acretismo placentario (ginecologia)

Vista previa del material en texto

ACRETISMO PLACENTARIO
Concepto
El acretismo placentario es la inserción anormal de la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. 
Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del post parto inmediato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la patología misma, como también por el tratamiento aplicado
La placenta acreta (PA) ocurre cuando un defecto de la decidua basal permite que el trofoblasto invada el miometrio.
Factores de riesgo para desarrollar acretismo placentario
Alteraciones uterinas
■ Cesáreas anteriores
■ Cirugía uterina previa (miomas, septoplastias, etc.)
■ Malformaciones uterinas
■ Legrados uterinos
■ Útero miomatoso
Alteraciones embrionarias
■ Gestación múltiple
Alteraciones vasculares
■ Edad materna superior a 35 años
■ Multiparidad
La placenta previa y la cesárea previa son los principales factores de riesgo para desarrollar acretismo placentario. El 3% de las mujeres con placenta previa presenta algún grado de acretismo placentario; si además se asocia una cicatriz de cesárea previa, la incidencia de acretismo es del 11%.
La incidencia crece si aumenta el número de cesáreas previas. Ante una mujer con placenta previa y dos cesáreas previas, el 40% tendrá acretismo placentario, y si tiene tres cesáreas previas, la cifra sube al 60%*.
La edad materna superior a 35 años implica u n riesgo tres veces superior de desarrollar PA y se considera un factor de riesgo independiente.
Etiopatogenia 
Se debe a alteraciones en el desarrollo de la decidua basal junto con una deficiente formación en la membrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosidades coriales lleguen a la capa muscular del útero y en algunos casos sobrepasarla. 
Ésta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, que genera la lesión miometrial provocada por cirugías repetidas, por lesiones uterinas o por fibrosis relacionada con la multiparidad o la edad materna avanzada.
Clasificación
Según la capa afectada
La Placenta acreta es la forma más leve: las microvellosidades están en contacto con el miometrio, pero no lo invaden.
La placenta increta implica que las microvellosidades invaden el espesor del miometrio sin atravesarlo.
En la placenta percreta: las microvellosidades invaden ampliamente el miometrio, y pueden llegar hasta la serosa uterina.
Según su extensión
Focal: pequeñas áreas
Parcial: uno o más cotiledones están involucrados
Total: toda la superficie está adherida
Diagnóstico
Generalmente es un hallazgo intraparto (alumbramiento) o cesárea electiva.
Sospechar cuando exista retardo de más de 30 minutos de la placenta, sin expulsión espontánea. Dificultad o imposibilidad al retirarla de forma manual
Ultrasonografía simple es una útil herramienta para el diagnóstico de acretismo placentario así como de sus distintas variantes en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Presentan como criterios:
· Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica retroplacentaria 
· Presencia de múltiples lagunas vasculares 
· Adelgazamiento, irregularidad de la interfase utero-vejiga
· Masa exofítica 
Ultrasonografía Doppler identifica las primeras evidencias de acretismo placentario en el primer trimestre de la gestación, a través de la detección de un reclutamiento anormal de los vasos subplacentarios que se encuentran por debajo del segmento uterino a las 8 semanas, y a las 15 semanas por la presencia de lagos placentar. Presentan como criterios
· Flujo lacunar placentario difuso en el parénquima
· Hipervascularidad en la interfase vejiga-serosa
· Complejos venosos subplacentarios
RMN Los estudios serios mencionan que la resonancia magnética no es superior que la ultrasonografía y su costo es significativamente mayor, es por eso que el uso de ese procedimiento no parece tener valor como prueba de pesquisa y tal vez pueda en casos muy indicados emplearse como un medio de diagnóstico complementario para el diagnóstico diferencial entre acretismo y percretismo placentario, cuando el ultrasonido no es concluyente.
El uso de cistoscopia como método diagnóstico para placenta percreta con invasión vesical no suele estar justificado, puesto que el ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y especificidad.
Alfa-feto proteína fetal sérica materna. Actualmente se ha propuesto que existe una anormalidad en la interfaz placeta-útero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto proteína fetal hacia la circulación materna
Consecuencias y Complicaciones
· Hemorragia profusa que sigue el intento de realizar el alumbramiento, que puede llevar a la inestabilidad hemodinámica llevando al shock y muerte si no se corrige la hipovolemia.
· Rotura uterina
· El sangrado puede persistir después de la histerectomía por disminución de la coagubilidad sanguínea combinada con el trauma de la manipulación prolongada.
· lesión de uréteres durante la histerectomía, más aun si es de urgencia por la necesidad de un control de hemorragia masiva. También puede haber lesión vesical
· Coagulación intravascular diseminada, lesión intestinal y prematuridad.
Tratamiento
En los casos de acretismo placentario es muy importante el estudio prenatal con el fin de poder planificar el nacimiento en un centro adecuado y poder disponer de todos los medios necesarios para el manejo de las pacientes en situación de riesgo.
Si existe un dx anteparto de acretismo placentario asintomático, lo ideal es la finalización programada de la gestación mediante cesárea ya que se asocia con una menor perdida sanguínea. El parto debe programarse a partir de la semana 36 o 37 para intentar que la morbilidad derivada de la prematuridad sea menor, así como para reducir el riesgo de que se presente una hemorragia inesperada pero permitiendo una planificación adecuada del parto.
Planificación preoperatoria
Dado que es frecuente que durante la intervención quirúrgica se produzca sangrado importante, las mujeres con sospecha de esta patología deben ser atendidas en centros clínicos con soporte multidisciplinario y capacidad de transfusión de grandes cantidades de sangre y derivados.
Un cuidado adecuado en este tipo de gestantes debe contar:
-planificación de la intervención por un equipo multidisciplinario
- Obstetra experto presente en la intervención
- anestesia experto presente en la intervención
-banco de sangre disponible
-disponibilidad de unidad de cuidados intensivos
-información y consentimiento para las posibles opciones terapéuticas: la gestante debe ser informada de que si se confirma la invasión de pared uterina, tiene un riesgo de precisar una histerectomía y perder su capacidad reproductiva. Si la paciente opta por un tratamiento conservador con la intención de preservar su fertilidad deberá ser informada de los riesgos de este tratamiento.
En todos los casos de acretismo placentario la medicaciónuterotónica está indicada, si bien no hay consenso para la duraciónni para la dosis de esta terapia.
Debe recomendarse un régimen antibiótico como profilaxisoperatoria según el protocolo de cada centro.
Tratamiento quirúrgico.
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectomía tras la cesárea, especialmente en aquellas gestantes que no tiene más deseos genésicos. Igualmente, en los casos donde se produce una hemorragia masiva, no se contempla el tratamiento conservador y está indicada la práctica de una histerectomía ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico.
Las indicaciones para una histerectomía en caso de placenta acreta incluyen: 
· Previsión de problemas técnicos con imposibilidad de reparación quirúrgica.
· Imposibilidad técnica de lograr una adecuada hemostasia.
· Cuando después de un tratamiento conservador, aparecen complicaciones tales como infección o hemorragia incoercible.
Por la frecuente asociación entre acretismo placentario y placenta previa, en aquellos casos en que sea necesaria realizaruna histerectomía, esta debe incluir el cérvix uterino, puesto que si se deja el cuello existe un alto riesgo de sangrado post quirúrgico, debido a la abundante vascularización colateral.
 El objetivo primario después de la cirugía de la placenta acreta es el empleo del procedimiento más eficaz que minimiza el riesgo de hemorragia.
Tratamiento conservador
 En los últimos años se plantea como una posible opción, el tratamiento conservador de la placenta acreta, con el objetivo de conservar el útero y evitar lesiones de órganos vecinos o la aparición de sangrado masivo. Este tipo de tratamiento está indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. La base de esta opción es dejar la placenta in situ a la espera de la expulsión espontánea o la reabsorción progresiva.
Existen diversas alternativas dentro del tratamiento conservador, en función de la situación clínica en donde nos encontremos: 
Acretismo Focal, frecuentemente se detecta durante el parto, por la aparición de una hemorragia del alumbramiento y /o la retención parcial de la placenta, se recomienda que las partes no desprendidas se dejen insitu, ya que el intento de despegamiento puede causar una gran hemorragia. El tratamiento puede complementarse con: 
· Fármacos: oxitocina, prostaglandinas, para contralar la hemorragia y favorecer la contracción uterina.
· Procedimientos Mecánicos, como taponamiento uterino.
· Suturas Compresivas del Útero.
· Quirúrgico: extraer la placenta Adherida, mediante una resección en cuña del lechón miometrial sangrante donde se ha producido el acretismo focal hasta alcanzar tejido sano y posterior sutura en capas para reparar el defecto miometrial.
Acretismo Total: el tratamiento esta en parte influido por el momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, se debe forzar el alumbramiento. Si no se puede despegar la placenta con las maniobras habituales, se puede dejar in situ y finalizar la intervención previa histerorafia, o dejarla in situ, cerrar la histerotomía y realizar una histerectomía. Cualquier de los dos procedimientos se asocia con una menor perdida sanguínea. Si por el contrario, hay una sospecha anteparto de placenta acreta, debe programarse la finalización del embarazo mediante cesárea. 
OTRAS TECNICAS CONSERVADORAS
· Embolización de Arterias Uterinas: Se ha descrito como técnica adyuvante para evitar la pérdida sanguínea. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección y, a largo plazo, la amenorrea permanente debido a la presencia de una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico.
· Colocación profiláctica de catéter vasculares para oclusión hipogástrica mediante balón. Consiste en la cateterización femoral y la colocación de balones deshinchados a nivel de las arterias hipogástricas. Una vez se produce la extracción fetal, en caso de sangrado relevante pueden hincharse los balones hipogástricos o realizarse una embolización, para disminuir el grado de hemorragia y facilitar la cirugía posterior
· Tratamiento con Metotrexato: su uso tiene como objetivo la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando necrosis de la placenta.se han notificado expulsiones placentarias entre 5 y 13 días después de la terapia intravenosa o 18 días si el tratamiento se administra por vía oral*^. En caso de no usar metotrexato, la resorción del tejido placentario puede durar hasta 6 meses.
Pronóstico
El pronóstico de las pacientes afectadas de acretismo placentario es malo en lo que se refiere a conservar la fertilidad, pero en países avanzados y con un buen estudio preoperatorio sobre la posición y la localización