Resumen fisio (renal_sangre)

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Resumen de Fisiología
RENAL/SANGRE - CÁTEDRA 1 - 2020
Fisiología - Cátedra 1 | RENAL/SANGRE | 
Índice
Presión osmótica	2
Riñón	2
Filtrado glomerular	3
Regulación del flujo sanguíneo renal y del volumen de filtrado glomerular	4
AUTORREGULACIÓN	4
REGULACIÓN NEURAL	4
REGULACIÓN HORMONAL	4
Manejo renal de las sustancias	4
Clearance	5
Fracción de filtración	6
Reserva funcional renal	6
Balance de sodio	6
Transporte de Na+ en la nefrona	6
CONSUMO RENAL DE OXÍGENO	7
Regulación de la reabsorción tubular	7
MECANISMOS LOCALES	7
MECANISMOS NEUROHORMONALES	8
Balance de Potasio	8
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO	8
Balance del Calcio	9
REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE CALCIO	9
Balance de Fosfato	9
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE FOSFATO	10
Balance de Agua	10
Hormona antidiurética	10
Transporte de agua	11
Transporte de Urea	11
Transporte de NaCl	11
Gradiente córtico-medular	11
VASA RECTA	12
Otros factores que afectan a la concentración y dilución de la orina	12
Control del volumen del LEC	12
MECANISMOS EFECTORES	13
Control de la osmolaridad	13
Protones en el organismo	13
BUFFER BICARBONATO	14
BUFFER FOSFATO	14
HEMOGLOBINA COMO BUFFER	14
Base de amortiguamiento	14
Regulación respiratoria	15
Control renal del estado ácido-base	15
Alteraciones ácido base	15
Sangre	16
HEMATOPOYESIS	16
ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA	17
Células progenitoras	17
Hematopoyesis día y noche	18
Citoquinas	18
Vitamina B12 o cobalamina	18
Ácido fólico	19
Eritrocitos	19
ESTUDIO DE LOS GLÓBULOS ROJOS	20
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS	21
RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)	21
Eritropoyesis	21
Eritropoyetina	22
Reticulocitos	22
Hierro	22
Hemoglobina	23
Inmunidad	24
Glóbulos blancos	24
FÓRMULA LEUCOCITARIA NORMAL	24
NEUTRÓFILOS	25
MACRÓFAGOS	25
GRANULOCITOS EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS	25
Inflamación	25
Inmunoglobulinas	26
Antígenos y grupos sanguíneos	26
Hemostasia	26
Plaquetas	27
El recuento de plaquetas mide la cantidad de plaquetas por dl de sangre. Los valores normales son entre 15000 y 450000 plaquetas por dl. Valores menores definen trombocitemia, y valores superiores definen la trombocitosis.	28
La función plaquetaria se evalúa mediante el tiempo de sangría, es decir, el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisión estandarizada. VN: 3 a 11 min. El estudio de adhesividad plaquetaria se realiza in vivo (método de Borchgrevink), o in vitro (método de Hellem II).	28
GLICOPROTEÍNAS PLAQUETÁRIAS	28
Resumen de Hemostasia	28
Coagulación sanguínea	29
MODELO BASADO EN CÉLULAS	29
Estudio de la coagulación sanguínea y fibrinólisis	30
Vitamina K	31
Fibrinógeno	31
FACTOR XIII	32
Sistema contacto	32
POLIFOSFATOS PLAQUETARIOS	32
Inhibidores de la coagulación	32
Sistema plasminógeno/plasmina	33
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS	33
☕ Alejandro Bogino | Cafecito
 🔎 Correcciones/Sugerencias
📂 Drive Completo 
-01-
Presión osmótica
	Esta ecuación es para la presión osmótica teórica, si solo hay un soluto impermeable. Para corregirlo en casos donde además hay un soluto algo permeable y un soluto muy permeable, se utiliza el coeficiente de reflexión o de Staverman, para dar la presión osmótica efectiva, mediante la ecuación de Van’t Hoff.
	El coeficiente de Staverman indica cuán impermeable es un soluto a una determinada membrana. Si el soluto es totalmente permeable, la reflexión es 0. Si el soluto es totalmente impermeable, es 1.
	Una célula sumergida en una solución isotónica no cambia su volumen. Si está sumergida en una solución hipotónica, aumenta su volumen, y si es hipertónica, lo disminuye. El 98% de los osmoles del plasma está dado por la concentración del sodio. Las proteínas aportan menos de un 1%. Como las proteínas son impermeables (𝜎=1) al endotelio capilar, generan una presión denominada presión oncótica.
	La dirección y el movimiento neto de líquido desde el intersticio a los capilares está dado por la sumatoria de las fuerzas de la Δ de presión oncótica (tiende al capilar), y la Δ de presión hidrostática (tiende al intersticio).
	Las fuerzas de Starling son la presión hidrostática del capilar (mayor), la presión hidrostática del intersticio (menor), la presión oncótica que tiende al capilar (mayor), y la presión oncótica que tiende al intersticio (menor). La diferencia de presión disminuye desde el extremo arteriolar al extremo venular, hasta volverse negativo, de manera que la diferencia de presión hidrostática en la arteria causa filtración, y la diferencia de presión oncótica en la vénula causa reabsorción.
	Si disminuye la concentración de proteínas, disminuye la presión oncótica, y la filtración se vuelve mayor que la reabsorción, aumentando la extravasación de líquido, y causando un edema.
-02-
Riñón
	El riñón cumplen funciones esenciales para el organismo como la excreción de productos de deshecho metabólico y toxinas, regulación de la composición y volumen de los fluidos corporales, regulación del balance ácido-base, regulación de la presión arterial, secreción, metabolismo y liberación de hormonas, y síntesis de glucosa.
	El flujo sanguíneo renal es de aproximadamente el 20% del gasto cardíaco (1200 ml/min). El flujo de la corteza (95%) es mayor que el medular (5%). La arteria renal se ramifica, y la sangre pasa a las arterias interlobulares, luego a las arterias arciformes, a las arterias interlobulillares, y luego a las arteriolas aferentes, y al capilar glomerular, donde se produce el filtrado glomerular. La sangre de los capilares continúa a las arteriolas eferentes, a los capilares peritubulares, y a las vénulas y venas renales, que tienen el mismo nombre que las arterias paralelas.
	Las arteriolas aferentes y eferentes tienen alta resistencia, que permite regular la presión hidrostática de ambos lados de los capilares. De esta forma, los capilares mantienen una presión hidrostática constante a lo largo de todo el capilar, favoreciendo una rápida filtración. Los capilares peritubulares tienen una presión menor, lo que favorece la reabsorción de líquido.
	La nefrona es la unidad funcional del riñón. Cada nefrona tiene un glomérulo, que contiene la red de capilares glomerulares, donde se filtra el plasma hacia la cápsula de Bowman. El líquido filtrado pasa al túbulo contorneado proximal, al túbulo recto proximal, al asa de henle descendente, ascendente delgada y ascendente gruesa. Al final de este segmento hay una parte engrosada que se corresponde a la mácula densa, y luego se continúa con el túbulo contorneado distal, el túbulo conector, y el túbulo colector.
	Existen dos tipos de nefronas: las nefronas superficiales, que constituyen el 85%, y se caracterizan por tener asas de Henle cortas, y sus arteriolas eferentes se continúan con los capilares peritubulares; y las nefronas yuxtamedulares, que tienen asas de Henle largas, y sus arteriolas eferentes se continúan con capilares peritubulares especializados, denominados vasos rectos.
Filtrado glomerular
	Los glomérulos están compuestos por la cápsula de Bowman, dentro del cual se encuentra el capilar glomerular, las células mesangiales intraglomerulares (son contráctiles y sintetizan la MEC). El aparato yuxtaglomerular está formado por la mácula densa, las células granulares, y las células mesangiales extraglomerulares (produce renina y regula el filtrado glomerular).
	La barrera de filtración glomerular está formada por tres capas, desde la luz del capilar: Endotelio (fenestrado), membrana basal, y podocitos. Los podocitos son células muy diferenciadas que no se dividen, que sintetizan la membrana basal. Tienen prolongaciones que se llaman pedicelos, que forman el diafragma o poro de filtración. Los poros es por donde más se mueven sustancias. Además, la superficie de los podocitos está cargada negativamente, por la presencia de una proteína, la podocalixina.
La capacidad de filtración de una sustancia depende de su peso molecular, carga eléctrica y estructura molecular. A menor peso molecular y tamaño, más se filtra. Si tiene carga positiva también se filtra más fácilmente.
El volumen de filtrado depende de la constante de filtración (Kf), dada por la permeabilidadde la barrera de filtración y por la superficie de filtración, y por la Presión Efectiva de UltraFiltración, que depende de los factores hemodinámicos de las fuerzas de Starling.
	La presión hidrostática en el capilar glomerular se mantiene constante a lo largo de su longitud, pero la presión oncótica va aumentando, ya que, a medida que el plasma se va filtrando, quedan las proteínas que no pueden ser filtradas y quedan retenidas en el interior del capilar, generando una presión osmótica efectiva, una presión oncótica o coloidosmótica.
	La fuerza hidrostática de la cápsula es mucho menor que la del capilar, y se mantiene constante, lo que determina y favorece el filtrado. La presión oncótica de la cápsula de Bowman es despreciable.
	El flujo plasmático que perfunde en los riñones (FPRE) es de alrededor de 600 ml/min. El volumen de filtrado glomerular es de entre 100-125 ml/min o 140-180 L/día. La fracción de filtración es la relación entre el volumen de filtrado glomerular y el flujo plasmático renal efectivo (VFG/FPRE), y es igual a 0,2 (se filtra un 20%).
	Entonces, si disminuye el flujo plasmático renal efectivo, aumenta la fracción de filtración y la presión oncótica, y disminuye el volumen de filtrado glomerular. Su aumenta la FPRE, disminuye la fracción de filtración y la presión oncótica, y aumenta el volumen de filtrado glomerular.
	Si aumenta el Kf, aumenta el volumen de filtrado glomerular. El Kf puede aumentar por FNA, dopamina, histamina, bradiquinina, acetilcolina o Pg Ea-I2; y puede disminuir por factor activador de plaquetas, tromboxano A2, endotelina, HAD, AGT II, noradrenalina o PTH.
	
	
	FPRE
	PHcg
	VFG
	A aferente
Vasoconstricción
	↓
	↓
	↓
	Vasodilatación
	↑
	↑
	↑
	A eferente
Vasoconstricción
	↓
	↑
	Moderada: ↑
Extrema:↓
	Vasodilatación
	↑
	↓
	↓
Regulación del flujo sanguíneo renal y del volumen de filtrado glomerular
AUTORREGULACIÓN
	A medida que aumenta la presión arterial media, aumenta la resistencia de las arteriolas aferentes. De esta manera, se mantiene el volumen de filtrado y el flujo sanguíneo en valores relativamente estables, siempre y cuando la presión se encuentre dentro de valores de autorregulación (80-160 mmHg).
	El mecanismo miogénico es la capacidad de las arteriolas de resistir al estiramiento frente al aumento de la presión arterial. La distensión de la pared vascular de la arteriola aferente provoca la contracción, por la apertura de canales de calcio en las células del músculo liso de la capa media.
	El mecanismo de retroalimentación túbulo-glomerular se desencadena cuando un aumento de la presión arterial media produce un aumento del volumen de filtrado glomerular. Esto aumenta la llegada de NaCl al asa gruesa de Henle. Las células de la mácula densa sensan el aumento de NaCl, y liberan ATP y adenosina, que producen vasoconstricción de las arteriolas, produciendo una disminución del volumen de filtrado glomerular hasta llevarlo a valores normales
REGULACIÓN NEURAL
	Controla la vasoconstricción de arteriolas, el aumento de liberación de renina, y el aumento de la reabsorción de Na+.
REGULACIÓN HORMONAL
	Provoca vasoconstricción mediante renina, angiotensina II, ADH, serotonina, adrenalina, noradrenalina; y vasodilatación mediante acetilcolina, FNA, prostaglandinas, óxido nítrico, bradiquinina y dopamina.
-03-
Manejo renal de las sustancias
	Siempre que un soluto no se transforme a través del pasaje en el riñón, el ingreso por la arteria es igual a la concentración plasmática de esta sustancia por el flujo renal; y la salida es igual a la concentración plasmática venosa más la diuresis. Este es el equilibrio de masa de los solutos.
	Los manejos clásicos de las sustancias son: que una sustancia ingrese, se filtre, y se excrete (inulina); que ingrese, se filtre, se reabsorba parcialmente, y se excrete (sodio); que se filtre y se reabsorba completamente (glucosa); o que se filtre, pero se secrete por el flujo plasmático renal (paraaminohipurato).
Una sustancia que se filtra libremente no es igual a una que se filtra totalmente. Cuando una sustancia se filtra libremente, la carga filtrada es igual al volumen de filtrado glomerular por su concentración plasmática. El filtrado total equivale a todo el flujo plasmático renal por la concentración plasmática.
	La carga filtrada es equivalente al volumen de filtrado glomerular, multiplicado por su concentración plasmática. La carga excretada es equivalente al flujo urinario por la concentración urinaria de la sustancia.
	
	La carga reabsorbida es la cantidad de sustancia que pasa de la luz tubular a la sangre, en la unidad de tiempo. La carga secretada es la cantidad de sustancia que pasa de la sangre a la luz tubular en la unidad de tiempo.
	El transporte máximo es la máxima cantidad de sustancia que puede ser reabsorbida o secretada, por todos los túbulos renales, en la unidad de tiempo. Es un concepto relacionado con la saturación de los transportadores.
 
	La glucosa tiene un transporte máximo en donde se saturan sus transportadores, y a partir de ese punto comienza a haber glucosa excretada (en orina). El umbral plasmático de la glucosa es la concentración plasmática de glucosa a la cual comienza a haber excreción en orina.
	El paraaminohipurato (PAH) se filtra más cuanto más volumen haya en sangre, pero hay una carga secretada que se satura cerca de los 75-80 mg/min, y se mantiene constante. La carga excretada es la suma de la carga secretada y la filtrada, por lo que a mayores concentraciones plasmáticas, solo aumentará concordantemente a cuanto se filtre.
	La excreción fraccional es la proporción de soluto excretado en orina en relación al que fue filtrado.
	El sodio se filtra y se reabsorbe en distintas partes de la nefrona. La carga filtrada de sodio es de ~25200 mEQ/día, pero la carga excretada es de 130 mEq/día, por lo que la proporción de excreción es de 0,52%. Se filtran ~720 mEq/día de potasio, pero solo se excretan 95 mEq/día (aunque varía mucho). La proporción de excreción es entonces del 13%.
Clearance
	El clearance o aclaramiento de una sustancia es el volumen virtual de plasma que quedaría totalmente limpio de un soluto en un tiempo completo. También puede ser definido como el volumen de plasma depurado por los riñones de una sustancia en la unidad de tiempo. El volumen aclarado de una sustancia que solo se filtra y excreta es igual al volumen de filtrado glomerular. La inulina y la creatinina se comportan de esta manera, por lo que nos permite evaluar el volumen de filtrado glomerular.
	El flujo plasmático renal efectivo se mide mediante el clearence de PAH. El ingreso arterial de paraaminohipurato es igual que el egreso urinario. El volumen aclarado de una sustancia que se filtra, secreta y excreta en forma completa es igual al volumen plasmático renal efectivo. Entonces, el clearance de PAH es igual que el flujo plasmático renal efectivo.
V= Flujo urinario, U= concentración urinaria, P=concentración plasmática. SOLO SI SE EXCRETA COMPLETAMENTE.
	El flujo plasmático renal total se calcula como la división entre el flujo plasmático renal efectivo, por el coeficiente de extracción de paraaminohipurato. El coeficiente de extracción de paraaminohipurato se calcula como la diferencia de concentración de PAH arterial y venosa, dividido la concentración arterial.
Fracción de filtración
	La fracción de filtración es la relación entre el filtrado glomerular y el flujo plasmático renal.
Reserva funcional renal
En personas sanas, los riñones funcionan al 75% de su capacidad máxima, lo que les permite adaptar su funcionamiento a demandas metabólicas y hemodinámicas, para mantener la homeostasis.
La prueba consiste en dar al paciente una sobrecarga de proteínas. la mayor concentración de aminoácidos plasmáticos estimula la reabsorción tubular proximal de sodio, produciendo cambios en la mácula densa y en el feedback tubuloglomerular, provocando también la liberación de hormonas que producen vasodilatación, y aumentan el volumen de filtrado glomerular.-04-
Balance de sodio
	El ingreso de sodio a través de la dieta es de 8 g/día, o 140 mEq/día. Por orina se excretan 130 mEq/día, por heces 8 mEq/día, y por sudor 2 mEq/día, dando un egreso total de sodio de 140 mEq/día, o 8 g/día. El ingreso debe ser igual que el egreso, ya que cambios en el balance de sodio resultan en alteraciones del volumen extracelular y no de la osmolaridad. 
Una mayor ingesta de sodio causa un aumento de la excreción urinaria de Na+. La cantidad de sodio excretada por el riñón es menor al 1%, sólo se excreta la ingesta diaria. Personas con hipertensión sal-sensible, no eliminan adecuadamente la cantidad de sodio de la ingesta, por lo que se modifica su presión arterial (mucho más alta).
Transporte de Na+ en la nefrona
	La reabsorción de Na+ disminuye desde los túbulos proximales hacia las asas de Henle. El túbulo proximal reabsorbe la fracción más grande del sodio filtrado (67%). La concentración de sodio en el líquido reabsorbido es prácticamente la misma que en el plasma. 
El túbulo puede reabsorber Na+ (y Cl-) a través de una vía transcelular y otra paracelular. En la vía transcelular, el Na+ ingresa pasivamente en la célula, a través de la membrana apical, favorecido por el gradiente de concentración y el voltaje de la célula. También puede ingresar mediante cotransportadores acoplados al Na+ (como el SGLT2 y 1 para glucosa, o el AA0 para aminoácidos) e intercambiadores (como el NHE3, que intercambia H+ y CO3H- por Na+). Luego, el sodio es expulsado a través de la membrana basolateral, mediante una bomba de Na-K. La vía paracelular está impulsada por el gradiente electroquímico.
El asa de Henle reabsorbe un 25% del sodio filtrado. El transporte de Na+ por las ramas descendente fina y ascendente fina es casi por completo pasivo y paracelular. En la rama ascendente gruesa, la vía transcelular consta de dos mecanismos: un cotransportador Na/K/Cl (NKCC2), y un intercambiador NHE3. La bomba Na-K basolateral mantiene la concentración de sodio intracelular baja. Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida) inhiben al cotransportador NKCC2.
Como la permeabilidad al agua en la rama ascendente gruesa es baja, este segmento reabsorbe sodio más rápido que el agua, de manera que la concentración de sodio en el líquido que llega al túbulo contorneado distal es muy baja.
El túbulo contorneado distal reabsorbe un 5% de la carga de sodio, casi exclusivamente de forma transcelular, mediante un cotransportador de Na/Cl (NCC). Este cotransportador es muy sensible a diuréticos tiazídicos, que lo inhiben.
Los túbulos colectores inicial y cortical reabsorben mediante un canal de sodio epitelial (ENaC), que es bloqueado por un diurético, el amilorida.
CONSUMO RENAL DE OXÍGENO
	El 75-85% del consumo de oxígeno renal se utiliza para mantener la reabsorción activa de iones y otros solutos, principalmente el sodio. Es decir, si se inhibe la reabsorción de sodio, habrá un menor consumo de oxígeno.
Regulación de la reabsorción tubular
	Para regular la reabsorción regular hay mecanismos locales (filtrado glomerular adecuado, fuerzas peritubulares, factores luminales) y neurohormonales (renina-angiotensina-aldosterona, adrenalina, noradrenalina, ADH, factor natriurético auricular, dopamina renal, hormona paratiroidea). Los mecanismos locales son suficientes para alcanzar el balance de sodio en condiciones de ingesta habitual. 
MECANISMOS LOCALES
El balance glomérulo-tubular es la capacidad de los túbulos de aumentar o disminuir la reabsorción en respuesta a un incremento o disminución de la carga tubular. Ayuda a impedir que porciones de los segmentos distales sufran una sobrecarga de fluido, cuando aumenta el VFG.
Los factores peritubulares y luminales son una serie de mecanismos de control. Las fuerzas de Starling a través de las paredes del capilar peritubular determinan la captación del líquido intersticial, y la reabsorción neta de NaCl y líquido. Normalmente, ante una presión hidrostática capilar baja y presión oncótica capilar alta, hay una captación extensa de lo reabsorbido hacia los capilares. Las variaciones en el VFG que se asocian a cambios en la fracción de filtración ponen en marcha los mecanismos peritubulares del balance. 
Un aumento de VFG se traduce en que queda menos líquido en la arteriola eferente, de modo que aumenta la presión oncótica peritubular; y también se traduce en una cantidad menor de sangre que fluye hacia la arteriola eferente, por lo que disminuye la presión hidrostática en los capilares peritubulares. Como consecuencia, aumenta la fuerza neta que impulsa el transporte de líquidos desde el intersticio a los capilares, aumentando la tasa de reabsorción.
La velocidad de perfusión estimula la reabsorción de sodio, por mecanismos dependientes e independientes de NHE3. 
MECANISMOS NEUROHORMONALES
	La angiotensina II, el segundo elemento del eje renina-angiotensina-aldosterona, se une a receptores AT en las membranas apical y basolateral de las células del túbulo proximal, y, a través de una PKC, estimulan al NHE3. También estimula la expresión de NHE3 y NKCC2 en la rama ascendente gruesa.
	La aldosterona estimula la reabsorción de Na+ por el canal NCC en el túbulo contorneado distal, y por los ENaC en los túbulos colectores.
	La noradrenalina reduce el flujo sanguíneo renal, y por lo tanto, la VFG. Además, la estimulación simpática activa a receptores alfa-adrenérgicos que estimulan tanto al NHE3 como a la bomba Na-K basolateral.
	La ADH, liberada desde la neurohipófisis, actúa a través de proteínas Gs, aumentando la concentración de AMPc. Estimula la reabsorción de sodio, a los transportadores NKCC2, y a los canales de K+ apicales.
	El péptido natriurético auricular da lugar a la vasodilatación renal, al aumentar el flujo sanguíneo. El incremento del flujo sanguíneo a la corteza aumenta el VFG, y eleva la carga de Na+ al túbulo proximal y el asa ascendente gruesa de Henle. El aumento del flujo sanguíneo a la médula disminuye la osmolaridad del intersticio medular, reduciendo la reabsorción pasiva de Na+ en el asa fina de Henle. El efecto combinado es un aumento de la carga de sodio en la nefrona distal, y una mayor excreción urinaria de Na+.
-05-
Balance de Potasio
	De la dieta se ingieren cerca de 100 mEq de K+/día, de los cuales 90 son absorbidos por el intestino, y 10 mEq se excretan en las heces. Entre 90 y 95 mEq van a ser eliminados por la orina. Este es el balance externo del potasio, es decir, la relación ingesta-excreción. El balance interno refiere a la relación entre líquido intracelular y líquido extracelular.
	Del 100% del potasio filtrado en el riñón, un 65-70% se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, un 20-25 en el asa gruesa de Henle, y un 5% en el túbulo colector. Además, en la nefrona distal hay una excreción del 20-180%. La excreción fraccional es de un 10 al 150%, se modifica en función del exceso de potasio en el organismo.
	El túbulo proximal reabsorbe el 100% de su carga de potasio por via paracelular, mediante el arrastre por solvente, es decir, se transporta junto con el agua.
	En el asa gruesa de Henle, el potasio puede reabsorberse por vía paracelular (50%), por su cuenta, o por vía transcelular, mediante un cotransportador apical, NKCC2, que transporta Na+, Cl- y K+ al interior de la célula. La bomba Na-K en la membrana basolateral transporta al potasio al intersticio, además de impulsar el transporte del NKCC2. También existe un canal apical, ROMK, que secreta potasio a la luz. El potasio ingresa por el NKCC2, y sale por el ROMK, volviendo a la luz cada vez más positiva, que impulsa la reabsorción paracelular de cationes, como el potasio.
	En la nefrona distal, las células principales secretan potasio a través de un proceso transcelular. En la membrana basolateral, una bomba Na-K capta activamente al K+, que es transportado hacia la luz mediante los canales ROMK, y Maxi K. Además, existe un cotransportador apical de K/Cl, KCC.
	En las células intercalares ⍺ y β del túbulo colector existe un intercambiador apical H-K, y un canalde potasio basolateral.
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO
	Un aumento del flujo luminal incrementa la secreción de potasio. Cuando el flujo luminal aumenta, barre el potasio secretado hacia el extremo distal, y el descenso de la concentración de potasio luminal intensifica el gradiente, aumentando el flujo pasivo desde la célula a la luz.
	La concentración de sodio en el líquido tubular es concordante con la secreción de potasio: un aumento de la concentración de Na+ lleva a un aumento de la secreción de potasio. Además los diuréticos como el amiloride disminuyen la secreción.
	La aldosterona, adrenalina e insulina estimulan la bomba Na-K-ATPasa basolateral, aumentando la captación de K+ de tejidos extrarrenales. La adrenalina también inhibe directamente la secreción en segmentos de la nefrona distal. La alcalosis da lugar a hipopotasemia, por la captación de potasio en las células de todo el cuerpo, y reduce la secreción de potasio. La acidosis inhibe la absorción de potasio, ya que los protones ingresan a la célula e inhiben a la bomba Na-K.
	La lisis celular y el ejercicio extenuante aumentan la concentración de potasio extracelular. Un aumento de la osmolaridad del LEC aumenta la [K+] extracelular, por la salida de agua de la célula, que genera un gradiente de potasio y causa que salga de la célula.
Balance del Calcio
	Un 40% del calcio plasmático se une a proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, y no puede ser filtrada. La porción filtrable se divide a su vez en un 15% que forma complejos con aniones pequeños (carbonato, citrato, fosfato y sulfato) y un 45% que es el calcio ionizado (Ca2+). Esta última porción es la que se regula de forma estricta.
	El en túbulo proximal se reabsorbe 65% del calcio filtrado, principalmente a través de una vía paracelular, junto con agua; pero también a través de un canal apical y una bomba 3Na-Ca basolateral.
	En el asa gruesa de Henle se reabsorbe cerca del 25% del calcio filtrado, mayormente por vía pasiva, paracelular, impulsada por el voltaje positivo de la luz. Nota: Boron dice que todo se reabsorbe de forma paracelular, pero los videos de la cátedra dicen que un 50% es transcelular y un 50% es paracelular, así que acá va la explicación transcelular. El Berne & Levi dice que la absorción transcelular es junto a sodio y no la complica tanto ¯\_(ツ)_/¯. El calcio ingresa a la célula mediante canales apicales. En la membrana basolateral, hay receptores sensibles al calcio, que sensa la concentración de calcio intersticial. Cuando la concentración aumenta, desencadena una cadena de reacciones que terminan activando a la PKC, que fosforila a los canales y transportadores apicales, y los inhibe (Na/K/2Cl, canal de K, canal de Ca2+). Al inhibir al canal de potasio apical, la luz deja de volverse positiva, y se reduce el impulso que el calcio tiene para moverse por vía paracelular.
	En el túbulo distal y colector ocurre una reabsorción transcelular mediante un canal conocido como ECaC o TRPV5 (ecaca y tropivis para los amiguis), dependiente de parathormona. El calcio sale por la membrana basolateral mediante intercambio con sodio o con protones.
REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE CALCIO
	La hormona paratiroidea (PTH) es el principal regulador de la absorción de Ca2+, que la estimula. Además, incrementa la transcripción de TRPV5 y su probabilidad de apertura. La vitamina D incrementa la reabsorción de Ca2+ en la nefrona distal, además de también estimular la transcripción de ECaC.
	Los diuréticos que actúan sobre el asa gruesa de Henle (como la furosemida), disminuyen la reabsorción de Ca2+, y los que actúan en la nefrona distal (tiazidas, amilorida), aumentan la reabsorción.
Balance de Fosfato
	El fosfato plasmático se encuentra en un 50% ionizado (PO4H2- y PO4H2-), 10% unido a proteínas (porción no filtrable), y 40% formando complejos difusibles, como puede ser con calcio. Se ingieren entre 800 y 1500 mg/día de fósforo, pero los riñones excretan una cantidad de fosfato igual a la cantidad que se absorbe en el intestino. 
	El segundo factor que mantiene la homeostasis de fosfato es la distribución entre el hueso y los compartimentos intra y extracelulares. La PTH, el calcitriol y la calcitonina regulan la distribución de fosfato entre el hueso y el LEC. La liberación de Pi desde el hueso se estimula por PTH y calcitriol, que también causan la liberación de Ca2+.
	El túbulo proximal reabsorbe el 80% del fósforo que se filtra por el glomérulo, principalmente por medio transcelular. La captación apical es a través de intercambiadores Na+-Pi, denominados NPT. El fosfato sale a través de la membrana basolateral por un intercambiador P-anión inorgánico.
	El asa gruesa de Henle, el túbulo distal, y el túbulo colector reabsorben 10% del fósforo (no se sabe cómo), y el 10% restante se excreta.
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE FOSFATO
	La PTH inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, aumentando la excreción de P. Lo hace mediante la estimulación de la endocitosis del NPT2. Además, una expansión del volumen aumenta la excreción de fosfato, y una contracción la disminuye. La acidosis aumenta la excreción, y la alcalosis la disminuye. Los glucocorticoides aumentan la excreción, ya que inhiben la reabsorción de fósforo del túbulo proximal.
	Las fosfatoninas son hormonas producidas por tumores en pacientes con osteomalacia, que inhiben la reabsorción renal del fosfato. Son el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y la proteína relacionada con frizzled-4 (FRP-4). 
FGF-23 disminuye la reabsorción proximal del fosfato, y reduce los niveles de vitamina D activa. En condiciones fisiológicas, es sintetizado y liberado por osteocitos en respuesta a hiperfosfatemia. Causa down regulation de los transportadores NPT, disminuye la 1-⍺-hidroxilasa renal, disminuyendo la síntesis de vitamina D. Para unirse a su receptor, necesita un cofactor denominado Klotho (que tiene nombre de malo de película).
Nota: Berne & Levi apenas habla de FGF-23 y FRP-4, y Boron explica bastante menos que el video de la cátedra, así que no se cuál es su bibliografía :(.
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Balance de Agua
	A nuestro organismo ingresan aproximadamente 1200 ml por bebidas, 1000 ml por alimentos, y se generan 300 ml de agua por el metabolismo, un total de 2500 ml diarios. Los egresos son 1500 ml por orina, 100 por heces, 550 por sudor, a través de la piel, y 350 ml por vías aéreas.
	Ante una disminución en la ingesta de agua, o un aumento de la pérdida de agua, aumentan los niveles de hormona antidiurética, que reduce el volumen de agua en la orina, formando orina hiperosmótica. Este es el estado de antidiuresis.
	Por el contrario, ante un aumento de la ingesta de agua, se inhibe la liberación de la ADH, causando orina hipoosmótica, en un estado de diuresis. 
Los valores normales de osmolaridad urinaria son entre 30 y 1200 mOsM. El volumen urinario puede variar entre 0,5 y 20 litros al día.
Hormona antidiurética
	Esto está en el resumen de endócrino, pero va de vuelta. La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, es un nonapéptido sintetizado por el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Los estímulos para su secreción son un aumento de la osmolaridad, disminución de la presión arterial, y disminución del volumen celular. La osmolaridad es medida por células osmorreceptoras hipotalámicas, y la presión y el volumen son medidas por barorreceptores de baja y alta presión. Estos estímulos también participan en la sensación de sed.
	En los riñones, la ADH aumenta la permeabilidad al agua y a la urea en el túbulo colector, y aumenta la reabsorción de sodio en el asa de Henle ascendente gruesa, en el túbulo distal, y en el colector.
	
Transporte de agua
	De los 180 litros de agua que se filtran por día, el 67% es reabsorbido en el túbulo proximal, que es muy permeable al agua. El 20% se reabsorbe en el asa de Henle descendente, mientras que el resto de los segmentos son prácticamente impermeables al agua. En presencia de hormona antidiurética, aumenta la permeabilidad al agua enla nefrona distal, permitiendo concentrar más la orina.
	El transporte de agua se da mediante vía paracelular, o mediante vías transcelulares, a través de la bicapa lipídica o a través de canales de agua denominados acuaporinas. En el riñón existen nueve acuaporinas, distribuidas de manera diferencial. La AQP1 es la encargada del movimiento de agua transcelular en el túbulo proximal y en el asa de Henle descendente. AQP2 se encuentra en el túbulo colector, y es regulada por ADH.
	En los túbulos colectores existe un receptor denominado RV2, que se une a ADH. Es un receptor unido a Gs, que desencadena la activación de la PKA. La PKA fosforila a la AQP2, que se encuentra en el citoplasma, y se transloca a la membrana apical, aumentando la permeabilidad al agua. En la membrana basolateral hay AQP3 y AQP4, que se expresan constitutivamente.
Transporte de Urea
	La urea es el producto final del metabolismo proteico. La concentración normal de urea en el plasma es de 30 mg/dl (5 mM). Constituye cerca del 50% de los solutos de la orina, en personas con una dieta normal de proteínas.
	La urea se filtra libremente en el glomérulo, y se reabsorbe un 50% en los túbulos proximales. En el asa de Henle se secreta un 60% de la carga inicial, es decir, en estos segmentos, la concentración de urea llega al 110% de la carga original, pero en el túbulo colector se reabsorbe un 70%, dando una tasa de filtrado final de 40%.
	En el túbulo proximal, el transporte de urea es dependiente de la absorción de agua, tanto por vía paracelular o transcelular. Además parte de la urea puede reabsorberse por arrastre con solvente. En el asa de Henle, la urea se secreta, a través del transportador UT-A2. 
	En el túbulo colector, la urea se reabsorbe por vía transcelular, a través de transportadores de urea. La hormona antidiurética estimula a UT-A1, contribuyendo a generar un intersticio hiperosmótico en la zona más interna de la médula.
Transporte de NaCl
	La mayor parte del sodio se reabsorbe en el túbulo proximal y en el asa gruesa de Henle. La hormona antidiurética aumenta la reabsorción de sodio en el asa gruesa de Henle, en el túbulo distal y en el túbulo colector.
Gradiente córtico-medular
	El gradiente de concentración de solutos se extiende desde la corteza hacia la papila, y en ausencia de hormona antidiurética, la osmolaridad de la corteza es de 300 mOsM, hasta 800 mOsM en la papila. En presencia de hormona antidiurética máxima, la osmolaridad de la corteza se mantiene igual, pero la osmolaridad de la papila será de cerca de 1200 mOsM, es decir, el gradiente se exacerba. 
	Esta osmolaridad está dada principalmente por NaCl y Urea. En ausencia de ADH, las concentraciones de ambos solutos van aumentando desde la corteza hacia la papila, pero en la corteza, la osmolaridad está dada casi completamente por el cloruro de sodio. Lo mismo ocurre en presencia de hormona antidiurética, pero las concentraciones de ambos solutos aumentan hasta llegar a ser iguales en la papila (~600 mOsM).
	Este gradiente se produce porque el NaCl se reabsorbe en el asa de Henle ascendente, pero el agua no. Esta reabsorción aumenta la osmolaridad del intersticio, y disminuye la osmolaridad del líquido luminal. El asa descendente fina, en cambio, tiene una permeabilidad alta al agua, y muy baja a NaCl, de manera que las altas concentraciones intersticiales de NaCl causan la reabsorción pasiva del agua, que concentra el NaCl en la luz del asa descendente. 
	Cuando llega nuevo líquido al asa descendente, empuja al líquido que se había equilibrado con el intersticio, hacia abajo, es decir, hacia el asa ascendente. El líquido luminal dobla el asa y se mueve en dirección ascendente por el asa ascendente, se encuentra con un epitelio muy diferente, que ahora es impermeable al agua, pero permeable al NaCl, por lo que se concentra aún más el intersticio, pero especialmente la parte más inferior (que está en contacto con el líquido previamente equilibrado). Este nuevo aumento de la osmolaridad lleva a un equilibrio por el asa descendente. De esta forma, va aumentando la osmolaridad del intersticio desde la parte más superficial a la parte más profunda, y el efecto se multiplica cuanto más se repita el ciclo. Es el mecanismo de multiplicación contracorriente.
VASA RECTA
	La vasa recta es una red capilar que corre paralela al asa de Henle. Lleva nutrientes y oxígeno a los segmentos medulares de la nefrona, pero también mantiene el gradiente corticomedular, y elimina el exceso de agua y solutos que se añade al intersticio medular.
Otros factores que afectan a la concentración y dilución de la orina
LONGITUD DEL ASA Y PORCENTAJE DE NEFRONAS DE ASA LARGA: En los humanos, un 15% de las nefronas son largas o yuxtamedulares, lo que permite concentrar la orina hasta 1200 mOsM, pero en otras especies con más nefronas largas, se puede concentrar aún más la orina.
TASA DE REABSORCIÓN DEL ASA DE HENLE ASCENDENTE GRUESA: Ante un incremento de NaCl en el asa gruesa, aumentará la reabsorción de sodio y se incrementará el gradiente corticomedular.
CONTENIDO PROTEICO DE LA DIETA: Un déficit de urea disminuye el gradiente corticomedular, y la capacidad de concentrar la orina.
FLUJO SANGUÍNEO DE LA VASA RECTA: Un menor flujo aumenta el tiempo de intercambio entre el intersticio y la sangre, reteniendo así una mayor cantidad de solutos en la médula.
FLUJO LUMINAL EN EL ASA DE HENLE Y TÚBULO COLECTOR: Un aumento de flujo disminuye la reabsorción de NaCl y urea, reduciendo el gradiente corticomedular, y la capacidad de concentrar la orina.
me aburrí muy fuerte, bai.
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Control del volumen del LEC
	El contenido de sodio es el principal determinante del volumen del líquido extracelular. Una ingesta de NaCl, provoca un aumento de la osmolaridad del líquido extracelular, y un inmediato movimiento osmótico de agua desde el medio intracelular hacia el extracelular. Aumentan los niveles de hormona antidiurética en sangre, y se estimula el mecanismo de la sed, de manera que se tomará mucha más agua.
	En resumen, al ingerir NaCl no aumenta la osmolaridad plasmática, pero sí el volumen del líquido extracelular.
	El organismo sensa el volumen circulante efectivo (VCE), un volumen sanguíneo funcional que causa una perfusión eficaz de los tejidos, donde se encuentran los sensores del volumen extracelular. Estos son los sensores vasculares, como los receptores de baja presión del atrio cardíaco y la vasculatura pulmonar, o los de alta presión, del seno carotídeo, cayado aórtico y aparato yuxtaglomerular; y sensores del SNC y del hígado. Los sensores de la región torácica son los más importantes. Entonces, el volumen circulante efectivo es el volumen de sangre que pasa por estos receptores.
	El volumen circulante efectivo varía de manera proporcional al volumen del líquido extracelular. Un aumento de la ingesta de sodio aumenta el volumen del LEC, el volumen plasmático, el volumen circulante efectivo, y el volumen minuto cardíaco.
	El efecto de la gravedad (si por ejemplo, estamos parados mucho tiempo), disminuye el retorno venoso, y disminuye la perfusión torácica, de manera que el líquido extracelular se reparte de manera diferente, y puede ser distinto al VCE.
	En algunas patologías, como la insuficiencia cardíaca congestiva, se produce una disminución del volumen minuto cardíaco, que lleva a una disminución del volumen circulante efectivo, y desencadena una retención de sodio, que aumenta el volumen plasmático y del LEC.
MECANISMOS EFECTORES
	La disminución del volumen circulante efectivo reduce la excreción de sodio, mediante efectores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático, y la hormona antidiurética.
	Si el volumen circulante efectivo aumenta, se estimula el factor natriurético atrial, que promueve la excreción de sodio.
Control de la osmolaridad
	La osmolaridad se regula controlando el balance de agua. Existen osmorreceptores en el hipotálamo que envían señales a áreas del cerebro, controlando la sed y la secreción de ADH. Si se activan,aumentan la ingesta de agua y disminuyen la excreción de agua en los riñones, evitando un aumento de la osmolaridad.
	La secreción de hormona antidiurética depende de la volemia. Con menores volúmenes de LEC, el umbral para la secreción disminuye, y aumenta la pendiente, de manera que se secreta mucha más ADH. Si en cambio, hay expansión del volumen, ocurre el efecto contrario. En general, nuestro organismo prioriza regular el volumen a expensas de la osmolaridad.
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Protones en el organismo
Nota: El video incluye una explicación sobre ácidos y bases, pero la salteo porque la vimos en bioquímica.
	La concentración de iones hidrógeno o protones extracelular es de 40 nEq/L, o 40nM. Esto significa que el pH extracelular es de 7,4. La sangre arterial normal tiene un pH entre 7,35 y 7,42, y la sangre venosa tiene un pH de 7,36. El HCl gástrico tiene un pH de 0,8, y la orina tiene un pH de 4,5-8,0.
	Si el pH arterial es menor que 7,35, hay un exceso de protones, es decir, hay acidosis. Si el pH es superior a 7,42, hay alcalosis.
	Los ácidos volátiles son el principal origen de los iones hidrógeno del organismo. El CO2 disuelto en agua forma ácido carbónico (H2CO3), y es el origen de alrededor de 13200 mmoles/día, que son espirados por el pulmón. Los ácidos fijos provienen de los alimentos, y constituyen cerca de 70 mmol/día. Son el lactato y el acetato, y son eliminados por orina.
	Un amortiguador o buffer es cualquier sustancia que se une de manera reversible a los H+, y resiste, mejor que el agua, un cambio de pH. Los buffers biológicos más importantes son el bicarbonato, hemoglobina, fosfato y proteínas. Un cambio de pH cambia el equilibrio de todos los sistemas buffers.
BUFFER BICARBONATO
	El equilibrio entre el dióxido de carbono y el agua y el ácido carbónico está catalizado por la enzima anhidrasa carbónica, que convierte CO2 en H2CO3. Ante el agregado de una base, el ácido carbónico se disocia en protones y bicarbonato. Los protones neutralizan la base, y el bicarbonato aumenta el pH, por la ecuación de Henderson-Hasselbach, pero, el bicarbonato termina siendo eliminado por el riñón.
	Si se agrega un ácido, la ecuación tiende hacia la izquierda, es decir, se produce más dióxido de carbono, lo cual, según Henderson-Hasselbach, reduciría el pH, pero esto no ocurre si el CO2 es eliminado por la ventilación.
Henderson-Hasselbach:
	Las condiciones fisiológicas normales son: pK= 6,1; [HCO3-= 24 mEq/L; PCO2= 40 mmHg. Da un pH sanguíneo de 7,4.
BUFFER FOSFATO
	La capacidad amortiguadora del fosfato es muy inferior a la del bicarbonato, ya que su concentración es mucho menor.
HEMOGLOBINA COMO BUFFER
	 En los tejidos, el CO2 ingresa por difusión simple, y, gracias a la anhidrasa carbónica, se convierte en H2CO3, que inmediatamente se disocia en protones (y en bicarbonato) que se unen a la hemoglobina con muy alta afinidad. El bicarbonato sale hacia el plasma, intercambiado por cloruro.
	Cuando la hemoglobina llega al pulmón, deja los iones hidrógeno, y toma el oxígeno. El bicarbonato sanguíneo se une a los protones del pulmón, y vuelve a formar ácido carbónico, que es convertido a CO2 y H2O por la anhidrasa carbónica, y posteriormente expirado.
Base de amortiguamiento
	La base de amortiguamiento o base buffer (BB), se define como la sumatoria de todas las especies aniónicas con capacidad de unir iones hidrógeno, y amortiguar el pH. A continuación se detallan los valores normales, con un margen de error de 2,3 mEq/L.
Base buffer del plasma
Base buffer de la sangre
	
Regulación respiratoria
	El intercambio gaseoso del pulmón permite transportar ácido carbónico y evitar que el pH cambie mientras se está transportando. 
El núcleo cardio respiratorio del bulbo raquídeo es sensible al aumento de protones y al aumento de CO2. Su actividad aumenta la frecuencia respiratoria, aumentando la tasa de eliminación de CO2. A menor pH, mayor ventilación alveolar, con una curva exponencial. Al disminuir la presión de CO2 plasmática, aumenta el pH.
Control renal del estado ácido-base
	Se filtran 4320 mEq/día de bicarbonato en la nefrona, pero el 85% se reabsorbe en el túbulo proximal, y un 14,9% en las porciones más distales. En orina se puede encontrar hasta 1 mEq/día. 
El mecanismo de reabsorción está asociado a un transportador Na+-H+, que transporta protones hacia la luz. La salida de estos protones neutraliza el bicarbonato de la luz, formando ácido carbónico, que es convertido a H2O y CO2 por la anhidrasa carbónica. El CO2 y H2O difunden hacia el interior de la célula, donde vuelven a ser convertidos a ácido carbónico y luego a bicarbonato. El bicarbonato sale por intercambiadores con Cl-, o con cotransporte con Na+.
En el túbulo colector, hay células especializadas denominadas células secretoras de H+, que en vez de tener un contratransportador Na+-H+, tienen un intercambiador H-K, con gasto de ATP. Los protones también salen a la luz por un canal que gasta ATP. La secreción activa de protones a la luz permite el transporte de bicarbonato a la sangre, mediante un cotransporte con Cl-. Ante la presencia de otros amortiguadores en la luz tubular, estas células secretan H+ a la luz, lo que causa un aumento de la secreción de bicarbonato a la sangre (generación de nuevo bicarbonato), para neutralizar los ácidos fijos.
También se encuentran las células secretoras de CO3H-, que secretan al bicarbonato intercambiandolo por Cl-. Además, transportan protones por la membrana basolateral por un canal que consume ATP.
Los amortiguadores del pH urinario son el ácido fosfato monoácido y el amoníaco. El amortiguamiento del pH dado por fosfato se llama acidez titulable (AT). La AT se mide titulando la orina con una base fuerte, como el hidróxido de sodio, hasta alcanzar el pH 7,4.
En la luz del túbulo colector, el amoníaco capta protones, y se convierte en amonio. El amoníaco y el amonio provienen del túbulo proximal, por la degradación de glutamina.
La excreción neta de ácidos (ENA) es igual a la carga excretada de amonio, más la acidez titulable, menos la carga excretada de bicarbonato:
⅓ del ENA refleja la acidez titulable. ⅔ del ENA reflejan la carga excretada de amonio.
Alteraciones ácido base
	En un pH menor a 7,35, se da una acidosis, caracterizada por disminución de la contractibilidad cardíaca, menor respuesta inotrópica a catecolaminas, mayor riesgo de arritmias, depresión del SNC e hipercalemia. En un pH mayor a 7,42 se da una alcalosis, caracterizada por parestesias, tetania, hipocalemia, y mayor afinidad de Hb por el oxígeno, que produce hipoxia.
	La acidosis respiratoria está dada por una hipoventilación, se elimina poco CO2. La alcalosis respiratoria está dada por una hiperventilación, se elimina demasiado CO2 y baja demasiado la presión del CO2 arterial.
	Si existe una alteración en la formación de ácidos fijos, en el manejo de bicarbonato corporal o renal, se denomina alteración metabólica. Una acidosis metabólica ocurre cuando la concentración plasmática de bicarbonato es menor a 24 mEq/L. Puede estar dada por un aumento de la concentración de ácidos fijos, como la acumulación de ácido láctico, diabetes mellitus no controlada (acumulación de ácido acetoacético), o una intoxicación con ácido acetilsalicílico. También puede estar dada por la pérdida de bicarbonato, por ejemplo por una diarrea intensa :), o una insuficiencia renal grave.
	Ante una acidosis metabólica, se mide la brecha aniónica (anion gap, AG), que es la diferencia entre los aniones y los cationes plasmáticos medidos. Se miden el Cl-, el HCO3-, y el Na+, pero no se miden los fosfatos, sulfatos, proteínatos, ácidos orgánicos, Ca2+, Mg2+, o K+. Como la concentración de cationes no medidos es muy baja, la brecha aniónica es casi totalmente la concentración de aniones no medidos. El valor normal de la brecha aniónica es de 12 (±4) mEq/L. 
	Si la causa de la acidosis metabólica es una pérdida de bicarbonato, y aumenta la concentración de cloro, pero la brecha aniónica sigue normal, se denomina hipercloremia. Si la concentración de clorono aumenta (normocloremia), aumenta la brecha aniónica, probablemente debido a que aumentan los ácidos fijos.
	En una alcalosis metabólica, aumenta la concentración de bicarbonato a más de 24 mEq/L. Esto ocurre por una pérdida de líquidos con poco bicarbonato, como en los vómitos y aspiración nasogástrica, donde se pierde líquido rico en H+. También puede estar dado por diuréticos que provocan la excreción de un gran volumen de orina ácida.
	Datos, porque ya me aburrí de ver estos videos eternos:
-Cuando baja el pH en el plasma, aumenta la concentración de potasio en el plasma, y viceversa, por gradiente electroquímico.
-Ante una acidosis crónica, los protones se intercambian con Ca2+ en los huesos, lo que puede llegar a una desmineralización.
-En una alcalosis metabólica va a haber un exceso de bases buffer, duh.
----- SANGRE -----
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Perdón si está un poco desorganizado, los videos de la cátedra eran una 💩
Sangre
	Las células de la sangre se encuentran en suspensión en un medio líquido, denominado plasma. El plasma representa entre un 45-55% del volumen de la sangre, y el resto son elementos formes. 
HEMATOPOYESIS
	Es un proceso multiorgánico complejo, para la formación de las células sanguíneas. Las células sanguíneas circulantes tienen una vida media determinada: los glóbulos rojos tienen una vida media de 120 días, los glóbulos blancos horas, y las plaquetas 7 a 10 días.
	La hematopoyesis basal permite la formación de 3x105 eritrocitos por segundo, 3x104 leucocitos por segundo, y 1x1011 plaquetas por día, valores que permiten reemplazar la pérdida diaria celular. En una hematopoyesis de stress o adaptativa, se aumenta la producción de una o más progenies, en respuesta a una mayor demanda periférica.
	Las células madre o stem cells son células que se pueden encontrar en el saco vitelino, el cordón umbilical, la médula ósea, el hígado y bazo fetales, y en la sangre periférica. Son células indiferenciadas que retienen aspectos embrionarios. Son pluripotentes, y la mayoría (90%) se encuentran quiescentes. Se encargan de la reconstitución hematopoyética a largo plazo, y son capaces de autorrenovarse. Migran hacia zonas periféricas y luego regresan a la médula ósea. Las células stem se diferencian en progenitores mieloides y linfoides comunes.
	Los nichos hematopoyéticos son sitios anatómicos definidos en los que las células madre pueden ser mantenidas y diferenciadas. Es un espacio restringido, que limita el número de células que lo ocupan. Se subdividen en dos nichos, uno vascular (20%), más interno, y uno endostal (80%), más externo. El nicho endostal es pobre en oxígeno, y rico en calcio.
	Las células madre del nicho endostal se encuentran en estado quiescente, adheridas al pericito perivascular (nestina +)por una serie de moléculas como la angiopoyetina-1 (Ang-1), VCAM1, Stem Cell Factor (SCF); y a los osteoblastos del periostio por los receptores CAMs (cadherinas). Esta célula madre recibe una serie de estímulos, como la TGF-β, TPO o SCF, que, junto con la baja disponibilidad de oxígeno, mantienen a la célula en estado de quiescencia.
	En el nicho vascular, la célula madre no está unida al endostio, pero si se mantiene unida al pericito Nestina +. Comienza a proliferar, y se une a una célula reticular, la CAR cell. CAR cell produce grandes cantidades de CXCL12, que mantiene la actividad de la célula.
ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
	El aspirado de la médula ósea se realiza con una aguja fina, en el esternón o espina ilíaca posterosuperior. El aspirado se utiliza para evaluar la citomorfología de la médula ósea, y para realizar estudios inmunofenotípicos y citogenéticos. El medulograma permite medir la celularidad global (proporción entre células y lagunas grasas), los megacariocitos, macrófagos, mastocitos y células no hemáticas.
	La relación mielo-eritroide es la proporción entre precursores neutrófilos y precursores eritroides nucleados. Su valor normal va de 1,5 a 3,5:1. El medulograma también mide la progresión madurativa de los precursores y la presencia de células mieloides anormales.
	La biopsia se realiza con una aguja más gruesa, en la cresta ilíaca. Permite evaluar la histoarquitectura de la médula ósea y su disposición en compartimentos y nidos celulares.
	La eritrosedimentación es la velocidad a la que sedimentan los glóbulos rojos suspendidos en una columna de sangre anticoagulada. Los valores normales son de 12 a 15 mm y hasta 18 mm en mujeres. El embarazo y la edad se asocian a un aumento fisiológico de la ESG. La microcitosis y la anemia, así como el aumento de las proteínas plasmáticas también aumentan la ESG. El aumento del volumen globular total y las crioglobulinas la disminuyen.
	La volemia es el volumen total de sangre en un individuo. También se denomina volumen sanguíneo total (VST). Es la suma del volumen globular total (VGT) y el volumen plasmático total (VPT). El valor normal es de 60 a 70 ml/kg en hombres y de 53 a 65 ml/kg en mujeres. 
Células progenitoras
	Son células que generan un único tipo de células maduras, o combinaciones limitadas de las mismas. Se denominan CFU, unidades formadoras de colonias. A partir de una célula madre multipotencial se producen dos progenitores, el progenitor mieloide común, que va a dar origen a la serie mieloide: neutrófilos, basófilos, monófilos, células rojas, plaquetas, etc. ; y el progenitor linfoide común.
	Existen progenitores bipotenciales, que son capaces de dar origen a dos de las progenies, como el CFU-Eritroide megacariocitico, monocito-célula dendrítica, etc.
	Una característica principal de las células progenitoras es que tienen especificidad de línea, es decir, producen uno, o dos progenies, a las cuales están restringidas. Suelen responder a citoquinas del microambiente, y tienen una amplia proliferación de corta duración. No tienen autorrenovación, a diferencia de las células madre.
	Los precursores hematopoyéticos son los más abundantes en la médula ósea. Proliferan y maduran en varios estadios hasta las células maduras circulantes (un paso más que las células progenitoras).
Hematopoyesis día y noche
	De noche, cuando no hay luz, se libera melatonina de la glándula pineal, que, junto con los macrófagos, frenan a las células madre, reduciendo la hematopoyesis. Durante la noche, entonces, se estimula la autorrenovación, se vuelven a repoblar las células madre. El sistema nervioso simpático también regula este mecanismo, a través de la inervación de los pericitos, mediante receptores beta-adrenérgicos especiales (β-3). De día, hay un gran egreso desde los sinusoides medulares hacia la sangre.
	Durante la noche predomina el nicho endosteal, mientras que durante el día gran parte de las células madre se encuentran en nichos perivasculares.
Citoquinas
	Las citoquinas son glicoproteínas de bajo peso molecular, que actúan sobre receptores de membrana específicos. Tienen acción en una o varias líneas celulares, y son capaces de formar sinergias estimulantes o inhibitorias cuando actúan en conjunto. Tienen efectos diferentes dependiendo del estadio de diferenciación de la célula sobre la que actúen.
	Los receptores más importantes son del tipo de los asociados a tirosina quinasas tipo I, como EPO o TPO (asociados a JAK), o los tipo II, como c-FMS y FLT-3 (fosforilación cruzada).
Vitamina B12 o cobalamina
	Tiene dos formas farmacológicas, la cianocobalamina y la hidroxicobalamina, y dos formas biológicas, la metilcobalamina (citoplasmática), y la 5-desoxiadenosilcobalamina (mitocondrial). El requerimiento diario es de 1 a 2 µg.
	La metilcobalamina participa en la síntesis de neurotransmisores, y, por lo tanto, en nuestra percepción, estado de ánimo y estado mental. La desoxiadenosilcobalamina participa en la síntesis de mielina en los nervios periféricos.
	La vitamina B12 se une a diferentes proteínas plasmáticas, como la haptocorrina (HC), que capta hasta 0.1 nmol, o transcobalamina I y II (TC1 y TC2), que capta hasta 4 nmol. La transcobalamina capta para todas las células del organismo, pero la haptocorrina entrega casiexclusivamente al hígado. La HC también liga análogos de B12.
	El turnover de HC es MUCHO más lento que el de TC, lo que explica que la mayor parte de la vitamina B12 esté unida a HC. La TC no saturada se denomina apo-TC, y al estar disponible mucho más que la HC, la mayor parte de la vitamina B12 absorbida se une a apo-TC.
	En el hígado, existe un receptor (AMR), que remueve proteínas como la transcobalamina II, y produce la endocitosis de la vitamina B12 al hepatocito. En la célula hepática esta vitamina puede ser utilizada, almacenada, o distribuida a la circulación sistémica.
	La hipervitaminosis B12 puede deberse a una ingesta excesiva, a liberación de B12 desde un reservorio interno (daño hepático), aumento de la transcobalamina por exceso de producción, o menor filtración y eliminación renal de transcobalamina y haptocorrina.
Ácido fólico
	Es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en vegetales y cítricos. Los requerimientos diarios son de 50 a 150 µg. Se absorbe en el yeyuno, y circula en sangre unido a albúmina en su mayoría. Se almacena en el hígado hasta por cinco meses.
El ácido fólico participa en la síntesis de timidina a partir de UMP, en el metabolismo de histidina y en la síntesis de bases púricas. Para cumplir sus funciones la molécula de ácidos fólico debe estar hidrolizada (como monoglutamatos), o reducida (con cuatro moléculas de hidrógeno en forma de tetrahidrofolato).
	Hay dos transportadores que absorben ácido fólico de la luz del intestino: RFC (carrier del folato reducido), un contratransportador de tetrahidrofolato y Pi de baja afinidad; y PCFT (proton coupled folate transporter), un cotransportador con protón, que trabaja mejor a pH ácidos y es de alta afinidad. Para salir de la célula, el folato (o el ácido fólico), se convierte en 5-metiltetrahidrofolato, y sale a la sangre mediante los transportadores MRP3.
	Para que el folato sérico ingrese a las células sistémicas existen dos receptores. El receptor del folato, que tiene baja afinidad, y el FR⍺, que tiene alta afinidad (plexo coroideo, retina y túbulos renales).
	Cuando el ácido fólico ingresa a una célula, y se transforma en tetrahidrofolato, se metila, de manera que queda dentro de la célula. La cobalamina citoplasmática toma al grupo metilo del metil-tetrahidrofolato, y pasa a metilcobalamina, quien a su vez le entrega el grupo metilo a la homocisteína para formar metionina (la enzima es la metionina sintetasa).
	El tetrahidrofolato, es tomado por la metilen tetrahidrofolato reductasa, y forma N5,10-metilentetrahidrofolato. Este último compuesto de nombre muy largo actúa como cofactor de una reacción catalizada por la timidilato sintasa, que transforma el desoxi-uracilo en desoxitimidina para ser incorporado al ADN.
	Esto significa que, ante una falta de vitamina B12, va a haber un aumento de los niveles intracelulares de metil-tetrahidrofolato. 
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Eritrocitos
	Los eritrocitos son células bicóncavas sin núcleo provenientes de la médula ósea, que transportan la hemoglobina. Constituyen el 10% del volumen celular total del organismo. Producen ATP por oxidación de la glucosa, y están expuestos a estrés oxidativo en los pulmones y a condiciones hiperosmóticas en los riñones. Su vida media es de 120 días.
	La hemoglobina debe mantener su hierro en estado ferroso, y el eritrocito interviene protegiendo este estado. Transporta la hemoglobina en forma isosmótica con el plasma. Los eritrocitos también regulan la afinidad de la hemoglobina por el O2, y se encargan del transporte de CO2. La mayor parte del CO2 se combina con agua para hidratarse y producir ácido carbónico, para luego disociarse en protones y bicarbonato (anhidrasa carbónica).
	Los eritrocitos también son un reservorio de nitritos y óxido nítrico plasmático.
	Los eritrocitos también tienen funciones a nivel de la hemostasia, estimulando la síntesis de Tromboxano A2, un potente agregante plaquetario. También estimula la liberación y el reclutamiento plaquetario, y aumenta la interacción de las plaquetas con la pared vascular. Liberan ADP, que funciona como un agregador plaquetario.
	Como los glóbulos rojos carecen de mitocondrias, utilizan glucosa como principal sustrato, pero mediante una vía principal anaeróbica, y tres vías auxiliares que mantienen la función de la hemoglobina. El ATP generado mantiene las bombas de transporte activo, y la integridad de los fosfolípidos de membrana. La Calcio ATPasa es activada por la calmodulina. Extrae calcio de la célula, y mantiene concentraciones intracelulares muy bajas, lo que la protege de proteólisis, vacuolización de la membrana, y la deshidratación.
	En el metabolismo de glucosa a lactato, se consumen dos moléculas de ATP en la etapa hexosa de la vía, pero se generan 3 a 4 moléculas de ATP a nivel de triosas. 
	La vía oxidativa acopla el metabolismo oxidativo con la reducción de NADPH y el glutatión. Cuanto más oxidado esté la glutatión, mayor será la actividad de esta vía. El glutatión reducido o GSH, tiene efecto oxidante, que se utiliza para detoxificar al peróxido de hidrógeno. Una enzima, la glutatión reductasa, que utiliza NADPH, convierte el GSSG o glutatión oxidado en GSH.
	El óxido nítrico es sintetizado por acción de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOs), por oxidación de la L-arginina. Esta enzima está activa constitutivamente, pero se ve activada por la hipoxia. El óxido nítrico estimula la guanilato ciclasa, aumentando los niveles de GMPc, y relajando el músculo liso y, por ende, vasodilatación.
	Fisiológicamente, los glóbulos rojos sufren tres tipos de estrés:
1. Estrés energético: Al reducir las concentraciones de ATP, disminuye la actividad de la bomba Calcio-ATPasa, aumentando las concentraciones intracelulares de calcio, activando a la PKC, que fosforila canales de calcio. El efecto neto es un mayor ingreso de calcio a la célula.
2. Estrés oxidativo: Es causado por la disminución del glutatión, que aumenta la permeabilidad al calcio, por activación de un canal. El efecto es un mayor ingreso de calcio a la célula.
3. Estrés osmótico: Este tipo de estrés activa a la fosfolipasa A2, vía ácido araquidónico, que disminuye los niveles de prostaglandinas E2, activando canales de calcio y de potasio. El efecto es la hiperpolarización y vesiculización de los fosfolípidos de la membrana, exponiendo fosfolípidos del interior.
	La eriptosis es un proceso de muerte programada que sufren los glóbulos rojos. Cuando comienzan a tener dificultades para afrontar estos tipos de estrés (dificultad para formar ATP, para mantener el calcio afuera, para mantener potasio adentro, etc.), se pega un corchazo. Deja de responder al estrés y se deja morir :). La membrana celular pierde simetría, y se reorganizan los fosfolípidos, lo que genera que sea más sensible a ser removido por los macrófagos.
	Una vez captado por los macrófagos, se da el catabolismo del hemo, que se termina dividiendo en la protoporfirina y el hierro. La protoporfirina es transformada en biliverdina, que a su vez es transformada a bilirrubina indirecta.
ESTUDIO DE LOS GLÓBULOS ROJOS
	El hemograma es un examen cualitativo y cuantitativo de las células de la sangre. Comprende un recuento de los glóbulos rojos y blancos, hematocrito, hemoglobinemia, recuento de plaquetas e indices hematimétricos, y un frotis de sangre periférica. La extracción de sangre es venosa o capilar. 
	En el laboratorio se utilizan anticoagulantes como EDTA dipotásico (ácido etilendiaminotetracético), citrato sódico y heparina.
	El hematocrito es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glóbulos, siendo los rojos los predominantes. La medición del hematocrito resulta de la siguiente fórmula:
	Si aumenta el volumen sanguíneo a expensas del volumen plasmático, y se mantiene el volumen globular, se produce una hemodilución. Cuando se reduce el volumen sanguíneo sin cambios en el volumen globular, se trata de una hemoconcentración. Una hiperglucemia severa provoca un falso aumento del Hto, y una hiponatremia provoca un falso descenso.
	La hemoglobinemiaes la cantidad de hemoglobina presente en 100 ml de sangre. Los distintos tipos de hemoglobina se convierten en cianometahemoglobina, mezclando la muestra con una solución de cianuro y ferricianuro de potasio. Posteriormente se mide la densidad óptica a través de un fotocolorímetro, siendo la densidad inversamente proporcional a la concentración de hemoglobina.
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	Hombres
	Mujeres
	Recién nacidos
	Hematocrito
	42 a 52%
	37 a 47%
	40 a 61%
	Hemoglobinemia
	13 a 17 g/dl
	12 a 16 g/dl
	15 a 20 g/dl
	Recuento de glóbulos rojos
	4.500.000 a 5.500.000/mm3
	4.000.000 a 5.000.000/mm3
	
	Recuento de glóbulos blancos
	4000 a 10000/mm3
	9000 a 30000/mm3
INDICES HEMATIMÉTRICOS
VCM: volumen corpuscular medio: es el volumen promedio de cada glóbulo rojo. Los valores normales son entre 85 y 95 fl.
HCM: hemoglobina corpuscular media: es la cantidad de Hb contenida en cada glóbulo rojo. Los normocitos normocrómicos contienen 27 a 32 pg de Hb.
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media: Es la cantidad de Hb presente en un volumen dado de eritrocitos. El valor normal es 32,5 a 34 g/100ml de glóbulos rojos.
 
RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)
	Es un parámetro que mide la variabilidad del volumen-tamaño de los eritrocitos. VN: 10,6 a 14,7%. Valores elevados indican deficiencias nutricionales tempranas (hierro, folato, vitamina B12). Puede ayudar a distinguir entre anemia por deficiencia de hierro y β-talasemia heterocigota, o entre anemia megaloblástica y otras causas de macrocitosis.
Eritropoyesis
	La eritropoyesis es la producción de la serie roja. Hay dos tipos: Eritropoyesis basal, que sirve para reponer las pérdidas diarias; y eritropoyesis de stress, que es la adaptación a una mayor demanda, como en casos de hipoxia tisular, descenso de la masa eritrocitaria, o un descenso de la vida media eritrocitaria.
	El primer elemento eritropoyético identificable es el pronormoblasto. Poco a poco va perdiendo tamaño, y produciendo hemoglobina y captando hierro, por lo que se vuelve más eosinófilo. Es liberado como reticulocitos, una vez que expulsaron el núcleo. El reticulocito es de mayor tamaño que el eritrocito. Tiene pocas mitocondrias y ribosomas, y restos de aparato de Golgi.
Cuando el reticulocito madura, pierde primero las mitocondrias y luego los ribosomas, adquiere su forma característica, degrada sus organelas, y expone proteínas de membrana específicas. Deja de adherirse al estroma medular y sale a la sangre.
	El nido eritropoyético se encuentra en el microambiente medular, y es donde se produce la proliferación y diferenciación de reticulocitos. Los eritroblastos de etapa temprana son células más grandes, con núcleos centrales. Los más tardíos tienen los núcleos más periféricos.
	BFU-E, o unidad formadora de bursts eritroides es el progenitor más inmaduro, de escasa proliferación, que utiliza IL-3 como factor de crecimiento. Tiene escasa o nula respuesta a EPO. CFU-E, o unidad formadora de colonias eritroides es más maduro que el anterior, y libera genes de globina. Utiliza EPO como factor de crecimiento.
	El tejido hematopoyético se sitúa en nichos específicos en los sinusoides medulares. Se ancla mediante receptores de adhesión como VCAM-1 e ICAM-4. Los eritroblastos se unen a los macrófagos mediante EMP, una proteína eritroblasto-macrofágica, que sólo permite la unión entre dos receptores idénticos.
	Hay factores que regulan negativamente la eritropoyesis, como un aumento de niveles ciruclantes de citoquinas TNF-⍺, TGF-ꞵ, 𝛾-IFN y IL-6; o perturbaciones en la matriz extracelular.
Eritropoyetina
	La eritropoyesis está regulada por la eritropoyetina (EPO), una glicoproteína sintetizada en las células endoteliales peritubulares del riñón. El ritmo de síntesis de la eritropoyetina está regulado por la concentración de oxígeno tisular, existiendo un mecanismo de retroalimentación. Ante la hipoxia, se estimula la síntesis de eritropoyetina, y por ende, la síntesis de precursores, que aumentan la masa roja circulante.
	La eritropoyetina inhibe la apoptosis de los progenitores eritropoyéticos, y estimula la proliferación y diferenciación a eritroblastos. El factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1) es un factor de transcripción que aumenta su síntesis en ausencia de oxígeno. Se transloca al núcleo, donde aumenta la síntesis de eritropoyetina.
	La interacción de la eritropoyetina con el receptor de eritropoyetina (super originales), provoca un cambio conformacional en el mismo, induciendo su dimerización. Fosforila JAK2, que fosforila al receptor. Estos nuevos sitios fosforilados del receptor sirven como sitios de unión para proteínas con SH2, que son fosforiladas y activadas. Una de ellas es STAT5, que se transloca al núcleo y activa varios genes blanco.
Reticulocitos
	Son el estadio previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis. El recuento de reticulocitos indica la actividad eritropoyética de la médula ósea. El valor normal en el adulto es de 0.5-2% del recuento de glóbulos rojos de la muestra. Un índice de producción reticulocitaria (IPR) mayor a 2 implica una adecuada respuesta eritropoyética a anemia, mientras que uno menor es índice de escasa respuesta medular.
Hierro
	El hierro se distribuye de dos formas: hierro hemo, el hierro orgánico; y el hierro no hemo, que se encuentra en los vegetales. El hemo se absorbe fácilmente, y su absorción no está afectada por otras comidas, a diferencia del hierro no hemo.
	La absorción del hierro no hemo se ve inhibida por la presencia de fitatos (harinas, vegetales, salvado, arroz), oxalatos (té), taninos (té, café, vino), fosfatos (yema, salvado), fibras y antiácidos; y se ve favorecida por la presencia de vitamina C, carnes o pescados.
	El hierro se encuentra un 65% en la hemoglobina, un 0.1-0.2% en transporte (transferrina), y aproximadamente un 20% no funcional que corresponde a los depósitos. El resto del porcentaje 🤷
	El exceso de hierro se deposita en el hígado, en el bazo y en la médula ósea como ferritina y hemosiderina. El hierro es captado en forma ferrosa, y convertido a la forma férrica por la ceruloplasmina plasmática, para que sea captado por la transferrina.
	El hierro se considera un metabolismo cerrado, ya que es recirculado. El hierro de la hemoglobina vuelve a ser utilizado, así que sólo es necesario reponer lo que se pierde (1-2 mg/día). El hierro plasmático es absorbido por los eritroblastos, y vuelve al plasma dentro del glóbulo rojo como hemoglobina. Una vez que el eritrocito muere, se libera el hierro que es recaptado por la transferrina.
	La captación de hierro está en el resumen de digestivo.
	El transporte de hierro a las células está regulado por la expresión de los receptores de transferrina, que tienen una alta afinidad por la transferrina diferrica. El complejo receptor-transferrina diferrica se internaliza por endocitosis, y el entorno ácido del endosoma causa la disociación del hierro. El hierro es transportado al citosol por el transportador de metales divalentes DMT1. El complejo de apotransferrina-receptor de transferrina se lleva a la superficie, donde es liberado por la baja afinidad del receptor por la apotransferrina.
	La hepcidina es la principal hormona reguladora del hierro. Es un péptido, de 20-25 AA, de producción hepática. Los procesos inflamatorios, la hipoxia, la alta saturación de los receptores de transferrina, y los altos niveles de receptores de transferrina 1 y 2 a nivel hepático causan la secreción de esta hormona. Su acción es inhibir la absorción de hierro en el duodeno, y su liberación por parte de los macrófagos. El efecto es la ferropenia (disminución del hierro).
	La expresión de DMT1, del receptor de transferrina 1 y de la ferritina en el enterocito son controladas por los niveles de hierro, a través de la interacción de las proteínas reguladoras del hierro (IRP), con los elementos de respuesta al hierro (IRE). Es un proceso intracelular, regulado dentro de la misma célula. Cuando el nivel de hierro intracelular disminuye, aumenta la expresiónde estas proteínas, y disminuye cuando los niveles intracelulares de hierro aumentan. 
En ausencia de hierro, la IRP1 se une con el IRE del ARNm de DMT1, y del receptor de transferrina, y se produce la traducción, sintetizando estas proteínas. Cuando las IRP se unen a las IRE del ARNm de la ferritina, la traducción se bloquea, y la síntesis se detiene.
La ferremia es la cantidad de Fe férrico unido a transferrina en 100 ml de sangre. Los valores normales son 70 a 120 µg/dl en el hombre y de 60 a 120 µg/dl en la mujer. Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja siempre. El hierro puede estar disminuido en sangre por dos motivos: por no poder entrar en la sangre vía absorción y macrófagos (con hepcidina alta), o por ausencia de hierro real (con hepcidina baja).
La CTFH o TIBC es la capacidad total de fijación del hierro. Mide la cantidad de sitios disponibles para la unión del hierro a la apotransferrina. Los valores normales son de 250 a 400 µg/dl. Disminuye como reactante de fase aguda, y aumenta por aumento de síntesis hepática de transferrina.
La saturación de transferrina representa el porcentaje de la transferrina que se encuentra ocupada por Fe férrico. Se calcula como (ferremia/CTFH)x100. El valor normal es de 20 a 35%.
La ferritina es un complejo sérico que funciona como medida del Fe presente en depósitos. Valores menores a 10 ng/dl indica depósitos escasos o exhaustos.
Hemoglobina
	La hemoglobina es una proteína tetramérica, formada por un grupo hemo ferroprotoporfirina 9, que constituye su grupo prostético, y sus cuatro partes de cadena diferente de globina (2 alpha y 2 beta). El hemo se une covalentemente a un sitio específico de cada cadena de globina.
	La hemoglobina puede transportar cantidades importantes de oxígeno y CO2, y tiene un efecto buffer, neutralizando los cambios del pH. 
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Inmunidad
	La inmunidad es el sistema de defensa frente a los microorganismos, o a cualquier agente considerado nocivo o extraño. Los elementos de la inmunidad innata son las barreras naturales (piel y epitelios), componentes celulares (neutrófilos, macrófagos), y componentes humorales (proteínas de fase aguda, etc.).
	La inmunidad adaptativa está formada por los linfocitos B y los linfocitos T. Los linfocitos B son los encargados de producir anticuerpos, por lo que median la inmunidad humoral. Los linfocitos T median la inmunidad celular. Ambos tipos de linfocitos sufren, en su linfopenia, un preprocesamiento, que les da cierta especificidad. Se forman distintos clones, o familias de linfocitos, que responden a un antígeno específico, que les es presentado por una célula presentadora de antígeno (como los macrófagos o células dendríticas).
	La secuencia de activación es entonces: Se activa el linfocito T colaborador, que activa a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos, y a los linfocitos T citotóxicos y supresores (estos últimos modulan la respuesta inmune).
Glóbulos blancos
	Los glóbulos blancos o leucocitos son un grupo de células que utilizan la sangre para dirigirse a los tejidos, donde cumplen la función de defensa del organismo. El recuento leucocitario normal es de 4000-10000 /mm3. Cuando el valor está por debajo, se denomina leucopenia, y cuando está por encima, es leucocitosis.
FÓRMULA LEUCOCITARIA NORMAL
	El recién nacido puede llegar a tener 13000-31000 /mm3 de glóbulos blancos, con neutrofilia, durante el primer día de vida. Luego del séptimo día se invierte la fórmula, a expensas de un aumento de los linfocitos, que se mantiene hasta el 4to año de vida. 
	La desviación izquierda es la aparición en la sangre de formas menos segmentadas (precursores de los neutrófilos), comúnmente asociada a infecciones bacterianas. La desviación derecha es la aparición de formas hipersegmentadas de neutrófilos (polisegmentados o polilobocitos), asociado a infecciones y déficits de vitamina B12 y ácido fólico, entre otros.
NEUTRÓFILOS
	Los neutrófilos son células de inmunidad innata, que están en la primera línea de defensa. Tienen función de fagocitosis, con actividad proinflamatoria (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos). Realizan netosis: cuando el agente extraño es muy grande para ser fagocitado, libera una malla de ADN, histonas y proteínas antimicrobianas, que dejan atrapado al germen. Tienen un rol importante en la secreción de citoquinas, permitiendo una conexión con la inmunidad adaptativa.
	Para destruir los patógenos, los neutrófilos tienen mecanismos dependientes de O2, como el anión superóxido, H2O2 y otros; y mecanismos independientes de O2, como enzimas degradativas y péptidos. Cuando el patógeno es demasiado grande, se lleva a cabo la netosis, y también la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos (ADCC), que consiste en la descarga del contenido de los gránulos de los neutrófilos.
	Los neutrófilos y los monocitos llegan al centro infeccioso por extravasación leucocitaria. El endotelio circundante se activa, y comienza a expresar mayor cantidad de moléculas de adhesión intercelular. Los neutrófilos se adhieren al endotelio mediante una unión laxa. Las quimioquinas activan las integrinas del neutrófilo, produciendo una unión más firme. Finalmente, el neutrófilo se mueve a través de las uniones interendoteliales, dirigido por los factores quimiotácticos.
MACRÓFAGOS
	Los macrófagos tienen una función fagocítica importante, diferente a la de los neutrófilos, ya que no siempre necesitan un gradiente quimiotáctico para llegar al germen, ya que este puede llegar a los macrófagos por vía hemática. Además, fagocitan eritrocitos, células muertas en focos inflamatorios, y partículas de polvo. Son activados por IFN-𝛾 y liposacáridos bacterianos, y adquieren capacidad tumoricida y secretoria.
	Los macrófagos esplénicos, hepáticos y de médula ósea almacenan hierro en forma de ferritina y hemosiderina, y lípidos.
	Cuando un microorganismo atraviesa las barreras celulares (como la piel), es detectado por los macrófagos locales y las células dendríticas. Estas células liberan distintas sustancias al medio, que establecen un gradiente quimiotáctico, para reclutar neutrófilos, monocitos y otros macrófagos. La quimiotaxis es la migración celular a través de un gradiente de concentración, que se incrementa hacia el sitio de producción. Los factores quimiotácticos pueden ser quimioquinas (bajo peso molecular), que se dividen en: CXC o ⍺-quimioquinas (atraen neutrófilos), CC o ꞵ-quimioquinas (atraen monocitos y linfocitos), y C quimioquinas (atraen linfocitos T). 
Los agentes quimiotácticos que no son quimioquinas pueden ser endógenos (C5a, bradiquinina, etc.) o exógenos (péptidos bacterianos).
GRANULOCITOS EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS
	Los eosinófilos forman parte de la respuesta contra infecciones parasitarias. Participa también en las enfermedades alérgicas, respiratorias y cutáneas. Tienen quimiotácticos específicos que los atraen hacia ciertos tejidos.
	Los basófilos participan fundamentalmente en las reacciones alérgicas.
	
Inflamación
	El fenómeno inflamatorio aisla, destruye al agente dañino y repara el tejido dañado. La inflamación produce vasodilatación con incremento del flujo sanguíneo local (por histamina y NO), aumento de la permeabilidad de los capilares y la llegada de líquido a los espacios intersticiales, coagulación del líquido intersticial (retrasa la diseminación de bacterias y productos tóxicos), y migración de granulocitos y monocitos al tejido lesionado.
	El dolor es causado por la liberación de sustancias como las prostaglandinas. La tumoración o edema está dada por un aumento del líquido intersticial. El calor está dado por la vasodilatación y el incremento del consumo local de oxígeno. El enrojecimiento es debido al aumento de la presión, por vasodilatación.
Inmunoglobulinas
	Las inmunoglobulinas son proteínas sintetizadas por los linfocitos B. IgG es la más abundante, es monomérica y atraviesa la placenta. IgA es monomérica en su forma sérica, y dimérica en su forma secretoria, se encuentra en las mucosas. IgM es pentamérica, no atraviesa la placenta.