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REV ELECT ANESTESIAR- VOL 9 (3) :1 
 
 
 Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro. 
 
 
ISNN 1989 4090 
 
 
OPINIÓN 
 
Éramos pocos...Neurofisiología y anestesia en cirugía 
de columna 
Gironés Muriel A. 
 
Hospital Universitario Sanitas La Moraleja 
 
Resumen 
La relación entre anestesista/anestesiólogo y cirujano está plagada de mitos y realidades dando pie a una 
considerable lista de chascarrillos, chistes y exageraciones. Todos los que vivimos el quirófano sabemos, 
de la que a veces, puede ser una coexistencia difícil en un entorno muy especial. Afortunadamente, hoy 
en día, la medicina moderna tiende a constituir equipos multidisciplinares cuyos integrantes colaboran e 
interaccionan entre ellos. Pero también no es menos cierto que siguen existiendo profesionales que no han 
entendido cómo debe ser la actividad quirúrgica moderna y piensan que el enfermo viene a anestesiarse o 
a operarse (dependiendo del lado del río donde se mire) sin asumir, que simplemente, el paciente viene a 
que le solucionen un problema de salud o, al menos, a que su calidad de vida mejore tras dicho 
procedimiento. Y en este difícil equilibrio de egos, responsabilidades y oficios compartidos viene a 
sumarse, desde hace ya bastantes añitos, otra persona que se encarga de la monitorización 
neurofisiológica… El neurofisiólogo. Se ha sumado así a este baile un señor (o señora, no me 
malinterpreten) que viene con un carrito cargado de cables, que ocupa parte del apreciado y exiguo 
espacio que brindan los quirófanos y que encima, te dice cómo debes modificar tu anestesia habitual. 
Todo ello para que sus potenciales queden bien. ¡Tamaña desfachatez! 
 
Introducción 
La relación entre anestesista 
/anestesiólogo y cirujano está plagada 
de mitos y realidades dando pie a una 
considerable lista de chascarrillos, 
chistes y exageraciones. Todos los que 
vivimos el quirófano sabemos, de la que 
a veces, puede ser una coexistencia 
difícil en un entorno muy especial. 
Afortunadamente, hoy en día, la 
medicina moderna tiende a constituir 
equipos multidisciplinares cuyos 
integrantes colaboran e interaccionan 
entre ellos. Pero también no es menos 
cierto que siguen existiendo 
profesionales que no han entendido 
cómo debe ser la actividad quirúrgica 
moderna y piensan que el enfermo viene 
a anestesiarse o a operarse 
(dependiendo del lado del río donde se 
mire) sin asumir, que simplemente, el 
paciente viene a que le solucionen un 
problema de salud o, al menos, a que su 
calidad de vida mejore tras dicho 
procedimiento. Y en este difícil 
equilibrio de egos, responsabilidades y 
oficios compartidos viene a sumarse, 
desde hace ya bastantes añitos, otra 
persona que se encarga de la 
monitorización neurofisiológica… El 
neurofisiólogo. Se ha sumado así a este 
baile un señor (o señora, no me 
malinterpreten) que viene con un carrito 
cargado de cables, que ocupa parte del 
apreciado y exiguo espacio que brindan 
los quirófanos y que encima, te dice 
cómo debes modificar tu anestesia 
habitual. Todo ello para que sus 
potenciales queden bien. ¡Tamaña 
desfachatez! 
 
 
Marzo 2017 
ReaR 
Revista electrónica de AnestesiaR 
 
Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro. 
 
 
¿Por qué están ahí? 
Están porque son necesarios. Porque la 
paraplejia yatrogénica en la cirugía de 
escoliosis vertebral ronda entre el 0,5% 
y el 1%. En la cirugía de reparación 
aórtica también está entre el 1% y el 
16%. Incluso existen hasta un 10% de 
lesiones radiculares post-quirúrgicas en 
algunas series publicadas tras una 
cirugía de columna, si bien habría que 
cuestionarse si ese equipo que tiene un 
10% de lesiones postquirúrgicas está 
capacitado para ejercer su trabajo. Pero 
esa es otra historia. 
 
No voy a negar que, a veces, echo de 
menos los tiempos gloriosos del "test de 
despertar” (o más finamente, el test de 
Stagnara). Un periodo en el que el arte, 
la suerte y el oficio ofrecían momentos 
memorables de despertares provocados 
intraoperatorios. Unos pacientes medio 
despiertos e intubados intentando 
responderme mientras aguantaba la 
respiración y apretaba dientes ante 
imprevistas agitaciones o retrasos de la 
técnica. Pero aparte de batallitas que 
contar, la verdad incuestionable es que, 
la evolución misma de la medicina, las 
deficiencias de la propia técnica y la 
contundente carga legal que tiene una 
yatrogenia evitable han desestimado 
este test de Stagnara. Todo en beneficio 
de una mejor monitorización de la 
integridad de las vías espinales. En mi 
vida profesional he tenido la suerte de 
conocer a neurofisiólogos que han 
entendido las reglas básicas de este 
“juego” llamado quirófano y que 
ejercen su oficio con una magnífica 
combinación de profesionalidad, 
flexibilidad y colaboración. Sin 
embargo, me consta que esto no es 
siempre así. La falta de entendimiento, 
inseguridades o simplemente el 
desconocimiento, se suman a protocolos 
y publicaciones que pueden ser 
demasiado dogmáticos e inflexibles 
respecto a la actuación anestésica. El 
problema es que no hay ni un debate ni 
una valoración en profundidad de la 
posible intrusión o influencia que dicha 
monitorización puede ejercer en el acto 
anestésico, en el efecto real sobre la 
seguridad del procedimiento, o también, 
valorar el coste/eficacia de la 
intervención cuando aplicamos esta 
monitorización. 
¿Qué hacen? 
El potencial evocado somatosensorial 
(PESS) recoge en la corteza cerebral el 
estímulo generado en un nervio 
periférico, generalmente en el nervio 
tibial posterior o en el nervio mediano. 
Someramente miden la integridad de los 
cordones posteriores medulares 
mediante el estudio de una onda de 
despolarización generada por ellos 
mismos. Los electrofisiólogos 
consideran como positivo (afectación de 
la vía) un retraso de un 5% en la 
latencia y un descenso de un 50% en la 
amplitud de estos potenciales respecto a 
los que presenta el paciente de manera 
basal. Una afectación que puede, y 
recalco puede, corresponderse con una 
compresión o contusión de la médula 
durante la instrumentación, o bien, 
deberse a una isquemia selectiva de las 
arterias espinales posteriores. Conviene 
recordar que la llamada paraplejia por 
isquemia medular, más que originarse 
por un traumatismo directo sobre la 
médula, se relaciona principalmente con 
situaciones en el contexto de una 
corrección de la deformidad espinal, al 
torsionar o elongar las principales 
arterias que nutren a dicha médula, 
tanto la arteria medular anterior como la 
http://boneandspine.com/stagnara-wake-up-test/
http://boneandspine.com/stagnara-wake-up-test/
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 9 (3) :1 
 
 
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posterior, afectando a todo el cordón 
medular. 
 
Los PESS son así una monitorización 
sensible pero poco específica que 
necesita complementarse con los 
potenciales evocados motores (PEM). 
Estos últimos recogen la onda en forma 
de contracción muscular que genera el 
impulso generado en la corteza cerebral 
mediante una descarga transcraneal 
(entre 100- 200 mA). Sobra decir que 
este impulso debe monitorizarse en 
aquel músculo que participe de la raíz 
nerviosa que queramos controlar. La 
necesaria comunicación y 
entendimiento entre anestesista 
/electrofisiologo que requiere esta 
monitorización se sustenta en el simple 
hecho de que a pesar del incremento en 
la sensibilidad de la técnica, su 
especifidad queda lejos de lo que nos 
gustaría. Corresponde al neurofisiólogo 
alertar sobre la posibilidad de un daño 
en las vías nerviosas discriminando la 
alta tasa de falsospositivos que pueden 
aparecer por multi-tud de factores. Unos 
factores que frecuentemente 
controlamos nosotros; los 
anestesiólogos. La sobredosificación 
anestésica, la hipotensión, la 
hipotermia, la hipovolemia, el balance 
acido-base y el equilibrio O2/CO2 son 
alguna de estas causas que alteran los 
potenciales, y por ello, la comunicación 
y el entendimiento anestesista 
/neurofisiólogo debería ser prioritario. 
 
La intensidad de la estimulación en los 
PESS es diferente en el periodo basal, 
con el paciente despierto, (en la 
consulta del neurofisiólogo) a la 
aplicada posteriormente en quirófano. 
De los 8-12 mA basales se pasan a 
amplitudes mayores claramente 
dolorosas, pues se pueden dar 
intensidades de hasta 80mA (aunque en 
mi medio suelen promediarse en unos 
20mA). Es necesario, por tanto, acotar 
dicho umbral así como acordar las 
mínimas mediciones necesarias, incluso 
recordar que aunque el paciente no se 
queje no significa que no le duela 
(como todo anestesiólogo sabe). La 
cantidad de mediciones intraoperatorias 
necesarias se debe a que las respuestas 
evocadas son muy pequeñas y es 
necesario sumarlas y promediarlas para 
extraer el valor real de la propia 
actividad electroencefalográfica y del 
ruido de fondo. Todo esto impide saber 
en tiempo real el daño producido por 
una maniobra quirúrgica, por lo que, 
para aumentar la sensibilidad se debe 
realizar la medición a intervalos 
frecuentes. Sin embargo, esto no obliga 
a estar continuamente tomando medidas 
de estos potenciales, especialmente 
cuando no se está ejerciendo ninguna 
actuación sobre la columna vertebral. 
Por otro lado, la estimulación eléctrica 
transcraneal no está exenta de efectos 
secundarios. Es entendible que a nadie 
le agrada un “churrasqueo” de su 
cerebro, aunque sea de poca intensidad 
y uno esté anestesiado. El hecho es que, 
aunque la intensidad emitida es mucho 
menor que la aplicada en un 
electroshock, la intensidad debe ser 
suficiente para despolarizar las neuronas 
corticoespinales y registrarse en los 
músculos de las extremidades. Si 
tenemos a un electrofisiólogo empeñado 
en recoger exhaustivamente esta onda 
(por inseguridad, por meticulosidad o 
simplemente por sadismo) el estímulo 
repetido y la energía total acumulada no 
es despreciable y, las consecuencias 
posteriores al despertar son evidentes. 
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Solemos encontrarnos entonces 
pacientes en un estado postcrítico y una 
desconexión con el entorno tras el 
despertar quirúrgico. También es 
posible encontrarnos, de manera más 
dramática, laceraciones lingulolabiales, 
fracturas mandibulares, arritmias 
cardiacas y quemaduras de scalp (que 
haberlas haylas). Por todo ello, y por 
sentido ético de la medicina, hay que 
valorar a la hipertensión intracraneal, la 
epilepsia, la válvulas y los marcapasos 
cardiacos como una contraindicación 
para realizar estos PEM. Me parece 
fundamental consensuar con el 
neurofisiólogo la toma de estos 
potenciales, tanto en el número de 
tomas como en el umbral de energía 
administrado. Todo ello mediante una 
aplicación racional de nuestra anestesia 
que permita una adecuada 
monitorización en condiciones de 
seguridad. 
Protocolos excluyentes 
Si miramos la literatura publicada al 
respecto, reiterativamente se habla de 
fármacos que no deben ser usados, así 
como la recomendación de usar la 
combinación propofol-remifentanilo. 
Pues bien, esta es una excelente técnica 
anestésica pero no podemos olvidar que 
para aplicarla adecuadamente es 
necesaria una bomba TCI (con sus 
fungibles) en el contexto de una TIVA, 
mediante el uso de un modelo 
matemático como el Marsh o el 
Schnider fundamentalmente. Esto 
implica cuestionarnos: 1- Las 
limitaciones que esta técnica presenta 
para pacientes obesos o en aquellos que 
tienen antecedentes de despertar 
intraoperatorio. 2- El uso obligado de 
una monitorización de la profundidad 
anestésica con esta técnica, 
principalmente con el BIS. 3- La 
distorsión que la propia monitorización 
de los potenciales ejerce sobre la 
información que nos dan estos 
monitores de profundidad anestésica, 
donde la falta de relajación y, 
especialmente, la estimulación 
trascraneal, da lugar a unas mediciones 
inusualmente altas de BIS. Unas cifras 
que pueden confundir a un 
anestesiólogo con poca experiencia o 
con poca comunicación con el resto del 
equipo. 4- Por último, y no menos 
importante, es la cuestión del análisis de 
coste que supone una TIVA-TCI frente 
a una “clásica” anestesia combinada con 
inhalatoria. Dicho de manera más 
evidente: el desembolso que puede 
suponer para ciertos hospitales la 
compra de una máquina TCI. 
 
Bomba de TCI. Fuente: AnestesiaR 
Me van a perdonar ustedes, pero la 
administración continua de propofol 
mediante una bomba volumétrica 
mientras aplicamos el viejo modelo de 
Robertson no la contemplo. Me parece 
que el riesgo de sobredosificación o, 
más aún, el riesgo de infradosificación 
es muy alto. Estamos ante un paciente 
no relajado, sometido a múltiples 
estímulos intermitentes como son las 
propias maniobras quirúrgicas y las 
descargas transcraneales de los 
potenciales, todo ello desarrollado en un 
entorno que impide una monitorización 
correcta de la profundidad anestésica. 
Para mí esto supera cualquier debate… 
Prefiero el viejo y sobrecogedor test de 
Stagnara. Al menos sabía cuándo el 
paciente tenía la posibilidad de 
despertarse y salir corriendo. 
¿No usar inhalados? 
Parece mentira, pero todavía no 
sabemos cómo anestesian realmente los 
fármacos que anestesian. Todos parecen 
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deprimir el potencial de acción a 
diferentes niveles del sistema nervioso. 
Por esa razón todos deprimen en mayor 
o menor medida los potenciales de 
acción, principalmente los 
intersinápticos. De todos estos 
hipnóticos, algunos como la ketamina y 
el etomidato actúan también sobre 
ciertos centros inhibidores, dando un 
refuerzo de la señal. Otros, como los 
halogenados, actúan también a nivel de 
la motoneurona del asta anterior 
provocando un descenso más acusado 
del potencial de acción cuando la señal 
viaja a través del cordón espinal. Con 
todo, recordamos que anestesiar no es 
administrar un solo fármaco y que, 
proscribir estos fármacos inhalatorios en 
beneficio exclusivo de una combinación 
propofol-remifentanilo por temor a la 
interferencia con los potenciales 
evocados es, además de un ejercicio de 
nepotismo anestésico, una agresión al 
concepto de interación aditiva o 
sinérgica que tanto nos gusta a nosotros, 
los anestesistas. 
Porque más importante que cuidar la 
utilización o no de ciertos fármacos, hay 
que cuidar la estabilidad hemodinámica 
y neurofisiólogica del enfermo, 
encontrando unos niveles anestésicos 
que permitan una cirugía correctamente 
monitorizada. Para ello hay que 
definir intraoperatoriamente, al 
principio de la cirugía, los niveles 
farmacológicos permisibles 
individualmente en cada enfermo. Es 
en ese periodo entre la inducción y la 
actuación quirúrgica potencialmente 
dañina donde una comunicación fluida 
con el electrofisiólogo referirá cuándo 
el exceso de concentración de gas 
aportado incide negativamente en la 
obtención de los PESS y los PEM. 
Evitando la sobredosificación 
inhalatoria evitamos la inhibición de la 
señal o la onda monitorizada. Una 
sobredosificación que ejercemos con 
frecuencia sobre nuestrospacientes y 
que la propia monitorización nos 
advierte. Hay publicaciones que 
advierten del normal funcionamiento de 
los potenciales cuando usamos 
sevoflurano a concentraciones menores 
de 0,5% pero en ningún sitio he visto 
que los potenciales evocados son 
eficaces a concentraciones adecuadas de 
sevoflurano en combinación con otros 
fármacos, que es lo que se debería decir 
correctamente. 
El remifentanilo, tiene una DE80 de 
0,5mc/kg/min, su vida media sensible al 
contexto es de tan solo 5 minutos. Hasta 
aquí queda claro que es un excelente 
fármaco en “curvas rápidas”. Un 
compañero ideal en este tipo de cirugías 
de gran agresividad nociceptiva y, de 
duración, a veces indeterminada. Pero 
lo más importante es que se ha visto una 
interacción sinérgica farmacodinámica 
con los anestésicos inhalatorios, lo que 
implica que existe una disminución de 
la CAM de estos inhalatorios 
directamente proporcional a la 
concentración de remifentanilo. Una 
sinergia de potenciación que alcanza su 
máxima expresión a una concentración 
de remifentanilo de 50ng/ml (unos 
2mcr/kg/min de infusión IV 
aproximadamente) logrando una 
disminución de la CAM en un 97%. 
Lang, Sandeep y Song, entre otros, 
advierten que el uso de remifentanilo a 
una concentración plasmática de 2ng/ml 
(unos 0,08 mcr/kg/min de infusión) 
permite una reducción de la CAM de un 
50%, llegándose a una reducción del 
65-70% con concentraciones de 4 ng/ml 
(unos 0,16mcr/kg/min). Estas son dosis 
absolutamente ordinarias de 
remifentanilo en cualquier cirugía, y a 
pesar de ello, sigo viendo 
vaporizaciones al 2% de sevoflurano 
cuando asociamos remifentanilo en 
alguno de mis colegas. Esta acción 
sinérgica inhalatoriamófico se conoce 
desde antaño, con personas como Hugo 
E. y colaboradores. Quedando 
demostrando como la adicción de 
 
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6ng/ml de fentanilo a la combinación 
sevoflurano-NO2 reducía la CAM95 a 
un exiguo 0,17%. 
Tabla 1. Anesthesiology 2013; 118:894-902 
Queda claro que una concentración de 
sevoflurano al 0,5% es totalmente 
compatible con una buena profundidad 
anestésica cuando aplicamos dosis de 
remifentanilo/fentanilo a dosis 
quirúrgicas, pudiendo, incluso, 
reducirse esta concentración cuando 
añadimos algún coadyuvante más, como 
la ketamina y alguna benzodiacepina. 
Con esto quiero decir que, cuando se 
nos dice que concentraciones al 0,5% de 
sevoflurano están permitidas, realmente 
se nos informa que concentraciones más 
altas pueden suponer una 
sobredosificación de halogenados al 
paciente. 
Esta combinación de anestésicos 
halogenados con remifentanilo y 
ketamina no me ha supuesto ningún 
problema estos años. Una técnica 
anestésica nada innovadora, pero muy 
satisfactoria en resultados. 
Estamos, por tanto, ante una técnica 
inhalatoria balanceada muy 
convencional que nos permite 
monitorizar estos potenciales con las 
ventajas que esta técnica tiene sobre la 
TIVA; la seguridad de hipnosis, la 
rapidez de manejo en la profundidad 
anestésica , la predicitivilidad y la 
menor variabilidad interindividual que 
presenta. Además, la propia inducción 
inhalatoria, pura o combinada, nos 
permite evitar la relajación muscular en 
la intubación, lo cual ayuda a encontrar 
precozmente el nivel óptimo anestésico 
para que la monitorización 
neurofisiológica se desarrolle con 
normalidad. La inducción inhalatoria 
permite, por tanto, encontrar unos 
potenciales basales intraquirúrgicos más 
reales que nos ayudarán a discriminar 
mejor la tasa de falsos positivos 
producidos por la actividad anestésica 
en la monitorización neurofisiológica de 
nuestro paciente. 
Mojándome más en el asunto, me atrevo 
a afirmar que la combinación de 
mórficos y ketamina en infusión 
continua se puede realizar con una 
concentración de sevoflurano entre 0,3-
0,8% sin ninguna incidencia. Pero claro, 
esto es solo una aportación personal 
nacida de mi experiencia personal 
durante estos años con unos equipos 
quirúrgicos de bandera y un servicio de 
neurofisiología modélico. 
Lo que sí queda claro es que la 
individualidad del ser humano juega a 
nuestro favor en cuanto a la elección, 
por parte de un anestesiólogo, del tipo y 
la dosis farmacológica aconsejada, muy 
por encima de lo que diga un protocolo 
mal entendido. 
 
Correspondencia al autor 
 
Alberto Gironés Muriel 
agirones@anestesiar.org 
FEA. Hospital Universitario Sanitas La 
Moraleja 
 
Publicado en AnestesiaR el 9 de 
noviembre de 2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:agirones@anestesiar.org
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