Manejo de la hemorragia digestiva alta varicosa y no varicosa en pacientes con cirrosis

Vista previa del material en texto

Manejo de la hemorragia digestiva alta varicosa y no varicosa en pacientes con cirrosis 
Isabelle Cremers y Suzane Ribeiro 
Therap Adv Gastroenterol. v.7(5); 2014 Sep. PMC4107701 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/ 
 
Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC. 
 
Abstracto 
La hemorragia digestiva alta aguda sigue siendo la emergencia médica más común manejada por los gastroenterólogos. Las 
causas de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes con cirrosis hepática se pueden agrupar en dos categorías: la primera 
incluye las lesiones que surgen en virtud de la hipertensión portal, a saber, las várices gastroesofágicas y la gastropatía 
hipertensiva portal; y el segundo incluye lesiones observadas en la población general (úlcera péptica, gastritis erosiva, esofagitis 
por reflujo, síndrome de Mallory-Weiss, tumores, etc.). 
La endoscopia digestiva alta de emergencia es el procedimiento estándar recomendado tanto para el diagnóstico como para el 
tratamiento de la HDA. El tratamiento endoscópico de elección para el sangrado por varices esofágicas es la ligadura con banda 
de las varices. El sangrado de las várices gástricas se trata con inyecciones de cianoacrilato. El tratamiento con fármacos 
vasoactivos así como el tratamiento antibiótico se inicia antes o al mismo tiempo que la endoscopia. El sangrado por gastropatía 
hipertensiva portal es menos frecuente, generalmente crónico y las opciones de tratamiento incluyen terapia con bloqueadores 
β, terapia con inyecciones y radiología intervencionista. 
El estándar de atención de la HDA en pacientes con cirrosis incluye reanimación cuidadosa, preferiblemente en un entorno de 
cuidados intensivos, terapia médica y endoscópica, consideración temprana para la colocación de una derivación portosistémica 
intrahepática transyugular y, a veces, terapia quirúrgica o trasplante hepático. 
Palabras clave: cirrosis, hemorragia digestiva alta, manejo 
 
Introducción 
La hemorragia digestiva alta (HDA) es un importante problema de salud pública, con una prevalencia de alrededor de 150 por 
100.000 adultos al año [ Palmer, 2002 ; Hopper y Sanders, 2011 ]. Esta condición es la admisión médica de emergencia más 
común para gastroenterología en todo el mundo y tiene una mortalidad hospitalaria significativa del 10% [ Hearnshaw et 
al. 2011 ] que se ha mantenido sin cambios durante los últimos 30 años, a pesar de los métodos modernos de diagnóstico y 
tratamiento [ Palmer, 2002 ; Amitrano et al. 2012 ; Hearnshaw et al. 2011 ]. UGIB resulta en 250,000-300,000 hospitalizaciones y 
15,000-30,000 muertes por año en los EE. UU.Gilberto, 1990 ]. Usando la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de EE. 
UU. (restringida a pacientes que sobrevivieron al alta), los costos de una hemorragia no varicosa sin complicaciones fueron de 
$3402 y cuando se asoció con complicaciones $5632; para la hemorragia por várices, los costos fueron de $ 6612 y $ 23 207, 
respectivamente [ Viviane y Alan, 2008 ]. Un estudio reciente ha demostrado que los eventos hemorrágicos de HDA dan como 
resultado una mortalidad significativa, similar a la de un infarto agudo de miocardio (0,64 % frente a 0,77 %) después de ajustar 
por la hospitalización inicial [ Wilcox et al. 2009 ]. 
El sangrado por várices representa el 60-65% de los episodios de sangrado en pacientes con cirrosis [ Garcia-Tsao et 
al . 2007 ]. El resultado para los pacientes con hemorragia por várices está estrechamente relacionado con la gravedad de la 
enfermedad hepática subyacente. La mortalidad a las 6 semanas con cada episodio de hemorragia por várices es de 
aproximadamente 15 a 20%, con un rango de 0% entre los pacientes con clase de Child-Pugh. Una enfermedad de 
aproximadamente el 40% entre los pacientes con enfermedad de clase C de Child-Pugh [ Villanueva et al. 2006 ; Abraldes et 
al. 2008 ; Bosch et al . 2008 ]. 
 
Hemorragia varicosa en pacientes con cirrosis 
Consideraciones Generales 
La hemorragia varicosa es una verdadera emergencia médica y una complicación letal de la cirrosis, particularmente en 
pacientes en los que ya se ha desarrollado una descompensación clínica (es decir, ascitis, encefalopatía, un episodio previo de 
hemorragia o ictericia) y especialmente en pacientes con Child-Pugh B o C. enfermedad en la que el sangrado sólo se detiene 
espontáneamente en aproximadamente el 50% de los casos [ D'Amico et al . 1999 ]. Por estas razones, el manejo de estos 
pacientes debe ser rápido y eficiente para disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad. 
La mortalidad global del sangrado por várices en pacientes con cirrosis está entre el 10% y el 20% [ Carbonell et al . 2004 ]. Esta 
mortalidad ha disminuido constantemente desde la década de 1980, cuando la mortalidad general era de alrededor del 40 %, 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cremers%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25177367
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ribeiro%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25177367
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/journals/1352/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/issues/240704/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/citedby/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr52-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr40-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr38-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr38-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr52-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr2-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr38-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr33-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr73-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr75-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr72-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr1-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr1-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr8-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr18-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr12-1756283X14538688
debido a la reanimación agresiva en el entorno de cuidados intensivos, el aumento del uso de fármacos vasoactivos, la 
endoscopia terapéutica y la profilaxis con antibióticos [ Carbonell et al . 2004 ]. Sin embargo, la mortalidad temprana (primeras 6 
semanas) sigue siendo alta (alrededor del 40 %) en pacientes Child-Pugh C. Los factores de riesgo de mortalidad temprana 
incluyen la puntuación de Child-Pugh y Meld [ D'Amico y De Franchis, 2003 ], sangrado activo al ingreso [ Goulis et al . 1998 ], la 
presencia de infección [Bernardo et al . 1995 ], trombosis de la vena porta [ D'Amico y De Franchis, 2003 ] y un gradiente portal 
hepático-venoso inicial (GPVH) superior a 20 mmHg [ Abraldes et al . 2008 ]. Aunque HPVG es un poderoso indicador de la 
gravedad del sangrado, no es posible usarlo en la práctica diaria. 
A la hora de abordar el manejo del sangrado variceal en pacientes con cirrosis, siempre debemos tener en cuenta que existen 
dos pasos esenciales para el éxito: el manejo del sangrado agudo y la prevención del resangrado. Después de detener el 
sangrado agudo, si no se trata, el 60% de estos pacientes volverán a sangrar, con una mortalidad del 33% [ Bosch y Garcia-
Pagán, 2003 ]. 
Manejo del sangrado agudo 
El manejo óptimo del sangrado agudo (Figura1) requiere un abordaje multifactorial, que incluye evaluación y reanimación, 
transfusión de sangre, uso de fármacos vasoactivos, realización de endoscopia diagnóstica y terapéutica temprana (menos de 12 
h después del ingreso), administración de antibióticos profilácticos y consideración de la colocación de un portosistémico 
intrahepático transyugular cubierto derivación (TIPS) en caso de fracaso del tratamiento endoscópico. Sin embargo, este 
enfoque paso a paso generalmente no es posible en un paciente con hemorragia aguda que está descompensado y la mayoría, si 
no todos, de estos pasos deben considerarse o realizarse casi simultáneamente para tener éxito. 
 
 
 
Figura 1. 
Sangrado activo de una várice gástrica. 
Evaluación y reanimación 
El primer paso es la evaluación y reanimación, que debe llevarse a cabo en una unidad de cuidados intensivos por un equipo 
multidisciplinario, que incluye hepatogastroenterólogos/endoscopistas, intensivistas y enfermeras capacitados [ Biecker, 
2013 ]. Sin embargo, en la vida real, los pacientes son tratados primero en el servicio de urgencias, mientras que se realizan los 
procedimientos de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Esto significa que el equipo que recibe y trata a estos 
pacientes agudos debe estar bien entrenado en todos los procedimientos de emergencia que implica la hemorragia variceal, 
incluyendo siempre desde el principio a un hepatogastroenterólogo. 
Cuando estos pacientes ingresan en el hospital, uno de los pasos más importantes es tratar de establecer si el paciente tiene 
cirrosis, ya sea por la historia y los datos clínicos, o por los exámenes de laboratorio que muestren trombocitopenia, coagulación 
alterada o pruebas hepáticas anormales. La sospecha de sangrado de várices coloca al paciente en un grupo de alto riesgo y 
obliga a realizar procedimientos inmediatos, como se explica más adelante. 
Se debe considerar la protección de las vías respiratorias, pero no hay datos sólidos en la literatura para recomendar la 
intubación endotraqueal profiláctica, ya que no se ha demostrado que disminuya la incidencia de eventos cardiovasculares, 
neumonía por aspiración o mortalidad [ Rudolph et al . 2003 ; Koch et al . 2007 ; Rehman et al . 2009 ; Wayne, 2000 ]. Los 
expertos aconsejan que la intubación endotraqueal se realice antes de la endoscopia en pacientes con hematemesis en curso, 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr12-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr15-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr36-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr4-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr15-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr1-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig1-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig1-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig1-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig1-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr5-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr5-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr60-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr44-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr57-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr74-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig1-1756283X14538688/
inestabilidad hemodinámica a pesar de la carga de volumen, agitación con ausencia de cooperación durante el examen o escala 
de coma de Glasgow inferior a 8 [ Garcia-Tsao and Lim, 2009 ] . 
Se debe proporcionar un acceso venoso periférico y se debe considerar la colocación de una vía venosa central. Debe 
administrarse reposición de volumen para obtener una presión arterial sistémica superior a 100 mmHg [ Dellinger et 
al . 2008 ]. Esto debe hacerse con precaución para obtener estabilidad hemodinámica y no sobrecargar a estos pacientes, ya que 
podría conducir a fallas en el control de la hemorragia y nuevas hemorragias [ Dellinger et al . 2008 ]. 
Se realiza una transfusión de sangre para obtener un nivel de hemoglobina entre 7 y 8 g/dl [ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. Una 
transfusión de sangre restrictiva se asocia con una reducción en el sangrado adicional y el resangrado, una reducción en la tasa 
de complicaciones y una mayor supervivencia [ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. Esto ha recibido consenso en la conferencia Baveno V 
[ De Franchis, 2010 ] y se ha vuelto a demostrar en un estudio publicado recientemente [ Villanueva et al . 2013 ]. 
La corrección de la coagulopatía y la trombocitopenia, que suelen estar presentes en el sangrado por várices en pacientes con 
cirrosis, no están indicadas por los expertos, como se discutió en la reunión de Baveno V [ De Franchis, 2010 ]. La 
sobretransfusión de plasma fresco congelado y plaquetas provoca un aumento de la presión portal y puede dar lugar a una 
hemorragia continua y una nueva hemorragia. 
Terapia vasoactiva 
Los fármacos vasoactivos deben administrarse inmediatamente, idealmente durante el transporte al hospital o al ingreso, antes 
de la endoscopia, si se sospecha sangrado por várices [ De Franchis, 2005 , 2010 ] [ Garcia-Tsao and Bosch, 2010 ], y deben 
continuarse durante 5 días [ De Franchis, 2010 ]. Este es uno de los procedimientos más importantes para disminuir la 
mortalidad y logra la hemostasia en el 80% de los pacientes [ D'Amico et al . 2003 ]. 
Los fármacos vasoactivos incluyen la vasopresina (que ya no se usa para el sangrado de várices debido a sus múltiples efectos 
secundarios), terlipresina, octreotida, somatostatina y vapreotida, con diferente disponibilidad entre países. En los EE. UU., el 
único fármaco aprobado para el sangrado por várices es octreotide. Los fármacos vasoactivos provocan vasoconstricción 
esplácnica, lo que disminuye la presión portal y reduce o detiene la hemorragia por várices. 
La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina con una vida media más larga y menos efectos secundarios. De manera 
similar a la vasopresina, puede causar complicaciones isquémicas y arritmias en pacientes con cardiopatía isquémica o 
enfermedad vascular periférica [ Escorsell et al . 1997 ]. Varios estudios han demostrado que la terlipresina es eficaz en el 
control de hemorragias y fue el único fármaco vasoactivo que disminuyó la mortalidad en estos pacientes [ Levacher et 
al . 1995 ; Ioannou et al . 2003 ]. Se administra a dosis de 2 mg por vía intravenosa cada 4 h durante las primeras 48 h, 
reduciéndose a 1 mg cada 4 h durante otros 3 días, si se controla el sangrado [ Escorsell et al. 1997]. 
La somatostatina provoca vasoconstricción esplácnica e inhibe el aumento posprandial del flujo sanguíneo portal y la presión 
portal [ Burroughs et al . 1990 ]. Se administra como un bolo inicial de 250 µg seguido de 250–500 µg/h en infusión 
continua. Octreotide es un análogo sintético de la somatostatina con una vida media más prolongada, que no se refleja en 
efectos hemodinámicos más prolongados, que pueden ser causados por una rápida desensibilización o taquifilaxia [ Escorsell et 
al . 2001 ]. Se administra como bolo inicial de 50 µg seguido de una infusión continua de 50 µg/h [ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. La 
vapreotida (otro análogo de la somatostatina) se administra en bolo de 50 µg seguido de una infusión de 50 µg/h [García-Tsao et 
al . 2007 ] (tabla 1). 
Tabla 1. 
Fármacosvasoactivos. 
somatostatina Bolo de 250 µg seguido de una infusión de 250–500 µg/h 
terlipresina 2 mg por vía intravenosa cada 4 h durante las primeras 48 h, reduciendo a 1 mg cada 4 h durante otros 3 días 
octreótido Bolo de 50 µg seguido de una infusión de 50 µg/h 
Vapreotide Bolo de 50 µg seguido de una infusión de 50 µg/h 
 
Una revisión Cochrane de 21 ensayos en los que participaron 2588 pacientes con hemorragia varicosa activa no encontró 
diferencias en la tasa de mortalidad ni en el riesgo de nuevas hemorragias con somatostatina y sus derivados (p. ej., octreotida) 
[ Gøtzsche y Hróbjartsson, 2008 ] y un estudio reciente que comparó terlipresina, somatostatina y octreotida en el control de la 
hemorragia aguda por várices esofágicas no mostró diferencias en la eficacia hemostática entre estos fármacos [ Seo et 
al . 2014 ]. Además, el mismo estudio mostró que la tasa de mortalidad no difiere significativamente entre estos tres fármacos 
en el marco de la terapia combinada con tratamiento endoscópico. Por lo tanto, cualquiera de estos medicamentos puede 
usarse en combinación con la terapia endoscópica para controlar el sangrado de las várices esofágicas. 
Profilaxis antibiótica 
Durante las últimas dos décadas se ha sabido ampliamente que los pacientes con cirrosis con hemorragia por várices tienen un 
alto riesgo de infecciones bacterianas, lo que se relaciona con tasas de resangrado temprano y una alta mortalidad [ Goulis et 
al . 1998 ; Bernardo et al . 1995 ], principalmente en pacientes con cirrosis más descompensados, Child-Pugh B y C [ Pauwels et 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr23-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr23-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr23-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr71-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr20-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr30-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr19-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr25-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr47-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr47-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr42-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr25-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr11-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr24-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr24-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/table/table1-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr35-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr63-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr63-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr36-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr36-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr4-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr54-1756283X14538688
al . 1996 ]. Sin embargo, las infecciones bacterianas, el resangrado temprano y la mortalidad se reducen cuando los pacientes 
reciben antibióticos profilácticos, que hoy en día forman parte del tratamiento estándar de estos pacientes [ Soares-Weiser et 
al . 2002]. El antibiótico recomendado es la norfloxacina, en una dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día [ Rimola et 
al . 2000 ], o ciprofloxacina 200 mg por vía intravenosa dos veces al día si la vía oral no es posible. En pacientes con cirrosis 
avanzada, Child-Pugh B o C, la ceftriaxona demostró ser más efectiva que la norfloxacina oral [ Fernández et al . 2006 ]. 
Una revisión de 12 ensayos en los que participaron 1241 pacientes con hemorragia por várices encontró que los antibióticos de 
amplio espectro (p. ej., ceftriaxona, norfloxacina, ciprofloxacina) redujeron la mortalidad general [riesgo relativo (RR) = 0,79] y el 
riesgo de nuevas hemorragias (RR = 0,53) [ Chávez-Tapia et al. 2010 ]. 
Tratamiento endoscópico 
La endoscopia digestiva alta debe realizarse de forma precoz, en las primeras 12 h tras el ingreso, y la terapia endoscópica debe 
realizarse de inmediato si hay diagnóstico de hemorragia por varices [ Garcia-Tsao et al . 2007 ], que se realiza con los siguientes 
criterios: sangrado activo por várice; presencia de un coágulo de fibrina de "pezón blanco" sobre una várice; un coágulo en una 
várice; la presencia de várices sin otra fuente potencial de sangrado; y sangre fresca en el estómago [ Garcia-Tsao and Lim, 
2009 ]. 
Idealmente, la endoscopia debe realizarse con el estómago vacío. El lavado nasogástrico suele realizarse con ese fin, pero se 
asocia a complicaciones y no es eficaz en la mitad de los casos. Se ha demostrado que el uso de eritromicina a una dosis de 250 
µg por vía intravenosa durante 5 min, 20 min antes de la endoscopia, actuando como un agonista de la motilina, produce un 
estómago vacío, lo que reduce el tiempo de la endoscopia [ Frossard et al . 2002 ]. 
En cuanto a la terapia endoscópica, la ligadura endoscópica con banda (Figura 2) es preferible ya que proporciona un mejor 
control del sangrado y el resangrado y tiene menos eventos adversos en comparación con la escleroterapia. Las complicaciones 
más frecuentes de la ligadura con bandas son las ulceraciones superficiales, las estenosis esofágicas y el sangrado tardío tras la 
caída de los anillos de goma [ Biecker, 2013 ]. La escleroterapia se usa cuando la ligadura con banda es técnicamente difícil (por 
ejemplo, cuando hay demasiada sangre para una buena visibilidad) o no está disponible [ Garcia-Tsao and Lim, 2009 ; García-
Tsao et al . 2007 ; De Franchis, 2005 ]. La escleroterapia es menos costosa que la ligadura con banda. 
 
 
 
Figura 2. 
Ligadura con banda de várices esofágicas. 
La terapia combinada (fármacos vasoactivos y terapia endoscópica) es más eficaz que cualquiera de los tratamientos por 
separado, como lo han demostrado varios ensayos controlados aleatorios y metanálisis de estos ensayos [ Augustin et 
al . 2010 ; Sung et al . 1995 ]. 
Fracaso del control del sangrado o resangrado 
La falta de control del sangrado o resangrado implica un cambio en el tratamiento. Para las várices esofágicas, está indicada una 
segunda endoscopia terapéutica si el paciente está estable [ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. Para las várices gástricas, solo se permite 
un tratamiento endoscópico y si el paciente vuelve a sangrar o continúa sangrando, entonces se debe realizar otro tratamiento 
[ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. La medicación vasoactiva debe administrarse en dosis máximas. Si el tratamiento endoscópico y los 
fármacos vasoactivos fallan, se deben tomar otras medidas.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr54-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr65-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr65-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr58-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr58-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr26-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr13-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr27-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig2-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr5-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr20-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig2-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig2-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig2-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr3-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr3-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr67-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig2-1756283X14538688/
Si el paciente tiene una enfermedad inestable, está indicado un taponamiento con balón (Sengstaken-Blackemore para varices 
esofágicas o Linton para varices esofágicas y gástricas) para controlar el sangrado y mientras el equipo prepara una terapia más 
definitiva [ Garcia-Tsao et al . 2007 ]. El taponamiento con globo es efectivo para controlar el sangrado en aproximadamente el 
80% de los pacientes, pero volverán a sangrar en aproximadamente la mitad de los casos después de desinflar el globo. Hay 
varias complicaciones frecuentes, como aspiración, migración, necrosis y perforación del esófago, y una alta mortalidad. Para 
reducir esas complicaciones, el balón solo debe permanecer colocado durante 24 h [ Garcia-Tsao et al . 2007]. El taponamiento 
con globo es una terapia puente, por lo general mientras se organiza un TIPS. 
Otra terapia puente es la colocación de stents esofágicos recubiertos, que ha sido estudiada en varios informes [ Garcia-Tsao 
and Lim, 2009 ; De Franchis, 2010 ; Hubman et al . 2006 ]. Esos stents parecen tener menos complicaciones que el taponamiento 
con balón, pero no hay recomendaciones de la reunión de consenso de Baveno V [ De Franchis, 2010 ]. 
Los TIPS cubiertos se pueden usar como terapia de rescate si la hemorragia por várices gástricas o esofágicas no se controla con 
terapia médica y endoscópica convencional, cuando la hemorragia por várices esofágicas reaparece a pesar de dos tratamientos 
endoscópicos asociados con la terapia médica y si la hemorragia por várices gástricas ocurre después de una endoscopia fallida 
única. [ García-Tsao y Lim, 2009 ; García-Tsao et al . 2007 ]. La colocación de TIPS en estos pacientes a veces se realiza demasiado 
tarde, cuando los pacientes están más descompensados y la supervivencia es pobre. Lo mismo es cierto para una cirugía de 
derivación tardía [ Garcia-Tsao and Lim, 2009 ; García-Tsao et al . 2007 ]. 
Se debe considerar el trasplante en pacientes seleccionados lo antes posible durante el episodio de sangrado [ Garcia-Tsao et 
al . 2007 ]. 
Importancia de los TIPS tempranos en pacientes seleccionados 
Estudios recientes han identificado un grupo de pacientes de alto riesgo en los que la colocación precoz de un TIPS cubierto, 
dentro de las 72 h del ingreso, se asoció a un mejor pronóstico [ Monescillo et al . 2004 ; García-Pagán et al . 2010 ]. Estos 
pacientes de alto riesgo incluyen pacientes con cirrosis Child B y sangrado activo en la endoscopia y pacientes con cirrosis Child C 
con menos de 14 puntos, después de haber administrado tratamiento médico y endoscópico. Un estudio de seguimiento 
publicado en 2013 ha confirmado que el uso temprano de TIPS cubiertos en estos pacientes de alto riesgo se asocia con un 
riesgo mucho menor de falla en el control del sangrado y de resangrado, y también con una mortalidad significativamente 
menor [ Garcia-Pagán y otros. 2013 ]. No se puede exagerar la importancia de estos estudios y los profesionales a cargo de estos 
pacientes deben organizar la derivación a centros especializados. 
Sangrado por varices gástricas 
La hemorragia por varices gástricas es menos frecuente que por varices esofágicas y representa alrededor del 3% de las 
hemorragias por varices. Sin embargo, el sangrado por várices gástricas suele ser más grave y difícil de controlar y la mortalidad 
es mayor [ Bosch, 2009 ]. Hay cuatro tipos de várices gástricas. Las várices de tipo uno son una extensión de las várices 
esofágicas a lo largo de la curvatura menor y pueden tratarse como várices esofágicas [ Sarin, 2009 ]. Las otras várices gástricas 
deben tratarse mediante obliteración con un adhesivo tisular, como cianoacrilato [ Garcia-Tsao et al . 2007 ; De Franchis, 2010 ]. 
Los cianoacrilatos son una familia de compuestos que se han utilizado como agentes hemostáticos. Durante los últimos 30 años, 
el uso de inyección de cianoacrilato se ha establecido en muchas partes del mundo para lograr la obliteración de várices 
gástricas. Mientras tanto, han surgido varios estudios comparativos. Un ensayo aleatorizado y controlado con cianoacrilato 
(enbucrilato mezclado 1:1 con lipiodol) versus ligadura con banda demostró una tasa de resangrado del 27 % en el grupo de 
cianoacrilato versus 63 % de resangrado en el grupo de ligadura, sin diferencias en la supervivencia a largo plazo [ Tan et 
al. al . 2006]. Otro ensayo aleatorizado encontró que la inyección de cianoacrilato fue más eficaz que el tratamiento con 
bloqueadores beta para la prevención del resangrado de las várices gástricas, con una tasa de mortalidad más baja 
(3% versus 25%) [ Mishra et al . 2010 ]. En un estudio de cohortes, que comparó cianoacrilato (enbucrilato mezclado con lipiodol 
1:1,5) con TIPS, se demostraron tasas de resangrado similares con una ventaja leve (no significativa) con respecto a un TIPS, así 
como una reducción de costos del 50 % en el grupo de cianoacrilato [ Mahadeva et al . 2003]. Sin embargo, si la inyección de 
cianoacrilato es demasiado difícil debido a la visión oscurecida por un sangrado excesivo o si falla, entonces se debe derivar al 
paciente para TIPS, que ha demostrado ser altamente efectivo, deteniendo el sangrado en aproximadamente el 90% de los 
pacientes [ Garcia- Tsao et al . 2007 ]. Se puede colocar un globo de Linton como puente antes de una terapia más definitiva 
[ Sarin, 2009 ].figura 3 muestra un algoritmo de tratamiento para la hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis. 
 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr41-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr31-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr51-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr28-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr29-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr6-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr62-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr21-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr68-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr68-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr50-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr49-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr62-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig3-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=4107701_10.1177_1756283X14538688-fig3.jpg
 
Figura 3. 
Algoritmo de tratamiento de la hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis. 
EVL, ligadura endoscópica de várices; ; GAVE, ectasia vascular antral gástrica; GOV, várices gastroesofágicas; Unidad de cuidados 
intensivos; PM: Mallory-Weiss; PUD, enfermedad ulcerosa péptica; TIPS, shunt portosistémico intrahepático transyugular; VEB, 
hemorragia esofágica varicosa. 
 
Profilaxis secundaria 
Como se indicó anteriormente, los pacientes que dejan de sangrar por várices tienen un riesgo de volver a sangrar en 1 a 2 años 
si no se tratan, con una mortalidad del 33% [ Bosch and Garcia-Pagán, 2003 ]. Por lo tanto, el segundo paso de un tratamiento 
exitoso del sangrado por várices es la prevención de la recurrencia y debe iniciarse antes del alta hospitalaria. 
El consenso es tratar a estos pacientes con una combinación de terapia farmacológica y terapia endoscópica [ Garcia-Tsao et 
al . 2007 ]. La eficacia de esta terapia combinada se ha demostrado en dos estudios aleatorizados [ Lo et al . 2000 ; De La Peña et 
al . 2005 ]. 
Con respecto a la terapia farmacológica, los pacientes pueden ser tratados con un bloqueador β no selectivo (p. ej., nadolol y 
propranolol) solo o en combinación con mononitrato de issossorbida. Se ha demostrado que una combinación de estos dos 
fármacos es más eficaz pero sin alcanzar significación estadística [ Gournay et al . 2000 ]. La mediana de la tasa de nuevas 
hemorragias de los pacientes tratados con esta terapia combinada es de alrededor del 33-35% [ D'Amico et al . 1999 ; Bosch y 
Garcia-Pagán, 2003 ], menor que con un bloqueador β no selectivo solo [ D'Amico et al . 1999 ]. El problema con la terapia 
farmacológica combinada es la mayor incidencia de efectos secundarios en comparación con un bloqueador β no 
selectivo.D´Amico et al . 1999 ; Gournay et al . 2000 ], lo que llevó a la suspensión de la terapia y al tratamiento con un 
bloqueador β no selectivo solo. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/figure/fig3-1756283X14538688/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr32-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr48-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr22-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr22-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr37-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr18-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr18-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr18-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr37-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click on image to zoom&p=PMC3&id=4107701_10.1177_1756283X14538688-fig3.jpg
La terapia farmacológica debe usarse en combinación con la terapia endoscópica, generalmente la ligadura endoscópica de 
várices, que ha demostrado ser efectiva y tiene menos efectos secundarios que la escleroterapia [ Laine y Cook, 1995 ]. Las 
sesiones de ligadura se realizan a intervalos de 7 a 14 días hasta la obliteración de las várices. Una vez erradicada, los pacientes 
deben someterse a una endoscopia digestiva alta cada 3 a 6 meses para evaluar la recurrencia de las várices y la necesidad de 
repetir el tratamiento. Las complicaciones de la ligadura de várices incluyen disfagia transitoria, molestias en el pecho y úlceras 
en el sitio de la ligadura, que a veces sangran [ Saeed et al . 1997]. Un pequeño estudio aleatorizado que comparó pantoprazol y 
placebo mostró úlceras más pequeñas en los pacientes tratados con pantoprazol y úlceras sangrantes solo en el grupo tratado 
con placebo. Aunque los resultados de este estudio no tuvieron significación estadística [ Shahen et al. 2005 ], apoyan el uso de 
pantoprazol en pacientes tratados con ligadura endoscópica de várices. 
Idealmente, las mediciones de HVPG deben usarse para evaluar la respuesta a la terapia farmacológica. Los pacientes con una 
reducción del GPVH a menos de 12 mmHg o una reducción del GPVH de más del 20 % tienen la tasa más baja de resangrado de 
las várices, alrededor del 10 % [ D'Amico et al . 2006 ; Bosch y García-Pagán, 2003 ]. Se ha sugerido que tales pacientes podrían 
ser tratados con tratamiento farmacológico solo sin ligadura endoscópica de várices hasta la erradicación [ Bureau et 
al . 2002 ; González et al . 2006 ]. Sin embargo, las mediciones de HVPG se realizan solo en centros de referencia y no se pueden 
utilizar para la práctica clínica. 
Otros tratamientos para la prevención del sangrado por várices incluyen la colocación de TIPS cubiertos, cirugía de derivación y 
trasplante hepático. La colocación de TIPS recubiertos debe utilizarse como terapia de rescate para pacientes cuya condición no 
ha respondido al tratamiento farmacológico más endoscópico, ya que la supervivencia es idéntica, aunque el resangrado es 
menos frecuente en pacientes tratados con TIPS [ Boyer y Haskal, 2005 ]. La cirugía de derivación es muy eficaz para prevenir el 
resangrado, pero no tiene efecto sobre la supervivencia debido a sus complicaciones [ D'Amico et al . 1995 ]. El trasplante 
hepático debe ofrecerse a todos los candidatos. 
 
Gastropatía portal hipertensiva y ectasia vascular gástrica 
Los cambios en la mucosa del estómago en pacientes con hipertensión portal incluyen gastropatía hipertensiva portal (PHG) y 
ectasia vascular antral gástrica (GAVE). Se trata de dos entidades clínicas claramente diferenciadas con diferente fisiopatología,aspecto endoscópico y tratamiento. 
La PHG es la característica mucosa gástrica en forma de mosaico con o sin manchas rojas que se observa con bastante frecuencia 
en pacientes con cirrosis. Estos cambios generalmente se ven en el fondo o cuerpo del estómago. Las características 
histopatológicas de la gastropatía hipertensiva portal son la ectasia vascular de las venas y capilares de la mucosa y la 
submucosa [ Cubillas y Rockey, 2010 ]. La GHP se considera leve cuando solo está presente un patrón de mosaico de la mucosa y 
grave cuando hay manchas rojas discretas o lesiones hemorrágicas difusas [ Cubillas y Rockey, 2010 ]. Aunque el sangrado por 
PHG puede ser de naturaleza aguda o crónica, el sangrado crónico que se presenta como anemia por deficiencia de hierro o 
sangre oculta en las heces es mucho más frecuente que el sangrado agudo [ Primignani et al . 2000]. Las opciones de 
tratamiento específicas para la GHP significativa incluyen bloqueadores β no selectivos, terapia endoscópica, TIPS o derivaciones 
quirúrgicas [ Thluvath y Yoo, 2002 ]. Se ha demostrado que los bloqueadores β no selectivos reducen el riesgo de sangrado en 
pacientes con GHP; sin embargo, actualmente no se recomienda la terapia farmacológica para prevenir el sangrado (profilaxis 
primaria) en pacientes con GHP grave [ Cubillas y Rockey, 2010 ]. Pequeños estudios han sugerido que los fármacos vasoactivos 
como octreótido y terlipresina pueden ser útiles para controlar la hemorragia aguda [ Panés et al . 1994 ; Kouroumalis et 
al . 1998 ; Zhou et al . 2002]. Los bloqueadores B se recomiendan para prevenir la pérdida crónica de sangre en pacientes que 
han sangrado por GHP grave [ Perez-Ayuso et al . 1991 ]. La terapia endoscópica en forma de cauterización o escleroterapia con 
inyección puede ser efectiva en pacientes que tienen sangrado agudo causado por PHG y puede intentarse para controlar el 
sangrado crónico clínicamente significativo causado por PHG. Los TIPS se deben considerar como terapia de rescate en pacientes 
con hemorragia recurrente a pesar de la terapia farmacológica y endoscópica [ Kamath et al . 2000 ]. 
En GAVE, los agregados de vasos ectásicos se pueden ver en el examen endoscópico como manchas rojas sin un fondo de 
mosaico. Como su nombre lo indica, GAVE generalmente se encuentra en el antro gástrico y, a diferencia de PHG, GAVE también 
se encuentra en pacientes sin enfermedad portal o hepática. El manejo de pacientes con GAVE sangrante es sustancialmente 
diferente al de GHP, ya que no responde a las terapias de reducción de la presión portal, como TIPS o cirugía de derivación. El 
pilar de la terapia en GAVE es la ablación endoscópica de las lesiones [ Herrera et al . 2008 ]. Existen diferentes métodos 
terapéuticos endoscópicos que se han utilizado en el contexto de GAVE, que incluyen la coagulación con plasma de argón (APC), 
la sonda térmica, la crioterapia, la ligadura con bandas y la terapia con láser [ Ripoll y Garcia-Tsao, 2011]. El APC, que produce 
coagulación térmica al aplicar el contacto con la mucosa, es fácil de usar y el riesgo de perforación es mucho menor que con la 
terapia con láser [ Ripoll y Garcia-Tsao, 2011 ]. Las sesiones deben repetirse cada 2 a 6 semanas según sea necesario. Si la 
terapia endoscópica falla, la terapia con una combinación oral de estrógeno y progesterona puede ser útil para reducir la 
necesidad de transfusiones [ Tran et al . 1999 ]. La cirugía con antrectomía se puede intentar cuando la terapia endoscópica ha 
fallado. Sin embargo, tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes con cirrosis descompensada 
en los que suele presentarse GAVE [ Spahr et al . 1999]. En contraste con PHG, TIPS no reduce el riesgo de sangrado en pacientes 
con GAVE y está asociado con un riesgo sustancial de encefalopatía hepática [ Kamath et al . 2000 ]. Por lo tanto, no se 
recomienda la colocación de TIPS como terapia para GAVE. 
 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr46-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr61-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr64-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr16-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr7-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr10-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr10-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr34-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr9-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr17-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr14-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr14-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr56-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr70-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr14-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr53-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr45-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr45-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr76-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr55-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr43-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr39-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr59-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr59-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr69-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr66-1756283X14538688
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4107701/#bibr43-1756283X14538688
Conclusión 
El sangrado gastrointestinal agudo es una emergencia potencialmente mortal que sigue siendo una causa común de ingreso al 
hospital. En pacientes con cirrosis hepática, la hemorragia por várices es la fuente más común de hemorragia digestiva alta 
aguda, una complicación grave de la hipertensión portal y una causa importante de morbilidad y mortalidad en estos 
pacientes. También es posible la hemorragia por gastropatía hipertensiva portal y otras lesiones que se observan en la población 
general. Dada la alta tasa de recurrencia, los pacientes que sobreviven a una hemorragia aguda por várices deben recibir 
tratamiento para prevenir la recurrencia antes de recibir el alta hospitalaria. 
Se ha informado que la mortalidad después de la hemorragia índice en pacientes con cirrosis llega al 50%. El tratamiento de 
estos pacientes suele ser complejo y requiere un enfoque de equipo con un manejo paso a paso definido. La terapia 
endoscópica es un aspecto clave, pero el tratamiento farmacológico con vasopresores y el tratamiento con antibióticos también 
son componentes importantes del cuidado exitoso del paciente. 
 
notas al pie 
Financiamiento: Esta investigación no recibió una subvención específica de ninguna agencia de financiamiento en los sectores 
público, comercial o sin fines de lucro. 
Declaración de conflicto de interés: Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés. 
 
Información del colaborador 
Isabelle Cremers, Centro Hospitalario de Setúbal, R Camilo Castelo Branco, Setúbal 2910-446, Portugal. 
Suzane Ribeiro, Centro Hospitalario de Setúbal, Setúbal, Portugal. 
 
Referencias 
1. Abraldes J., Villanueva C., Banares R., Aracil C., Catalina M., Garcia-Pagán J., et al. .; Grupo Cooperativo Español de 
Hipertensión Portal y Sangrado Variceal (2008) Gradiente de presiónvenosa hepática y pronóstico en pacientes con 
sangrado variceal agudo tratados con terapia farmacológica y endoscópica . J Hepatol 48 : 229–236 [ PubMed ] [ Google 
Scholar ] 
2. Amitrano L., Guardascione M., Manguso F., Bennato R., Bove A., DeNucci C., et al. . (2012) La efectividad de los 
tratamientos actuales de hemorragia aguda por várices en pacientes cirróticos no seleccionados: refinar el pronóstico a 
corto plazo y los factores de riesgo . Am J Gastroenterol 107 : 1872–1878 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
3. Augustin S., Gonzalez A., Genesca J. (2010) Hemorragia aguda por várices esofágicas: estrategias actuales y nuevas 
perspectivas . World J Hepatol 2 : 261–274 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
4. Bernard B., Cadranel J., Valla D., Escolano S., Jarlier V., Opolon P. (1995) Importancia pronóstica de la infección 
bacteriana en pacientes con cirrosis hemorrágica: un estudio prospectivo . Gastroenterología 108 : 1828–1834 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
5. Biecker E. (2013) Sangrado gastrointestinal en pacientes cirróticos con hipertensión portal . ISRN Hepatología . Epub 
antes de la impresión. DOI:10.1155/2013/541836 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] 
6. Bosch J. (2009) Manejo de la hemorragia varicosa activa. Curso de posgrado AASLD 2009 , pp. 44–50 [ Google Scholar ] 
7. Bosch J., García-Pagán J. (2003) Prevención del resangrado de várices . Lancet 361 : 952–954 [ PubMed ] [ Google 
Académico ] 
8. Bosch J., Thabut D., Albillos A., Carbonell N., Spicak J., Massard J., et al. . (2008) Factor VIIa recombinante para el 
sangrado de várices en pacientes con cirrosis avanzada: un ensayo aleatorizado y controlado . Hepatología 47 : 1604–
1614 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
9. Boyer T., Haskal Z. (2005) El papel de la derivación portosistémica intrahepática transyugular en el tratamiento de la 
hipertensión portal . Hepatología 41 : 386–400 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
10. Bureau C., Peron J., Alric L., Morales L., Sanchez J., Barange K., et al. . (2002) Tratamiento 'a la carta' de la hipertensión 
portal: adaptación del tratamiento médico a la respuesta hemodinámica para la prevención del 
sangrado . Hepatología 36 : 1361–1366 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
11. Burroughs A., McCormick P., Hughes M., Sprengers D., D'Heygere F., McIntyre N. (1990) Ensayo aleatorizado, doble 
ciego, controlado con placebo de somatostatina para el sangrado por várices: control de emergencia y prevención de 
resangrado de várices . Gastroenterología 99 : 1388–1395 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18093686
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatol&title=Hepatic+venous+pressure+gradient+and+prognosis+in+patients+with+acute+variceal+bleeding+treated+with+pharmacologic+and+endoscopic+therapy&author=J.+Abraldes&author=C.+Villanueva&author=R.+Banares&author=C.+Aracil&author=M.+Catalina&volume=48&publication_year=2008&pages=229-236&pmid=18093686&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatol&title=Hepatic+venous+pressure+gradient+and+prognosis+in+patients+with+acute+variceal+bleeding+treated+with+pharmacologic+and+endoscopic+therapy&author=J.+Abraldes&author=C.+Villanueva&author=R.+Banares&author=C.+Aracil&author=M.+Catalina&volume=48&publication_year=2008&pages=229-236&pmid=18093686&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23007003
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Am+J+Gastroenterol&title=The+effectiveness+of+current+acute+variceal+bleed+treatments+in+unselected+cirrhotic+patients:+refining+short-term+prognosis+and+risk+factors&author=L.+Amitrano&author=M.+Guardascione&author=F.+Manguso&author=R.+Bennato&author=A.+Bove&volume=107&publication_year=2012&pages=1872-1878&pmid=23007003&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC2998973/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21161008
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=World+J+Hepatol&title=Acute+esophageal+variceal+bleeding:+current+strategies+and+new+perspectives&author=S.+Augustin&author=A.+Gonzalez&author=J.+Genesca&volume=2&publication_year=2010&pages=261-274&pmid=21161008&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7768389
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Prognostic+significance+of+bacterial+infection+in+bleeding+cirrhotic+patients:+a+prospective+study&author=B.+Bernard&author=J.+Cadranel&author=D.+Valla&author=S.+Escolano&author=V.+Jarlier&volume=108&publication_year=1995&pages=1828-1834&pmid=7768389&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4890899/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27335828
https://dx.doi.org/10.1155%2F2013%2F541836
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=ISRN+Hepatology&title=Gastrointestinal+bleeding+in+cirrhotic+patients+with+portal+hypertension&author=E.+Biecker&publication_year=2013&doi=10.1155/2013/541836&
https://scholar.google.com/scholar?q=+Bosch+J.++(+2009+)++Management+of+active+variceal+haemorrhage.+AASLD+2009+post-graduate+course+,+pp.++44+%E2%80%93+50+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12648985
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Lancet&title=Prevention+of+variceal+rebleeding&author=J.+Bosch&author=J.+Garcia-Pag%C3%A1n&volume=361&publication_year=2003&pages=952-954&pmid=12648985&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Lancet&title=Prevention+of+variceal+rebleeding&author=J.+Bosch&author=J.+Garcia-Pag%C3%A1n&volume=361&publication_year=2003&pages=952-954&pmid=12648985&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18393319
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Recombinant+factor+VIIa+for+variceal+bleeding+in+patients+with+advanced+cirrhosis:+a+randomized,+controlled+trial&author=J.+Bosch&author=D.+Thabut&author=A.+Albillos&author=N.+Carbonell&author=J.+Spicak&volume=47&publication_year=2008&pages=1604-1614&pmid=18393319&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15660434
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=The+role+of+transjugular+intrahepatic+portosystemic+shunt+in+the+management+of+portal+hypertension&author=T.+Boyer&author=Z.+Haskal&volume=41&publication_year=2005&pages=386-400&pmid=15660434&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12447860
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=%E2%80%98A+la+Carte%E2%80%99+treatment+of+portal+hypertension:+adapting+medical+therapy+to+hemodynamic+response+for+the+prevention+of+bleeding&author=C.+Bureau&author=J.+Peron&author=L.+Alric&author=L.+Morales&author=J.+Sanchez&volume=36&publication_year=2002&pages=1361-1366&pmid=12447860&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1976563
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Randomized,+double-blind,+placebo-controlled+trial+of+somatostatin+for+variceal+bleeding:+emergency+control+and+prevention+of+early+variceal+rebleeding&author=A.+Burroughs&author=P.+McCormick&author=M.+Hughes&author=D.+Sprengers&author=F.+D%E2%80%99Heygere&volume=99&publication_year=1990&pages=1388-1395&pmid=1976563&
12. Carbonell N., Pauwels A., Serfaty L., Fourdan O., Levy V., Poupon R. (2004) Mejora de la supervivencia después del 
sangrado por várices en pacientes con cirrosis durante las últimas dos décadas . Hepatología 40 : 652–659 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
13. Chavez-Tapia N., Barrientos-Gutierrez T., Tellez-Avila F., Soares-Weiser K., Uribe M. (2010) Profilaxis antibiótica para 
pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta . Cochrane Database Syst Rev ( 9 ): CD002907. [ Artículo gratuito de 
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
14. Cubillas R., Rockey D. (2010) Gastropatía hipertensiva portal: una revisión . Hígado Int 30 : 1094–1102 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
15. D'Amico G., De Franchis R. (2003) Hemorragia digestiva alta en la cirrosis. Resultados post-terapéuticos e indicadores 
pronósticos . Hepatología 38 : 599–612 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
16. D'Amico G., Garcia-Pagán J., Luca A., Bosch J. (2006) Reducción y prevención del sangrado por várices en cirrosis con 
HVPG. Una revisión sistemática . Gastroenterología131 : 1624 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
17. D'Amico G., Pagliaro L., Bosch J. (1995) El tratamiento de la hipertensión portal: una revisión 
metaanalítica . Hepatología 22 : 332–354 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
18. D'Amico G., Pagliaro L., Bosch J., Patch D. (1999) Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal: un enfoque 
basado en la evidencia . Semin Liver Dis 19 : 475–505 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
19. D'Amico G., Pietrosi G., Tarantino I., Pagliaro L. (2003) Escleroterapia de emergencia frente a fármacos vasoactivos para 
la hemorragia por várices en la cirrosis frente a fármacos vasoactivos para la hemorragia por várices en la cirrosis: un 
metanálisis de Cochrane . Gastroenterología 124 : 1277–1291 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
20. De Franchis R. (2005) Consenso en evolución en la hipertensión portal. Informe del taller de consenso Baveno IV sobre 
metodología de diagnóstico y tratamiento en hipertensión portal . J Hepatología 43 : 167–176 [ PubMed ] [ Google 
Scholar ] 
21. De Franchis R., en nombre de la facultad de Baveno V (2010) Revisión del consenso en hipertensión portal: informe del 
taller de consenso de Baveno V sobre metodología de diagnóstico y tratamiento en hipertensión portal . J Hepatol 53 : 
762–768 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
22. De La Pena J., Brullet E., Sanchez-Hernandez E., Rivero M., Vergara M., Martin-Lorente J., et al. . (2005) Ligadura de 
várices más nadolol en comparación con ligadura para la profilaxis del resangrado de várices: un ensayo 
multicéntrico . Hepatología 41 : 572–578 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
23. Dellinger R., Levy M., Carlet J., Bion J., Parker M., Jaeschke R., et al. . (2008) Campaña de supervivencia a la sepsis: 
directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico . Crit Care Med 36 : 296–327 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
24. Escorsell À., Bandi J., Andreu V., Moitinho E., García-Pagán J., Bosch J., et al. . (2001) Desensibilización a los efectos del 
octreótido intravenoso en pacientes cirróticos con hipertensión portal . Gastroenterología 120 : 161–169 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
25. Escorsell À., Bandi J., Moitinho E., Feu F., García-Pagán J., Bosch J., et al. . (1997) Perfil temporal de los efectos 
hemodinámicos de la terlipresina en la hipertensión portal . J Hepatol 26 : 621–626 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
26. Fernandez J., Ruiz del Arbol L., Gomez C., Durandez R., Serradilla R., Guarner C., et al. . (2006) Norfloxacina vs 
ceftriaxona en la profilaxis de infecciones en pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia . Gastroenterología 131 : 
1049–1056 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
27. Frossard J., Spahr L., Queneau P., Giostra E., Burckjardt B., Ory G., et al. . (2002) Infusión en bolo intravenoso de 
eritromicina en hemorragia digestiva alta aguda: un ensayo aleatorizado, controlado y doble 
ciego . Gastroenterología 123 : 17–23 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
28. Garcia-Pagán J., Caca K., Bureau C., Laleman W., Appenrodt B., Luca A., et al. . (2010) Uso temprano de TIPS en 
pacientes con cirrosis y sangrado por várices . N Engl J Med 362 : 2370–2379 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
29. Garcia-Pagán J., Pascoli M., Caca K., Laleman W., Bureau C., Appenrodt B., et al. . (2013) Uso de TIPS tempranos para el 
sangrado de várices de alto riesgo: resultados de un estudio de vigilancia posterior al ECA . J Hepatol 58 : 45–50 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
30. Garcia-Tsao G., Bosch J. (2010) Manejo de várices y hemorragia varicosa en cirrosis . N Engl J Med 362 : 823–832 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
31. García-Tsao G., Lim J. (2009) Manejo y tratamiento de pacientes con cirrosis e hipertensión portal: recomendaciones 
del Programa del Centro de Recursos de Hepatitis C del Departamento de Asuntos de Veteranos y el Programa Nacional 
de Hepatitis C. Am J Gastroenterol 104 : 1802–1829 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15349904
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Improved+survival+after+variceal+bleeding+in+patients+with+cirrhosis+over+the+past+two+decades&author=N.+Carbonell&author=A.+Pauwels&author=L.+Serfaty&author=O.+Fourdan&author=V.+Levy&volume=40&publication_year=2004&pages=652-659&pmid=15349904&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC7138054/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC7138054/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824832
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Cochrane+Database+Syst+Rev&title=Antibiotic+prophylaxis+for+cirrhotic+patients+with+upper+gastrointestinal+bleeding&author=N.+Chavez-Tapia&author=T.+Barrientos-Gutierrez&author=F.+Tellez-Avila&author=K.+Soares-Weiser&author=M.+Uribe&issue=9&publication_year=2010&pages=CD002907&pmid=20824832&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20536720
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Liver+Int&title=Portal+hypertensive+gastropathy:+a+review&author=R.+Cubillas&author=D.+Rockey&volume=30&publication_year=2010&pages=1094-1102&pmid=20536720&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12939586
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Upper+digestive+bleeding+in+cirrhosis.+Post-therapeutic+outcome+and+prognostic+indicators&author=G.+D%E2%80%99Amico&author=R.+De+Franchis&volume=38&publication_year=2003&pages=599-612&pmid=12939586&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17101332
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=HVPG+reduction+and+prevention+of+variceal+bleeding+in+cirrhosis.+A+systematic+review&author=G.+D%E2%80%99Amico&author=J.+Garcia-Pag%C3%A1n&author=A.+Luca&author=J.+Bosch&volume=131&publication_year=2006&pages=1624&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7601427
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=The+treatment+of+portal+hypertension:+a+meta-analytic+review&author=G.+D%E2%80%99Amico&author=L.+Pagliaro&author=J.+Bosch&volume=22&publication_year=1995&pages=332-354&pmid=7601427&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10643630
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Semin+Liver+Dis&title=Pharmacological+treatment+of+portal+hypertension:+an+evidence-based+approach&author=G.+D%E2%80%99Amico&author=L.+Pagliaro&author=J.+Bosch&author=D.+Patch&volume=19&publication_year=1999&pages=475-505&pmid=10643630&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730868
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Emergency+sclerotherapy+versus+vasoactive+drugs+for+variceal+bleeding+in+cirrhosis+versus+vasoactive+drugs+for+variceal+bleeding+in+cirrhosis:+a+Cochrane+meta-analysis&author=G.+D%E2%80%99Amico&author=G.+Pietrosi&author=I.+Tarantino&author=L.+Pagliaro&volume=124&publication_year=2003&pages=1277-1291&pmid=12730868&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15925423
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatology&title=Evolving+consensus+in+portal+hypertension.+Report+of+the+Baveno+IV+consensus+workshop+on+methodology+of+diagnosis+and+therapy+in+portal+hypertension&author=R+De+Franchis&volume=43&publication_year=2005&pages=167-176&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatology&title=Evolving+consensus+in+portal+hypertension.+Report+of+the+Baveno+IV+consensus+workshop+on+methodology+of+diagnosis+and+therapy+in+portal+hypertension&author=R+De+Franchis&volume=43&publication_year=2005&pages=167-176&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20638742
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatol&title=Revising+consensus+in+portal+hypertension:+report+of+the+Baveno+V+consensus+workshop+on+methodology+of+diagnosis+and+therapy+in+portal+hypertension&author=R.+De+Franchis&volume=53&publication_year=2010&pages=762-768&pmid=20638742&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15726659
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Variceal+ligation+plus+nadolol+compared+with+ligation+for+prophylaxis+of+variceal+rebleeding:+a+multicentre+trial&author=J.+De+La+Pena&author=E.+Brullet&author=E.+Sanchez-Hernandez&author=M.+Rivero&author=M.+Vergara&volume=41&publication_year=2005&pages=572-578&pmid=15726659&https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18158437
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Crit+Care+Med&title=Surviving+sepsis+campaign:+international+guidelines+for+management+of+severe+sepsis+and+septic+shock&author=R.+Dellinger&author=M.+Levy&author=J.+Carlet&author=J.+Bion&author=M.+Parker&volume=36&publication_year=2008&pages=296-327&pmid=18158437&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11208725
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Desensitization+to+the+effects+of+intravenous+octreotide+in+cirrhotic+patients+with+portal+hypertension&author=%C3%80.+Escorsell&author=J.+Bandi&author=V.+Andreu&author=E.+Moitinho&author=J.+Garc%C3%ADa-Pag%C3%A1n&volume=120&publication_year=2001&pages=161-169&pmid=11208725&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9075670
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatol&title=Time+profile+of+the+haemodynamic+effects+of+terlipressin+in+portal+hypertension&author=%C3%80.+Escorsell&author=J.+Bandi&author=E.+Moitinho&author=F.+Feu&author=J.+Garc%C3%ADa-Pag%C3%A1n&volume=26&publication_year=1997&pages=621-626&pmid=9075670&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17030175
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Norfloxacin+vs+ceftriaxone+in+the+prophylaxis+of+infections+in+patients+with+advanced+cirrhosis+and+hemorrhage&author=J.+Fernandez&author=L.+Ruiz+del+Arbol&author=C.+Gomez&author=R.+Durandez&author=R.+Serradilla&volume=131&publication_year=2006&pages=1049-1056&pmid=17030175&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12105828
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Erythromycin+intravenous+bolus+infusion+in+acute+upper+gastrointestinal+bleeding:+a+randomized,+controlled,+double-blind+trial&author=J.+Frossard&author=L.+Spahr&author=P.+Queneau&author=E.+Giostra&author=B.+Burckjardt&volume=123&publication_year=2002&pages=17-23&pmid=12105828&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573925
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=N+Engl+J+Med&title=Early+use+of+TIPS+in+patients+with+cirrhosis+and+variceal+bleeding&author=J.+Garcia-Pag%C3%A1n&author=K.+Caca&author=C.+Bureau&author=W.+Laleman&author=B.+Appenrodt&volume=362&publication_year=2010&pages=2370-2379&pmid=20573925&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940408
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Hepatol&title=Use+of+early-TIPS+for+high-risk+variceal+bleeding:+results+of+a+post-RCT+surveillance+study&author=J.+Garcia-Pag%C3%A1n&author=M.+Pascoli&author=K.+Caca&author=W.+Laleman&author=C.+Bureau&volume=58&publication_year=2013&pages=45-50&pmid=22940408&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200386
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=N+Engl+J+Med&title=Management+of+varices+and+variceal+haemorrhage+in+cirrhosis&author=G.+Garcia-Tsao&author=J.+Bosch&volume=362&publication_year=2010&pages=823-832&pmid=20200386&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455106
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Am+J+Gastroenterol&title=Management+and+treatment+of+patients+with+cirrhosis+and+portal+hypertension:+recommendations+from+the+Department+of+Veterans+Affairs+Hepatitis+C+Resource+Center+Program+and+the+National+Hepatitis+C+Program&author=G.+Garcia-Tsao&author=J.+Lim&volume=104&publication_year=2009&pages=1802-1829&pmid=19455106&
32. Garcia-Tsao G., Sanyal A., Grace N., Carey W. and the Practice Guidelines Committee of the American Association for 
the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology 
(2007) Prevención y manejo de varices gastroesofágicas y hemorragia variceal en la cirrosis . Hepatología 46 : 922–938 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
33. Gilbert D. (1990) Epidemiología del sangrado gastrointestinal superior . Gastrointest Endosc 36 : S8–S13 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
34. Gonzalez A., Augustin S., Perez M., Dot J., Saperas E., Tomasello A., et al. . (2006) Terapia guiada por la respuesta 
hemodinámica para la prevención del resangrado de las várices: un estudio piloto no controlado . Hepatología 44 : 
806–812 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
35. Gøtzsche P., Hróbjartsson A. (2008) Análogos de somatostatina para várices esofágicas sangrantes agudas . Cochrane 
Database Syst Rev ( 3 ): CD000193. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
36. Goulis J., Armonis A., Patch D., Sabin C., Greenslade L., Burroughs A. (1998) La infección bacteriana se asocia de forma 
independiente con la falta de control del sangrado en pacientes cirróticos con hemorragia 
gastrointestinal . Hepatología 27 : 1207–1212 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
37. Gournay J., Masliah C., Martin T., Perrin D., Galmiche J. (2000) Mononitrato de isosorbida y propranolol en comparación 
con propranolol solo para la prevención del sangrado por várices . Hepatología 31 : 1239–1245 [ PubMed ] [ Google 
Scholar ] 
38. Hearnshaw S., Logan R., Lowe D., Travis S., Murphy M., Palmer K. (2011) Hemorragia gastrointestinal superior aguda en 
el Reino Unido: características de los pacientes, diagnósticos y resultados en la auditoría del Reino Unido de 
2007 . Tripa 60 : 1327–1335 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
39. Herrera S., Bordas J., Llach J., Ginès A., Pellisé M., Fernanández-Esparrach G., et al. . (2008) Los efectos beneficiosos de 
la coagulación con plasma de argón en el tratamiento de diferentes tipos de lesiones de ectasia vascular gástrica en 
pacientes ingresados por hemorragia GI . Gastrointest Endosc 68 : 440–446 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
40. Hopper A., Sanders D. (2011) La hemorragia digestiva alta requiere una investigación inmediata . Practicante 255 : 15–
22 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
41. Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M., Benko L., Pichler P., Al-Kathib S., et al. . (2006) El uso de stents metálicos 
autoexpandibles para tratar la hemorragia aguda por várices esofágicas . Endoscopia 38 : 896–901 [ PubMed ] [ Google 
Scholar ] 
42. Ioannou G., Doust J., Rochey D. (2003) Revisión sistemática: terlipresina en la hemorragia aguda por várices 
esofágicas . Aliment Pharmacol Therap 17 : 53–64 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
43. Kamath P., Lacerda M., Ahlquist D., McKusick M., Andrews J., Nagorney D. (2000) Respuestas de la mucosa gástrica a la 
derivación portosistémica intrahepática en pacientes con cirrosis . Gastroenterología 118 : 905–911 
[ PubMed ] [ Google Scholar ] 
44. Koch D., Arguedas M., Fallon M. (2007) Riesgo de neumonía por aspiración en sospecha de hemorragia por várices: el 
valor de la intubación endotraqueal profiláctica antes de la endoscopia . Dig Dis Sci 52 : 2225–2228 [ PubMed ] [ Google 
Scholar ] 
45. Kouroumalis E., Koutroubakis I., Manousos O. (1998) Somatostatina para el sangrado severo agudo por gastropatía 
hipertensiva portal . Eur J Gastroenterol Hepatol 10 : 509–512 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
46. Laine L., Cook D. (1995) Ligadura endoscópica comparada con escleroterapia para el tratamiento del sangrado por 
várices esofágicas. Un meta-análisis . Ann Intern Med 123 : 280–287 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
47. Levacher S., Letoumelin P., Pateron D., Blaise M., Lapandry C., Pourriat J. (1995) Administración temprana de 
terlipresina más trinitrato de glicerilo para controlar el sangrado gastrointestinal superior activo en pacientes 
cirróticos . Lancet 346 : 865–868 [ PubMed ] [ Google Académico ] 
48. Lo G., Lai K., Cheng J., Chen M., Huang H., Hsy P., et al. . (2000) Ligadura endoscópica de várices más nadolol y 
sucralfato en comparación con ligadura sola para la prevención de nuevas hemorragias de várices: un ensayo 
prospectivo y aleatorizado . Hepatología 32 : 461–465 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
49. Mahadeva S., Bellamy M., Kessel D., Davies M., Millson C. (2003) Costo-efectividad de las inyecciones de pegamento de 
N-butil-2-cianoacrilato (histoacrilato) versus derivación portosistémica intrahepática transyugular en el manejo de las 
varices gástricas agudas sangrado _ Am J Gastroenterol 98 : 2688–2693 [ PubMed ] [ Google Scholar ] 
50. Mishra S., Chander S., KumarA., Sarin S. (2010) Infección endoscópica por cianoacrilato versus betabloqueante para la 
profilaxis secundaria de hemorragia por várices gástricas: un ensayo controlado aleatorizado . Gut 59 : 729–735 
[ PubMed ] [ Google Académico ] 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17879356
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Prevention+and+management+of+gastroesophageal+varices+and+variceal+haemorrhage+in+cirrhosis&author=G.+Garcia-Tsao&author=A.+Sanyal&author=N.+Grace&author=W+Carey&volume=46&publication_year=2007&pages=922-938&pmid=17879356&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2242816
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastrointest+Endosc&title=Epidemiology+of+upper+gastrointestinal+bleeding&author=D.+Gilbert&volume=36&publication_year=1990&pages=S8-S13&pmid=2242816&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006916
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Hemodynamic+response-guided+therapy+for+prevention+of+variceal+rebleeding:+an+uncontrolled+pilot+study&author=A.+Gonzalez&author=S.+Augustin&author=M.+Perez&author=J.+Dot&author=E.+Saperas&volume=44&publication_year=2006&pages=806-812&pmid=17006916&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC7043291/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18677774
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Cochrane+Database+Syst+Rev&title=Somatostatin+analogues+for+acute+bleeding+oesophageal+varices&author=P.+G%C3%B8tzsche&author=A.+Hr%C3%B3bjartsson&issue=3&publication_year=2008&pages=CD000193&pmid=18677774&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9581672
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Bacterial+infection+is+independently+associated+with+failure+to+control+bleeding+in+cirrhotic+patients+with+gastrointestinal+haemorrhage&author=J.+Goulis&author=A.+Armonis&author=D.+Patch&author=C.+Sabin&author=L.+Greenslade&volume=27&publication_year=1998&pages=1207-1212&pmid=9581672&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10827148
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Isosorbide+mononitrate+and+propranolol+compared+with+propranolol+alone+for+the+prevention+of+variceal+bleeding&author=J.+Gournay&author=C.+Masliah&author=T.+Martin&author=D.+Perrin&author=J.+Galmiche&volume=31&publication_year=2000&pages=1239-1245&pmid=10827148&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Isosorbide+mononitrate+and+propranolol+compared+with+propranolol+alone+for+the+prevention+of+variceal+bleeding&author=J.+Gournay&author=C.+Masliah&author=T.+Martin&author=D.+Perrin&author=J.+Galmiche&volume=31&publication_year=2000&pages=1239-1245&pmid=10827148&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21490373
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gut&title=Acute+upper+gastrointestinal+bleeding+in+the+UK:+patient+characteristics,+diagnoses+and+outcomes+in+the+2007+UK+audit&author=S.+Hearnshaw&author=R.+Logan&author=D.+Lowe&author=S.+Travis&author=M.+Murphy&volume=60&publication_year=2011&pages=1327-1335&pmid=21490373&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18423466
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastrointest+Endosc&title=The+beneficial+effects+of+argon+plasma+coagulation+in+the+management+of+different+types+of+gastric+vascular+ectasia+lesions+in+patients+admitted+for+GI+hemorrhage&author=S.+Herrera&author=J.+Bordas&author=J.+Llach&author=A.+Gin%C3%A8s&author=M.+Pellis%C3%A9&volume=68&publication_year=2008&pages=440-446&pmid=18423466&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21932501
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Practitioner&title=Upper+GI+bleeding+requires+prompt+investigation&author=A.+Hopper&author=D.+Sanders&volume=255&publication_year=2011&pages=15-22&pmid=21932501&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16981106
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Endoscopy&title=The+use+of+self-expanding+metal+stents+to+treat+acute+esophageal+variceal+bleeding&author=R.+Hubmann&author=G.+Bodlaj&author=M.+Czompo&author=L.+Benko&author=P.+Pichler&volume=38&publication_year=2006&pages=896-901&pmid=16981106&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Endoscopy&title=The+use+of+self-expanding+metal+stents+to+treat+acute+esophageal+variceal+bleeding&author=R.+Hubmann&author=G.+Bodlaj&author=M.+Czompo&author=L.+Benko&author=P.+Pichler&volume=38&publication_year=2006&pages=896-901&pmid=16981106&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12492732
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Aliment+Pharmacol+Therap&title=Systematic+review:+terlipressin+in+acute+oesophageal+variceal+haemorrhage&author=G.+Ioannou&author=J.+Doust&author=D.+Rochey&volume=17&publication_year=2003&pages=53-64&pmid=12492732&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10784589
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gastroenterology&title=Gastric+mucosal+responses+to+intrahepatic+portosystemic+shunting+in+patients+with+cirrhosis&author=P.+Kamath&author=M.+Lacerda&author=D.+Ahlquist&author=M.+McKusick&author=J.+Andrews&volume=118&publication_year=2000&pages=905-911&pmid=10784589&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17385037
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Dig+Dis+Sci&title=Risk+of+aspiration+pneumonia+in+suspected+variceal+haemorrhage:+the+value+of+prophylactic+endotracheal+intubation+prior+to+endoscopy&author=D.+Koch&author=M.+Arguedas&author=M.+Fallon&volume=52&publication_year=2007&pages=2225-2228&pmid=17385037&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Dig+Dis+Sci&title=Risk+of+aspiration+pneumonia+in+suspected+variceal+haemorrhage:+the+value+of+prophylactic+endotracheal+intubation+prior+to+endoscopy&author=D.+Koch&author=M.+Arguedas&author=M.+Fallon&volume=52&publication_year=2007&pages=2225-2228&pmid=17385037&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9855068
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Eur+J+Gastroenterol+Hepatol&title=Somatostatin+for+acute+severe+bleeding+from+portal+hypertensive+gastropathy&author=E.+Kouroumalis&author=I.+Koutroubakis&author=O.+Manousos&volume=10&publication_year=1998&pages=509-512&pmid=9855068&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7611595
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Ann+Intern+Med&title=Endoscopic+ligation+compared+with+sclerotherapy+for+treatment+of+esophageal+variceal+bleeding.+A+meta-analysis&author=L.+Laine&author=D.+Cook&volume=123&publication_year=1995&pages=280-287&pmid=7611595&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7564670
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Lancet&title=Early+administration+of+terlipressin+plus+glyceryl+trinitrate+to+control+active+upper+gastrointestinal+bleeding+in+cirrhotic+patients&author=S.+Levacher&author=P.+Letoumelin&author=D.+Pateron&author=M.+Blaise&author=C.+Lapandry&volume=346&publication_year=1995&pages=865-868&pmid=7564670&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10960435
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Hepatology&title=Endoscopic+variceal+ligation+plus+nadolol+and+sucralfate+compared+with+ligation+alone+for+the+prevention+of+variceal+rebleeding:+a+prospective,+randomized+trial&author=G.+Lo&author=K.+Lai&author=J.+Cheng&author=M.+Chen&author=H.+Huang&volume=32&publication_year=2000&pages=461-465&pmid=10960435&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14687818
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Am+J+Gastroenterol&title=Cost-effectiveness+of+N-butyl-2-cyanoacrylate+(histoacryl)+glue+injections+versus+transjugular+intrahepatic+portosystemic+shunt+in+the+management+of+acute+gastric+variceal+bleeding&author=S.+Mahadeva&author=M.+Bellamy&author=D.+Kessel&author=M.+Davies&author=C.+Millson&volume=98&publication_year=2003&pages=2688-2693&pmid=14687818&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20551457
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gut&title=Endoscopic+cyanoacrylate+infection+versus+beta-blocker+for+secondary+prophylaxis+of+gastric+variceal+bleed:+a+randomized+controlled+trial&author=S.+Mishra&author=S.+Chander&author=A.+Kumar&author=S.+Sarin&volume=59&publication_year=2010&pages=729-735&pmid=20551457&
51. Monescillo A., Martinez-Lagares F., Ruiz-del-Arbol L., Sierra A., Guevara