La imagen funcional en oncologia

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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen 
funcional 
en oncología
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La imagen 
funcional 
en oncología
Coordinadores: 
Roser Ysamat Marfá y Javier Azpeitia Armán
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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen funcional 
en oncología
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© 2012 Sociedad Española de Radiología Médica 
© 2012 Elsevier España, S.L.
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instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en 
particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.
Depósito legal: B-39457-2011
ISBN: 978-84-7592-755-8
Impreso en España
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A C T U A L I Z A C I O N E S S E R A M
La imagen funcional 
en oncología
Coordinadores:
Roser Ysamat Marfá y Javier Azpeitia Armán
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J. Álvarez-Linera Prado
Sección de Neurorradiología, 
Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
J.M. Artigas Martín
Jefe de Sección, Radiología de Urgencias, 
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 
Miguel Servet, Zaragoza, España 
P. Caro Mateo
Radiología, DADISA, Grupo Healthtime, Cádiz, España
A. Luna Alcalá 
Servicio de Radiología, Clínica Las Nieves, SERCOSA 
(Grupo Health Time), Jaén, España
M. Martí de Gracia
Jefa de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio 
de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, 
Madrid, España
M.I. Martínez León
Radiología Pediátrica, Hospital Materno-Infantil, 
Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya, 
Málaga, España
K. Memon
Department of Radiology, Section of Interventional 
Radiology and Division of Interventional Oncology, 
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
E. Navas Campos
Radiología, DADISA, Grupo Healthtime, Cádiz, 
España
E. Pérez Gómez
Unidad de Patología Mamaria, Hospital Universitario 
Dr. Josep Trueta, Girona, España
A. Rodríguez Fernández
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario 
Virgen de las Nieves, Granada, España
R. Salem
Department of Radiology, Section of Interventional 
Radiology and Division of Interventional Oncology, 
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
R. Sánchez Sánchez
Servicio de Medicina Nuclear, 
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 
Granada, España
J.C. Vilanova
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, 
Girona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Sta. 
Caterina, Salt, Girona, España
Departamento de Ciencias Médicas, 
Facultad de Medicina, Universidad de Girona, 
Girona, España
Índice de autores
La imagen funcional en oncología
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En los últimos años, la radiología o, si se prefiere, el 
diagnóstico por la imagen (definición que probablemente 
esté más en consonancia con el tema que nos ocupa), ha 
experimentado un gran avance al adoptar como métodos 
diagnósticos y terapéuticos las nuevas técnicas de imagen 
funcional y molecular. Esto supone para los radiólogos un 
reto importante, ya que implica un cambio conceptual 
hacia nuevas áreas de conocimiento que trascienden de 
las propias del radiodiagnóstico y que son más afines a 
otras disciplinas más técnicas, como por ejemplo la física 
o la química. Por otra parte, también impone la necesaria 
incorporación del radiólogo a equipos multidisciplinares 
que trabajen de forma conjunta en el diagnóstico y trata-
miento de patologías específicas, aunque un primer paso 
en este sentido ya ha sido dado en la mayoría de los servi-
cios de radiología gracias a la adopción de la organización 
por órganos/sistemas. 
Este progreso, debido a las nuevas técnicas funcionales, 
tiene una especial relevancia en el campo de la oncología, 
donde ha supuesto un avance espectacular en el diagnósti-
co y en la monitorización del tratamiento de las neoplasias 
por parte del radiólogo. Actualmente, además de disponer 
de una imagen anatómica muy exacta del tumor y de su 
relación con las estructuras vecinas, nos es posible estudiar 
in vivo la composición tisular, el grado de angiogénesis, el 
mapa de perfusión, el grado de actividad metabólica, etc., 
de una neoplasia y de sus metástasis. Todo ello deriva en 
una mayor precisión en la estadificación y, por ende, una 
mayor eficacia de los tratamientos ofertados al paciente. 
Al mismo tiempo es posible establecer las características 
específicas de cada tumor y proporcionar un tratamiento 
“a la carta” a cada paciente, mejorando la respuesta tumo-
ral y el pronóstico, minimizando los efectos adversos y evi-
tando tratamientos agresivos infructuosos. 
La patología oncológica interesa a todos los radiólogos 
al abarcar todos los órganos de la economía; es por ello que 
todos nos vemos implicados en la necesidad de actualizar 
nuestros conocimientos. Muchos de nosotros también nos 
estamos enfrentando a la incorporación de estas nuevas 
técnicas en nuestra práctica clínica diaria. Esta última 
circunstancia queda reservada a los especialistas que tra-
bajan en los centros que disponen de la tecnología ade-
cuada, pero todos los radiólogos, tarde o temprano, tendre-
mos que lidiar con las nuevas técnicas funcionales, por lo 
que el Comité Científico del XXXI Congreso Nacional de la 
SERAM, a instancias de su Presidenta, la Dra. Oleaga Zufi-
ria, ha escogido como tema del curso central del congreso 
y de esta monografía “La imagen funcional en oncología”. 
Los temas han sido elegidos en función de su relevancia 
en la práctica clínica, intentando a la vez cubrir el mayor 
número de áreas de la especialidad. El propósito de esta 
monografía ha sido presentar al lector una puesta al día 
de las respectivas técnicas de imagen funcional, incluyen-
do los aspectos técnicos, indicaciones y valor de la técnica 
respecto a la estadificación, planificación y monitorización 
del tratamiento.
Todos los autores tienen una amplia experiencia en los 
temas respectivos, que queda plasmada en cada uno de los 
capítulos. Queremos agradecer a todos ellos su esfuerzo y 
su valiosa colaboración. 
R. Ysamat Marfá y J. Azpeitia Armán
Prólogo
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Sumario
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Capítulo 1. El paciente oncológico en urgencias ................... 1
 J.M. Artigas Martín y M. Martí de Gracia
Capítulo 2. Tratamiento intraarterial en las neoplasias hepáticas ................... 13
 K. Memon y R. Salem
Capítulo 3. Cáncer de recto: evaluación de la respuesta tumoral ................... 19 
 y su influencia en la decisión terapéutica
 P. Caro Mateo y E. Navas Campos
Capítulo 4. Cáncer de próstata. Papel de las técnicas funcionales ................... 38 
 en el diagnóstico y estadificación del cáncer 
 de próstata: espectroscopia, difusión, perfusión. 
 Seguimiento activo
 J.C. Vilanova y A. Luna Alcalá 
Capítulo 5. Tomografía por emisión de positrones/tomografía ................... 50 
 computarizada en la estadificación 
 del cáncer de pulmón
 A. Rodríguez Fernández y R. Sánchez Sánchez
Capítulo 6. Resonancia de cuerpo completo condifusión: ................... 61 
 aplicaciones oncológicas y en la evaluación 
 de las metástasis óseas
 A. Luna Alcalá y J.C. Vilanova 
Capítulo 7. Papel de la resonancia magnética en el seguimiento ................... 78 
 de los gliomas
 J. Álvarez-Linera Prado
Capítulo 8. Modificaciones en la estadificación por imagen ................... 90 
 de los tumores malignos pediátricos del SNC
 M.I. Martínez León
Capítulo 9. Cáncer de mama: aportación de la imagen funcional ................... 97
 E. Pérez Gómez
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Introducción
El efecto combinado de múltiples factores, como mayor 
expectativa de vida, aumento real en la incidencia de tumo-
res o reducción de la mortalidad oncológica debida a los 
avances continuos en su diagnóstico y tratamiento, ha ele-
vado la prevalencia del cáncer en nuestra sociedad que, con 
frecuencia, es hoy una patología “crónica” sujeta a compli-
caciones intercurrentes en relación con el tumor, sus metás-
tasis y productos (hormonas, citocinas) o el tratamiento 
aplicado, lo que ha multiplicado el número de consultas e 
ingresos urgentes en pacientes oncológicos1,2. Amplia dis-
ponibilidad y carácter no invasivo hacen de la radiología un 
elemento indispensable en el manejo urgente de las com-
plicaciones del cáncer, cuya complejidad puede oscilar de 
mínima a extrema, pero que sigue una serie de pautas que 
el radiólogo de guardia debe conocer. Con frecuencia, los 
hallazgos radiológicos permiten identificar un tumor que 
debuta con una complicación (p. ej., obstrucción intestinal, 
atelectasia), la progresión de un tumor conocido que con-
diciona una situación urgente de forma directa (compre-
sión medular, síndrome de vena cava superior) o indirecta 
(hipercoagulabilidad, síndromes paraneoplásicos), o bien 
complicaciones derivadas del tratamiento empleado (toxi-
cidad, hemorragia, infecciones por inmunosupresión). En 
las próximas páginas se revisarán algunas de las principales 
complicaciones que dan lugar a situaciones de urgencia en 
pacientes oncológicos, donde la radiología e imagen aportan 
valor al proceso diagnóstico. Se han clasificado en 4 bloques 
de complicaciones distribuidas por órganos/sistemas: neu-
rológicas, torácicas, abdominales y osteomusculares. Las 
técnicas de intervención mínimamente invasiva guiada por 
imagen, de gran utilidad en muchas de estas complicacio-
nes, no serán tratadas en el presente capítulo, ni tampoco 
las complicaciones directas derivadas de la cirugía oncoló-
gica. Parece obligado señalar también que una exploración 
radiológica redundante, innecesaria o, sencillamente, no 
indicada, sólo añade inquietud, molestias y costes, especial-
mente en los pacientes oncológicos terminales, únicamente 
subsidiarios de medidas paliativas.
Complicaciones neurológicas
La afectación neurológica por un tumor maligno oca-
siona una serie de complicaciones que requieren una 
respuesta rápida, habitualmente multidisciplinar, enca-
minada a preservar la vida del paciente y a reducir el 
dolor y las complicaciones, potencialmente devastado-
ras. 
Patología cerebral aguda
La aparición de un accidente cerebrovascular agudo de 
tipo isquémico en el paciente oncológico viene favore-
cida por su estado de hipercoagulabilidad y por el ede-
ma y la compresión vascular debidos a un posible tumor 
intracraneal. Algunos tumores, en especial metástasis 
de riñón, tiroides, coriocarcinoma y melanoma, tienen 
propensión al sangrado cerebral. La metástasis cerebral 
es el tumor intracraneal más frecuente y una complica-
ción habitual en los pacientes con cáncer. La mayor parte 
son de localización supratentorial, con preferencia en la 
unión de la sustancia blanca con la gris (fig. 1). Su inci-
dencia varía con el tipo de tumor primario, proviniendo 
con mayor frecuencia de pulmón, mama y melanoma. 
Producen déficits neurológicos, convulsiones o hiper-
tensión endocraneal, favorecida por el edema, vasogénico 
o tumoral, y por la hidrocefalia obstructiva. Aunque la 
resonancia magnética (RM) es la herramienta diagnóstica 
más sensible y específica, en situación de urgencia suele 
emplearse la tomografía computarizada (TC), menos sen-
sible, especialmente en tumores pequeños o localizados 
en la fosa posterior, pero que identifica bien hidrocefalia 
y hemorragia2. En pacientes con tratamiento esteroideo o 
inmunosupresor pueden aparecer infecciones oportunistas 
por virus y hongos cuya identificación precoz es clave, 
siendo la RM la técnica de elección. La encefalitis límbica 
paraneoplásica simula trastornos psiquiátricos y se debe a 
la secreción de sustancias por el tumor intracerebral; su 
diagnóstico y tratamiento precoces evitan el daño neuro-
nal irreversible3.
El paciente oncológico en urgencias
J.M. Artigas Martína,* y M. Martí de Graciab
aJefe de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, 
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España 
bJefa de Sección, Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, 
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
La imagen funcional en oncología
1
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmartigas@salud.aragon.es (J.M. Artigas Martín).
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2 La imagen funcional en oncología
tes portadores de un tumor avanzado, es devastadora, con 
secuelas irreversibles de dolor, parálisis e incontinencia. 
La columna vertebral es la localización más frecuente de 
metástasis óseas (40%), y de estos pacientes, un 20% desa-
rrollará compresión medular4. Casi cualquier tumor puede 
causarla, siendo los de mama, pulmón y próstata respon-
sables de dos tercios de los casos, siguiendo en frecuencia 
el linfoma, mieloma y sarcomas3. La columna dorsal es el 
segmento afectado con mayor frecuencia (70%), seguido 
por la columna lumbosacra (20%) y cervical (10%). El meca-
nismo habitual es la erosión ósea con compresión epidu-
ral y vascular directa, pero también por invasión del canal 
medular a través de los agujeros de conjunción en masas 
paraespinales o por fractura patológica del cuerpo verte-
bral con protrusión de un fragmento al espacio epidural. 
Cualquiera de ellos asocia al componente mecánico direc-
to otro vascular por ectasia venosa, edema e isquemia, que 
progresivamente propician la lesión neuronal irreversible4. 
El 80% de los casos de SCM aparece en pacientes diag-
nosticados de cáncer, y el dolor de espalda progresivo es 
el síntoma más constante, de forma que su aparición en 
un paciente oncológico debe sugerir SCM hasta probar lo 
contrario. Puede aparecer también dolor radicular, altera-
ciones de la marcha o disfunción de esfínteres, y un tercio 
de pacientes presentará otras metástasis vertebrales. La 
probabilidad de recuperación neurológica disminuye drás-
ticamente cuando la compresión medular no se soluciona 
antes de 24-48 h5, considerándose una emergencia oncoló-
gica subsidiaria de estudio por RM inmediata, técnica que 
asocia cifras de sensibilidad del 93%, con especificidad del 
97% y precisión del 95%2. La RM confirma la compresión 
medular, delimita tridimensionalmente al tumor, identifi-
ca otras posibles metástasis y estadifica el grado de com-
presión, siendo una herramienta esencial para planificar el 
tratamiento1 (fig. 2). 
Complicaciones torácicas
Obstrucción de la vena cava superior
La delgada pared de la vena cava superior (VCS) la hace 
especialmente vulnerable a la compresión e invasión por 
tumores mediastínicos o pulmonares. De etiología maligna 
en más del 90% de los casos, tres cuartas partes se deben 
a cáncer de pulmón, con frecuencia microcítico, y el resto 
a adenopatías mediastínicas por linfoma, cáncer de mama 
o tumores germinales1,6. Entre las causas benignas cabe 
destacar la trombosis de catéteres venosos centrales. Su 
contexto clínico dependerá de la velocidad de instaura-
ción, del desarrollo de flujo colateral y de la presencia de 
válvulas competentes que limiten el reflujo venoso al sis-tema nervioso central7, siendo típico el edema de su región 
de drenaje, disnea, tos o cefalea. 
La TC multicorte con reformateos multiplanares y de 
proyección de máxima intensidad, es la técnica de elección 
para confirmar su diagnóstico e identificar el punto y cau-
sa de la obstrucción6. Cuando se sospecha su presencia, 
Síndrome de compresión medular 
El síndrome de compresión medular (SCM) es la segun-
da complicación neurológica en frecuencia tras las metás-
tasis cerebrales y su aparición, habitualmente, en pacien-
Figura 1. Metástasis cerebral de cáncer de mama. Paciente de 
51 años, con antecedente de cáncer de mama en remisión hasta 
ese momento, que acude a urgencias por cefalea y bradipsiquia 
progresivas de varios días de evolución. Masa (m) frontotem-
poral izquierda con edema perilesional (A) e importante realce 
tras la administración del contraste intravenoso (B), que com-
prime el asta anterior del ventrículo lateral y desplaza la línea 
media.
A
B
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3El paciente oncológico en urgencias
y con el fin de evitar los artefactos lineales ocasionados 
en las venas braquiocefálicas por el medio de contraste 
intravenoso (MCI) sin diluir, se recomienda realizar una 
adquisición tardía, tras concluir la administración de un 
bolo de MCI seguido de suero fisiológico o emplear MCI 
diluido, e inyección en una o ambas venas antecubitales8,9. 
Las claves diagnósticas son la identificación de una masa/
adenopatías mediastínicas que ocluyen la luz de la VCS 
y la presencia de colaterales venosas: ácigos/hemiácigos, 
intercostales, mediastínicas, paravertebrales, toracoepi-
gástricas, mamaria interna, toracoacromioclavicular, pared 
anterior del tórax e, incluso, transhepáticas, con derivación 
sistemicoportal. Las opciones terapéuticas incluyen anti-
coagulación, trombólisis, bypass quirúrgico, radioterapia 
(RT) y quimioterapia (QT). El empleo de prótesis intravas-
culares expansibles produce una rápida resolución de la 
sintomatología en pacientes seleccionados6,9 (fig. 3).
Derrame pericárdico
El acúmulo de líquido pericárdico es frecuente en 
pacientes con cáncer avanzado y es signo de mal pro-
nóstico10. Se puede deber a metástasis, invasión direc-
ta del tumor o complicación terapéutica, y suele ser de 
tipo hemorrágico. Casi cualquier tumor puede causarlo, 
pero es frecuente en el cáncer de pulmón, mama, linfo-
ma y leucemia. Habitualmente asintomático, el acúmulo 
rápido o cuantioso puede comprimir las cavidades car-
díacas y originar taponamiento cardíaco, con alteración 
hemodinámica grave. Ocasionalmente, el engrosamien-
to pericárdico condiciona una pericarditis constrictiva. 
El derrame o engrosamiento pericárdico “no tumoral” 
aparece como consecuencia del tratamiento radio o qui-
mioterápico, o por bloqueo linfático condicionado por 
adenopatías mediastínicas. Se ha descrito también en 
el contexto de la enfermedad injerto contra huésped y 
como complicación infecciosa (bacterias, virus, hongos) 
de la inmunosupresión8. Radiológicamente muestra los 
signos habituales de: ensanchamiento mediastínico “en 
frasco de velador” y “del sándwich” o “galleta oreo” en 
proyección lateral, que indicarán ecografía o TC para 
confirmar el diagnóstico e identificar además nódulos 
o engrosamiento pericárdico sugestivos de malignidad, 
compresión de cámaras cardíacas, o signos de insufi-
ciencia cardíaca derecha, como dilatación de vena cava 
inferior y suprahepáticas, o reflujo del contraste a estas 
estructuras por TC.
Esofagitis
El tratamiento con RT/QT destruye indiscriminadamen-
te las células con alto índice mitótico, incluidas las de la 
mucosa digestiva normal, provocando mucositis, eventual-
mente potenciada por la inmunosupresión, que propicia 
la colonización de gérmenes (hongos, virus, bacterias)11. 
La presencia de esofagitis de cualquiera de las etiologías 
comentadas es típica de los pacientes con cáncer y suele 
presentarse con disfagia y odinofagia. 
Figura 2. Compresión medular. Varón de 30 años con paraparesia progresiva de 2 días de evolución. A) Estudio de resonancia magné-
tica, secuencia FSE potenciada en T2, plano sagital de columna dorsal, que muestra fractura patológica en D9, con masa epidural y 
compresión medular (asterisco). Hay otros focos hiperintensos vertebrales correspondientes a metástasis. B) La tomografía compu-
tarizada abdominal realizada a continuación demuestra una masa de 8 cm, con calcificación sugestiva de matriz osteoide (flecha), 
dependiente del hueso pubiano derecho, correspondiendo con el tumor primario (osteosarcoma).
A B
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4 La imagen funcional en oncología
Puede aparecer fístula traqueoesofágica hasta en el 5% 
de carcinomas esofágicos, especialmente tras RT, y con 
menor frecuencia en tumores primarios de pulmón y trá-
quea12. Clínicamente suele aparecer disfagia y síntomas 
de aspiración, siendo el esofagograma de bario el estu-
dio de elección, que diferencia fístula de aspiración. Los 
medios de contraste hidrosolubles están contraindicados 
por el riesgo de edema pulmonar grave12. La TC puede 
demostrar la comunicación, habitualmente en el interior 
de la masa tumoral que invade esófago y árbol traqueo-
bronquial8.
Enfermedad tromboembólica
Cualquier paciente oncológico presenta un grado varia-
ble de activación de la cascada coagulativa, que junto con 
otros factores de tipo general, como la restricción de la 
movilidad o el empleo generalizado de catéteres intrave-
nosos, propicia la aparición de trombosis venosa profunda 
(TVP). La TVP puede anunciar un cáncer oculto o ser una 
complicación de un tumor conocido, potenciada por la 
hospitalización, cirugía o QT13. La presencia de TVP dismi-
nuye la supervivencia en los pacientes con cáncer, siendo 
el riesgo de muerte tras tromboembolia pulmonar de 4 a 
A
A
B
B D
C
Figura 3. Síndrome de vena cava superior. A-C) Varón de 63 años, con carcinoma microcítico pulmonar que presenta edema de miem-
bros superiores y abotargamiento progresivo. Tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso, plano axial a nivel del 
cayado (A) y oblicuo sagital (B). Masa mediastínica (m) que invade y ocluye la vena cava superior (asterisco), con vascularización cola-
teral profusa (flechas), más evidente en el reformateo volumétrico con proyección de máxima intensidad (C). Derivación por plexos 
venosos axilares, intercostal derecha y ácigos y vena mamaria interna izquierda. D) Catéter venoso central tipo Hickman en otro 
paciente oncológico, con defecto de repleción intraluminal en su punta debido a un trombo parcialmente oclusivo (flecha). Nódulo 
tiroideo incidental (n).
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5El paciente oncológico en urgencias
8 veces mayor14. Como hallazgo incidental en estudios TC 
de estadificación en pacientes tumorales, la prevalencia de 
TVP es del 6,8%, incrementándose en pacientes ingresados 
y con enfermedad avanzada14. La tromboembolia pulmo-
nar es la segunda causa de muerte en pacientes oncoló-
gicos ingresados. Su aparición puede interrumpir la pauta 
quimioterápica prevista, por el riesgo de eventos hemorrá-
gicos propiciados por el efecto sinérgico de determinados 
fármacos (p. ej., gemcitabina, bevacizumab) con el trata-
miento anticoagulante13,15.
Opacidades pulmonares. Fiebre
El parénquima pulmonar es asiento frecuente de com-
plicaciones en los pacientes afectados de tumores sólidos 
y, muy especialmente, hematológicos. Entre otros factores 
se incluyen la inmunodepresión, debida al tumor y a su 
tratamiento, que propicia la patología infecciosa; la fun-
ción de filtro para metástasis y émbolos de la red capilar 
pulmonar, y la especial susceptibilidad del lecho alveoloca-
pilar a los efectos tóxicos de QT y RT, a la hemorragia trom-
bocitopénica y a algunas reacciones antígeno-anticuerpo 
que lo sitúan como órgano diana8,16,17. La aparición de fie-
bre y opacidades pulmonares nuevas constituye un pro-
blema clínico frecuente en pacientes inmunodeprimidosy hasta el 60% de casos con granulocitopenia desarrollará 
una opacidad/infiltrado pulmonar en algún momento de 
su enfermedad18. 
La supresión de la medula ósea es un efecto tóxico de 
gran parte de los tratamientos con QT, que suele afectar 
a todas las líneas celulares, pero esencialmente a la serie 
blanca y característicamente a los neutrófilos. La mayoría 
de las pautas de QT provoca neutropenia máxima tras 8 
días, que comienza a recuperarse pasados 5 días. Algunas 
de ellas, particularmente las empleadas en tumores hema-
tológicos, provocan una neutropenia más severa y pro-
longada, especialmente si se asoció irradiación de médu-
la ósea o hay infiltración tumoral de ésta1. Los pacientes 
con neutropenia febril tienen una probabilidad del 50% de 
infección oculta y, en ausencia de otra orientación clíni-
ca, el pulmón es la primera localización a investigar, habi-
tualmente por radiología. Una opacidad pulmonar en un 
paciente neutropénico anuncia una situación de riesgo, 
especialmente cuando asocia signos de insuficiencia res-
piratoria o es de tipo difuso en la radiografía, alcanzando la 
mortalidad cifras del 50%19,20. La infección es responsable 
del 75% de las complicaciones pulmonares en pacientes 
neutropénicos, cifra que se eleva al 90% si la neutropenia 
es grave o la opacidad pulmonar es de tipo focal19. El resto 
de complicaciones pulmonares se debe a toxicidad a fár-
macos, manifestación pulmonar del tumor subyacente o 
procesos no relacionados, como embolia o edema pulmo-
nar. Esta última es una posibilidad a considerar sistemáti-
camente, incluso en pacientes jóvenes previamente sanos, 
relacionándose su aparición con el efecto sinérgico de la 
toxicidad cardíaca de algunos fármacos (antraciclinas), la 
necesidad de hiperhidratación previa a la QT en leucemias, 
hipoproteinemia o el aumento de la permeabilidad alveo-
locapilar de tipo tóxico (interleucina 2, gemcitabina), por 
radioterapia o por sepsis15,18,21.
La caracterización del agente causal se considera obje-
tivo prioritario, aunque no mejora el resultado en más del 
10-20% de casos y se consigue únicamente en el 15-20%, 
incluyendo series autópsicas19. No obstante, el retraso diag-
nóstico asocia mayor morbimortalidad en pacientes gra-
ves18,20,22. La radiología constituye una alternativa no inva-
siva y rápida, pero que ofrece un diagnóstico específico en 
una minoría de casos, debido a la diversidad de patologías 
implicadas y a la ausencia de patrones de imagen específi-
cos que permitan afirmar o excluir una u otra opción. Con 
mayor frecuencia proporciona una orientación diagnósti-
co-diferencial que debe correlacionarse con la información 
clínica y de laboratorio. La radiografía de tórax suele ser el 
método de imagen inicial, aunque tiene poca utilidad en la 
detección o exclusión precoz de opacidades pulmonares 
en pacientes inmunodeprimidos, con sensibilidad inferior 
al 50%21, por lo que se recomienda realizar sistemática-
mente TC pulmonar, que identifica infección en más de la 
mitad de pacientes neutropénicos con radiografía normal 
y adelanta el diagnóstico un promedio de 5 días, con sen-
sibilidad del 87% y valor predictivo negativo del 88%23,24. El 
estudio se focaliza en el parénquima pulmonar con técnica 
de alta resolución (TCAR) “volumétrica”, sin necesidad de 
administrar contraste intravenoso, salvo ante sospecha de 
tromboembolia pulmonar o hemoptisis. Para su valoración 
resulta imprescindible la información clínica que oriente 
sobre el grado de inmunosupresión/recuperación hema-
topoyética, antecedente de injerto alogénico o autólogo de 
células madre, pauta de QT y RT, corticoides, positividad 
a virus y relación temporal entre la aparición de la opaci-
dad y el evento terapéutico16,21,25,26. La profilaxis sistemá-
tica empírica tiende a modificar los patógenos habituales 
en algunos grupos de riesgo (p. ej., Pneumocystis jiroveci en 
trasplante de médula ósea y leucemia linfoide crónica), 
desviando la incidencia hacia otros grupos, inicialmente 
menos probables (linfomas no hodgkinianos). La broncos-
copia con lavado alveolar viene siendo la piedra angular 
del diagnóstico etiológico de la neumonía en pacientes 
oncológicos, pero no siempre es factible ni está exenta de 
riesgos18. Un reciente estudio20 no encuentra mayor riesgo 
para la broncoscopia, pero similar rendimiento diagnóstico 
para los análisis no invasivos rutinarios de esputo, aspira-
do nasofaríngeo, sangre y orina.
La neumonía bacteriana es la causa más frecuente de 
infección durante la fase temprana de la neutropenia. Se 
considera responsable de hasta el 90% de los episodios21, 
pero tanto su frecuencia como el germen causal y su apa-
riencia radiológica guardan relación con el tipo de déficit 
inmunitario18. La neumonía de la comunidad asocia mayor 
mortalidad en el paciente oncológico que en la población 
general, aunque la presencia de neutropenia ha sido cues-
tionada como factor de riesgo independiente, cuyo efecto 
quedaría diluido en el de una profunda alteración inmu-
nológica cualitativa global común a los pacientes con cán-
cer27. La radiografía de tórax puede ser normal hasta en 
un 30% de los casos, como consecuencia del tratamiento 
0-3 01-37.indd 5 23/11/12 11:48:55
6 La imagen funcional en oncología
bacilos gramnegativos), P. jiroveci, micobacterias o bien 
etiología no infecciosa. La TC puede orientar o excluir diag-
nósticos de forma rápida y no invasiva combinando los 
hallazgos radiológicos con el contexto clínico/terapéutico, 
analítico y evolutivo21,25,26. 
La neumonía fúngica se sospechará en un paciente con 
neutropenia febril persistente que no responde al trata-
miento empírico. Suele ser debida al género Aspergillus y 
su forma invasiva es frecuentemente mortal, por lo que su 
identificación precoz es crítica, aunque su confirmación 
es difícil28. Inicialmente la radiografía puede ser normal, 
siendo el hallazgo más característico en TC la presencia 
de nódulos rodeados de opacidades en vidrio deslustrado 
(“signo del halo”) (fig. 4) o focos de consolidación triangula-
res de base pleural, correspondientes a infartos hemorrá-
gicos28. De aparición precoz, estos signos asocian elevada 
especificidad (93%) pero baja sensibilidad (33%)21. Con la 
recuperación hematopoyética, las opacidades se hacen 
más densas, pudiendo aparecer cavitación y separación 
de fragmentos de pulmón necrótico (“signo del menisco 
aéreo”)28. Estos hallazgos típicos aparecen en el 75% de 
casos diagnosticados de aspergilosis pulmonar invasiva, 
pudiendo quedar la imagen reducida a opacidades/con-
solidación inespecíficas18. Hay otra presentación con tra-
antibiótico empírico, pero es habitual la aparición de con-
solidación parenquimatosa con broncograma aéreo, fre-
cuentemente de patrón bronconeumónico. En los pacien-
tes neutropénicos las opacidades pulmonares aparecen 
más tardíamente y tienden a ser más tenues, “en vidrio 
esmerilado” (OVE), hallazgo tan frecuente en estos pacien-
tes como poco específico, con cierto paralelismo entre el 
grado de opacidad y el de recuperación hematopoyética28. 
Además de la neutropenia hay otros factores de riesgo 
para neumonía bacteriana en el paciente oncológico, como 
el tratamiento corticoide, el drenaje bronquial inadecua-
do por tumor estenosante o la depresión del reflejo de la 
tos16. La neumonía por Legionella es frecuente en pacientes 
con tratamiento corticoide y rápidamente progresiva, des-
de una consolidación focal hasta la afectación difusa de 
ambos pulmones. 
La mayor parte de neumonías bacterianas responde al 
tratamiento antibiótico empírico, pero la afectación pul-
monar puede progresar rápidamente ensombreciendo el 
pronóstico, especialmente cuando la cifra de neutrófilos 
baja de 1.000 células/µl, o si el tratamiento administrado 
no cubre el germen causal22. En estos casos hay que pensar 
en etiologías alternativas como hongos (Aspergillus spp.), 
virus, bacterias multirresistentes (Staphylococcus aureus, 
Figura 4. Mujer de 25 años, en tratamientopor linfoma de Hodgkin, con disnea, sin fiebre ni neutropenia significativa. A) Tomografía 
computarizada (TC) pulmonar con nódulos múltiples, bilaterales, rodeados de opacidad en vidrio deslustrado (“signo del halo”) (fle-
cha) sugestivos de infección fúngica. B) El control TC (alta resolución) tras 2 semanas de tratamiento antifúngico muestra marcada 
reducción de tamaño de los nódulos (flecha).
A B
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7El paciente oncológico en urgencias
tes sometidos a irradiación corporal total como terapia de 
acondicionamiento previa al trasplante de médula ósea o 
de células madre. Su momento de aparición es variable, 
siendo características las OVE que luego pasan a consoli-
dación, limitadas al campo irradiado, habitualmente para-
mediastínico y apical.
Neumonitis tóxica por fármacos. Como consecuencia de un 
mejor conocimiento de la biología tumoral, la QT ha evolu-
cionado desde los fármacos citotóxicos clásicos que atacan 
a las células con rápida proliferación, hasta otros nuevos 
que bloquean moléculas específicas implicadas en el cre-
cimiento, diferenciación celular o aporte de nutrientes. El 
desarrollo de opacidades pulmonares es la manifestación 
más frecuente de ambos, habitualmente de tipo intersti-
cial y OVE que pueden ser bilaterales o hacerse alveola-
res y evolucionar tardíamente hacia engrosamiento septal 
y atrapamiento aéreo por fibrosis. Su aspecto radiológico 
tiende a solaparse entre sí y con el resto de causas, previa-
mente comentadas. Entre los clásicos figuran bleomicina 
y metotrexato, y entre los nuevos, gemcitabina, paclitaxel, 
oxaliplatino o inhibidores de la tirosina cinasa15.
La infiltración leucémica afecta fundamentalmente al 
intersticio pulmonar perilinfático y se manifiesta por TCAR 
como afectación broncovascular y de tabiques interlobuli-
llares con OVE, similar a la congestión pulmonar. La hemo-
rragia pulmonar aparece típicamente en pacientes pan-
citopénicos tras lavado alveolar broncoscópico, tras una 
neumonía fúngica durante la recuperación hematopoyé-
tica, o con algunos fármacos (bevacizumab). En radiología 
simple aparece afectación difusa rápidamente progresiva 
y la TC muestra típicamente OVE y engrosamiento septal, 
muy similares al edema pulmonar15,19,29.
Invasión de la vía aérea
El carcinoma broncogénico es la primera causa de obs-
trucción tumoral de la vía aérea, aunque cualquier tumor 
mediastínico puede producirla. El contexto clínico depen-
derá del nivel de la obstrucción, siendo frecuente la apari-
ción de disnea, estridor, hemoptisis y tos, sintomatología 
inespecífica común con otras entidades más frecuentes 
(asma, neumonía, bronquitis)2. La presencia de atelectasia 
o neumonía obstructiva es una complicación habitual en 
los tumores hiliares, cuyo tratamiento requiere la reper-
meabilización. La radiografía de tórax aporta los signos clá-
sicos de neumonitis obstructiva, atelectasia o masa hiliar, 
pero la TC es más sensible en la demostración de estenosis 
bronquial, aporta información de gran utilidad para plani-
ficar la broncoscopia, ayuda en la diferenciación de moco 
intraluminal de tumor, que realza tras el contraste intrave-
noso, y evalúa las estructuras mediastínicas orientando la 
diferenciación de tumoración primaria/metástasis.
Derrame pleural
Los pacientes oncológicos con frecuencia desarrollan 
derrames pleurales, en ocasiones a tensión, cuya naturale-
za puede ser benigna o maligna. Los primeros pueden obe-
queobronquitis necrosante que produce bronconeumonía 
focal o difusa19,29.
P. jiroveci (previamente Pneumocystis carinii) es un orga-
nismo unicelular actualmente clasificado como hongo, 
responsable de neumonía en pacientes con alteración de 
la inmunidad celular. Aunque su frecuencia es baja en los 
pacientes con cáncer, predominando en las neoplasias 
hematológicas y tumores cerebrales, entraña riesgo vital. 
Son factores predisponentes el empleo de QT intensiva, 
tratamiento corticoide y bajo valor de CD4. Ante sospecha 
clínica y con radiografía normal o inespecífica, la TC puede 
mostrar hallazgos típicos, como OVE perihiliar bilateral, a 
menudo de distribución parcheada o geográfica y que pue-
de asociar engrosamiento de septos interlobulillares18,28.
La neumonía viral en pacientes neutropénicos asocia una 
mortalidad en torno al 50% y es responsable de hasta la 
mitad de neumonías en receptores de trasplante de células 
madre26. El citomegalovirus es el patógeno más frecuente 
en los pacientes inmunodeprimidos y característico de las 
neoplasias hematológicas18. Su diagnóstico es difícil por su 
frecuencia en la población general y lo inespecífico de sus 
hallazgos radiológicos: opacidades parcheadas, heterogé-
neas uni o bilaterales, OVE y consolidación alveolar19,28.
Hasta el 15% de neumonías en pacientes oncológicos 
son polimicrobianas, siendo particularmente típicas en 
situaciones con gran alteración inmunitaria como tras-
plante alogénico de médula ósea de células madre hema-
topoyéticas y casos graves de enfermedad injerto contra 
huésped, donde pueden coexistir bacterias, hongos y 
virus18. La neumonía viral predispone característicamente 
a la infección secuencial por otros gérmenes como bacte-
rias o P. jiroveci18. La neumonía consecutiva a obstrucción 
de la vía aérea por cáncer pulmonar o metástasis es carac-
terísticamente polimicrobiana y puede derivar en absceso 
pulmonar y empiema. Su tratamiento antibiótico aislado 
es difícil y requiere solucionar la obstrucción con QT, RT 
o stent para facilitar el drenaje18. La neumonía aspirativa 
suele combinar aerobios y anaerobios. Su aparición se ve 
facilitada por la alteración de la actividad ciliar consecuti-
va a RT y alteración del reflejo tusígeno. Es particularmen-
te frecuente en tumores de cara/cuello18.
La patología pulmonar no infecciosa supone 1 de cada 
4 casos de infiltrado pulmonar en pacientes inmunode-
primidos y, con frecuencia, su tratamiento empírico (p. ej., 
inmunosupresión) entra en conflicto con el de la patología 
infecciosa. La TCAR puede ser útil en la detección y carac-
terización de estas lesiones. Aparecen manifestaciones 
pulmonares en forma de bronquiolitis obliterante en un 
10% de pacientes con enfermedad injerto contra huésped unos 
9 meses después de un trasplante alogénico. Su contex-
to clínico, apariencia radiológica y momento de aparición 
son superponibles a los de la neumonía viral: OVE, patrón 
en mosaico, atrapamiento aéreo o engrosamiento de la 
pared bronquial, en la fase precoz, que son sustituidos por 
engrosamiento de tabiques interlobulillares y “árbol en 
brote” en las fases tardías. La neumonitis por radiación apa-
rece en pacientes tratados con esta técnica por tumores 
de pulmón, cara/cuello o esófago y en el 5-25% de pacien-
0-3 01-37.indd 7 23/11/12 11:48:56
8 La imagen funcional en oncología
presente hasta en la mitad de los pacientes11. La enteroco-
litis neutropénica se origina por alteración de la integridad 
mucosa con posterior invasión por bacterias u hongos. 
Puede aparecer con tumores sólidos, pero es más frecuen-
te en la leucemia aguda34. Afecta a cualquier tramo intesti-
nal, con especial predilección por el colon derecho y ciego 
(tiflitis), apareciendo engrosamiento mural, desflecamien-
to pericolónico, ascitis y neumatosis mural32 (fig. 5A). La 
colitis por C. difficile aparece por colonización de dicho ger-
men cuando la flora intestinal normal es alterada por tra-
tamientos antibióticos o de QT. Es la infección nosocomial 
más frecuente del tracto digestivo11 y su intensidad varía 
desde diarrea leve a una colitis seudomembranosa. Aunque 
puede tener un aspecto similar a la anterior, habitualmen-
te es una pancolitis sin afectación del intestino delgado, 
con mayor engrosamiento mural y nodularidad. Con fre-
cuencia es el radiólogo el primero en sugerirla33. La forma 
aguda de la enfermedad injerto contra huésped aparece en el 
10-50% de pacientes sometidos a trasplante alogénico de 
médula ósea y afecta a piel, tractodigestivo e hígado11,30. 
Sus hallazgos más típicos son dilatación de la luz y realce 
mucoso, con discreto engrosamiento mural31-33. La forma 
aguda de la proctitis actínica aparece en las 6 semanas pos-
teriores a la irradiación pelviana por tumores pelvianos; 
asocia tenesmo rectal y hemorragia ocasional, cediendo 
espontáneamente en 6 meses11.
Úlcera/perforación
Como se ha comentado, la ulceración mucosa es una 
complicación frecuente de la QT, cuyos efectos son 
potenciados por la inmunosupresión y el tratamiento 
corticoide o analgésico. Los tumores gastrointestinales 
tienden a ulcerarse, así como las enterocolitis infeccio-
sas o necrosantes31. La perforación gastrointestinal en 
un paciente oncológico puede tener diferentes causas: 
rotura espontánea de un tumor que procede o afecta al 
conducto digestivo, ulceración neoplásica, necrosis pos-
terapéutica, inducida por fármacos o complicando un 
proceso inflamatorio intestinal. La perforación complica 
entre un 2,5 y un 10% de cánceres de colon, pudiendo 
ser abierta a cavidad peritoneal o localizada con forma-
ción de abscesos y fístulas a los órganos de vecindad35 
(fig. 5B). La perforación gástrica puede aparecer compli-
cando el tratamiento corticoide o quimioterápico, y la 
perforación de un linfoma intestinal suele presentarse 
en tumores avanzados o durante la QT de inducción31,33. 
Son múltiples las pautas quimioterápicas que pueden 
verse complicadas con perforación; entre los de incor-
poración reciente figura el bevacizumab (Avastin®), que 
es un anticuerpo monoclonal que bloquea la neoangio-
génesis y que se emplea en el cáncer colorrectal; se han 
señalado como factores de riesgo la persistencia del 
tumor primario, la irradiación previa, la diverticulitis, el 
absceso o la obstrucción11,31. En cualquier caso, la clave 
diagnóstica sigue siendo la demostración de aire ectó-
pico, abscesos, fístulas, trabeculación de la grasa y, con 
frecuencia, el propio punto de perforación35. 
decer a un bloqueo linfático, ser reactivos a neumonía obs-
tructiva o a hipoproteinemia. El derrame pleural maligno 
típico viene ocasionado por invasión tumoral de la pleu-
ra, siendo típicos los cánceres de pulmón, mama, ovario y 
linfoma, y el adenocarcinoma la variedad histológica más 
frecuente8. El mesotelioma maligno aparece típicamente 
como un derrame pleural asociado a nódulos pleurales. 
Habitualmente detectados por radiografía, es la TC la que 
orienta sobre la etiología tumoral, identificando engrosa-
miento pleural circunferencial y multinodular asociado 
al derrame. Cuando un tumor mediastínico, usualmente 
linfomas y carcinomas metastásicos, invade la pared del 
conducto torácico, la linfa puede fugar al espacio pleural 
originando un quilotórax.
Complicaciones abdominales 
La presencia de sintomatología abdominal en un 
paciente oncológico puede responder a múltiples causas, 
unas comunes a la población general (p. ej., apendicitis) 
y otras específicas vinculadas al tumor primitivo (p. ej., 
obstrucción, perforación, hemorragia) o a su tratamien-
to (cirugía, QT, RT, nuevas terapias moleculares). Puede 
afectar a cualquier órgano y con frecuencia asocia ries-
go vital30. La mucosa intestinal presenta celularidad con 
alto índice mitótico que puede verse afectada por la QT, 
causando inflamación y aumento de la permeabilidad, e 
incluso ulceración y perforación. Este efecto se ve com-
plicado con la predisposición a la infección debida a la 
inmunosupresión, tratamiento corticoide o antibiótico, o 
la tendencia a la hemorragia por necrosis tumoral o trom-
bocitopenia30,31. 
Cualquier tumor maligno asocia inmunosupresión, 
pero la presencia de neutropenia (> 1.500 células/µl) 
define un grupo de pacientes donde las complicaciones, 
especialmente infecciosas, son más frecuentes y carac-
terísticas32. De igual forma, los pacientes con antece-
dente de trasplante de médula ósea o de células madre 
presentan complicaciones concretas. La sintomatología 
clínica suele encontrarse “amortiguada” por la situación 
inmunitaria, las muestras biológicas (sangre, heces) pue-
den demorarse días y la endoscopia asocia mayor riesgo 
por la trombocitopenia asociada. La indicación quirúrgica 
urgente es siempre difícil en el paciente oncológico y sus 
implicaciones pronósticas graves, siendo en ocasiones 
consecuencia del retraso en el diagnóstico de una com-
plicación médica (p. ej., tiflitis). En ese contexto, la TC de 
abdomen puede proporcionar información de gran utili-
dad para identificar las causas quirúrgicas de abdomen 
agudo (perforación, obstrucción) o bien orientar hacia la 
posible patología específica: progresión tumoral, compli-
cación infecciosa, inmunitaria, etc.31-33. 
Diarrea
Es una complicación frecuente de la QT (5-fluorouracilo, 
capecitabina, irinotecan, tratamientos moleculares) y RT, 
0-3 01-37.indd 8 23/11/12 11:48:56
9El paciente oncológico en urgencias
conocido, la misión del radiólogo es confirmar la obs-
trucción e identificar su etiología: adherencias perito-
neales, carcinomatosis peritoneal o recidiva local del 
tumor primario33. La semiología TC es la habitual, masa 
estenosante y dilatación retrógrada en relación con la 
competencia de la válvula ileocecal; ocasionalmente 
puede identificarse colitis isquémica previa a la obs-
trucción o la presencia de una invaginación provocada 
por un tumor pediculado35. La obstrucción tumoral de la 
luz apendicular provoca un cuadro de apendicitis agu-
da que en ancianos con cáncer de ciego puede aparecer 
hasta en el 10-25% de casos35. La obstrucción intestinal 
es una complicación frecuente del cáncer ginecológico, 
especialmente de origen ovárico, que puede complicar el 
35-50% de los casos avanzados36. Por otra parte, el estre-
ñimiento es un problema frecuente entre los pacientes 
tumorales, favorecido por ingesta oral escasa, limitada 
actividad física, fármacos (analgésicos opiáceos, antie-
méticos), QT, disbalance electrolítico, etc., cuya presen-
cia debe tenerse en cuenta a la hora de valorar un cua-
dro de obstrucción intestinal aguda11.
Infarto mesentérico
Su origen no ha sido bien clarificado, habiéndose rela-
cionado con QT, hipercoagulabilidad sanguínea o embolia 
tumoral. Puede afectar tanto segmentos intestinales sanos 
como enfermos (fig. 6).
Hemorragia
La hemorragia tumoral se ve favorecida por la coexis-
tencia de trombocitopenia o algunos tratamientos de QT, 
pudiendo manifestarse de diferentes maneras: hemo-
peritoneo complicando un tumor hepático, hemorragia 
digestiva alta (úlcera de estrés y gastritis favorecidas por 
corticoides, RT o QT, linfoma gástrico) o baja (cáncer de 
colon, colitis) o sangrado retroperitoneal33. La TC permite 
confirmar la hemorragia activa e identificar la causa, con 
objeto de indicar el tratamiento hemostático y dirigir su 
realización endoscópica, endovascular o quirúrgica. La 
identificación de colecciones intra o extraluminales con 
valores de atenuación > 60 UH es diagnóstica, incluyen-
do el diagnóstico diferencial de gastritis, úlcera péptica o 
estrés, necrosis tumoral y colitis, necrosante o infecciosa. 
Determinados fármacos son factores de riesgo, entre otros: 
corticoides, analgésicos, bevacizumab, imatinib (Gleevec®); 
este último tiene un potente y rápido efecto antitumoral 
y se emplea en los tumores estromales gastrointestinales 
avanzados, asociando episodios hemorrágicos en el 5% de 
los pacientes31.
Obstrucción
Es una forma frecuente de presentación de los tumo-
res digestivos, típica del cáncer de colon, al que complica 
en el 8-29% de casos, especialmente los de localización 
izquierda35 (fig. 5C). Cuando el antecedente tumoral es 
Figura 5. Complicaciones abdominales. A) Tiflitis neutropénica. Paciente con leucemia aguda que presenta dolor abdominal, fiebre y 
diarrea. Tomografía computarizada multidetector del abdomen, reformateo coronal que muestra engrosamiento mural del ciego con 
desestructuración y desflecamiento perivisceral (*). Ascitis (flecha). B) Perforación por cáncerde colon (sigma) estenosante (puntas de 
flecha). Burbujas de gas con aspecto de heces en el espacio subhepático (flechas). Ascitis (*). C) Cáncer de sigma estenosante (flecha) 
con distensión retrógrada de la luz del colon por obstrucción (*).
A B C
*
0-3 01-37.indd 9 23/11/12 11:48:56
10 La imagen funcional en oncología
caciones específicas que propician una alteración meta-
bólica importante con impacto directo sobre la función 
renal. La hipercalcemia tumoral aparece hasta en el 10-30% 
de los tumores avanzados, característicamente de mama, 
pulmón o mieloma múltiple, y se produce por moviliza-
ción masiva del calcio óseo. El síndrome de lisis tumoral 
puede complicar el tratamiento de cualquier tumor, pero 
es característico de las neoplasias hematológicas; se debe 
a la liberación masiva de componentes intracelulares tras 
su necrosis1,9,10,30.
Complicaciones osteomusculares
El esqueleto es el órgano afectado con mayor frecuen-
cia por el cáncer metastásico38 y donde produce una 
mayor morbilidad: dolor, hipercalcemia, fractura patoló-
gica y compresión medular. Se estima que en pacientes 
con tumor avanzado uno de estos eventos aparece cada 
3-6 meses39. Aparecen metástasis vertebrales en un 10% 
de pacientes con cáncer, pero hasta un tercio de fracturas 
vertebrales en este grupo puede ser de origen no tumo-
ral38. Los tumores primarios con mayor afinidad por el 
hueso son los de mama, próstata, tiroides, pulmón y riñón, 
abarcando los 2 primeros el 80% de casos, mientras que 
las metástasis óseas de tumores gastrointestinales son 
infrecuentes5. Debido a su mayor riqueza de médula ósea, 
las metástasis asientan preferentemente en el esquele-
to axial y la columna es la primera localización38. El dolor 
óseo metastásico es la principal causa de consulta urgente 
en el paciente oncológico y la hipercalcemia la complicación 
metabólica más frecuente de la enfermedad metastásica 
ósea, con efectos importantes sobre los sistemas digesti-
vo, renal y nervioso, que pueden llevar a la muerte. Princi-
palmente es consecuencia de la destrucción ósea, aunque 
puede tener un sustrato hormonal. Aparece con mayor 
frecuencia en tumores de pulmón, mama y riñón, y en 
neoplasias hematológicas, fundamentalmente mieloma 
y linfoma. La destrucción tumoral de hueso reduce tam-
bién su capacidad funcional, ocasionando microfracturas 
que desembocan en fracturas patológicas, cuyo asiento más 
frecuente es costal (29%). No obstante, el impacto funcio-
nal es mayor cuando la fractura asienta en una vértebra 
u otro hueso de carga. La presencia de lesiones grandes, 
osteolíticas, con erosión cortical, son signos radiológicos 
asociados a una mayor probabilidad de fractura patológi-
ca5,39, habiéndose descrito 3 localizaciones características: 
fémur subtrocantéreo, húmero subcapital y columna40 
(figs. 2A y 7). Las fracturas de estrés por insuficiencia son 
particularmente frecuentes en el anciano oncológico y su 
diferenciación con las anteriores puede ser problemáti-
ca con radiografía simple40. La TC multicorte proporciona 
información relevante acerca de la presencia de masa de 
partes blandas, erosión endóstica y alteraciones corticales 
o periósticas, si bien estas últimas pueden ser inespecí-
ficas40. La RM identifica mejor los cambios en la médula 
ósea y el edema muscular, siendo de utilidad las secuen-
cias potenciadas en difusión38,40.
Otras
La aparición de insuficiencia hepática aguda en un 
paciente oncológico puede guardar relación con la admi-
nistración de fármacos hepatotóxicos, progresión tumoral, 
infección o coexistencia de patología hepática de base. La 
pancreatitis aguda es rara pero muy grave en estos pacien-
tes, habiéndose asociado a hipercalcemia, infección por 
citomegalovirus o fármacos. Se ha sugerido una mayor 
incidencia de colecistitis alitiásica en pacientes inmuno-
deprimidos30,33.
Síndrome oligúrico-anúrico
La insuficiencia renal aguda en un paciente tumoral 
puede ser de causa obstructiva o no obstructiva. La obs-
trucción ureteral suele ser debida a invasión/compresión 
por adenopatías o tumores retroperitoneales, ginecoló-
gicos o de vejiga. La ecografía confirma obstrucción de la 
vía urinaria, pero la TC es de elección para la valoración 
completa del tumor. En ausencia de ectasia significativa, 
se considerarán causas renales o prerrenales para la insu-
ficiencia renal, frecuente en los pacientes oncológicos, y 
factor limitante para la administración de medio de con-
traste yodado intravenoso37. Guarda relación con la nefro-
toxicidad de la QT, pero también con la edad avanzada, 
anorexia y deshidratación (vómitos, QT). Existen compli-
A
Figura 6. Mujer de 60 años, sin tumoración previa conocida 
que presenta mal estado general y signos de shock. Tomografía 
computarizada multidetector reformateo coronal. Gran tumo-
ración submucosa gástrica (estromal) (T). Neumatosis mural 
gástrica (puntas de flecha) y gas en porta (flechas). Ascitis (*). 
0-3 01-37.indd 10 23/11/12 11:48:56
11El paciente oncológico en urgencias
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Conclusiones
La patología oncológica es causa habitual de consulta 
urgente por diferentes razones: elevada prevalencia, ten-
dencia de muchos tumores a debutar con complicaciones 
de evolución aguda, tratamientos agresivos o progresión 
de la enfermedad que, tarde o temprano, se ve complicada 
con un evento urgente. Ello da lugar a una gran diversidad 
de situaciones que afectan a cualquier órgano o sistema, 
a cualquier hora del día o de la noche, cuya gravedad y 
complejidad pueden ser variables. Amplia disponibilidad, 
rendimiento diagnóstico, carácter no invasivo y, en oca-
siones, hábitos sociales, hacen de la radiología e imagen 
diagnóstica técnicas indispensables para el manejo urgen-
te —incluida su exclusión— de las complicaciones del 
paciente con cáncer, cuyas pautas principales, en positivo 
o en negativo, el radiólogo de guardia debe conocer.
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Figura 7. Paciente de 86 años, con mieloma múltiple. Caída 
sobre el lado derecho. La radiografía simple muestra fractura 
diafisaria del húmero y una segunda lesión osteolítica en locali-
zación distal a la fractura (*). Fractura costal (flecha).
0-3 01-37.indd 11 23/11/12 11:48:57
12 La imagen funcional en oncología
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0-3 01-37.indd 12 23/11/12 11:48:57
Introducción
La incidencia de tumores primarios y secundarios hepá-
ticos está aumentando de forma significativa. La cirugía 
y el tratamiento sistémico con quimioterapia tienen sus 
limitaciones1. De ahí que las terapias locorregionales guia-
das mediante técnicas de imagen estén adquiriendo un 
papel cada vez más importante en el manejo de la patolo-
gía tumoral hepática.
Este tipo de terapias diana disminuye la toxicidad del 
tratamiento sistémico sin que se reduzca el efecto de los 
agentes quimioterápicos sobre el tumor.
Las terapias locorregionales han demostrado tener un papel 
paliativo y pueden ser también potencialmente curativas.
Este capítulo está orientado a la descripción de las dife-
rentes técnicas de embolización utilizadas para el trata-
miento de los tumores hepáticos en el campo de la oncolo-
gía intervencionista.
Estas técnicas incluyen: la embolización transarterial, qui-
mioembolización transarterial (TACE), quimioembolización 
mediante esferas con liberación de fármacos (DEB-TACE) y la 
radioembolización para tumores malignos hepáticos.
Embolización transarterial
Objetivo
El objetivo es inducir una isquemia tumoral mediante 
la oclusión de los vasos que irrigan el tumor, inyectando 
material de embolización en los vasos aferentes tumorales 
a través de un catéter intraarterial. Este tipo de tratamien-
to fue utilizado por primera vez en el año 1950 y constituye 
la base y el inicio de las terapias con catéter.
Procedimiento
Después de la estadificación tumoral es necesario reali-
zar un mapa arterial exhaustivo y detallado de la anatomía 
vascular regional mediante angiografía. 
Una vez localizado e identificado el aporte vascular 
del tumor, el material de embolización se inyecta den-
tro del tumor a través de los vasos aferentes. Algunos de 
los materiales de embolización utilizados son partículas 
de alcohol polivinílico (Embospheres; BioSphere Medi-
cal Inc, Rockland, MA) o gelfoam (Pharmacia and Upjohn 
Company, Kalamazoo, MI). Se ha visto que la emboliza-
ción induce una isquemia tumoral y muerte celular, pero 
puede, al mismo tiempo, ocasionar una neoangiogénesis 
por aumento de los factores angiogénicos secundaria a la 
isquemia.
Evidencia clínica
Maluccio et al2 publicaron los hallazgos en 322 pacien-
tes con hepatocarcinomas (HCC) irresecables tratados 
mediante embolización transarterial. La media de super-
vivencia desde el comienzo del primer tratamiento en 
este estudio fue de 21 meses. La tasa de supervivencia 
al primero, segundo y tercer años fue del 66, 46 y 33%, 
respectivamente. Los autores concluyeron que la emboli-
zación arterial con partículas es efectiva para el del HCC 
irresecable.
Covey et3 al analizaron el uso de la embolización trans-
arterial en 45 pacientes con recurrencia de HCC interveni-
dos. La media de supervivencia fue de 46 meses con una 
tasa de supervivencia al año, 2 y 5 años del 86, 74 y 47%, 
respectivamente. La media de estancia hospitalaria fue de 
3,2 días tras el tratamiento. Estos autores concluyen que la 
embolización transarterial en recurrencias tumorales de 
HCC es un método efectivo de terapia de rescate.
La embolización se ha utilizado también en tumores 
neuroendocrinos. En un estudio realizado en 84 pacientes, 
Strosberg et al encontraron una media de supervivencia 
de 36 meses con una respuesta terapéutica en 11 de los 23 
pacientes.
Concluyen que en pacientes con metástasis irresecables 
de tumores neuroendocrinos la terapia con embolización 
arterial consigue una respuesta clínicay radiológica, y en 
algunos casos incluso regresión de la enfermedad4.
Tratamiento intraarterial 
en las neoplasias hepáticas
K. Memon y R. Salem*
Department of Radiology, Section of Interventional Radiology and Division 
of Interventional Oncology, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 
Northwestern University, Chicago, IL, USA
La imagen funcional en oncología
2
*Autor para correspondencia. 
Correo electrónico: r-salem@northwestern.edu (R. Salem).
0-3 01-37.indd 13 23/11/12 11:48:57
14 La imagen funcional en oncología
de yodo. Es una sustancia radiopaca que se visualiza en 
el estudio de control de la tomografía computarizada (TC) 
tras el tratamiento en el seno de la lesión tratada. Esto se 
sigue de una inyección de partículas embolizantes para 
prevenir el lavado del agente quimioterápico y evitar la 
necrosis isquémica (fig. 1).
Evidencia clínica
En general, las contraindicaciones absolutas a la qui-
mioembolización incluyen la ausencia de flujo hepatópato, 
colaterales compensatorias, encefalopatía y obstrucción 
biliar.
Las contraindicaciones relativas incluyen una cifra de 
bilirrubina en sangre > 2 mg/dl, lactato dehidrogenasa 
> 425 U/l, aspartato aminotransferasa > 100 U/l, carga 
tumoral > 50% del hígado, ascitis, sangrado de varices, 
trombocitopenia, o insuficiencia renal o cardíaca. La doxo-
rrubicina sola se utiliza en muchos centros en diferentes 
países, en Estados Unidos se emplea en combinación con 
mitomicina C y cisplatino. Los mejores candidatos para 
la quimioembolización son aquellos con un buen estado 
clínico, con una función hepática preservada y sin inva-
sión vascular o metástasis extrahepáticas. Llovet et al8 
estudiaron los resultados en pacientes tratados con qui-
mioembolización, embolización y medidas conservadoras. 
Estos autores concluyeron que la quimioembolización y la 
embolización mejoraban significativamente la superviven-
cia en pacientes seleccionados con HCC irresecables. 
Takayasu et al9 publicaron los resultados de un estudio 
de cohorte en 8.510 HCC tratados con quimioembolización 
y demostraron que los principales datos pronósticos que 
influían en la supervivencia eran el grado de daño funcio-
nal hepático, el valor de la alfa-fetoproteína, el volumen 
tumoral, el número de lesiones y la invasión venosa por-
tal.
También se han publicado datos en pacientes con 
metástasis tratados con quimioembolización. 
Eriksson et al analizaron la embolización arterial en 
una serie de 41 pacientes y encontraron una supervivencia 
media de 80 meses, con una respuesta tumoral del 50%5.
La embolización arterial se ha utilizado también como 
técnica alternativa para la disminución del dolor y el con-
trol de los síntomas en metástasis hepáticas por sarco-
mas6.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar un síndrome postem-
bólico moderado, que consiste en los siguientes síntomas 
clínicos; fatiga, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, dolor 
abdominal, malestar y caquexia. Generalmente, los sín-
tomas son leves y se resuelven espontáneamente. Otras 
complicaciones incluyen los hematomas inguinales provo-
cados por la vía de acceso vascular o los abscesos7. 
Quimioembolización transarterial
Objetivo
La quimioembolización permite la llegada de agentes 
quimioterápicos a altas dosis al seno del tumor con míni-
mo efecto sistémico. Se está utilizado desde el año 1980 y 
requiere hospitalización del paciente.
Procedimiento
Después de analizar las características y estadio tumo-
ral utilizando los datos clínicos y radiológicos se debe reali-
zar una arteriografía para obtener un mapa de la anatomía 
vascular regional y del tumor.
El agente quimioterápico se mezcla con lipiodol y se 
inyecta en los vasos que irrigan al tumor durante la rea-
lización de la angiografía. El lipiodol es un aceite que se 
obtiene de la semilla de la amapola y contiene un 38% 
Figura 1. A) Resonancia magnética en la que se demuestra un hepatocarcinoma en segmento posterior del lóbulo hepático dere-
cho previo al tratamiento con quimioembolización. B) Estudio tras quimioembolización con esferas cargadas con 3 fármacos, que 
demuestra una necrosis completa sin tejido residual viable captante.
A B
0-3 01-37.indd 14 23/11/12 11:48:57
15Tratamiento intraarterial en las neoplasias hepáticas
caron un 63% de respuesta utilizando los criterios RECIST 
modificados que tienen en cuenta la necrosis tumoral. En 
un ensayo aleatorizado reciente en 200 pacientes compa-
rando la quimioembolización convencional con las esferas 
cargadas, no se encontró una tasa de supervivencia supe-
rior (PRECISION V). El número de efectos adversos resultó 
ser inferior tras quimioembolización con esferas cargadas.
Varela et al17 investigaron el uso de la quimioemboliza-
ción DEB en una serie de 27 pacientes con HCC y Child-Pugh 
A cirrosis. Demostraron que el porcentaje de respuesta era 
de un 75% en los controles de TC realizados a los 6 meses; 
la concentración máxima de doxirrubicina en plasma y el 
área bajo la curva fueron significativamente inferiores que 
con la TACE convencional, y la supervivencia al año y 2 años 
fue del 92,5 y el 88,9%, respectivamente, con una media de 
seguimiento de 27,6 meses. En este trabajo concluyen que 
la quimioembolización utilizando DEB es un procedimiento 
efectivo con un perfil farmacocinético favorable.
Malagari et al18 realizaron un ensayo prospectivo aleato-
rizado que comparaba DEB con simple quimioembolización 
en 2 grupos con 41 y 43 pacientes, respectivamente. Una 
respuesta completa y parcial medida según criterios EASL 
se vio en el 26,8 y el 46,3% de los pacientes tratados con 
DEB, respectivamente, frente al 14 y el 41,9% de los pacien-
tes tratados con embolización. El porcentaje de recurrencia 
fue superior en el grupo tratado con embolización simple, 
mientras que el tiempo hasta la progresión tumoral fue 
superior en los pacientes tratados con DEB-TACE.
La quimioembolización con esferas cargadas se ha uti-
lizado también en casos de metástasis hepáticas por car-
cinoma colorrectal. En un trabajo multicéntrico reciente, 
en una serie de 55 pacientes con metástasis de carcinoma 
colorrectal tratados previamente con quimioterapia, Mar-
tin et al19 evaluaron 99 sesiones de tratamiento con DEBIRI 
(esferas de liberación de irinotecan). En un 28% de los casos 
se registraron efectos adversos y el porcentaje de respuesta 
fue del 66 y el 75% a los 6 y 12 meses; la supervivencia glo-
bal y el tiempo libre de progresión fueron de 19 y 11 meses, 
respectivamente. Estos autores concluyen que el tratamien-
to intraarterial con DEBIRI es seguro y efectivo en pacientes 
con carcinoma metastásico colorrectal refractario a diversas 
líneas de tratamiento sistémico quimioterápico.
Complicaciones
El perfil de toxicidad es similar al objetivado en la qui-
miembolización convencional y los datos iniciales publi-
cados en el ensayo clínico PRECISION V trial apuntan que 
puede ser una terapia más segura que la quimioemboliza-
ción convencional. 
Radioembolización 
Objetivo
La radioembolización utiliza diferentes partículas 
vehiculizantes cargadas con radionúcleos con el objetivo 
Geschwind et al demostraron que la quimioemboliza-
ción puede prolongar la supervivencia en pacientes con 
metástasis de carcinoma colorrectal, incluso en pacientes 
que no responden a la terapia sistémica10.
Liapi et al analizaron la respuesta por imagen y deter-
minaron los resultados clínicos en 26 pacientes con metás-
tasis de tumores neuroendocrinos tratados con quimio-
embolización, y demostraron una supervivencia media 
de 78 meses11. La respuesta por imagen utilizando los 
criterios WHO y RECIST se vio en solamente un tercio del 
grupo cohorte. Burger et al publicaron su experiencia en 
17 pacientes con colangiocarcinomas irresecables tratados 
con quimioembolización y concluyeron que ésta era efectiva 
y prolongaba la supervivencia media de estos pacientes12.
Complicaciones
El síndrome postembolización tras el tratamiento con 
TACE requierela hospitalización del paciente. Otras com-
plicaciones pueden incluir: a) lesiones del conducto biliar7, 
hasta el 5,3% de los pacientes puede desarrollar complica-
ciones biliares13; b) abscesos hepáticos7; c) úlceras duode-
nales o gástricas por la introducción accidental del agente 
quimioterápico en el tracto gastrointestinal, que pueden 
dar lugar incluso a perforaciones en casos severos7; d) la 
vía intraarterial también provoca un aumento del riesgo 
de lesión vascular asociado a todas las técnicas con caté-
ter7, así como el efecto del propio fármaco sobre el vaso14; 
e) rotura tumoral, que ocurre en un 0,15% de los casos7, 
y f) embolia pulmonar7.
Quimioembolización con esferas 
de liberación de fármaco
Objetivo
Las esferas con liberación de fármacos son agentes qui-
mioterápicos cargados en microesferas que se administran 
por vía intraarterial. Esto permite una perfusión del fárma-
co de una forma controlada y mantenida
Procedimiento
El procedimiento es similar a la quimioembolización con-
vencional y se administra tras la evaluación angiográfica de 
la anatomía vascular regional. Diversos trabajos han demos-
trado una disminución significativa de la concentración de 
fármaco en plasma con esferas liberadoras de fármacos 
comparativamente con la quimioterapia convencional15.
Evidencia clínica
Las esferas cargadas con doxorrubicina tienen un papel 
prometedor en el tratamiento del HCC irresecable. La 
selección de pacientes es similar a la que se realiza para 
la quimioembolización convencional. Poon et al16 publi-
0-3 01-37.indd 15 23/11/12 11:48:57
16 La imagen funcional en oncología
En pacientes con invasión vascular tumoral se ha visto 
una mejora de la supervivencia con el uso de la radio-
embolización21. En un estudio comparativo reciente se ha 
visto que la radioembolización tiene una toxicidad menor 
y un aumento del tiempo hasta la progresión comparada 
con la quimiembolización convencional22. En otro estudio 
multicéntrico europeo reciente se analizó la radioquimio-
embolización en 325 pacientes con HCC y se demostró 
que la supervivencia aumentaba significativamente tras 
la radioembolización, incluso en los pacientes con enfer-
medad avanzada23.
En un estudio piloto en el que se analizó el uso del 90Y 
en 24 pacientes con colangiocarcinoma intrahepático 
demostrado por biopsia, la respuesta al tratamiento resul-
tó favorable con un aumento de la supervivencia global24.
Los pacientes con carcinoma colorrectal metastásico 
con enfermedad hepática irresecable en tratamiento con 
quimioterapia o que no han respondido a la primera o 
segunda línea de quimioterapia se considera que son can-
didatos para este tipo de terapia con radioembolización. 
La combinación de radioembolización con quimioterapia 
sistémica produce una mayor respuesta tumoral y aumen-
ta el tiempo hasta la progresión y la supervivencia con un 
perfil de seguridad aceptable25. 
El uso de radioembolización como único método de 
tratamiento se ha publicado en diferentes series con unos 
resultados prometedores26. Un ensayo clínico aleatoriza-
do reciente ha sugerido que la combinación de radioem-
bolización con fluorouracilo intravenoso es superior a la 
perfusión únicamente de fluorouracilo en cuanto a tiempo, 
progresión y mejora de la supervivencia27.
La radioembolización de la enfermedad metastásica 
hepática de tumores neuroendocrinos se ha demostrado 
que es efectiva y segura. Se ha visto una respuesta al trata-
miento superior a los 2 años28,29.
de administrar una dosis de radiación concentrada en la 
lesión diana. Hay una gran incidencia de enfermedades 
hepáticas inducidas por la radiación externa y la radio-
embolización minimiza esta incidencia; la ventaja respec-
to a la quimioembolización es que esta técnica puede reali-
zarse en un entorno ambulatorio sin necesidad de ingreso 
del paciente.
Procedimiento
La radioembolización es un proceso diferente a cual-
quier otra embolización, la diseminación accidental de 
las microesferas cargadas con radionúcleos se previene 
mediante la realización de un estudio meticuloso del 
mapa anatómico vascular del hígado y de las colatera-
les. 
La embolización con coils de los vasos no diana puede 
ser necesaria para evitar el depósito accidental de microes-
feras. El tecnecio-99m marcado con macroagregados de 
albúmina (99mTc-MAA) se utiliza para demostrar los shunts 
del flujo esplácnico y pulmonar. Este estudio previo al tra-
tamiento es importante realizarlo para prevenir complica-
ciones y calcular la fracción de shunt pulmonar (fig. 2). 
Evidencia clínica
El uso de la radioembolización se ha visto que limita 
la progresión del hepatocarcinoma, esto permite que se 
pueda prolongar el tiempo de espera de los pacientes para 
la donación de órgano20 y aumentan sus posibilidades de 
ser sometidos a trasplante. Además, en los pacientes con 
un estadio tumoral que los excluye de la lista de trasplan-
te, la radioembolización puede reducir el estadio y con-
vertirlos en candidatos. También se ha visto que hay un 
aumento de la supervivencia global en estos pacientes20. 
Figura 2. A) Resonancia magnética preradioembolización que muestra un hepatocarcinoma hipervascular en el lóbulo hepático dere-
cho. B) Estudio realizado tras tratamiento con Ytrium, que demuestra una necrosis completa sin tejido residual viable captante.
A B
0-3 01-37.indd 16 23/11/12 11:48:57
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