03_Empiema

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Desde el Derrama 
Paraneumónico al Empiema
Aproximación Pediátrica
F. Prado Atlagic
HCSBA – Agosto /2004 
1.- Derrame paraneumónico = Toracocentesis !!!!! 
2.-EMPIEMA = DRENAJE PRECOZ !!!!
3.- ¿Quien? : El Pediatra 
Rev. Chil Enf Respir 2000;16:69-70. ( Dr. Leight )
Mensaje Central 
EMPIEMA : 3 Estados
: Fluido libre ( estéril )
: Aparición Tabiques 
( loculaciones )
I : Exudativa
II : Fibrinopurulenta
III : Organización
CONTROVESIAS : ESTADO II, 
FIBRINOPURULENTO
AB + Drenaje Pleural VATS
ó
Empiema Loculado
¿ Porque Ecografía ?
 
Early Video-assisted Thoracic Surgery in the Management of Empyema.
Grewal H ; PEDIATRICS Vol. 103 No. 5 May 1999, p. e63 
Rx DLT ( > 10 mm )
Rx DLT : Imagen Pleural sin modificación
> 48 – 72 hrs evolución 
ECO
Drenaje
Precoz
• “Derrame paraneumónico = centesis diagnóstica - evacuadora ”
“Ahorra procedimientos invasivos”
• “Derrame signos infección Tubo inmediato ”
Exudado
( Criterios de Leight )
• Proteina Liq/suero > 0.7 ( > 3 gr/dl )
• LDH Liq/suero > 0.5
• LDH pleura > 2/3 limite superior para LDH 
sangre ( > 200 UI ) 
Derrame: signos infección
( Exudado complicado o Empiema ) 
• Purulento
• pH < 7
• Glucosa < 40 mg/dl ( alto riesgo de 
tabicamiento ) 
• Tinción Gram (+) o cultivo (+)
• LDH > 1000
Etiologías
• Neumococo ( Riesgo Resistencia : Edad, 
tratamiento AB previo, sala cuna ) 
• Estafilococo
• Estreptococo Grupo A 
• H. Influenza 
• Gram (-), anaerobios : Comorbilidad
Cultivo Liquido pleural (+) : 20%
Hemocultivo (+ ) : 10 – 15% 
PRINCIPIOS DE MANEJO
FACTORES 
EVOLUCIÓN TÓRPIDA SON : 
Consulta tardía
Cultivos negativos
AB inadecuados
( Neumo R no tiene > RR evolución tórpida)
Mala respuesta a antibioticoterapia
DRENAJE PLEURAL 
TARDÍO 
( GLUCOSA < 40 
MG/DL).
DRENAJE NO TRIBUTARIO.
1. DECISIÓN DRENAJE 
DEBE BASARSE EN 
CLÍNICA - RADIOLOGÍA 
Y BIOQUÍMICA LIQUIDO 
PLEURAL
2. DRENAJE es 
exitoso al ser 
colocado 
precozmente.
Paganini H. Int J Infect Dis 2001;5:86-81
Pediatras:
1.-Entrénese en la técnica de instalación drenaje 
pleural !!!
2.-No dependa de una opinión Qx para ser resolutivo
¿CUANDO?
PRECOZ: POCAS 
POSIBILIDADES DE 
EVOLUCIÓN TÓRPIDA.
RX DECUBITO LATERAL: 
DERRAME > 10 mm.
PUS, BIOQUÍMICA DE 
EXUDADO COMPLICADO
Empiema – Drenaje Precoz
PRECOZ: POCAS POSIBILIDADES DE 
EVOLUCIÓN TÓRPIDA.
¿SI NO ES ASÍ? :
1. REQUERIRÁ IMAGENOLOGÍA: ECO - TAC
 
 
 
 
 
2. SUS ALTERNATIVAS SON : 
 
 
VATS
Fibrinolíticos
Intrapleurales:
UK,
Ped Pulmonol 2000;29:438-444
Thorax 2002;57:343-347
Algoritmo Tratamiento del Empiema 
en el niño : HCSBA
Derrame Paraneumónico : Toracocentesis
Exudado no complicado
Exudado Complicado : EMPIEMA
AB + Tubo pleural
Rx : resolución
Tabicamiento
VATS 
AB, drenaje SOS 
Completar
Tratamiento AB
INDICACIÓN QX 
• Empiema loculado
• Sin respuesta a drenaje 
precoz
• Otras complicaciones 
Ecografía : Empiema loculado
Escolar 12 años , Derrame paraneumónico.
Febril 48 horas, tope inspiratorio, Respiración soplante y matidez 
basal derecha. 
Lactante 11 meses, Neumonía LID, derrame paraneumónico
¿qué haría Ud. ?
Derrame paraneumónico
• Rx de tórax decúbito lateral con rayo 
horizontal ( Imagen pleural 10 mm altura ).
• Toracocentesis diagnóstica y evacuadora.
• Exudado complicado ( empiema ) = tubo 
pleural
Empiema a gran cavidad, toracocentesis : Liquido 
turbio pero fluido; pH = 7,0 ; Glucosa 25mg/dl
¿qué haría Ud. ?
Tubo pleural inmediato !!!!!
Empiema drenado 
Lactante 18 meses, aspecto séptico, sexto día de evolución febril y 
tercero de tratamiento con amoxicilina oral. 
Insuficiencia Respiratoria – Matidez campo derecho.
Rx lateral derecha con rayo horizontal
¿qué haría Ud. ?
- ¿ Toracocentesis ?
- ¿ Ecografia toráxica ? 
- ¿ TAC de tórax con ventana pulmonar y mediastinica ?
Ecografía de tórax 
¿qué haría Ud. ?
Empiema Tabicado
( fase fibrinopurulenta avanzada )
• Cirugía toráxico videoasistida.
Escolar 8 años; Pioneumotorax
Proyección A-P
De pie 
Decúbito lateral derecha con Rayo
Horizontal 
¿Qué haría Ud. ?
¿Qué Evolución probable 
existe ?
Fístula Broncopleural
Proyección A-P
lateral 
Proyección A-P
De pie 
¿qué haría Ud. ?
Fístula Broncopleural
• Tratamiento AB
• Segundo drenaje toráxico 
• FBP alto flujo que impide reexpansión 
pulmón = Intento de selle endoscópico
Rx digital A – P - Secuela de ADV 
- Escolar con Bronquiectasias LM y LID
- Expectoración hemoptoica de mal olor 
Imagen aérea ¿ segmento apical LID ?
Imagen pleural marginal derecha 
¿qué método imagen le 
ayuda a definir 
localización y tipo de 
lesión?
Absceso Pulmonar
Bronquiectasias
Ventana pulmonar
Ventana Mediastinica
¿qué tratamiento es el 
recomendado?
Absceso Pulmonar
• Tratamiento médico
• Drenaje percutáneo ( excepcional )
• Tratamiento Qx (infrecuente y riesgo de 
complicaciones : Fístula BP , 
neumenectomía) 
	Desde el Derrama Paraneumónico al Empiema
	1.- Derrame paraneumónico = Toracocentesis !!!!! 2.-EMPIEMA = DRENAJE PRECOZ !!!!3.- ¿Quien? : El Pediatra
	EMPIEMA : 3 Estados
	CONTROVESIAS : ESTADO II, FIBRINOPURULENTO
	¿ Porque Ecografía ?
	Exudado( Criterios de Leight )
	Derrame: signos infección( Exudado complicado o Empiema )
	Etiologías
	PRINCIPIOS DE MANEJO
	Pediatras:1.-Entrénese en la técnica de instalación drenaje pleural !!!2.-No dependa de una opinión Qx para ser resolutivo
	Empiema – Drenaje Precoz
	PRECOZ: POCAS POSIBILIDADES DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA.¿SI NO ES ASÍ? :
	Algoritmo Tratamiento del Empiema en el niño : HCSBA
	INDICACIÓN QX
	Ecografía : Empiema loculado
	¿qué haría Ud. ?
	Derrame paraneumónico
	¿qué haría Ud. ?
	¿qué haría Ud. ?
	¿qué haría Ud. ?
	Empiema Tabicado( fase fibrinopurulenta avanzada )
	¿Qué haría Ud. ?¿Qué Evolución probable existe ?
	¿qué haría Ud. ?
	Fístula Broncopleural
	¿qué método imagen le ayuda a definir localización y tipo de lesión?
	¿qué tratamiento es el recomendado?
	Absceso Pulmonar