Absceso hepático

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Absceso hepático
Anatomía
El hígado es el órgano más voluminoso del abdomen, rodeado de una capsula fibrosa “capsula de
Glisson”, y es la glándula anexa más importante del tubo digestivo debido a sus funciones metabólicas
complejas e indispensables para la vida.
 Segrega la bilis.
 Esencial en el metabolismo de proteínas, grasas e hidratos de carbono.
 Es un gran reservorio de sangre
 Órgano de defensa para agentes tóxicos o microbianos
Ubicación
 Hipocondrio derecho (principalmente).
 Región epigástrica
 Un poco sobre el hipocondrio izquierdo
Límites
 Superior (convexa, lisa, revestida en su totalidad por peritoneo visceral): diafragma.
 Inferior (ligeramente cóncavo): reborde costal
 Posterior: vena cava inferior
 Anterior: cubierto por la caja torácica.
Medios de fijación
Adherencia a la vena cava inferior: por las venas suprahepaticas, representa el medio principal de
fijación.
Ligamentos peritoneales
 Ligamento coronario: se encuentra en la parte superior y une el hígado con el diafragma.
 ligamentos triangulares derecho e izquierdo: fijan ambos lados del hígado al diafragma.
 Ligamento falciforme: sale del centro del ligamento coronario, y se extiende por delante a modo
de membrana fina, comunicando la superficie hepática con el diafragma, la pared abdominal y
el ombligo.
 Ligamento redondo (la vena umbilical obliterada), discurre a lo largo del borde inferior del
ligamento falciforme, desde el ombligo hasta la fisura umbilical.
Área desnuda del hígado: Es una zona desprovista de peritoneo ubicada en la cara diafragmática
del hígado, a la derecha de la vena cava inferior, limitada por el ligamento coronario y el ligamento
triangular derecho
División
-Lóbulo izquierdo
-Lóbulo cuadrado: Visible solamente en la
cara inferior del hígado.
-Lóbulo caudado o de Spigel: situado entre el
borde posterior del hilio por delante, la vena
cava por detrás, el conducto de Arancio a la
izquierda y el surco de la vena cava a la derecha.
-Lóbulo derecho
Irrigación
 Arteria hepática: suministra casi 25% de la irrigación. La arteria hepática se origina del tronco
celiaco.
 Vena porta: representa casi el 75% restante. se forma por la confluencia de la vena esplenica y
de la vena mesenterica superior.
Segmentación de COUINAUD
Antiguamente se dividía el hígado en lóbulos izquierdo y derecho, utilizando para ello una referencia
externa obvia: el ligamento falciforme. Esta descripción no sólo era excesivamente simplificada, sino
que además resultaba anatómicamente incorrecta en relación con el aporte sanguíneo al hígado.
El lóbulo derecho se subdividía a su vez en los segmentos anterior y posterior, y el lóbulo izquierdo en
un segmento medial (también conocido como lóbulo cuadrado), situado a la derecha del ligamento
falciforme y la fisura umbilical, y un segmento lateral, ubicado a la izquierda. Aunque este sistema
resulte correcto desde el punto de vista anatómico, únicamente sirve para movilizar el hígado y realizar
intervenciones hepáticas muy sencillas. No describe la anatomía segmentaria funcional, más
complicada, que es imprescindible conocer bien antes de realizar intervenciones quirúrgicas
hepatobiliares más complejas
La anatomía funcional del hígado se compone de ocho segmentos, Este sistema lo describieron
originalmente Goldsmith y Woodburne y también Couinaud en 1957 y define la anatomía hepática
desde la perspectiva quirúrgica.
Es un tipo de segmentación funcional, en la cual cada segmento es independiente al poseer su propia
irrigación arterial, portal y drenaje biliar. Se divide el hígado en 8 segmentos, con números romanos,
que siguen ordenadamente la dirección de las agujas del reloj.
La segmentación está determinada por:
 LA VENA HEPÁTICA DERECHA divide el lóbulo derecho en dos segmentos: el anterior y el
posterior.
 LA VENA HEPÁTICA MEDIA divide el hígado en lóbulos hepático derecho e izquierdo. Este
plano se extiende desde la vena cava inferior hasta la fosa vesicular. (Couinaud dividió al hígado
en derecho e izquierdo funcionalmente por la cisura portal mayor que contiene la vena hepática
media. Esta es conocida por la línea de Cantlie. La línea de Cantlie corre desde el medio de la
fosa vesicular anteriormente hasta la vena cava inferior posteriormente.)
 LA VENA HEPÁTICA IZQUIERDA divide el lóbulo izquierdo en una parte medial y una
lateral.
 LA VENA PORTA y sus divisiones en derecha e izquierda divide al hígado en segmentos
superior e inferior.
El lóbulo izquierdo se encuentra conformado por los segmentos I, II, III y IV de Couinaud. Su irrigación
proviene de la rama izquierda de la vena porta.
El lóbulo derecho se encuentra conformado por los segmentos V, VI, VII y VIII de Couinaud. Su
irrigación proviene de la rama derecha de la vena porta. Los lóbulos V y VIII son anteriores, mientras
que los lóbulos VI y VII son posteriores. Estos dos últimos no son visibles desde una vista anterior
1. Segmento I (lóbulo caudado): posterior. Recibe irrigación dual de las ramas derecha e izquierda de
la vena porta. Sus venas drenan directamente en la vena cava inferior.
2. Segmento II: segmento superior de la sección lateral izquierda.
3. Segmento III: segmento inferior de la sección lateral izquierda.
4. Segmento IV (lóbulo cuadrado): constituye por sí mismo la sección medial izquierda. Se subdivide
en IVa (superior) y IVb (inferior).
5. Segmento V: segmento inferior de la sección anterior derecha o anteroinferior del lóbulo hepático
derecho.
6. Segmento VI: segmento inferior de la sección posterior derecha o posteroinferior del lóbulo hepático
derecho.
7. Segmento VII: segmento superior de la sección posterior derecha o posterosuperior del lóbulo
hepático derecho.
8. Segmento VIII: segmento superior de la sección anterior derecha o anterosuperior del lóbulo hepático
derecho.
Absceso hepático
Acumulación localizada de pus en una cavidad neoformada por la destrucción de los tejidos
circundantes. Las causas más comunes de abscesos hepáticos son amebianas, piógenas o de origen
mixto.
Absceso hepático piógeno
Epidemiologia
 Se da entre 50-60 años
 Se relaciona con enfermedades de la vía biliar o causa desconocida.
 En promedio:
 40% son causados por un solo germen patógeno
 40% son polimicrobianos
 20% gramnegativos
 Casi todos los abscesos afectan el lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo se afecta en un
20% de los casos y el caudado en un 5%.
 Casi la mitad de los abscesos hepáticos tienen carácter solitario.
 No se conocen diferencias significativas entre sexos, etnias o lugar geográfico y la relación entre
hombres y mujeres es de 1,5:1.
 Enfermedades concurrentes asociadas al absceso hepático piógeno: cirrosis, diabetes, IRC,
antecedentes de neoplasia maligna.
Patogenia
Los agentes infectantes más comunes
 Bacterias gramnegativas;
 En 66% de los casos se detecta Escherichia coli y otros microorganismos frecuentes
comprenden: Streptococcus faecalis, Klebsiella y Proteus vulgaris.
 Gérmenes anaerobios como Bacteroides fragilis.
 En personas con endocarditis y catéteres colocados por periodos prolongados infectados las
especies más frecuentes son Staphylococcus y Streptococcus.
Probablemente, el hígado se exponga periódicamente a las cargas bacterianas de la circulación venosa
portal y las depure sin más problemas. El absceso hepático ocurre cuando el inóculo bacteriano,
cualquiera que sea la vía de exposición, desborda la capacidad del hígado para eliminarlo. Se produce
entonces una invasión tisular, con infiltración de neutrófilos y la aparición de un absceso organizado.
Las posibles vías de exposición hepática a las bacterias son:
1. Vía biliar
Estas infecciones de origen biliar son las más comunes. La obstrucción biliar produce una estasis de la
bilis con la posibilidad de colonización bacteriana posterior, infección y ascenso al hígado. Este proceso
se denomina colangitis supurativa ascendente (enfermedad crónica en la que los conductos biliares del
hígado se destruyen lentamente.)
2. Vena porta
El sistemavenoso portal drena al tubo digestivo y, por tanto, cualquier trastorno infeccioso del tubo
puede causar una infección ascendente de la vena porta (pieloflebitis), con la exposición consiguiente
del hígado a cantidades abundantes de bacterias. Causas de pieloflebitis: pancreatitis, apendicitis,
diverticulitis.
3. Arteria hepática
Toda infección general (endocarditis, neumonía, osteomielitis) puede ocasionar bacteriemia e
infecciones hepáticas a través de la arteria hepática. Los abscesos hepáticos por infecciones
generalizadas reflejan, en ocasiones, una alteración de la respuesta inmunitaria, por ejemplo, de los
pacientes con neoplasias malignas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o trastornos de la función
granulocítica.
4. La extensión directa desde un foco infeccioso cercano
Los abscesos por extensión directa se producen como consecuencia de una infección vecina que por
contigüidad, afecta al parénquima hepático. Las enfermedades más habituales asociadas a este tipo de
abscesos suelen ser la colecistitis aguda, abscesos subfrenicos.
5. Traumatismos
Por lesiones abiertas o cerradas del abdomen, en especial las que afectan directamente al hígado. En el
tejido hepático contusionado suele haber hemorragia y extravasación de bilis, o desvitalización tisular.
Esta zona puede llegar a infectarse y posteriormente da como resultado la formación de un absceso que
en general es solitario y bien definido.
6. Criptogena
Los abscesos criptogenéticos predominan en muchas series y su frecuencia está aumentando en las más
recientes. Entre las posibles explicaciones del absceso hepático criptogenético se encuentran
enfermedades abdominales no diagnosticadas, infecciones que han remitido en el momento de la
presentación clínica o factores del huésped, como diabetes o tumores malignos, que aumentan la
susceptibilidad del hígado hacia las bacteriemias pasajeras vehiculadas por la arteria hepática o la vena
porta.
Clínica
Es inespecífica.
 Fiebre, escalofríos y dolor en hipocondrio derecho (40-70% de los pacientes)
 Ictericia (25%)
 Malestar general
 Náuseas y vómitos
 La afectación diafragmática puede producir síntomas de tos o disnea
Exploración física
 Los datos más frecuentes es la fiebre y el dolor con la palpación del hipocondrio derecho que
ocurren del 40-70% de los casos.
 La ictericia ocurre en un 25% de las ocasiones, casi siempre por una enfermedad biliar de base.
 Frecuentemente se observan anomalías en la exploración del tórax (una cuarta parte de los
pacientes)
 La hepatomegalia es frecuente (50%)
Laboratorio
 Leucocitosis con neutrofilia (>15.000)
 Anemia normocitica, normocromica (50%)
 Fosfatasa alcalina y PCR elevadas.
 Hipoalbuminemia (33%)
 Hiperbilirrubinemia en 20-50%
 Transaminasas elevadas en un 60% de los casos.
Los estudios microbiológicos son la base para el diagnóstico y el tratamiento. Se deben obtener muestras
de sangre y del propio absceso para cultivo de anaerobios, aerobios, hongos y microorganismos
microaerofílicos. Cuando se sospeche malignidad, debe enviarse una muestra para su análisis citológico.
-Realizar punción del mismo, para solicitar cultivo y antibiograma
Estudio de imágenes
 Ecografía: suele revelar una zona redonda u ovalada, menos ecogénica que el hígado, y
discrimina con fiabilidad entre las lesiones sólidas y quísticas. La ecografía tiene una capacidad
limitada para visualizar las lesiones altas, en la bóveda hepática, y sus resultados dependen del
operador. La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico del absceso hepático varía entre el
80% y el 95%.
 TC: revela signos parecidos a la ecografía; las lesiones tienen menos atenuación que el
parénquima hepático que la rodea. La TC de alta calidad muestra los abscesos diminutos y
detecta antes los pequeños abscesos múltiples. La pared del absceso suele realzarse mucho en la
TC con contraste. La sensibilidad de la TC para el diagnóstico del absceso hepático oscila entre
el 95% y el 100%.
Tratamiento
1. Antibióticos
Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucósido
- La combinación de 2 o 3 medicamentos es la opción generalmente utilizada, y los esquemas más
viables incluyen el uso de cefalosporinas de tercera generación más clindamicina o metronidazol,
penicilinas de amplio espectro más aminoglucósidos, y cefalosporinas de segunda generación más
aminoglucósidos
2. Aspiración percutánea y drenaje
Todo absceso piógeno debe ser aspirado y, en la mayoría de las ocasiones, drenado. La evacuación
completa del material purulento se logra mejor cuando el absceso muestra una pared bien delimitada,
ya que, si la pared del absceso es delgada, es prácticamente imposible eliminar, en su totalidad, su
contenido. En tales casos, la mayor parte del material purulento se logra mediante aspiración, y se espera
a que el tratamiento antimicrobiano organice el absceso y facilite en aspiraciones posteriores su drenaje
total. La aspiración percutánea debe considerarse sin éxito cuando después de una segunda aspiración
no hay mejoría clínica ni radiológica en el paciente.
3. Cirugía
El tratamiento quirúrgico puede ser necesario cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo o es
multiloculado, como rescate posterior al fallo de drenaje percutáneo, o cuando una enfermedad
intraabdominal concomitante se encuentra presente.
4. Drenaje laparoscópico abierto
Durante el procedimiento quirúrgico abierto o laparoscópico debe identificarse y drenarse el absceso
hepático, romper los septos en caso de existir, tomar biopsias del borde del absceso y sitios
macroscópicamente anormales. En raras ocasiones es necesario realizar la resección hepática
convencional para controlar los abscesos hepáticos múltiples.
Absceso hepático amebiano
Epidemiologia
 Varones hispanos de entre 20-40 años con antecedentes de viajes a una región endémica (o
procedentes de ella).
 La pobreza y las estrecheces económicas se asocian a porcentajes de infección superiores.
 Afecta más a los hombres. Por razones poco claras, la incidencia de amebiasis invasiva resulta
baja entre las mujeres menstruantes y el embarazo parece derribar esta resistencia.
 El consumo de alcohol aumenta la vulnerabilidad del hígado frente a la infección amebiana.
 Los pacientes inmunocomprometidos son más vulnerables y la tasa de mortalidad aumenta.
Patogenia
Agente: Entamoeba histolytica. es un parasito endémico de todo el mundo, que afecta a casi 10% de la
población mundial. La amebiasis es más común en climas subtropicales, en especial en áreas con bajos
niveles sanitarios.. En África, Asia tropical y América latina
 histolytica es un protozoo que existe en forma de trofozoíto o de quiste. Todas las demás especies
del género Entamoeba se consideran no patógenas y no todas las cepas de E. histolytica son
virulentas.
 La ingestión de los quistes por la vía fecooral es la causa de la amebiasis.
 El ser humano es el huésped principal y la fuente habitual de contagio es el contacto humano
con un portador de quistes. Otra fuente de infecciones humanas es el agua y los vegetales
contaminados.
 Los quistes, una vez ingeridos, no se descomponen en el estómago, sino que pasan al intestino,
donde se libera el trofozoíto que llega hasta el colon. El trofozoíto invade la mucosa del colon y
produce la enfermedad.
 Penetra al sistema venoso portal y alcanza el hígado. En ocasiones el trofozoito pasa a través de
los sinusoides hepáticos y llega a la circulación sistémica, dando origen a abscesos pulmonares
y encefálicos.
 La ameba se multiplica y obstruye raices portales intrahepaticas con el infarto focal subsiguiente
de los hepatocitos. Contiene enzimas proteoliticas que destruyen el parenquima hepático. Los
abscesos formados tienen tamaño variable y pueden ser únicos o múltiples.
 Afectan casi siempre al lobulo derecho. Varian de tamaño, desde lesiones puntiformes hasta
masas grandes. Tienen un tamaño de 5-15cm
Anatomía patológica
 Constituye el resultado de una necrosis hepática por licuefacción,que produce una cavidad
llena de sangre y tejido hepático licuefactado.
 La aparición de este líquido suele describirse como “pasta de anchoas”. El líquido es incoloro.
 La necrosis hepática progresiva continúa hasta la cápsula de Glisson, puesto que la cápsula
resiste la hidrólisis amebiana; por eso, los abscesos amebianos suelen apoyarse en la cápsula de
Glisson. Debido a la resistencia de esta cápsula, la cavidad está, de manera característica,
entrelazada por tríadas portales protegidas por esta vaina peritoneal. Al principio, la cavidad
formada está mal definida, pues no hay ninguna respuesta fibrosa real alrededor de los bordes,
pero, al final, se establece un absceso crónico con una cápsula fibrosa que puede incluso
calcificarse.
Clínica
 Fiebre (90%) 38-40ºC
 Escalofríos y diaforesis en la tarde y noche.
 Hepatomegalia (62%)
 Anorexia (47%)
 Dolor en el hipocondrio derecho (espontaneo y con la palpación) (92%)
 Constante
 Sordo
 Localizado
 Irradiado a región escapular y el hombro derecho
 Se agrava con la tos, al caminar, respiración profunda, y al recostarse sobre el lado
derecho.
 Si el AHA se pre4senta en lóbulo izquierdo, el dolor se refiere al epigastrio e incluso
hombro izquierdo.
 Solo un tercio de los pacientes presentan diarrea
 Ictericia (22%)
 Mialgias
Exploración física
 Palidez generalizada
 Hepatomegalia dolorosa en la exploración
 La percusión produce dolor intenso entre los espacios intercostales
 Ventilación en pulmón derecho se encuentra restringida y los ruidos respiratorios disminuidos.
Laboratorio
 Leucocitosis leve o moderada, sin eosinofilia
 Anemia
 Bilirrubina elevada
 Hipoalbuminemia
 Fosfatasa alcalina aumentada
Los anticuerpos contra ameba están presentes en más del 90% de los pacientes. La prueba suele ser
negativa durante la primera semana del contacto inicial, con un pico de los valores
de anticuerpos entre el segundo y el tercer mes. La hemaglutinación indirecta y la técnica
de radioinmunoanálisis (enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA]) son las pruebas más utilizadas
para el diagnóstico, y se consideran valores positivos a partir de 1/512.
Elisa; detecta específicamente el antígeno de Entamoeba histolytica Gal/GalNAc lectin que puede estar presente
en el contenido aspirado de un absceso o circulando en sangre. La
especificidad de esta prueba es de 100%INMUNOGLOBULINA G EN PACIENTE CON ABSCESO
HEPÁTICO AMEBIANO.
Estudio de imágenes
 Ecografía: tiene una exactitud del 90%, si se combina con una historia y presentación clínica
características. Datos: lesión redondeada que linda con la capsula hepática sin ecos perimetrales
significativos, que podrían interpretarse como la pared del absceso. El contenido de la cavidad
suele ser hipoecoico y heterogéneo.
 TC: probablemente sea mas sensible que la ecografía, y ayuda a separar el absceso amebiano
del piógeno. Permite identificar los quistes y los tumores necróticos.
Tratamiento
Antibiótico
 Metronidazol (750mg por via oral, 3 veces al dia durante 10 dias). Efectivo en el 90% de los
pacientes. Suele haber mejoría en los primeros 3 dias.
 Si la respuesta al metronidazol es mala o si no se tolera el fármaco, se pueden utilizar
otrospreparados. La emetina o cloroquina, aunque posee menos eficacia.
Diagnóstico diferencial
Características Amebiano Piógeno
Edad 20-40 años >50 años
Sexo Masculino No diferencia sexo, etnias
Regiones endémicas Si No
leucocitosis Leve o moderada Severa
Hemocultivo No Frecuente
Serología Si No
	Absceso hepático
	Anatomía
	Ubicación
	Límites
	Medios de fijación
	Ligamentos peritoneales
	División
	-Lóbulo derecho Irrigación
	Segmentación de COUINAUD
	Absceso hepático piógeno
	Epidemiologia
	Patogenia
	Clínica
	Exploración física
	Laboratorio
	Estudio de imágenes
	Tratamiento
	2.Aspiración percutánea y drenaje
	3.Cirugía
	4.Drenaje laparoscópico abierto
	Absceso hepático amebiano
	Epidemiologia
	Patogenia
	Anatomía patológica
	Clínica
	Exploración física
	Laboratorio
	Estudio de imágenes
	Tratamiento Antibiótico