Colposcopia-Español

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COLPOSCOPIA Y TRATAMIENTO
DE PRECÁNCER CERVICOUTERINO
WALTER PREDIVILLE Y RENGASWAMY SANKARANARAYANAN
PUBLICACIÓN 
TÉCNICA DE IARC NÚM. 45
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COLPOSCOPIA Y TRATAMIENTO
DE PRECÁNCER CERVICOUTERINO
WALTER PREDIVILLE Y RENGASWAMY SANKARANARAYANAN
PUBLICACIÓN 
TÉCNICA DE IARC NÚM. 45
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Distribuido por 
WHO Press, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel: +41 22 791 3264; 
fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@who.int).
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del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derechos de Autor. Reservados todos los derechos.
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Publicado por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 150 
cours Albert Thomas, 69372 Lyon Cedex 08, Francia
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer agradece las solicitudes de permiso para reproducir o traducir sus publicaciones, en 
parte o en su totalidad. Las solicitudes de permiso para reproducir o traducir las publicaciones de la IARC, ya sea para la venta o para la 
distribución no comercial, deben dirigirse al Grupo de Comunicaciones de la IARC, a: publishing@iarc.fr.
ISSN 1012-7348
Foto reproducida con la amable autorización de la Dra. Montserrat Cararach y la Sociedad Española de Colposcopia.
Imagen de portada: La fotografía muestra un patrón de vasos sanguíneos en mosaico y una captación leve de ácido acético en una 
pequeña zona de transformación de tipo 1 que rodea una abundante mucosidad clara, a través de la cual se ve claramente el epitelio cilíndrico normal.
©Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, 2017
(Clasificación NLM: W1)
Salvo error u omisión, los nombres de los productos propios se distinguen por letras mayúsculas iniciales.
1. Neoplasia intraepitelial cervical – Diagnóstico 2. Neoplasia intraepitelial cervical – Patología 3. Neoplasias cervicales uterinas – Terapia 4. 
Displasia cervical uterina 5. Colposcopia 6. Virus del papiloma humano 7. Manuales como tema I. Prendiville, W. II. Título III. Serie
Los autores son los únicos responsables de las opiniones expresadas en esta publicación.
ISBN 978-92-832-2459-4
Colposcopia y tratamiento del precáncer cervical / Walter Prendiville, Rengaswamy Sankaranarayanan
Las denominaciones empleadas y la presentación del material en esta publicación no implican la expresión de opinión alguna por parte de la 
Secretaría de la Organización Mundial de la Salud en relación con el estatus legal de ningún país, territorio, ciudad o área o de sus autoridades. , 
o sobre la delimitación de sus fronteras o límites.
(Publicaciones técnicas de IARC; 45)
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Manual y para la prevención y el control del cáncer cervicouterino y el mejoramiento de la salud de las mujeres en
Este libro está dedicado a la memoria del difunto Dr. John W. Sellors, en reconocimiento a su
países de bajos y medianos ingresos.
valiosas contribuciones a la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: un libro para principiantes
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Tabla de contenido
Capítulo 4................................................ .................................................... .................................................... .............. 29 El efecto 
del VPH oncogénico en el epitelio de la zona de transformación
Capítulo 1................................................ .................................................... .................................................... ................ 1 El papel 
de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino
Colaboradores.................................................. .................................................... .................................................... ......... vii 
Agradecimientos....................................... .................................................... .................................................... ...... viii 
Prólogo ........................................... .................................................... .................................................... ..................... ix 
Abreviaturas ........................... .................................................... .................................................... .............................xi
Capítulo 8................................................ .................................................... .................................................... .............. 59 Aspecto 
colposcópico del cuello uterino normal
Capítulo 9................................................ .................................................... .................................................... .............. 67 Lesiones 
inflamatorias del cuello uterino
Capítulo 7................................................ .................................................... .................................................... .............. 51 
Terminología colposcópica: la nomenclatura de la IFCPC de 2011
Capítulo 3................................................ .................................................... .................................................... .............. 23 Lesiones 
intraepiteliales escamosas: correlación citología-histología
Capítulo 12.................................................. .................................................... .................................................... .......... 101 
Anomalías glandulares, adenocarcinoma in situ y neoplasia intraepitelial glandular
Capítulo 6................................................ .................................................... .................................................... .............. 45 Un 
enfoque sistemático para el examen colposcópico
Capitulo 2................................................ .................................................... .................................................... .............. 13 Anatomía 
del cuello uterino y la zona de transformación
Capítulo 5................................................ .................................................... .................................................... .............. 37 Equipo 
para un examen colposcópico
Capítulo 11................................................ .................................................... .................................................... ............ 85 
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Capítulo 10................................................ .................................................... .................................................... ............ 77 Examen 
colposcópico del cuello uterino anormal
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2011 IFCPC terminología colposcópicadel cuello uterino
Capítulo 15.................................................. .................................................... .................................................... .......... 123 Manejo no quirúrgico 
del cáncer cervicouterino
Capítulo 16.................................................. .................................................... .................................................... ...........131 Seguimiento después 
del tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Anexo 4 .................................................. .................................................... .................................................... .............. 160 La partitura sueca
Capítulo 13.................................................. .................................................... .................................................... .......... 107 Cáncer de cuello 
uterino escamoso microinvasivo
Tipos de zona de transformación
Capítulo 14.................................................. .................................................... .................................................... ...........115 Manejo quirúrgico del 
cáncer cervicouterino invasivo temprano
Anexo 3 .................................................. .................................................... .................................................... ............. 159
Anexo 2 .................................................. .................................................... .................................................... .............. 158 Formulario estándar 
para documentar los resultados del examen
Referencias.................................................. .................................................... .................................................... ........147
Fuentes .................................................. .................................................... .................................................... ............. 164
Índice................................................. .................................................... .................................................... ...................170
Anexo 1 ................................................ .................................................... .................................................... ............. 157
Capítulo 17.................................................. .................................................... .................................................... .......... 135 Embarazo, 
anticoncepción, menopausia e histerectomía
Anexo 5 .................................................. .................................................... .................................................... .............. 161 Preparación de ácido 
acético al 5%, solución de yodo de Lugol y pasta de Monsel
Revelaciones de intereses .................................................. .................................................... ............................................. 163
Capítulo 18.................................................. .................................................... .................................................... .......... 139 Aseguramiento de la 
calidad: protocolos a prueba de fallas y equipos limpios
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Revisores
Reino Unido 
john.tidy@sth.nhs.uk
profesorparham@gmail.com
Autores
Equipo de produccion
Otro colaborador
asistente de publicación
Recinto Box 7570
Conjunto 8
Francia
basup@iarc.fr
Sección de Detección Precoz y
Prevención
Grupo de detección
G18, Hospital Real de Hallamshire
Hospital de Tallaght
Sharoe Green Lane Norte
69372 Lyon Cedex 08
Irlanda
Sección de Detección Precoz y
Universidad de Carolina del Norte
Nicolás O'Connor
Ginecología
doña María Martín
editora de ingles
Profesor John Tidy
69372 Lyon Cedex 08
Francia
Jefe, Grupo de Cribado
asistente de publicación
Profesor Groesbeck Parham
hospital real de preston
Dra. Partha Basu
Dra. Rengaswamy
Profesor Walter Prendiville
Reino Unido 
martin.hirsch@mac.com
Agencia Internacional para la Investigación 
del Cáncer (IARC) 150 cours Albert Thomas
Técnico de Publicaciones
69372 Lyon Cedex 08
Asesor Especial en Control del Cáncer
Grupo de detección
Agencia Internacional para la Investigación 
del Cáncer (IARC) 150 cours Albert Thomas
EE.UU
Karen Muller
Silvia LesageDublín 24
Sheffield S10 2JF
LancashirePR2 9HT
Prevención
Sankaranarayanan
Krittika Pitaksaringkarn
Agencia Internacional para la Investigación 
del Cáncer (IARC) 150 cours Albert Thomas
Prevención Profesor Pierre Martin-Hirsch
Colina de la capilla, Carolina del Norte 27599-7570
walter123prendiville@gmail.com
Talla
Carretera Glossop
Fulwood, Preston
sankarr@iarc.fr
Francia
mary.martin@amnch.ie
Sección de Detección Precoz y
Departamento de Obstetricia y
Colaboradores
Profesora Margaret Cruickshank 
Departamento de Obstetricia y 
Ginecología Universidad de 
Aberdeen Aberdeen, Escocia Reino 
Unido mecruickshank@abdn.ac.uk
Colaboradores vii
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mailto:john.tidy@sth.nhs.uk
mailto:professorparham@gmail.com
mailto:basup@iarc.fr
mailto:martin.hirsch@mac.com
mailto:walter123prendiville@gmail.com
mailto:sankarr@iarc.fr
mailto:mary.martin@amnch.ie
mailto:m.e.cruickshank@abdn.ac.uk
Agradecimientos
con, o en riesgo de, precáncer y cáncer temprano de cuello uterino. Partha Basu tuvo la amabilidad de contribuir con los capítulos 14 y 15.
Krittika Pitaksaringkarn fue indispensable para mantener el proyecto en marcha y gestionar la publicación oportuna, además de realizar 
el diseño. Agradecemos a nuestro equipo editorial interno de Karen Müller y Sylvia Lesage, por garantizar la precisión tipográfica, gramatical 
y de etiquetado del texto. Agradecemos a Lakshmi Sankaranarayanan, quien ayudó con los dibujos de las ilustraciones.
Este libro, IARC Technical Publication No. 45, intenta guiar a los médicos en ejercicio o en formación que atienden a las mujeres.
Un profundo agradecimiento a los revisores de capítulos individuales o de todo el libro: Margaret Cruickshank, Mary Martin, Pierre Martin-
Hirsch, Groesbeck Parham y John Tidy. Gracias también a quienes generosamente permitieron que sus fotografías se usaran en este manual: 
Mihaela Badea, Partha Basu, Christine Bergeron, Montserrat Cararach, Xavier Carcopino, René e Isabelle Cartier, Quek Swee Chong, John 
Doorbar, Goran Grubišiÿ, David Hicks, Michael Jeffers, Peter J. Pronovost, Ramani Rajendran, Catherine Sauvaget y Mark H. Stoler (al final 
de este libro se proporciona una lista completa de las fuentes). Todas estas personas fueron de gran ayuda en la preparación y edición del 
manual.
viii Agradecimientos
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Prefacio
Otra evolución que planteará desafíos 
sustanciales para la práctica de la copia 
de colpos es la creciente implementación 
de la vacunación contra el VPH en muchos 
países. Con el tiempo, esto dará lugar a 
una disminución significativa de la 
prevalencia de la infección por VPH y de 
las anomalías del cuello uterino entre las 
cohortes de mujeres vacunadas. en av
La colposcopia es una importante 
investigación de clasificación de mujeres 
con resultados positivos y, por lo tanto, 
representa un componente importante de 
la detección del cáncer de cuello uterino. 
La colposcopia permite una inspección 
cuidadosa dela mucosa cervical y vaginal 
para detectar neoplasia intraepitelial 
cervical (NIC) y cáncer de cuello uterino 
subclínico, y facilita el tratamiento de la
lesiones precancerosas bajo control 
colposcópico. Los proveedores bien 
capacitados e informados son 
fundamentales para realizar una 
colposcopía precisa y segura. Este manual 
de colposcopia fue desarrollado en el 
contexto de los estudios de investigación 
de tamizaje del cáncer de cuello uterino de 
la Agencia Internacional para la 
Investigación del Cáncer (IARC) y el apoyo 
técnico relacionado brindado a los programas nacionales.
incluyen: conocimientos teóricos básicos 
de la instrumentación, la anatomía y 
fisiopatología del cuello uterino, la historia 
natural y las manifestaciones de transitorios 
y persistentes
se examinan mediante inspección visual 
con ácido acético (IVAA) o prueba de VPH. 
La realización de una colposcopia en 
mujeres con prueba de detección de VPH 
o IVAA podría ser un desafío porque no 
hay detalles morfológicos previos 
relacionados con la positividad de la prueba 
con los que guiar e interpretar el examen, 
en contraste con la situación con la prueba 
de citología. Sin embargo, 
independientemente del tipo de prueba de 
detección utilizada, la colposcopia, si está 
disponible en los servicios de salud, sigue 
siendo el mejor método para dirigir las 
biopsias para confirmar la gravedad de la 
enfermedad clínica y para informar el 
manejo posterior de las lesiones detectadas.
El cáncer de cuello uterino es 
prevenible. Una combinación de vacunación 
contra el virus del papiloma humano (VPH) 
y detección temprana y tratamiento 
después de la detección debería hacer 
que este cáncer se convierta en una rareza 
entre las mujeres en todas partes del 
mundo en las próximas décadas, si se 
implementan estas intervenciones preventivas que salvan vidas.
La experiencia en la realización de 
exámenes colposcópicos adecuados, 
seguros y precisos requiere una alta 
competencia en los aspectos técnicos, 
interpretativos y cognitivos, y la capacidad 
para desarrollar planes de manejo y 
tratamiento pragmáticos y efectivos. Las 
competencias necesarias son múltiples y
Ofrece un valioso recurso de aprendizaje 
en este contexto, incorporando avances 
recientes en la comprensión de la etiología 
y patogenia de la NIC, así como en la 
colposcopia y la patología cervical.
anormalidades en el cuello uterino, y las 
lesiones causadas por los tipos de VPH 
que no sean 16 y 18 probablemente tengan 
características anormales menos floridas.
edad, los colposcopistas verán menos
Por lo tanto, se requerirán proveedores 
altamente calificados para una práctica de 
colposcopia precisa y segura y, por lo 
tanto, es esencial la educación continua y 
la reorientación de los profesionales de la 
colposcopia con respecto a los nuevos 
desarrollos. este manual de
infecciones por VPH, la historia natural de 
la neoplasia cervical, los aspectos 
citológicos e histopatológicos de la 
metaplasia, la displasia y el cáncer,
Por lo tanto, es un manual muy completo, 
tanto para la formación de nuevos 
colposcopistas como para la educación 
continua y la reorientación de aquellos.
que tienen más experiencia.
En los últimos años, ha habido un 
enorme progreso en la comprensión de la 
etiología y la patogenia del cáncer de 
cuello uterino, con importantes implicaciones 
para la detección temprana y la prevención 
y para la práctica de la colposcopia. En la 
actualidad, un número de mujeres en todo 
el mundo
Prólogo ix
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contribución eficaz al control del cáncer
sangrado por curricán y otras 
complicaciones; y adquisición de 
habilidades comunicativas. Este completo 
y conciso manual cubre todos estos
Dr. Christopher P. Wild 
Director, Agencia Internacional 
para la Investigación del Cáncer
aspectos y servirá como un manual útil 
para adquirir las habilidades necesarias 
para el reconocimiento visual y la 
interpretación de los hallazgos 
colposcópicos y para desarrollar los 
atributos personales y profesionales
requerido para la competencia en copia 
colpos. Por lo tanto, creo que esta 
publicación técnica de IARC será un valor
e indicaciones y procedimientos 
colposcópicos; la capacidad de reconocer 
e interpretar las apariencias colposcópicas 
de condiciones normales, inflamatorias 
y neoplásicas; adquisición de habilidades 
en la dirección de biopsias y el manejo 
de anomalías colposcópicas; tratamiento 
de lesiones precursoras de cáncer 
cervicouterino bajo control colposcópico; 
habilidades para evitar y estafar
e investigación en los próximos años.
X
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DAN
LLETZ
ASCA
SUEÑO
DIU
FIGO
células escamosas atípicas de significado indeterminado
quimiorradioterapia concurrente
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
AGUS
ICR
células glandulares atípicas de significado indeterminado
EBRT radioterapia de haz externo
NIC
IARC
LVSI
tomografía computarizada
Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia
dispositivo anticonceptivo intrauterino
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer
CCRT
países de ingresos bajos y medianos
VPH
neoplasia intraepitelial cervical
compromiso del espacio linfovascular
virus del papiloma humano
ASCUS, no puede excluir HSIL
países de bajos y medianos ingresos
desinfección de alto nivel
gran asa de escisión de la zona de transformación
ASCCP
ESU
ULTIMO
Connecticut
IFCPC
Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical
unidad electroquirúrgica
Terminología escamosa anogenital inferior
HSIL
LSIL
CGIN
dióxido de carbono
radioterapia intracavitaria
lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
neoplasia intraepitelial glandular cervical
lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ASCUS-H
CO2
abreviaturas
xiabreviaturas
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inspección visual con ácido acético
SCJ
escisión con aguja de la zona de transformación
ECA
OSCE
zona de transformación
VILI
imagen de resonancia magnética
unión escamocolumnar
TZ
Estándar de Procedimientos Operativos
NETZ
ensayos controlados aleatorios
N2O _
sueco
Examen Clínico Estructurado Objetivo
SIL
inspección visual con yodo de Lugol
OMS
Óxido nitroso
escisión con alambre recto de la zona de transformación
MASCOTA
lesión intraepitelial escamosa
Servicio Nacional de Salud
A TRAVÉS DE
resonancia magnética
Tomografía de emisión de positrones
POE
Organización Mundial de la Salud
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
xi
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CAPÍTULO 1
CAPÍTULO 1
10 millones
HSIL
Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino
0,5 millones de casos de cáncer de cuello uterino
resultado de la prueba de detección, las 
expectativas y los temores que ella lleva son
El umbral de anormalidad en el que el 
riesgo de cáncer supera cualquier desventaja 
del tratamiento varía según las características 
del paciente y las consideraciones del serviciolocal. los
condilomas
Figura 1.1. Tasas relativas de infección por el virus del papiloma humano (VPH), lesión 
intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y cáncer de cuello uterino (lesión intraepitelial 
escamosa de alto grado [HSIL]).
nivel intraepitelial escamoso (HSIL) 
(neoplasia intraepitelial cervical grado 2 [CIN2] 
o mayor).
60 millones
existe un seguimiento, el umbral para el 
tratamiento puede ser más alto, especialmente 
en mujeres jóvenes. El manejo de las mujeres 
con tamizaje positivo
Sin embargo, en muchos países con 
programas de detección establecidos
LSIL/inocente
Un resultado positivo de una prueba de 
diagnóstico revela una anomalía o enfermedad.
Los consejos sobre gestión suelen aceptarse 
de buen grado. Cuando una mujer recibe un 
dolor cervical anormal
lesión
bastante diferente. Las pruebas de detección 
del cuello uterino , ya sea inspección visual, 
citología cervical o pruebas del virus del 
papiloma humano (VPH), no brindan un 
diagnóstico; más bien, modifican el riesgo de 
que una persona desarrolle cáncer de cuello 
uterino. La progresión a precáncer y cáncer 
es lenta y es un resultado muy poco común 
para las mujeres con tamizaje positivo (Fig. 
1.1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) 
recomienda un tratamiento de alto grado
y donde las bajas tasas de incumplimiento de
capítulo 1.
300 millones de casos 
de infección por VPH
1
El papel de la colposcopia en el 
precáncer de cuello uterino
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ity, y células escamosas atípicas de 
importancia indeterminada (ASCUS).
La inspección visual con ácido acético 
(IVAA) se está convirtiendo rápidamente en 
el método de detección elegido de facto en 
muchas regiones donde la citología y las 
pruebas de VPH están fuera del alcance. Un 
enfoque de “detección y tratamiento” está 
ganando popularidad como un método 
eficiente para llegar a un gran número de 
mujeres en circunstancias difíciles. Sin 
embargo, la especificidad de la IVAA es baja 
y la dificultad de pasar por alto las lesiones 
endocervicales (ya sean escamosas o 
glandulares) es un problema real. El 
sobretratamiento de las mujeres con resultados 
falsos positivos en la prueba de IVAA se 
percibe como una compensación necesaria 
para reducir la incidencia general de cáncer de cuello uterino.
ser mucho más fácil si los resultados de
Estas categorías de anormalidad crean 
dolores de cabeza y frustración para
Figura 1.2. La prueba de detección dicotómica ideal.
Pero las pruebas de detección actuales 
para el precáncer de cuello uterino no son 
completamente sensibles ni absolutamente 
específicas. Por ejemplo, la prueba de VPH 
cogénico (o de alto riesgo) detectará casi 
todas las lesiones precancerosas del cuello 
uterino, pero también dará positivo en mujeres 
que tienen cáncer inocente y
cáncer. El problema de la sensibilidad y la 
especificidad imperfectas se ilustra en la 
figura 1.3.
colposcopía y/o manejo. Para aquellas 
mujeres en las que se ha informado una 
sospecha de CIN2, la remisión a colposcopia 
sigue siendo el consejo apropiado. (Al 
considerar el tratamiento, grados menores de 
anormalidad o CIN2 con p16 negativo, la 
ecuación costo-beneficio es menos segura). 
mujeres que tienen un riesgo real de 
progresión al cáncer
b
Por lo tanto, las pruebas de detección 
(VIA, citología y prueba de VPH) son 
imperfectas, y las mujeres con una prueba de 
detección primaria anormal necesitan mayor 
consideración antes de referirlas reflejamente a
Además, la citología a veces reconocerá 
células que son levemente anormales, o 
incluso de naturaleza “límite”: límite nuclear 
anormal
Figura 1.3. (a) La prueba de detección ideal. (b) La prueba de detección real.
a
Las pruebas de tamizaje fueron diagnósticas 
y dicotómicas. Una prueba de detección ideal 
proporcionaría dos posibles respuestas, y los 
consejos de manejo serían simples (Fig. 1.2).
que existe riesgo de precáncer.
Infección transitoria por VPH de alto riesgo. 
En un estudio reciente, el 73 % de las mujeres 
con una prueba de VPH oncogénica positiva 
también tenían un frotis negativo o normal 
(Kat ki et al., 2011). La citología, por el 
contrario, es mucho más específica que la 
prueba del VPH, pero pasará por alto a varias mujeres en
tanto del clínico como del paciente. Incluyen 
principalmente mujeres que no tienen un alto 
riesgo de progresión, así como una minoría 
de mujeres que sí lo tienen. Claramente, la 
prueba ideal, aún no disponible, identificaría 
solo a las mujeres que tienen un alto riesgo 
de progresión a
Debido a esto, las pruebas de citología deben 
realizarse con relativa frecuencia (3 a 5 años). 
La larga historia natural del cáncer de cuello 
uterino perdona la sensibilidad relativamente 
pobre de la citología.
2
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cáncer, sino más bien el manejo posterior de 
las mujeres con tamizaje positivo. Las mujeres 
con tamizaje positivo pueden estratificarse de 
acuerdo con el riesgo y remitirse a un 
colposcopista o volver a hacerse la prueba 
algún tiempo después. clásico
Figura 1.4. Incidencia estandarizada por edad de cáncer de cuello uterino invasivo y cobertura 
de detección en Inglaterra, que muestra una disminución en la incidencia después de la 
introducción de un programa nacional de detección de llamadas y recordatorios.
herramienta de corte (Fig. 1.6). El examen 
microscópico del material celular para
Es decir, el examen colposcópico facilita el 
reconocimiento y la localización de anomalías 
de alto grado genuinas dentro del epitelio “en 
riesgo”, es decir, la zona de transformación 
(TZ), y facilita la biopsia de confirmación o la 
escisión/ablación de la TZ, o ambas.
(PIMB) (Denny y Prendiville, 2015). Finalmente, 
existen tratamientos preventivos efectivos y 
de baja morbilidad de valor comprobado para 
mujeres con tamizaje positivo. En esos países 
y volver
puede ser identificado y referido para 
colposcopía y manejo. Además, lo que es 
igualmente importante, las mujeres que tienen 
un riesgo muy bajo de progresión pueden 
evitar las intervenciones de biopsia y/o 
tratamiento. La colposcopia también es 
importante para evitar el sobretratamiento que 
puede ocurrir con los programas de “detección 
y tratamiento” donde las tasas de falsos 
positivos pueden ser muy altas (Basu et al., 
2015). Finalmente, la colposcopía puede 
reconocer el cáncer invasivo no identificado 
por una prueba de detección.
regiones que han implementado programas 
de detección de precáncer de cuello uterino 
de alta cobertura y calidad garantizada, se 
han demostrado grandes reducciones en la
Figura 1.5. Muertes por cáncer de cuello uterino proyectadas sin ningún tipo de detección 
(Inglaterra y Gales). La línea discontinua representa las muertes por cáncer de cuello uterino 
que habrían ocurrido después de 1987 sin la detección. La línea sólida muestra las muertes 
anuales desde 1953 hasta 2002.La flecha indica el inicio de la evaluación nacional en 1988.
En el sistema tradicional, una prueba de 
frotis cervical es la pantalla habitual
las tasas de incidencia de y mor
Las anormalidades de alto grado en el frotis 
se asocian con un mayor riesgo de desarrollar 
cáncer de cuello uterino durante la década 
siguiente, y los frotis de bajo grado y dudosos 
se asocian
mortalidad por cáncer cervicouterino (figs. 1.4 
y 1.5).
fase precancerosa prolongada, se dispone de 
pruebas de detección eficaces y fáciles de 
realizar, y la enfermedad es lo suficientemente 
común como para justificar el gasto de la 
detección en la población, incluso en países 
de ingresos bajos y medianos
ed con un riesgo dramáticamente menor.
El cribado poblacional sistemático de alta 
cobertura y calidad garantizada y el tratamiento 
de los precursores del cáncer cervicouterino 
son muy eficaces. Las condiciones para una 
prueba de tamizaje ideal enunciadas por 
Wilson y Jungner (1968) se aplican con mucha 
precisión al cáncer cervicouterino. La 
enfermedad tiene un
Por supuesto, no es el tamizaje en sí 
mismo lo que previene la
reconocer cambios morfológicos permite a los 
citólogos informar diferentes grados de 
anormalidad, clasificados como limítrofe, de 
bajo grado o de alto grado en células 
escamosas o glandulares.
1.2 Manejo de 
mujeres con tamizaje positivo
1.1 Cribado tradicional: 
justificación y práctica
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino 3
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Aunque se sabe desde hace algún tiempo 
que las anormalidades de bajo grado tienen un 
bajo riesgo de progresión (Moscicki et al., 
2010), quedó claro que algunos frotis citológicos 
de bajo grado o dudosos albergan lesiones de 
mayor grado. Como resultado, las mujeres con 
anomalías de grado menor fueron remitidas 
cada vez más para una evaluación colposcópica 
inmediata y, con el tiempo, la mayoría de las 
mujeres con un frotis anormal de casi cualquier 
grado fueron remitidas, en algunas regiones, 
para un examen colposcópico. En algunas 
partes de Europa y EE. UU., donde el cribado 
se ofrecía de forma rutinaria anualmente y con 
frecuencia a mujeres muy jóvenes, el riesgo de 
un tratamiento innecesario se convirtió en un 
lugar común.
casi al mismo tiempo, las tasas de notificación 
de anomalías de bajo grado y en el límite 
variaron enormemente. En la Pantalla Nacional 
de Cáncer de Irlanda
Programa de cribado del Reino Unido. Se 
actualizó en 2010 y 2016 (NHS, 2010, 2016) y 
es un valioso documento de referencia para
Screening Program (NHS, 2004), que abarcó 
pautas de detección, manejo y seguimiento 
para los médicos involucrados en eltenía un informe de frotis de alto grado que 
generalmente se confirmó y manejó en la 
colposcopia. La decisión de proceder al 
tratamiento no fue complicada y contó con el 
apoyo de un consenso. También en la década 
de 1980, la escisión en bucle grande de la zona 
de transformación (LLETZ), que más tarde se 
conoció como bucle
ing Service, por ejemplo, al comienzo de su 
programa de detección cervical, todos los frotis 
se enviaron a un laboratorio en los EE. UU. De 
estas muestras, el 14,9 % se informó como "no 
normal", tasas similares a las de la IVAA. 
Finalmente, a medida que se hizo evidente la 
muy alta sensibilidad de las pruebas de VPH 
oncogénico, la prueba se utilizó ampliamente, 
ya sea por sí sola o en combinación con la 
citología. El manejo de las mujeres con tamizaje 
positivo se volvió más complejo. El “siguiente 
paso” óptimo para la mayoría de las mujeres 
con cualquier frotis “no normal” ya no es la 
derivación automática para colposcopia y 
tratamiento.
Durante las décadas de 1980 y 1990, la
examen poscópico aumentó exponencialmente. 
Para añadir leña al fuego del sobretratamiento, 
la facilidad con la que
Figura 1.6. Algoritmo tradicional para casos de pantalla positiva.
métodos debido a su simplicidad, rentabilidad 
y facilidad para la evaluación histológica integral 
de la TZ extirpada. en seleccionar
Se podía aprender y realizar LLETZ de rutina 
en el consultorio o como paciente ambulatorio, 
en comparación con el tratamiento con láser o 
la biopsia cónica con bisturí frío, lo que significó 
que el umbral para el tratamiento descendiera. A
biopsia preliminar dirigida colposcópicamente.
(NHS) Cervical Screening Programme elaboró 
un documento de pautas clínicas titulado 
Colposco py and Program Management:
ed casos obvió la necesidad de un
Pautas para el NHS Cervical
cualquier persona involucrada en la detección y/o el 
manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino.
Esta técnica reemplazó en gran medida al 
tratamiento con láser y otros tratamientos destructivos.
Ante este panorama, algunas sociedades 
nacionales de colposcopia y patología cervical 
han asumido la responsabilidad de generar 
guías clínicas para médicos y colposcopistas 
como ayuda al manejo.
Por ejemplo, en el Reino Unido, el 
Servicio Nacional de Salud
eficaz. A través de programas de tamizaje bien 
organizados y el manejo de mujeres con 
tamizaje positivo, las tasas de incidencia y 
mortalidad se han reducido significativamente 
(Arbyn et al., 2009; IARC, 2005; Miller, 1993; 
Peto et al., 2004; Sasieni et al. ., 2003). Durante 
muchos años, este sistema o modelo de 
detección, colposcopio y tratamiento de 
pacientes seleccionados ha sido estándar y ha 
tenido un gran éxito.
Las modalidades de tratamiento establecidas son
número de mujeres derivadas para col
Pero el protocolo no es perfecto. Era un 
sistema práctico y viable hace 30 años. Por 
ejemplo, en el Reino Unido, en ese momento, 
las mujeres no eran remitidas para un examen 
colposcópico a menos que el citólogo 
considerara que había un riesgo significativo 
de progresión a cáncer, en otras palabras, 
cuando había un informe de frotis que describía 
cambios que sugerían displasia severa (es 
decir, un informe de frotis de discariosis severa). 
En ese momento, las mujeres con anormalidades 
menores fueron seguidas con citología repetida. 
El umbral para la derivación a colposcopia fue 
relativamente alto y la mayoría de las mujeres 
que fueron derivadas
El procedimiento de escisión electroquirúrgica 
(LEEP) en los EE. UU. se introdujo como un 
tratamiento ambulatorio de escisión simple 
(Prendiville et al., 1989).
1.3 Directrices clínicas
4 4
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†
CAPÍTULO 1
Aumento del riesgo de precáncer (CIN3)
Al evaluar el umbral para derivación a 
colposcopia o para tratamiento, algunos 
investigadores han definido umbrales de 
riesgo. el 2012
En 2001, se publicó en los EE. UU. un 
nuevo sistema de información para frotis de 
citología, y casi al mismo tiempo se publicaron 
los resultados de un gran estudio en los EE. ) 
Grupo, 2003a, 2003b). Para guiar a los 
médicos en los EE. UU., la Sociedad 
Estadounidense deColposcopía y Patología 
Cervical (ASCCP) implementó un proceso 
que desarrolló pautas de amplio consenso 
para ayudar a los médicos en el manejo de 
mujeres con citología cervical anormal. Estas 
pautas se convirtieron en una ayuda práctica 
y defendible para que un ginecólogo ocupado 
la use en la práctica diaria en los EE. Principio 
y práctica de detección en los Estados Unidos. 
Esto no pretende ser una crítica del proceso, 
pero debe hacer que el lector tenga cuidado 
con el uso de algoritmos de gestión fuera del 
contexto en el que se generaron.
vención superan el riesgo de evolución del 
cáncer? Muchas de las recomendaciones de 
triaje contenidas en los algoritmos de manejo 
dependen exclusivamente del resultado de la 
prueba de detección.
Por ejemplo, puede recomendar una prueba 
de VPH cogénica para una mujer con un 
informe de frotis de ASCUS. Pero existen 
otros factores que modifican el riesgo relativo 
de progresión (Mergui et al., 2010). Un frotis 
que informa discariosis moderada HSIL 
conlleva un riesgo muy diferente de progresión 
a cáncer en una mujer menor de 30 años en 
comparación con una mujer mayor de 40 
años. Edad, tabaquismo y otros
influencias modifican la ecuación de riesgo.
El documento de las guías clínicas de la 
ASCCP (Massad et al., 2013) incluye un 
riesgo de progresión (Tabla 1.1) que refleja 
este enfoque.
Las circunstancias locales, el costo, la 
disponibilidad de instalaciones de prueba y la 
experiencia jugarán un papel en la 
determinación de qué herramienta de 
detección primaria se usa y qué prueba 
secundaria o de clasificación se usa. Los 
ejemplos se ilustran en las Figs. 1.8–1.11.
árbitro de la gestión. Extendió el principio más 
allá de la citología a la colposcopia y la 
histología (fig. 1.7).
Las pruebas de detección primaria 
también se pueden usar como herramientas 
de clasificación (citología, prueba de VPH o 
IVAA), y algunas se usan junto con otras para 
mejorar las características de la prueba de 
detección primaria (prueba conjunta con 
citología y VPH; pruebas duales). p16/Ki-67, 
con HPV). Finalmente,
Cuándo aconsejar a una mujer asintomática 
con tamizaje positivo que se someta a una 
intervención adicional requiere una evaluación 
del riesgo. ¿El riesgo de inter
eración Este pensamiento se desarrolló en un 
artículo de opinión clínica en 2007 (Castle et 
al., 2007). El documento presentó argumentos 
convincentes para utilizar una evaluación de 
riesgos cuantificable en lugar de un resultado 
de prueba individual como el
# Menos de la mitad de los casos de CIN2 en biopsia se diagnostican posteriormente como 
CIN3 en tejido extirpado (precáncer). † Dentro de un intervalo de detección.
* Resultados de la prueba en la próxima visita de seguimiento (ÿ 6 meses).
donde el triaje podría ser útil en el manejo del 
precáncer de cuello uterino.
Por último, debe tenerse en cuenta la 
probabilidad de incumplimiento del control de 
seguimiento de los pacientes no tratados.
Figura 1.7. Representación gráfica del riesgo de precáncer de cuello uterino en diferentes 
etapas y resultados del tamizaje y manejo clínico para la prevención del cáncer de cuello uterino. 
Los riesgos para cada etapa y resultado son riesgos aproximados de neoplasia intraepitelial 
cervical de grado 3 (CIN3) dentro de un intervalo de detección.
El eje a la derecha de la figura representa el aumento del riesgo, desde casi el 0 % (azul) hasta 
el 100 % (rojo), de precáncer de cuello uterino en una escala logarítmica. Cada etapa de 
detección y manejo clínico está representada por un patrón diferente, y las flechas en la parte 
inferior indican la secuencia de las etapas.
Hay varios escenarios diferentes
1.5 Opciones de cribado y 
triaje en la práctica actual
1.4 Evaluación de riesgos 
en el manejo de pacientes
Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino 5
100%
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Seguimiento de 6 a 12 meses
Acción sugerida
CIN3, neoplasia intraepitelial cervical grado 3.
2–5%
Riesgo de NIC3
seguimiento de 5 años
seguimiento de 3 años
Referencia inmediata para colposcopía
<0,1%
0.1–2%
> 5%
1.5.2 Citología
1.5.1.1 Digital VIA
1.5.1 IVAA y VILI
utilizado en algunas regiones. Por ejemplo, 
Parham et al. (2015) utilizaron la ampliación 
mejorada de las lesiones cervicales, la 
revisión por pares, la garantía de calidad, 
la educación médica continua, el registro 
objetivo de los resultados de las pruebas 
de detección y el acceso a la opinión de 
expertos en su programa de detección y 
tratamiento en Zambia. Las decisiones de tratamiento son
Dadas las preocupaciones sobre la 
sensibilidad subóptima y la falta de un 
mecanismo de garantía de calidad eficiente 
para la detección basada en IVAA, se han 
propuesto modificaciones del método.
hecho principalmente sobre la base de VIA.
Los frotis de citología cervical deben ser 
examinados por citólogos debidamente 
capacitados y de calidad garantizada. El 
tratamiento posterior de las mujeres.
Dos métodos de inspección a simple vista son de 
uso generalizado en los países de ingresos bajos 
y medianos: la IVAA y la inspección visual con Lugol.
Tabla 1.1. Derivación o seguimiento según riesgo de NIC3 por personal de atención primaria capacitado 
en un tiempo relativamente corto. La 
inspección visual proporciona un resultado 
inmediato que puede determinarse in situ en
Figura 1.9. Posible triaje de frotis de grado bajo y dudoso mediante la prueba dual de p16/
Ki-67.
yodo (VILI). Pueden ser realizados por 
enfermeras u otros trabajadores de atención 
primaria de la salud. Usan un examen del 
cuello uterino con espéculo iluminado con 
luz después de la aplicación de ácido 
acético al 5% (VIA) o yodo de Lugol (VILI).
lesiones vicales, con el consiguiente peor 
desempeño en mujeres mayores. Finalmente, 
es muy poco probable que la inspección 
visual detecte lesiones intraepiteliales 
glandulares o lesiones escamosas en el 
canal (algunas TZ tipo 2 y la mayoría de las 
TZ tipo 3).
Figura 1.8. Uso genérico del triaje tras el cribado primario.
VIA y VILI son económicas y sencillas, 
y se pueden realizar
hospitales, en clínicas o en el campo y 
permite al trabajador de la salud
Sin embargo, si hay desacuerdos entre la 
VIA y las imágenes ampliadas mejoradas, 
entonces las imágenes se utilizan para 
tomar la decisión final.
la oportunidad de tratar de inmediato 
aquellas TZ que posiblemente sean 
anormales. La sensibilidad y la especificidad 
de las técnicas de inspección visual son 
muy variables y dependen en gran medida 
de una formación y una readaptación de 
calidad garantizada (Sankaranarayanan et 
al., 2007; Sauvaget et al., 2011). Por 
supuesto, estos métodos solo evalúan el 
ectocérvix y perderán el endocer
La repetición de la citología también se ha utilizado como 
una herramienta de clasificación para los informes de 
citología de gradomenor.
6
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CAPÍTULO 1
1.5.3.1 La prueba del VPH oncogénico 
como herramienta principal de detección
1.5.3 Prueba de VPH
VPH que en los examinados inicialmente por 
citología, y se registraron tasas similares de 
reducción en cada
El valor predictivo de la prueba del VPH es muy 
alto. Un gran número de estudios han investigado 
la mejor manera de utilizar esta información. Las 
pruebas de VPH para todos los tipos oncogénicos 
conocidos han estado disponibles y aprobadas 
para muchos
que inicialmente había sido examinado por
estudiar. Esta tasa reducida fue cierta en todos 
los estudios a pesar de las diferencias en los 
protocolos de detección entre los estudios. Porque 
ninguno de los
años.
La prueba de ADN del VPH probablemente 
reemplazará o complementará la citología como 
la principal herramienta de detección en muchos 
países desarrollados para mujeres mayores de 
30 años (Arbyn et al., 2013).
Figura 1.10. Posible triaje de prueba VPH positiva mediante citología.
para recolectar, procesar e informar citología 
simplemente no están disponibles. Es muy poco 
probable que los sistemas de salud en los LMIC 
deseen establecer la citología como la principal 
herramienta de detección para la prevención del 
cáncer de cuello uterino. Sankaranarayanan et al. (2009) demostraron por 
primera vez en un ensayo controlado aleatorizado 
(RCT, por sus siglas en inglés) de grupo grande 
que una sola ronda de pruebas de VPH era 
superior a la citología o la IVAA o ninguna prueba 
de detección para reducir la incidencia de cáncer 
de cuello uterino avanzado y
cáncer.
Figura 1.11. Posible uso de la prueba de VPH para el triaje de inspección visual positiva con prueba de 
ácido acético (VIA).
con CIN de alto grado previene el desarrollo de 
cáncer (Miller, 1993).
En los cuatro estudios, la incidencia de NIC3 
fue menor en aquellas mujeres
en la reducción de la mortalidad por cuello uterino
Sin embargo, en los LMIC, la citología no ha 
tenido tanto éxito por varias razones. A menos 
que existan programas de control de calidad 
estrictos y continuos, la citología puede tener un 
desempeño deficiente en términos de 
reconocimiento de lesiones anormales. Tiene 
buena especificidad pero carece de sensibilidad, 
y en algunas series puede asociarse con tasas 
de sensibilidad de solo el 50% (Arbyn et al., 2009; 
Nanda et al., 2000). Además, los requisitos de las 
pruebas son costosos y el intervalo de detección 
debe ser relativamente frecuente (3 a 5 años). 
Finalmente, en muchas regiones las instalaciones 
necesarias
Debido a la relación absoluta entre la infección 
por VPH oncogénico y el cáncer de cuello uterino, 
el resultado negativo
Básicamente, hay tres ámbitos en los que la 
prueba del VPH oncogénico tiene una utilidad 
clínica comprobada: • como herramienta de 
detección en mujeres mayores de 30 años; • como 
herramienta de triaje para mujeres con anomalías 
citológicas de bajo grado; y
estudios individuales fue lo suficientemente 
grande como para mostrar una reducción en el cáncer
En Europa se han realizado cuatro ECA de 
detección del VPH versus detección citológica de 
rutina. En estos estudios juntos, 176 464 mujeres 
de 20 a 64 años fueron asignadas aleatoriamente 
a cribado basado en VPH (brazo experimental) o 
basado en citología (brazo de control) en 
Inglaterra, Italia, los Países Bajos y Suecia.
• como una herramienta de seguimiento para 
mujeres que han sido tratadas por precáncer 
cervical escamoso o glandular.
Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino 7
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8
La colposcopia es un examen microscópico 
e iluminado con luz de baja potencia del 
epitelio del tracto genital inferior. El primer 
uso informado de un colposcopio fue en 
Hamburgo, Alemania, a principios de la década 
de 1920 como resultado de una colaboración 
entre la Uni
Sin embargo, el tratamiento de mujeres 
con lesiones de grado menor sigue siendo 
controvertido y las recomendaciones de 
seguimiento para mujeres con
Como el umbral de remisión para en
Existe consenso en que la mayoría de las mujeres
la enfermedad actual puede ocurrir hasta 20 
años después del tratamiento, es importante 
implementar un protocolo de seguimiento 
siempre que sea posible (Soutter et al., 2006). 
Varios ECA y varios metanálisis han 
demostrado que la prueba del VPH es la mejor 
prueba de curación (Arbyn et al., 2005). Ha 
reemplazado a la citología y la colposcopía en 
varios documentos de guías clínicas nacionales, 
aunque muchos aún recomiendan la prueba 
conjunta con la citología. Finalmente, varias 
revisiones han concluido que
El ASCUS y la lesión epitelial epitelial 
escamosa de bajo grado (LSIL) han variado 
desde el tratamiento conservador (es decir, 
repetición de la citología) hasta la derivación 
inmediata para colposcopia y biopsia (Sout ter 
et al., 2004). Debido al papel crucial que 
desempeña la infección por VPH en la génesis 
del cáncer de cuello uterino, las pruebas de 
VPH se han investigado como una alternativa 
a la repetición de las pruebas citológicas en un 
gran número de estudios dispares. Varias 
revisiones formales de
versity de Hamburgo y el fabricante alemán de 
microscopios Leitz.
Porque la enfermedad residual y volver
incidencia, una revisión reciente de los datos 
agrupados ha sido realizada por Ronco et al. 
(2014).
er, algunos estudios informaron tasas 
relativamente altas de anomalías de grado alto 
o grado moderado en mujeres
La colposcopia se puede utilizar para examinar 
cualquier superficie epitelial del tracto genital 
inferior. Algunas de las indicaciones para la 
colposcopia se dan en la Tabla 1.2. Puede 
utilizarse como una herramienta de detección 
primaria y como una forma de facilitar diferentes 
modalidades de tratamiento. La colposcopia 
no funciona bien como herramienta de 
detección primaria (Leeson et al., 2014). 
También se utiliza para examinar la vulva, el 
ano, la vagina y, más recientemente, la 
orofaringe, así como el epitelio del pene, 
porque cada uno de estos sitios es propenso 
a desarrollar lesiones precancerosas 
reconocibles colposcópicamente.
(Arbyn et al., 2013) informaron que para la 
clasificación de mujeres con LSIL, la prueba 
de VPH oncogénico Hybrid Capture 2 (HC2) 
produce una sensibilidad significativamente 
mayor, pero una especificidad significativamente 
menor, en comparación con la citología repetida.
con informes de citología de bajo grado, 
incluso hasta el 30% (Kinney et al., 1998). Ha 
continuado la búsqueda de una herramienta 
de triaje para discriminar a las mujeres en 
riesgo real de tener o desarrollar NIC3.
Los resultados de este resumen son muy 
convincentes.
Los autores concluyeron en su resumen: “La 
detección basada en el VPH brinda una 
protección 60–70 % mayor contra los 
carcinomas cervicales invasivos en comparacióncon la citología. Los datos de ensayos 
aleatorios a gran escala respaldan el inicio de 
la detección basada en el VPH a partir de los 
30 años y la extensión de los intervalos de 
detección hasta al menos 5 años”.
La investigación de anomalías en el frotis 
disminuyó en las últimas dos décadas, aumentó 
el número de mujeres que asisten a la copia 
de colpos. Como principio general, las mujeres 
con cualquier grado de anomalía citológica 
requieren seguimiento o tratamiento, según el 
riesgo de progresión a cáncer.
Sin embargo, para anomalías de bajo grado, 
no existe tal consenso (Cox, 2005; Sawaya, 
2005; Soutter, 1994).
por al menos dos rondas de exámenes de 
detección cervical, lo que equivale a una 
mediana de 6,5 años. Se encontraron un total 
de 107 carcinomas cervicales invasivos. los
se han realizado estos estudios.
La colposcopia también se ha utilizado en
La revisión Cochrane más reciente
La razón es que no es posible predecir la 
evolución natural de las lesiones de grado 
menor basándose únicamente en la citología. 
Las anormalidades de bajo grado a menudo 
retroceden (Melnikow et al., 1998; Ostör, 1993), 
y el potencial de sobretratamiento es obvio. 
Sin embargo
La prueba del VPH es más rentable que la 
citología en el contexto de un programa de 
detección nacional europeo (Coupé et al., 
2007; Legood et al., 2012).
Los primeros trabajos publicados en la 
década de 1930 en Hamburgo describían los 
orígenes del cáncer de cuello uterino en una 
lámina de epitelio, es decir, intraepitelial, en 
lugar de surgir de una sola lesión focal. Durante 
las décadas de 1930 y 1940, la práctica de la 
colposcopia se extendió y evolucionó por toda 
Europa. No fue sino hasta las décadas de 
1960 y 1970 que la colposcopia se estableció 
más ampliamente, a través de expertos 
individuales.
Los pacientes con lesiones de alto grado 
deben remitirse para colposcopia y manejarse 
de acuerdo con la evaluación colposcópica y/
o los resultados de la biopsia.
Las 176 464 mujeres fueron seguidas
1.6 Colposcopia
1.6.2 ¿Para qué se puede utilizar la 
colposcopia?
1.6.1 ¿Qué es la colposcopia?
1.5.3.3 Pruebas de VPH oncogénico 
como herramienta de seguimiento 
para mujeres que han sido tratadas 
por precáncer cervical escamoso o 
glandular
1.5.3.2 Pruebas de VPH oncogénico 
como herramienta de triaje para 
mujeres con anomalías citológicas de 
bajo grado
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• Síntomas que sugieren cáncer de cuello uterino, por ejemplo, sangrado poscoital persistente,
VPH, virus del papiloma humano; IVAA, inspección visual con ácido acético; VILI, inspección visual con yodo 
de Lugol.
• Una prueba de detección VIA o VILI positiva
Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino 9
anomalía u otra anomalía en la prueba de detección
• Una prueba de VPH de alto riesgo positiva en presencia de un frotis de bajo grado o dudoso
sangrado intermenstrual
¿Para qué se utiliza mejor la colposcopia?
• Leucoplasia cervical
• Un cuello uterino de apariencia sospechosa
• Una anormalidad citológica
CAPÍTULO 1
gen antes de la evaluación 
colposcópica?
Una vez que estas evaluaciones han
5. Compilar una puntuación sueca (ver Anexo 
4).
i. ¿Está presente la infección (viral, 
fúngica, bacteriana), y es 
prudente la investigación y el 
tratamiento antes de la evaluación 
colposcópica? C. Confirme la 
visibilidad completa de todo el cuello 
uterino y la parte superior de la vagina 
bajo la vista colposcópica.
El examen colposcópico debe realizar 
y documentar
ii. CIN2 o HSIL-CIN2
La perspicacia diagnóstica y el reconocimiento 
de anomalías de alto grado variarán de acuerdo 
con la prevalencia de anomalías de alto grado 
en la población remitida a la clínica. Otros 
aspectos de la evaluación colposcópica son 
independientes de las características del caso, 
por ejemplo, tipo de TZ, adecuación del 
examen, estado hormonal y estado de infección.
Es común malinterpretar el papel del 
examen colposcópico, hasta el punto de que 
algunos autores confunden
TZ:
4. Documente el examen anterior
b. Tamaño TZ (pequeño o grande).
Se sabe que el rendimiento de la 
colposcopia como herramienta puramente de 
diagnóstico está influenciado por el resultado 
de la prueba de detección, y hay varios 
estudios en los que la colposcopia no ha 
funcionado bien (Jeronimo y Schiffman, 2006; 
Pretorius et al., 2011). Sin embargo, en 
aquellos países donde la colposcopia forma 
parte de un programa de calidad garantizada 
y bien construido, se asocia con un valor 
predictivo negativo muy alto (Cruickshank et 
al., 2015; Kelly et al., 2012; Ricci et al., 2015). 
Además, la colposcopia no es solo una 
herramienta de diagnóstico; de hecho, ese no 
es ni siquiera su papel más valioso.
evidencia de tratamiento previo, o 
cualquier grado de fibrosis epitelial.
una. Evaluar el estado hormonal.
realizado, será posible determinar si se puede 
realizar un examen colposcópico completo. 
Si es así, se deben realizar los siguientes 
pasos.
Federación de Patología Cervical
b. Determinar si hay
6. Siempre que sea posible, tome un video o 
una serie de fotografías de los hallazgos 
del examen para registrar: a. el tipo y 
tamaño de TZ b. el(los) sitio(s) de mayor 
anomalía c. el sitio de cualquier biopsia 
d. el tratamiento, si se realiza.
lo siguiente: 1. 
Evaluar el estado del cuello uterino en
consideran que el papel principal de la 
colposcopia es guiar la biopsia diagnóstica 
(Jeronimo and Schiffman, 2006; Wentzensen 
et al., 2015). Algunos aspectos de la evaluación 
colposcópica son contextuales y otros no.
i. ¿El epitelio está bien 
estrogenizado? ii. ¿Se presentan 
cambios en el embarazo? iii. En 
mujeres posmenopáusicas, ¿el 
grado de cambio epitelial atrófico es 
suficiente para considerar
iii. CIN3 o HSIL-CIN3.
Cada colposcopia debe evaluar el grado 
de anormalidad como se refleja en un sistema 
de puntuación simple, por ejemplo, la 
puntuación de Swede (Strander et al., 2005) 
(ver Anexo 4). Algunas veces será apropiado 
tomar una biopsia y otras veces no. A veces 
será apropiado tratar en la primera visita de 
evaluación y otras veces no. A veces será 
apropiado tomar una muestra para citología, 
para prueba de VPH, para citología con cepillo 
endocervical u otros biomarcadores de 
progresión del cáncer de cuello uterino. Si la 
TZ no es completamente visible, el examen 
estará incompleto. En ese caso, la decisión 
sobre el manejo dependerá de otras 
características del caso y de si se debe extirpar 
la TZ mediante una escisión tipo 2 o tipo 3. 
Estas
una. Tipo TZ (ver nomenclatura en el 
Capítulo 7 y Anexo 1)
hallazgos en un formato estándar y 
auditable (ver Anexo 2) usando el 
International International
Tabla 1.2. Indicaciones comunes para la colposcopia
el momento del examen, y determinar si 
es posible realizar un examen adecuado 
(ver Capítulo6).
d. Determinar si hay
clínicas que investigan infecciones del tracto 
genital inferior. Sin embargo, la gran mayoría 
de los exámenes colposcópicos son del cuello 
uterino con sospecha de precáncer. inflamación.
nomenclatura o terminología de colposcopia 
(IFCPC) (ver Anexo 3).
prescripción de estro tópico
2. Determinar el tipo y tamaño de la
3. Reconocer anomalías epiteliales (es decir, 
¿está presente la enfermedad?). una. 
Anomalía no invasiva o intraepitelial del 
precáncer cervicouterino clasificada 
como: i. CIN1 o LSIL
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10
La precisión diagnóstica del examen 
colposcópico, como la de cualquier prueba 
subjetiva, variará según la capacitación y 
experiencia del colposcopista, así como la 
prevalencia de la enfermedad. Además, está 
influenciado por el conocimiento del informe de 
la prueba de detección de referencia. 
Finalmente, se desempeña mejor en los 
extremos de anormalidad: normal/grado bajo 
(Fig. 1.12) y alto grado definido (Fig. 1.13). El 
rendimiento diagnóstico más débil es con el 
grado medio o equívoco de anormalidad. Esto 
también es válido para la citología y la patología. 
El error subjetivo inherente a la evaluación 
colposcópica es muy similar al rango de 
disparidad que existe entre citólogos y patólogos 
al evaluar el grado medio.
a C
Figura 1.13. (a) Imagen colposcópica de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado; puntuación gruesa. (b) Imagen colposcópica de bajo 
aumento de CIN de alto grado; patrón de mosaico grueso. (c) Imagen colposcópica de bajo aumento de CIN de alto grado; observe los vasos 
atípicos y el margen nítido en la posición de las 5 en punto.
Figura 1.12. (a) Imagen colposcópica de una zona de transformación normal (TZ). (b) Imagen colposcópica de una TZ que muestra cambios de bajo 
grado. (c) Sección histológica de una unión escamocolumnar normal (aumento de 40x).
Cuando el informe de la citología sugiere 
una anomalía de bajo grado o limítrofe y un 
examen colposcópico adecuado realizado por 
un colposcopista capacitado revela un aspecto 
normal o de bajo grado (fig. 1.12), el riesgo de 
que ocurra HSIL en los próximos 4 años o más 
es muy alto. bajo. En esta situación, el valor 
predictivo negativo de un examen colposcópico 
de calidad asegurada, incluso con un resultado 
positivo
b
Descubrir una anomalía de alto grado 
cuando el frotis informa una anomalía de bajo 
grado o límite es más difícil y, a menudo, será 
prudente tomar una o incluso dos biopsias, 
pero en un servicio de colposcopia de calidad 
garantizada, el valor predictivo negativo de una 
El examen colposcópico negativo/normal es 
muy alto, incluso sin una biopsia dirigida 
colposcópicamente.
• la edad del paciente y las aspiraciones de 
fertilidad; • la confiabilidad del frotis de 
referencia u otra prueba de detección; • el 
riesgo de incumplimiento del seguimiento; • 
el grado de sospecha de anormalidad; y • la 
disponibilidad de investigaciones auxiliares (p. 
ej., citología con cepillo endocervical, pruebas 
de VPH, otras pruebas de biomarcadores).
o anomalías equívocas. No hay un estándar 
de oro. Un examen colposcópico sistemático y 
adecuado realizado por un colposcopista 
debidamente capacitado casi siempre 
reconocerá HSIL cuando la citología lo haya 
anunciado y se conozca el informe (Fig. 1.13). 
A veces reconocerá la enfermedad microinvasiva 
(fig. 1.14), pero no siempre (Howe y Vincenti, 
1991). Esto no es un problema si el TZ ha sido 
ex
C
cortado en su totalidad.
ba
características incluyen: 1.6.3 Rendimiento diagnóstico 
de la colposcopia
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Capítulo 1. El papel de la colposcopia en el precáncer de cuello uterino 11
CAPÍTULO 1
Los intentos de mejorar la precisión 
del diagnóstico colposcópico varían en su 
enfoque. Una forma es mejorar el control 
de calidad colposcópico. La región italiana 
de Emilia-Romaña ha introducido un 
sistema voluntario de garantía de calidad. 
El programa informó recientemente sobre 
un programa de garantía de calidad 
basado en Internet. De 65 colposcopistas 
de la región, 59 participaron en una 
revisión de 50 colpofotografías 
seleccionadas y las clasificaron de 
acuerdo con la visibilidad colposcópica de
prueba de VPH, es muy alta (Cruickshank 
et al., 2015; Kelly et al., 2012; Ricci et al., 
2015). El epitelio cervical completamente 
normal en una TZ completamente visible 
es, de nuevo, generalmente muy claro. 
Los grados menores de CIN son más 
difíciles de discriminar del epitelio normal, 
pero la enfermedad de bajo grado conlleva 
un riesgo extremadamente bajo de progresar a
Estos comentarios, por supuesto, se 
refieren al examen colposcópico que es 
adecuado y no está comprometido.
Al decidir si tomar una biopsia, el 
colposcopista debe considerar si la 
biopsia alterará el manejo. En cada 
extremo del espectro de anomalías 
sospechosas, una biopsia generalmente 
no afectará el manejo. Es donde prevalece 
la incertidumbre que una biopsia dirigida 
colposcópicamente es valiosa. higos. 1.15 
y 1.16 ilustran enfoques simplificados para 
el manejo de lesiones sospechosas de 
bajo y alto grado, respectivamente, en el 
contexto de una población examinada 
citológicamente.
a
que una biopsia dirigida. De hecho, 
cuando un laboratorio de calidad 
garantizada informa un frotis como CIN3, 
la colposcopia revelará una lesión de alto 
grado en la gran mayoría de los casos. En 
esta situación, cuando la colposcopia no 
encuentra evidencia de CIN3, el 
colposcopista debe considerar una biopsia 
dirigida colposcópicamente y, lo que es 
más importante, consultar con el laboratorio 
de referencia y revisar el frotis de 
referencia, antes de decidir el tratamiento. 
Es mucho mejor realizar una colposcopia 
de manera competente que confiar en 
biopsias aleatorias. Cuando un examen 
colposcópico adecuado es normal, una 
biopsia aleatoria muy raramente encontrará 
CIN de alto grado (Song et al., 2015; 
Wentzensen et al., 2015).
Las biopsias dirigidas 
colposcópicamente a veces son necesarias 
ya veces no. Para la mayoría de las 
mujeres, una impresión colposcópica de 
CIN3 en presencia de un frotis de alto 
grado justifica la escisión de la TZ en lugar de
población no cribada o mujeres derivadas 
por una prueba de cribado con baja 
especificidad.
b
Es posible pasar por alto una lesión 
de alto grado cuando se realiza una 
colposcopia, particularmente si la lesión 
es pequeña y posiblemente transitoria o 
cuando el examen colposcópico se ve 
afectado por inflamación, sangrado o 
cambios hormonales (atrofia o embarazo) 
de tal manera que el examen debe ser 
reconocido como inadecuado. Otras 
razones por las que la colposcopia puede 
tener un rendimiento inferior a nivel de 
diagnóstico son que el copista de la colpos 
no tiene la formación adecuada o que las 
mujeres que se examinan son
Figura 1.14. (a) Carcinoma escamoso microinvasivo.(b) Imagen colposcópica de 
enfermedad microinvasiva.
cáncer.
Figura 1.15. Algoritmo de manejo donde el informe de frotis es lesión intraepitelial 
escamosa de bajo grado (LSIL)/células escamosas atípicas de significado indeterminado 
(ASCUS), dado un examen colposcópico adecuado en una zona de transformación tipo 
1 (TZ) por un colposcopista debidamente capacitado y con un informe de citología de 
un laboratorio de calidad garantizada.
por infección, tratamiento previo o atrofia.
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12
• Un examen colposcópico debe ser sistemático y estructurado y siempre debe registrar la idoneidad del examen, el tipo y tamaño 
de la zona de transformación y el grado de anormalidad como se refleja en un sistema de puntaje diagnóstico objetivo, por 
ejemplo, el puntaje Swede.
Otro enfoque ha sido recomendar 
múltiples biopsias aleatorias (Pretorius et 
al., 2004). El grupo chino que originalmente 
informó sobre la ventaja de la biopsia 
aleatoria en la colposcopia revisó 
recientemente su base de datos (Song et 
al., 2015) y concluyó que "la biopsia 
aleatoria no es efectiva en el cuadrante 
negativo en mujeres con colposcopia 
positiva". Wentzensen y colegas 
(Wentzensen et al., 2015) llegaron a una 
conclusión similar.
precáncer de cuello uterino.
tipo TZ), grado de anormalidad y necesidad 
de biopsia. En ese estudio, se aconsejó 
una biopsia en el 99 % de las mujeres que 
finalmente tuvieron CIN3 histológicamente 
comprobada. Los autores (Bucchi et al., 
2013) reconocieron que la evaluación de 
imágenes fijas no es tan buena como la 
evaluación en video o in vivo, pero los 
colposcopistas en ese programa se 
desempeñaron excepcionalmente bien.
• La colposcopia es una herramienta de evaluación y diagnóstico y ofrece la mejor manera de manejar a las mujeres con sospecha
• La terapia de escisión para el precáncer de cuello uterino siempre debe realizarse bajo visión colposcópica.
la unión escamocolumnar (es decir,
• Cuando se garantiza la calidad, el examen colposcópico tiene un alto valor predictivo negativo.
Figura 1.16. Algoritmo de manejo donde el reporte de frotis es lesión intraepitelial 
escamosa de alto grado (HSIL), dado un examen colposcópico adecuado en una zona de 
transformación tipo 1 (TZ) por un colposcopista debidamente capacitado y con un informe 
de citología de un laboratorio de calidad asegurada.
Puntos clave
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Cuello uterino
fórnix 
anterior
Sacro
Útero
fórnix posterior
Uretra
Hueso púbico
Capítulo 2. Anatomía del cuello uterino y la zona de transformación 13
Vejiga
Vagina
Recto
Anatomía del cuello uterino y 
la zona de transformación
capítulo 2
El cuello uterino tiene varios
Figura 2.1. Dibujo lineal de la anatomía del tracto genital femenino normal: sección sagital. 
En este dibujo, el útero está antevertido.
de una mujer multípara es considerablemente 
más grande que el de una mujer nulípara, 
y el cuello uterino de una mujer en edad 
reproductiva es considerablemente más 
grande que el de una mujer posmenopáusica. 
El cuello uterino ocupa una posición tanto 
interna como externa.
revestimientos El canal endocervical está 
revestido con epitelio glandular y el 
exocérvix está revestido con epitelio 
escamoso. El epitelio escamoso
Su mitad inferior, o parte intravaginal, se 
encuentra en el extremo superior de la 
vagina y su mitad superior se encuentra 
por encima de la vagina, en la cavidad 
pélvica/abdominal (Fig. 2.1). Las dos partes 
tienen aproximadamente el mismo tamaño. 
El cuello uterino se encuentra entre la 
vejiga por delante y el intestino por detrás. 
Lateralmente, los uréteres están muy cerca, al igual que
se encuentra con el epitelio glandular en la 
unión escamocolumnar (SCJ).
El cuello uterino es un fibromuscular las arterias uterinas superior y lateralmente.
La SCJ es dinámica y se mueve durante la 
adolescencia temprana y durante el primer 
embarazo. La SCJ original se origina en el 
canal endocervical, pero a medida que el 
cuello uterino se evierte durante estos
órgano que une la cavidad uterina con la 
vagina. Aunque se describe como de forma 
cilíndrica, las paredes anterior y posterior 
suelen estar yuxtapuestas. El cuello uterino 
mide aproximadamente 4 cm de largo y 3 
cm de diámetro. el cuello uterino
CAPITULO 2
CAPÍTULO 1
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2.1.1 Estroma
2.1.2 Epitelio escamoso
2.1 Constituyentes tisulares del cuello 
uterino
papila 
estromal
capa parabasal
estroma
capa
Membrana basal
celda intermedia
Capa de células basales
Capa celular superficial
Por lo general, la mayor parte del exocérvix y 
toda la longitud de la vagina están revestidos 
con epitelio escamoso, que es uniforme, 
estratificado y no queratinizante. Debido a 
que el epitelio escamoso maduro contiene 
glucógeno, absorbe fácilmente el yodo de 
Lugol (y, por lo tanto, la prueba de Schiller es 
negativa). Cuando el epitelio no capta el yodo 
de Lugol, es prueba de Schiller positiva. El 
epitelio escamoso cervical es liso y se ve 
ligeramente rosado a simple vista en su estado 
de ausencia de embarazo. Durante el 
embarazo se vuelve progresivamente más 
vascular y desarrolla un tono azulado.
veces, el SCJ llega a reposar sobre el 
exocérvix y se convierte en el nuevo
Por lo tanto, los procedimientos como la 
biopsia, la termocoagulación y la crioterapia 
son relativamente bien tolerados en la mayoría 
de las mujeres, aunque existe buena evidencia 
de que la anestesia local es eficaz.
El estroma del cuello uterino es com
teries descienden en los aspectos laterales 
del cuello uterino a las 3 en punto y
casi siempre ser visible a simple vista en el 
examen con espéculo. El revestimiento 
externo visible del cuello uterino se deriva del 
epitelio vaginal (escamoso). El epitelio 
endocervical o glandular no suele ser visible 
a simple vista en el examen con espéculo. En 
el extremo superior del canal endocervical, el 
epitelio endocervical se convierte en el 
revestimiento de prueba del endoma de la 
cavidad uterina. La mitad inferior, o parte 
intravaginal, del cuello uterino se encuentra 
en la parte superior de la vagina, rodeada por 
los fondos de saco vaginales.
La irrigación arterial del cuello uterino se 
deriva de la arteria ilíaca interna.
estos procedimientos. Además, el cuello 
uterino de una mujer multípara tiende a tener 
una apreciación sensorial levemente menor, 
lo que puede deberse al daño en las 
terminaciones nerviosas durante el parto. 
Debido a que las fibras simpáticas y 
parasimpáticas también son abundantes en el 
endocérvix, la dilatación y/o el curetaje del 
endocérvix pueden ocasionar ocasionalmente 
una reacción vasovagal.
Cuando el espéculo se coloca correctamente 
y se abre, el cuello uterino tiende a colocarse 
en el centro y en un plano perpendicular al eje 
longitudinal de la vagina.
El nivel más bajo de células en el
SCJ. En la terminología de la colposcopia, la