MANEJO DEL ASMA (GEMA)

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MANEJO DEL ASMA 
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GUIA DE MANEJO GEMA 5.2
ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación
Condicionada por factores genéticos
Cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente
El asma se produce pq los bronquios y bronquiolos se estrechan, reduciendo su luz interna. Ocurre inflamación de la pared del bronquio, contracción del músculo que rodea la pared del bronquio y acúmulo de moco dentro de la luz interna. 
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
GUIA DE MANEJO GEMA 5.2
Objetivos
Lograr y mantener el control de la enfermedad
Prevenir exacerbaciones y la obstrucción crónica del flujo aéreo
Reducir al máximo la mortalidad 
controlar los síntomas diarios (dominio control actual), como en la de prevenir las exacerbaciones y la pérdida exagerada de función pulmonar (dominio riesgo futuro)
Tratamiento farmacológico
Plan global entre médico y pte:
Objetivos, medios para lograrlo y pautas para la adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. 
Ajuste continuo
El control debe ser objetivo, el pte tratado y revisado para alcanzar el control y mantenerlo. 
No controlado: 
Tto se aumenta en los escalones para el control
Controlado x 3m: 
Reducirse, para determinar necesidades míninas
El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico y el paciente (y eventualmente su familia), en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. 
El tratamiento se debe ajustar de forma continua, con el fin de que el paciente esté siempre controlado. Esta forma cíclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe evaluarse de forma objetiva (capítulo 2.6), que se trate al paciente para alcanzar el control, y que se le revise periódicamente para mantenerlo (fig. 3.1). Es decir, si el paciente no se encontrara bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos que sean necesarios para lograr el control, teniendo siempre en cuenta las medidas no farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de ser modificados.
Si el asma ha estado controlada durante al menos 3 meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente, con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas para mantener el control.
Tratamiento farmacológico
MEDICAMENTOS DE CONTROL
De forma contínua y prolongada
Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)
Agonistas b2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA)
Tiotropio y anticuerpos monoclonales (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab y dupilumab)
Tratar de forma rápida y prevenir la broncoconstricción
Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados y los anticolinérgicos de acción corta inhalados (bromuro de ipratropio). 
Budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol o beclometasona/salbutamol
MEDICAMENTOS DE ALIVIO
Si el asma ha estado controlada durante al menos 3 meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente, con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas para mantener el control. 
Escalones terapéuticos 
Los seis escalones terapéuticos (fig. 3.2) que se establecen para alcanzar y mantener el control del asma son:
Escalón 1
SABA inhalados (salbutamol o terbutalina) a demanda
En ptes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 veces al mes), y sin síntomas nocturnos
Asintomáticos entre episodios, función pulmonar normal, no exacerbaciones en año previo ni factores de riesgo
También se puede usar budesónida/formoterol a demanda
Ó salbutamol/ dipropionato de beclometasona (DPBM) a demanda
Estudio aleatorizado: En ptes adultos con asma → budesónida/formoterol > salbutamol en prevención de exacerbaciones. 
Asma intermitente y (FENO) elevada: (a demanda) budesónida/formoterol > vs formoterol en ↓ niveles FENO.
SABA inhalado a demanda >2 veces o exacerbaciones año previo o FEV1 <80%: control inadecuado asma 
Broncoconstricción inducida x ejercicio: SABA inhalados con antelación de 10-15min 
Intolerancia SABA: anticolinérgico inhalado 
fracción de óxido nítrico exhalado (FENO) elevada
Escalón 2
Glucocorticoide inhalado (GCI) (beclometasona, budesónida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) a dosis bajas y diariamente.
En asma persistente que no ha recibido tratamiento previo. 
ARLT: (montelukast y zafirlukast) alternativa en quienes no pueden o no desean recibir GCI.
Tto largo plazo: superiores GCI. 
No tto previo con GCI: GCI bajas dosis + LABA → mejora síntomas y función pulmonar, pero no reduce riesgo de exacerbaciones y más alto costo.
Teofilinas de liberación retardada: eficacia discreta como broncodilatadores y como antiinflamatorios. Efectos adversos leves a graves. Contraindicados. 
Las cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico) muestran una escasa eficacia, aunque su tolerancia es buena.
Los GCI, administrados de forma continua, constituyen el tratamiento de mantenimiento más eficaz del asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios, como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. 
En el tratamiento a largo plazo son superiores los GCI sobre los ARLT.
Los ARLT estarían especialmente indicados como alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir GCI, que tienen efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación, o que presentan rinitis alérgica concomitante
Escalón 4
Combinación de un GCI a dosis medias con un LABA.
Ptes con 1 exacerbación año previo: GCI a dosis baja (budesónida o beclometasona) + formoterol en estrategia MART→ más eficaz en la ↓ exacerbaciones que la misma dosis de GCI y LABA 
Alternativa: GCI a dosis medias con un ARLT, aunque la adición del LABA al GCI es > en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar
Asma no controlada: triple terapia que incluye GCI a dosis medias, LABA y LAMA (tiotropio o glicopirronio) en un solo inhalador o en dispositivos diferentes
GCI + LABA: inhalado en combinación o por separado. 
Escalón 5
GCI en dosis alta en combinación con un LABA.
GCI se administran dos veces al día, con budesónida puede incrementarse su eficacia terapéutica ↑ su frecuencia de administración hasta 4 veces al día.
Se pueden añadir: ARLT o teofilinas de liberación retardada.
Ptes no controlados (GCI altas + LABA): con FEV1/FVC posbroncodilatador ≤ 70 %, la adición de tiotropio o glicopirronio como tto mto → mejora función pulmonar y reduce exacerbaciones. 
Azitromicina 3 veces/semana x meses: tto añadido en ptes con asma grave no eosinofílica y exacerbaciones frecuentes, así como también en el asma eosinofílica.
Relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC): porcentaje de la capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo.
Escalón 6
Asma mal controlada y con exacerbaciones frecuentes. 
Considerar la adición de fármacos biológicos tras evaluación especializada y según el fenoendotipo del paciente.
Asma grave no controlada (AGNC) alérgica se puede añadir el anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab). Mejora síntomas diarios, ↓ exacerbaciones.
AGNC eosinofílica: fármacos biológicos dirigidos frente a la vía de la interleucina-5 (IL-5): mepolizumab y reslizumab, benralizumab.
Dupilumab: (AM contra cadena α de IL-4). Tto adicional AGNC con eosinófilos y/o FENO elevados (>12a).
Termoplastia endobronquial si fallan biológicos. 
Si falla= glucocorticoides sistémicos
Relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidadvital forzada (FEV1/FVC): porcentaje de la capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo.
Otros ttos y educación
TABAQUISMO Y CONTROL AMBIENTAL
Tabaco está relacionado con el desarrollo de asma: Control ambiental → Abandone el tabaco
Exposición pasiva a humo y contaminantes ambientales: riesgo de desarrollar asma en la infancia.
Cigarrillos eléctricos: mayor riesgo de padecer exacerbaciones y síntomas asmáticos
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
Asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones 2-4); demostrada sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes 
Asma grave: graves reacciones adversas e incluso, mortal
Los sujetos con asma y fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con GCI, incluso en pacientes con asma leve136, y una pérdida acelerada de la función pulmonar, por lo que a menudo es necesario incrementar su escalón terapéutico