-
zarse siguiendo los mismos lineamientos establecidos para
la anestesia general en cuanto al ayuno y a la monitorización
transoperatoria. Actualmente, los fármacos utilizados para
tal fin son las benzodiacepinas (midazolam), los opiáceos
(remifentanil), los hipnóticos de acción corta (propofol), la
ketamina, como agente disociativo, y más recientemente un
nuevo representante de los alfa 2 agonistas: la dexmede-
tomidina, que proporciona un excelente nivel de sedación
además de brindar analgesia y ansiólisis. Se la usa a dosis
de 0.2 a 0.7 mcg/kg/hora en infusión.
La Academia Americana de Odontólogos Pediatras esta-
blece objetivos e indicaciones de la sedación conciente en
el paciente pediátrico sometido a procedimientos
odontológicos (ver Cuadro III).
CUADRO II
Indicadores de anestesia general por el odontólogo.
- Pacientes muy jóvenes para cooperar (niños) o que sean excesivamente
ansiosos
- Pacientes que no estén dispuestos a cooperar y su comportamiento
coloque en peligro su seguridad o la del personal que lo está atendiendo
- Niños que requieran un exhaustivo y prolongado tratamiento restaurativo y/
o quirúrgico
- Pacientes en los cuales ha fallado el intento de anestesia regional sola
- Pacientes con pruebas positivas de alergia a los anestésicos locales
- Pacientes portadores de complejas condiciones médicas (cardiopatías,
fibrosis quística, HIV- positivo, pacientes inmunosuprimidos después de un
transplante de órganos o por cualquier otra causa, discrasias sanguíneas,
desórdenes neurológicos).
CUADRO III
Objetivos e indicaciones para la sedación conciente.
Objetivos:
- Permitir que el odontólogo provea cuidados de calidad
- Manejar la conducta del paciente afectada por el ambiente que lo rodea
- Proveer y producir una respuesta psicológica beneficiosa al tratamiento
- Promover el bienestar del paciente
- Obtener un paciente en el posoperatorio, quien de manera segura cumpla
con los criterios de alta físicos y psicológicos.
Indicaciones:
- Pacientes que no entiendan o no cooperen con el tratamiento.
- Pacientes con deficiencia psicológica o emocional.
- Pacientes con deficiencia cognitiva, física o médica.
- Pacientes ansiosos.
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 375
Esta no difiere mucho de la realizada para otros procedi-
mientos en pediatría; la más utilizada es la inducción
inhalatoria. especialmente en niños menores de 6 años de
edad, debido a la no utilización de agujas, lo que incrementa
altamente el nivel de ansiedad de estos pacientes. Para ello,
en el 92% de las inducciones utilizamos el sevofluorano, por
su rápida y suave inducción, y por alcanzar la profundidad
anestésica deseada en menor tiempo que con el halotano y
con menos efectos adversos (cardíacos). Generalmente
acompaña a este agente halogenado el óxido nitroso, a
pesar de que en los últimos estudios realizados se ha de-
mostrado que su presencia no contribuye a acelerar el efecto
hipnótico del sevofluorano; no obstante, se lo utiliza como
coadyuvante de la analgesia en estos pacientes.
Para la inducción intravenosa se pueden usar igualmente
tiopental sódico, ketamina o propofol, siendo este último
el recomendado para este tipo de procedimientos
ambulatorios, de corta y mediana duración en la mayoría
de los casos, debido a sus características farmacológicas bien
conocidas; asimismo se puede utilizar un relajante
neuromuscular no despolarizante de acción corta o inter-
media para la intubación traqueal, como es el caso del
mivacurio, atracurio, cis-atracurio, bromuro de rocuronio y
de vecuronio, entre otros.
Para el manejo de la vía aérea se han utilizado diferentes
técnicas buscando siempre ofrecer al cirujano el mejor cam-
po operatorio con la máxima seguridad para el paciente, y
por supuesto para el anestesiólogo.
Existen una serie de consideraciones a tener en cuenta en
el manejo de la vía aérea de estos pacientes, a saber:
- La vía aérea del paciente es compartida por ambos espe-
cialistas: el anestesiólogo y el odontólogo.
- El cirujano coloca en la mayoría de los procedimientos un
abre boca metálico alrededor del arco dentario para ex-
poner mejor así el campo operatorio Fig. 1.
- El cirujano inserta un tapón de gasa en la base de la len-
gua.
- Generalmente el paciente requiere la realización de im-
presiones radiológicas transoperatorias, para lo cual se
debe introducir en la cavidad oral material adicional es-
pecial para ello, además de los dedos del cirujano.
- El cirujano, durante todo el acto operatorio, está dre-
nando agua en la cavidad oral, además de las secreciones
bucales, sangre y restos propios de la realización del pro-
cedimiento.
 Como se puede, ver existe una serie de factores que ha-
cen complejo el manejo de la vía aérea en los procedimien-
tos odontológicos, no importando si es una cirugía oral
menor o una cirugía oral compleja.
Inducción
anestésica !
Manejo de la
vía aérea !
La vía aérea del paciente es
compartida por ambos
especialistas: anestesiólogo y
odontólogo.
El cirujano durante todo el acto
operatorio está drenando agua en
la cavidad oral, además de las
secreciones bucales, sangre y
restos propios de la realización del
procedimiento.
Artículo de educación continua
376 | Volumen 62 / Número 5
En la actualidad, el método estandarizado para per-
meabilizar la vía aérea de estos pacientes es la colocación de
un tubo traqueal, especialmente la intubación nasotraqueal.
Con ella, toda la cavidad oral queda despejada para el ciruja-
no y el anestesiólogo puede asegurar mejor una adecuada
entrega de oxígeno al paciente para lograr un óptimo inter-
cambio gaseoso y, por ende, la oxigenación deseada a los
diferentes tejidos y órganos; además se consigue una mejor
protección contra la broncoaspiración en estos pacientes.
También se ha utilizado la máscara laríngea en algunos pro-
cedimientos odontológicos, que tiene las desventajas de
no proteger contra la broncoaspiración, filtrar sangre o
secreciones presentes en la cavidad oral, interferir en la colo-
cación del abreboca del cirujano y limitar el campo operatorio
del mismo.
En procedimientos dentales menores se utiliza una peque-
ña máscara nasal que se coloca sobre la nariz, a través de la
cual se administra una mezcla de oxígeno, óxido nitroso y
halogenado manteniendo al paciente en ventilación espon-
tánea. Este método es utilizado principalmente para extrac-
ciones dentales no complicadas, extracción de dientes su-
pernumerarios y la extracción de dientestraumatizados (ver
Fig. 2).
Fig. 1.
Intubación
nasotraqueal !
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 377
En nuestra institución se utiliza como técnica de
permeabilización de la vía aérea la intubación nasotraqueal,
y en caso de imposibilidad de pasar el tubo a través de las
fosas nasales o simplemente por ser contraindicada esta vía,
se procede a la intubación traqueal por vía oral. Cuando es
necesario obtener una sedación conciente como técnica
anestésica, se coloca al paciente una cánula nasal para la
administración de un flujo constante de oxígeno y óxido
nitroso durante la realización del procedimiento.
Durante la cirugía odontológica en pediatría se realiza
generalmente con sevofluorano, isofluorano y el desfluorano,
debido a las propiedades farmacológicas de estos agentes
inhalatorios. Dichos anestésicos tienen una baja solubilidad
en sangre, lo que permite una rápida y completa recupera-
ción del paciente; además, son menores los efectos adversos
tales como las arritmias cardíacas, tan frecuentes con el
halotano. Sin embargo, debemos tener presente que con
estos agentes se han reportado delirio y alucinaciones al des-
pertar. Otro fármaco utilizado con excelentes resultados en
el mantenimiento es el propofol en infusión continua. Am-
bas técnicas deben ir asociadas a opiáceos, preferiblemente
de acción corta (por ejemplo remifentanil), que actúan como
coadyuvantes en la analgesia multimodal del paciente. Otra
técnica que se debe aplicar en todo paciente que va ser so-
metido a anestesia general para un procedimiento odon-
tológico es la anestesia regional (bloqueo de las ramas del
trigémino que intervienen en el área que va ser intervenida
por el cirujano). La finalidad es disminuir los requerimientos
anestésicos en el niño y ser parte de la estrategia analgésica
posoperatoria de ese paciente (ver Fig. 3). La ventilación puede
ser espontánea o controlada, dependiendo de la técnica
anestésica utilizada (sedación o anestesia general).
Una vez finalizado el procedimiento odontológico, pro-
cedemos a la extracción del tapón de gasa colocado des-
Fig. 2.
 
Mantenimiento
anestésico !
La ventilación puede ser
espontánea o controlada
dependiendo de la técnica
anestésica utilizada (sedación o
anestesia general).
Recuperación
postoperatoria !
Artículo de educación continua
378 | Volumen 62 / Número 5
pués de la intubación traqueal en la rinofaringe, para pos-
teriormente, previo a una aspiración suave de la cavidad oral,
extraer el tubo traqueal. Cuando fue necesario realizar una
intubación traqueal durante una cirugía ambulatoria, el
paciente debe ser destinado a una sala de cuidados
postanestésicos por un período no menor de 2 horas y vi-
gilado por personal entrenado.
Uno de los parámetros principales para determinar el alta
es la tolerancia oral; sin embargo, en estudios recientes se
ha demostrado que aquellos niños que han recibido una
adecuada hidratación perioperatoria no precisan alcanzar
dicha tolerancia para ser enviados a su casa.
Existen peligros en la anestesia pediátrica para cirugía
odontológica que en el paciente adulto generalmente no
se presentan; esos riesgos muchas veces no son tomados
en cuenta, a pesar de que pueden ser tan graves al punto
de colocar al niño en peligro de muerte. Dentro de esas
complicaciones encontramos las más temidas por el
anestesiólogo: las que se relacionan con la permeabilidad
de la vía aérea y, por ende, con la adecuada oxigenación de
los tejidos del paciente. Ejemplos son: la hipoxia y la
hipercapnia, consecuencia de un laringoespasmo, de un
broncoespasmo, de un tubo traqueal doblado u obstruido
por secreciones y, en el peor de los casos, como resultado
de una broncoaspiración de sangre, secreciones o restos
propios de la cirugía; y la inobservancia o desconocimiento
de una patología asociada relevante en el manejo anestési-
co del paciente, como es el caso de una cardiopatía o de la
presencia de un desorden neurológico, por ejemplo, la pa-
rálisis cerebral, que condiciona al niño a tener permanen-
temente secreciones bronquiales abundantes, así como po-
siciones físicas que pueden dificultar el manejo de la vía aé-
rea.
Fig. 3: 1. Nervio bucal. 2. Nervio alveolar inferior. 3. Nervio mentoniano.
 
Cuando el paciente ha requerido
intubación traqueal durante una
cirugía ambulatoria, éste debe ser
vigilado por personal entrenado
por un período no menor de 2
horas
 
!Complicaciones La anestesia pediátrica para cirugía
odontológica presenta peligros que
en la mayoría de los casos no
tomamos en cuenta y cuando se
presenta la complicación, ésta se
puede tornar tan grave que puede
colocar al niño en peligro de
muerte.
Anestesia odontológica en el paciente
pediátrico
 Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 379
Bibliografía consultadaBibliografía consultadaBibliografía consultadaBibliografía consultadaBibliografía consultada
- A Report by the American Society of Anesthesiologists Task For-
ce and Analgesia by Non- Anesthesiologists Practice Guidelines
for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.
Anesthesiology 1996; 84:459-471.
- A Report by the American Society of Anesthesiologists Task For-
ce and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Practice Guidelines
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-
Anesthesiologists:. Anesthesiology 2002; 96:1004. 1017.
- A report by the American Society of Anesthesiologists task-For-
ce on Perioperative Fasting. Practice Guidelines for preoperative
fasting and the use of pharmacologic agents to reduce risk of
pulmonar aspiration: Anesthesiology 1999; 89:80-89.
- Adewale L. Dental treatment: Anesthetic considerations and
postoperative management. In: Bissonnette B, Dalens B. Pediatric
Anesthesia. Principles and Practice. Estados Unidos de Nortea-
mérica, Editorial Mc Graw Hill 2002. p 1457-1462.
- Annequin D, Carvajal D, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat
I. Fixed Nitrous Oxide Mixture for Painful Procedures: A French
Survey. Pediatrics 2000:105;1-6. http://www.pediatrics.org.
- Bissonnette B, Ryan J. Temperature regulation: Normal and
abnormal (Malignant hyperthermia) in: Coté, Todres, Goudsou-
zian, Ryan. A practice on anesthesia for infants and children. 3ra
edition..Philadelphia: W.B Saunders company. 2001, p. 610-635.
- Brennan LJ. Modern day-case anaesthesia for children. Br J
Anaesth 1999: 83, 91.
- Brown S, Lawrence W. Anestesia and Sedation for Satellite and
Remote Locations.In: Bissonnette B, Dalens B. Editores Pediactric
Anesthesia. Principles & Practices. New York:0c Braw-Hill; 2002,
p.627-660.
- Comité on drugs, American Academy of pediatrics gidelines for
monitoring of pediatric patients during and alter sedation for
diagnostic and therapeutic procedures: Addendum. Pediatrics
2002; 110: 836-838.
- Cote CJ; Karl H, Notterman DA; Weimberg J, McCloskey C.
Adverse Sedation Event in Pediatris: Analysis of Medications Used
for Sedation. Pediatrics 2000;106: 633-644.
- Cote CJ; Notterman DA; Karl HW et al: Adverse sedation events
in pediatrics: A critical incident analysis of contributory events
in pediatrics: A critical incident analysis of contributory factors.
Pediatrics 2000;105:805-814.
- Crain L. Evaluación preoperatoria. En: Kaban L.B. Cirugía bucal
y maxilofacial en niños. Philadelphia Pennsylvania, W.B Saunders
Company editorial 1992. p 3-21.
- Crawford M, Lerman J, Christensen S, Farrow-Gillespie. Effects
of duration of fasting on gastric fluids PH and volumen in healthy
children. Anaesth Analg 1990; 71: 400-403.
- Fernández M, Gualda L, Fernández M, Castilla M. Tratamiento
radioterápico bajo anestesia general. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2002; 49:324-327.
- Haeseler G, Zuzan G, Kohn G, Piepenbrock S, Leuwer M.
Anaesthesia with midazolam and S-(+)- Ketamine in
spontaneously breathing paediatric patients during magnetic
resonance imaging. Paediatriac Anaesthesia 2000;10:513-519.
- Hoffman G, Nowakowski R, Troshynski T, Berens R, Weisman S.
Risk Reduction in Pediatric Procedural Sedationby Application
of an American Academy of Pediatric/American Society of
Anesthesiologists Process Model. Pediatrics Vol 109. N2, 2002.
http://home.mdconsult.com
- JCAHO: Revision to anesthesia care standards. Comprehensive
Accreditation Manual for Ambulatory Care. Effective January
Artículo de educación continua
380 | Volumen 62 / Número 5
1,2001. http://www.jcaho/standard/anesamb.html.
- Kaplan R, Yang C. Sedation and Analgesia in Pediatric Patients
for Procedures Outside the Operating Room. Anesthesiology
Clinics of North America. Vol 20.Number 1. 2002. http://
home.mdconsult.com
- Kaplan R. yang C. Sedation and Analgesia in Pediatric Patients
for Procedures outside the Operating Room. Anesthesiology
Clinics of North America. Vol 20. Number 1. March 2002. http:/
/home.mdconsult.com
- Kaplan R; Yaster M; Stranford M; Cote. Pediatric Sedation for
Diagnostic and Therapeutic Procedures outside the Operating
Room.C In: Cote Todres Goudsouzian Ryan editors. A practice
on Anesthesia for Infants and Children. 3ra Ed. Philadelphia: W.B
Saunders Company 2001, p.584-609.
- Kenny D, Parry J. Dental treatment: Surgical considerations. In:
Bissonnette B, Dalens B. Pediatric Anesthesia. Principles and
Practice. Estados Unidos de Norteamérica, Editorial Mc Graw Hill
2002. p 1447-1456.
- López AC, Braulio J, Montero R. Pautas de ayuno preoperatorio
y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar.
Rev.Esp.Anestesiol.Reanim. 2002; 49:314-323.
- Lowrie L, Weiss A, Lacombe C. The Pediatric Sedation Unit: A
Mechanism for Pediatric Sedation. Pediatrics. Vol. 102. N 3.
1998. http://www.pediatrics.org
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Tail A. Can we improve the of
discharge readiness? Anesthesiology 2003;100:218-224.
- McClelland GR, Sutton JA. Epigastric impedance: a no invasive
method for assesement of gastric emptying and motility. Gut
1985; 26: 607-614.
- Morton N, Oomen G. Development of a selection and monitoring
protocol for safe sedation of children. Paediatric Anaesthesia. Vol
8 Issue 1. http://WWW.blackwell-synergy.com.
- Nathan H, Messick J, Gray J, Nugent M, Berquist T. ASA
Monitoring Standarts and Magnetic Resonance Imaging. Anesth/
Analg 1994; 79:1141-1147.
- Noor G, Pennant J, Mehermoor W. Eutectic Mixture of Local
Anesthetic (EMLA® ) Cream. Anesth-Analg.1994; 78:574-583.
- Padfield A. General anaesthesia for outpatient dentistry. In:
Whitwam J.G. Day – Case Anaesthesia and Sedation. Great
Britain, Blackwell Scientific Publications 1994. p 226-237.
- Patel R, Verghese S, Hannallad R, Aregawi A, Patel K. Fast-
Tracking Children After Ambulatory Surgical. Anesth-Analg.
2001; 92:918-922.
- Piot B, Sigaud M, Huet P. Management of dental extractions in
patients with bleeding disorders. Oral surg, oral med, oral pathol,
oral radiolog & Endodontics 2003: 93, 247.
- Saxen MA, Wilson S, Paravecchio R. Anesthesia for pediatric
dentistry. Dent clin North America. 1999: 43, 231.
- Scott D B. Bloqueos de nervios periféricos. In: Scott D.B. Técni-
cas de Anestesia Regional. 2da Edición, Madrid-España Edito-
rial médica panamericana 1995. p 57-73.
- Shusterman S, Needleman H. Terapia conductual y sedación del
niño en estado consciente en el consultorio de cirugía bucal. In:
Kaban L.B. Cirugía bucal y maxilofacial en niños. Philadelphia
Pennsylvania, W.B Saunders Company editorial 1992. p 75-86.
- Rodríguez E, Jordan R. Contemporary Trends in Pediatric Sedation
and Analgesia. Emergency Medicine Clinics of North America.
Vol 20 Number 1 2002. http://home.mdconsult.com
Dirección Postal: Dr. Miguel Angel Paladino
E-mail: paladino@ciudad.com.ar