CA CUELLO UTERINO (2)

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CÁNCER DE CUELLO UTERINO
IMPORTANTE: La única diferencia que sea in situ o invasivo es que el CA in situ es esa primera etapa cuando se desarrolla este tipo de cáncer, pero realmente lo que es la clínica y la forma de presentación va a ser la misma
El cuello uterino es la parte más inferior del útero y va a dar comunicación en la vagina con el útero. Está conformado por un área fibroglandular que va a tener una característica muy particular que lo va a diferenciar del resto de ese órgano, y es que poseen tipos celulares diferentes y el desarrollo de las patologías oncológicas por ende va a ser diferentes.
Por esta particularidad es que se divide el cuello uterino del resto del útero, y por eso se sabe que se pueden desarrollar entidades diferentes (cáncer de cuello uterino y el cáncer uterino) 
El cuello uterino en su anatomía va a tener una medida de unos 3 o 4 centímetros de ancho y de alto más o menos unos 2 a 3 centímetros. Esto puede variar de acuerdo a la edad del paciente. No es igual el cuello uterino de una paciente en su menarquia que el una paciente que está ya en edad fértil o en menopausia.
A su vez, el cuello uterino va a tener ciertas variaciones de acuerdo a si ha existido paridad o no (características observables a la inspección con el espéculo) y también va a sufrir ciertos cambios durante el ciclo menstrual, antes de que llegue la menstruación, el cuello está bajo, por lo general, es duro a la palpación y no va o no debería haber ningún tipo de secreción. Durante la menstruación el cuello se encuentra más blando, abierto y húmedo (porque se está preparando para la fecundación). Posterior a la menstruación de no haber fecundación el cuello vuelve a estar bajo y cerrado. 
Desde el punto de vista anatómico histológico, el cuello uterino se va a dividir en endocérvix y en exocérvix o ectocérvix debido a que ambos poseen tipos de células distintas en su configuración. Lo más particular de ello es que hay un cambio a nivel celular. El exocérvix va a estar constituido por un epitelio plano estratificado no queratinizado y el endocérvix va a estar formado por un epitelio simple columnar o cilíndrico. La unión escamo-columnar es el sitio más importante ya que es allí donde comienza el desarrollo de las patologías oncológicas.
Las células del epitelio plano estratificado del exocérvix se dividen en: estrato basal (núcleo muy grande), estrato parabasal (el núcleo va disminuyendo), estrato intermedio y superficial (la célula ya se ensanchó y el núcleo disminuyó de tamaño). Es importante conocer estas características histológicas ya que es a nivel de las capas intermedias es donde se presentan lesiones pre invasoras provocando cambios celulares.
Las células que se encuentran a nivel del ectocérvix van a ser ricas en glucógeno, esto es importante ya que al realizar el Test de Schiller donde se aplica una solución de Yodo el glucógeno de estas células capta ese yodo y se colorean de un marrón caoba, mientras que los tejidos atípicos o anormales no lo captan y quedan de un color amarillo.
Schiller + = Yodo - Schiller - = Yodo +
- Clasificación de Richart = Neoplasia Intraepitelial Cervical I, II o III (terminología de biopsia)
- Clasificación de Bethesda = Lesión Intraepitelial de Bajo o Alto Grado (terminología de citología)
IMPORTANTE: Si tenemos una citología no se puede hacer una referencia y colocar que era un NIC 1. No, eso está mal. 
El VPH está íntimamente relacionado con el desarrollo del cáncer del cuello uterino, pero no quiere decir que esta sea la única causa. Representa un 98% de los casos y es sabido que de 10 mujeres, 8 o 9 tienen algún tipo de VPH.
De acuerdo a la epidemiología mundial el cáncer de cuello uterino es la cuarta causa de muerte en las mujeres. En Venezuela es la segunda causa ya que la primera es el cáncer de mama. Por lo general la edad de presentación va de los 35 a 64 año, sin embargo actualmente vemos pacientes jóvenes de 20, 22, 23 años ya con esta patología.
Factores de riesgo:
· Antecedentes familiares de CA de cuello uterino
· Factor ambiental
· Estilo de vida del paciente
· Número de parejas sexuales
· Menarquia precoz
· Menopausia tardía
· Número de hijos (multíparas)
· Infección por VPH
· Pacientes inmunocomprometidos
· Pacientes transplantados
· Uso de anticonceptivos (se deja de usar preservativo y aumenta el riesgo)
· Tabaquismo
El VPH también está altamente asociado a lesiones o patologías oncológicas de laringe y cavidad oral
Tipos de VPH
Bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44
Alto grado: 16 y 18 (más letales)
Evolución del VPH
El cuello uterino puede a lo largo de la vida de la paciente tener algún proceso infeccioso que va a curarse ya sea por el tratamiento que se le aplique o espontáneamente. ¿Qué es lo que pasa? Cuando se da la infección por el VPH existe un ciclo normal en el cual él debería hacer una regresión y la paciente debería sanarse espontáneamente. Pero si la infección persiste comienza a formarse una lesión pre-invasora empezando por una lesión de bajo grado o NIC 1. Por lo general ese NIC1 tiende a hacer una regresión, por lo que no es necesario realizar conizacion ni histerectomía, sino que se debe hacer control y seguimiento de ese caso, en un principio se realiza una citología de control cada 6 meses si aún se observa lesión de bajo grado y luego si la lesión hace regresión se realiza anualmente.
No se ha encontrado comprobación científica de que el hecho de dar tratamiento a una lesión pre-invasora va a cambiar el pronóstico de si se va a desarrollar o no. 
Tipos de Cáncer
· Carcinoma Epidermoide o Carcinoma de Células Escamosas: Es el más común (70-80%) y suele aparecer a los 45 años (10 a 15 después de la detección de una lesión de bajo grado), se da en las células del exocérvix, existen subtipos histológicos como el Carcinoma Escamoso No Queratinizante (más frecuente) y el Queratinizante (25%), Carcinoma Escamoso Basaloide, Verrugoso, Linfoepitelioma y Clásica son formas mucho menos frecuentes. Es detectable a traves del Papanicolau
· Adenocarcinoma: segundo tipo más común (20-25%) y no se detecta a traves de Papanicolau, se forma en las células glandulares del epitelio del canal endocervical, NUNCA se va a desarrollar en el ectocérvix porque es histológicamente imposible. El adenocarcinoma es el que posee peor pronóstico.
· Carcinomas Adenoescamosos o Mixtos
· Carcinomas Neuroendocrinos de Células Pequeñas: Muy infrecuente
· Adenosarcoma: Muy infrecuente
· Leiomiosarcoma: Muy infrecuente
Subtipos Infrecuentes:
· Mucinoso
· Velloglandular
· De Células Claras
· Seroso 
Signos y Síntomas
En estadios tempranos suele ser asintomático
· Sangrado (Intermenstrual y Postcoital)
· Secreción de flujo anormal 
· Hipermetrorragia
· Cistitis recurrente
· Polaquiuria
· Tenesmo vesical
· Disuria 
· Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)
· Dolor en zona pélvica 
· Dolor lumbar (indicativo de diseminación)
· Pérdida de peso
· Edema de miembros inferiores (obstruccion de la via linfática)
Estadificación
Estadio I: Es el estadio más precoz del cáncer de cuello uterino,la lesión está confinada al cuello y puede o no observarse un cambio muy leve a nivel macroscópico pero solo puede evaluarse a nivel microscópico. Esta se subdivide en IA1 y IA2 dependiendo del espesor o profundidad de invasión de la lesión, IA1 es hasta 3mm y IA2 hasta 5mm. Luego tenemos el estadio IB donde la lesión es solo un poco más grande que el IA, se subdivide en IB1 con 5mm de profundidad y un ancho de <2cm, IB2 tiene >2cm de profundidad pero <4cm de ancho y IB3 tiene >4cm de ancho.
Estadio II: La lesión sale del útero y puede alcanzar el tercio superior de la vagina, se divide en IIA que a su vez se subdivide en IIA1 con <4cm de ancho y IIA2 >4cm de ancho, y el IIB que llega a invadir el tercio interno de los parametrios.
Estadio III: Compromete el tercio inferior de la vagina, se extiende a la pared pélvica y puede presentarse hidronefrosis o afetacion renal. Se subdivide en IIIA cuando afecta el tercio inferior de la vagina, IIIB existe afectaciónde la pared pélvica acompañada o no de hidronefrosis por obstruccion ureteral, en el IIIC es cuando existe afectación de los ganglios, esta a su vez se divide en IIIC1 si solo están afectados los ganglios pelvicos y en IIIC2 cuando se ven afectados los ganglios para-aórticos
Estadio IV: no se trata simplemente de metástasis, el cáncer llega a invadir la vejiga y el recto por su contigüidad con el útero. Se divide en IVA cuando solo están afectados los órganos pelvicos y en IVB si se afectan órganos a distancia como pulmón e hígado (se disemina tanto por via linfática como hematógena)
Diagnóstico
Se comienza por la historia clínica, haciendo énfasis en la enfermedad actual, cómo iniciaron los síntomas, en el interrogatorio del paciente, en los antecedentes familiares oncológicos, luego realizar el examen físico donde debemos hacer la inspección en primera instancia colocando el espéculo para poder ver el cuello del útero e identificar si hay alguna anomalía que sea estereoscópicamente visible acompañado de pruebas de tirocinio de las células con Lugol y Ácido acético ya que es un estudio que nos hace sospechar que en esa área puede estar instaurándose alguna patología pre-invasora o alguna patología ya oncológica invasiva. La palpación del cuello también es importante por los cambios durante el ciclo menstrual y durante el ciclo de vida de la paciente. No solamente en la citología vamos a evaluar las células que están en el exocérvix sino también las del endocérvix que sabemos que van a ser diferentes patologías oncológicas las que se van a poder desarrollar de cada una de ellas.
Por el tipo celular la colposcopia, que es como ver el cuello con un microscopio pero ahí mismo en el área de examen físico
IMPORTANTE: Un CA in situ no es invasivo. Por eso no se le puedo ofrecer al paciente un tratamiento de una vez, si no se sabe si no hay invasión. Evaluar con estudios complementarios si el CA migro a otras zonas ademas del cuello uterino (Rx de tórax, tomografía de tórax, abdomen y pelvis, citoscopia, rectoscopia, resonancia magnética de pelvis)
En ese examen físico de cuello uterino, o de la paciente con cáncer de cuello uterino, no es solamente el tacto vaginal al que vamos a prestarle atención, sino también al tacto rectal.
IMPORTANTE: El tacto rectal es de suma importancia porque se puede saber si estereoscópicamente se puede palpar alguna infiltración del tumor que está en el cuello uterino hacia el recto. La única forma de palpar los parametrios es con un tacto rectal ya que no son palpables a través de la vagina
Tratamiento
El cáncer de cuello uterino a diferencia de los otros tipos de cáncer el tratamiento va a variar en si es quirúrgico o no quirúrgico. El tratamiento quirúrgico es solamente en el estadio I mientras que de estadio II en adelante es quimioterapia y radioterapia (concurrente a partir de IIB), acompañadas de braquiterapia. La braquiterapia es un tipo de radioterapia intracavitaria, en la cual se le coloca un isotopo radioactivo adentro en el cuello por medio del cual este recibe la radiación de modo que esta se encuentre mas cerca del tumor. La quimioterapia va sensibilizando al tejido para que la radiación penetre mejor y termine de matar las células malignas.
En el tratamiento quirúrgico encontramos primero la conizacion la cual consiste en seccionar una parte de la porción inferior del cuello con la ayuda de un electrocauterio, una vez realizado el procedimiento con esa muestra un patólogo puede determinar si el CA es invasivo o no invasivo (los NIC3 y los CA in situ van a un cono)
Las histerectomías realizadas en tratamiento de cáncer son distintas a las histerectomías normales, porque en el caso del cáncer estas son radicales, se trae tanto la estructura uterina como el tercio superior de la vagina y los parametrios ademas de evaluar la extensión a ganglios linfáticos
Profilaxis
La vacuna contra el VPH que se coloca desde los 9 años, se deben vacunar a nuestros niños y sobre todo aquellas pacientes que tal vez no van a tener una pesquisa adecuada o que estén en poblaciones alejadas,
 Cervarix: 16 y 18
Gardasil: 16, 18, 6 y 11
Gardasil 9: 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 y 58