ATENCION PRENATAL (ginecologica)

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ATENCION PRENATAL
La mujer debe acudir a su médico tan pronto como sospeche que está embarazada y, en condiciones ideales, antes de la semana 12 de gestación, idealmente antes de la décima semana, especialmente sino ha acudido a la consulta pregestacional. En el curso de la primera consulta prenatal se debe valorar el estado de salud de la mujer a partir de la información obtenida de la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias seleccionadas, para que el embarazo pueda ser situado en su adecuado nivel de riesgo.
Control Prenatal: Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Los objetivos del control prenatal son:
· Identificar los factores de riesgo
· Determinar la edad gestacional
· Diagnosticar la condición fetal
· Diagnosticar la condición materna
· Educar a la madre
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica debe registrar los d ato s relevantes con claridad, de forma que la información pueda ser utilizada de forma inequívoca por parte de todos los individuos que prestan la asistencia sanitaria. Es aconsejable utilizar u n documento con u n formato estándar, que será utilizado más adelante para consignar la evolución del embarazo. En la primera consulta prenatal se debe recoger información sobre los puntos que se desarrollan a continuación.
Identificación
Se deben registrar el nombre, los apellidos, la dirección personal y profesional, y el teléfono. Y también se deben consignar la edad, la fecha de la primera consulta y la identificación, así como el nombre y los apellidos del profesional que presta la asistencia.
Antecedentes familiares
Se obtendrá información sobre la existencia de enfermedades hereditarias en el m arido, hijos ya nacidos y parientes de primer grado (padres y hermanos), y de las enfermedades con predisposición familiar y que pueden repercutir en el embarazo actual (diabetes mellitus, hipertensión arterial, embarazo múltiple, etc.).
Antecedentes médicos
Se deben revisar los antecedentes médicos y quirúrgicos de la mujer, investigando la existencia de enfermedades que pueden influir en el resultado del embarazo o empeorar por la gestación (cuadro 8-1). Enfermedades como cardiopatías, epilepsia, diabetes mellitus, etc., pueden requerir la consulta con el especialista para su adecuada asistencia durante el embarazo. Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos, prescritos y no prescritos, y su posología, así como sobre antecedentes de alergias farmacológicas.
Antecedentes reproductivos
Se deben evaluar los antecedentes reproductivos obteniendo información sobre las complicaciones que han ocurrido en los embarazos anteriores, si los hubiera (cuadro 8-2). Determinadas complicaciones obstétricas, como aborto habitual, crecimiento intrauterino restringido o parto pretérmino, tienen tendencia a repetirse en embarazos sucesivos. En el
caso del antecedente de cesárea, se debe obtener información sobre la indicación y el tipo de incisión que se realizó sobre el útero, ya que influye sobre la elección de la vía del parto de la gestación actual.
Estilo de vida
En la primera consulta prenatal se debe obtener información sobre:
1. La alimentación que realiza la mujer, especialmente si existen hábitos alimenticios que excluyen ciertos alimentos o enfermedades que exigen un régimen dietético.
2. El consumo de alcohol, tabaco y/o tras sustancias ilegales. Si este es el caso, se debe informar a la mujer de los efectos adversos del consumo de drogas durante el embarazo y proporcionar ayuda para que abandone la adicción, utilizando programas específicos de deshabituación.
3. La práctica de actividades deportivas, su frecuencia, intensidad y tipo.
4. La actividad laboral, obteniendo información sobre el esfuerzo físico que supone, las horas que permanece en bipedestación, el desplazamiento de cargas pesadas, exposición a factores de riesgo ambiental, etc.
Historia menstrual
Para estimar la fecha probable del parto se deben recoger con la mayor exactitud posible los datos referentes a la última menstruación: fecha, certeza y seguridad de la fecha informada por la mujer, y cantidad y duración de la hemorragia menstrual. Es aconsejable precisar cómo fueron las menstruaciones en los meses precedentes a la gestación y si los ciclos son regulares, con una duración de alrededor de 28 días. El tipo de ciclo menstrual se resume mediante un quebrado; en el numerador se indica el número de días que dura la menstruación y en el denominador el número de días de intervalo entre una y otra hemorragia menstrual. Para el cálculo de la fecha probable de parto se puede emplear la regla de Naegele: se agregan 7 días y un año a la fecha inicial de la última menstruación y se le restan 3 meses (fig. 8-1). Tomando el primer día de la última menstruación, la duración media de la gestación es de unas 40 semanas, aunque la duración normal de la gestación humana se extiende desde 37 hasta 41 semanas completas. Sin embargo, es preferible utilizar la regla de cálculo obstétrica, ya que evita cálculos mentales y permite conocer con rapidez tanto la fecha probable de parto como la semana actual de la gestación. La mujer debe conocer que tiene un 85% de probabilidades de que su parto comience en una semana alrededor de la fecha estimada, pero se debe insistir en que se trata de una estimación y no de una fecha segura. La edad de la gestación se expresa en semanas completas desde el primer día del último período menstrual. En cualquier caso, la mejor estimación de la edad de la gestación se obtiene a partir de la medida de la longitud corona-rabadilla del embrión en la ecografía del primer trimestre del embarazo.
Síntomas asociados al embarazo actual
En el curso del embarazo pueden aparecer síntomas debidos a los cambios y modificaciones que induce la gestación, como náuseas, sensibilidad mamaria, etc., así como otros, como hemorragia, dolor, fiebre, etc., que pueden sugerir alguna complicación en su evolución; esta información debe ser reflejada en la historia clínica.
NUTRICIÓN
La consulta prenatal ofrece la oportunidad de educar a la mujer sobre lo que es una alimentación saludable, informar sobre la utilización de suplementos de vitaminas y minerales, investigar la existencia de hábitos nutritivos inadecuados y actuar sobre problemas médicos relacionados con la nutrición.
Alimentación saludable
En la mujer sana, las necesidades nutritivas durante el embarazo se pueden cubrir con una dieta que incluya una gran variedad de alimentos consumidos según el apetito. Como en cualquier otro momento de la vida, la dieta deber tener un bajo contenido en grasas, grasas saturadas y colesterol para reducir el riesgo de enfermedad vascular crónica y conservar u n peso adecuado. Se debe recomendar la ingesta de dos raciones al día de carne con bajo contenido en grasas, pescado, pollo o legumbres y de tres raciones de productos lácteos desnatados, como leche, queso o yogur (un vaso de leche o u n yogur es un ejemplo de una ración). La dieta debe ser rica en vegetales, frutas, zumos y productos derivados de los cereales, y debe contener dos o más raciones de fruta o zumos, tres o más raciones de vegetales y seis raciones de cereales cada día (una rebanada de pan o media taza de arroz, frutas o vegetales son ejemplos de una ración). El consumo de dulces, azúcar, bebidas edulcoradas, sal y alimentos salados debe ser moderado.
Nutrientes:
Calcio y vitamina D
La mujer en edad reproductiva requiere 1.000 mg/día de calcio, y la adolescente gestante de 1.300 m g/día. Este aporte se debe mantener durante el embarazo y se logra con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como leche, queso o yogur. Un vaso de leche o una ración de queso contienen unos 300 m g de calcio. Cuando existe una intolerancia a la lactosa se debe aconsejar el consumo de derivados lácteos con bajo contenido en lactosa o de alimentos con alto contenidoen calcio y bajo en lactosa, como semillas, nueces, espinacas, brécol, coles de Bruselas y alimentos fortificados con calcio, como cereales y jugos de frutas. Recomendaciones similares sobre el consumo de vegetales ricos en calcio se deben realizar a las mujeres lactovegetarianas. El calcio interfiere con la absorción del hierro, por lo que los suplementos no se deben tomar al mismo tiempo que los de hierro. La absorción del calcio requiere un aporte adecuado de vitamina D. Se recomienda el consumo diario de 200 UI de vitamina D durante el embarazo asumiendo que la mayor cantidad de este nutriente procede de la exposición a la luz solar y que aquella que recibe una exposición regular a la luz solar no requiere suplementos. La actividad física ayuda a asegurar el depósito adecuado del calcio en el hueso para que esté disponible cuando aumenten las demandas durante el embarazo.
Hierro
Para responder al aumento de las demandas de hierro durante el embarazo suele ser necesaria la suplementación farmacológica. La dosis recomendada es de 30 mg de hierro elemental al día (150 mg de sulfato ferroso). Son alimentos ricos en hierro la carne, cereales fortificados y frutos secos.
NOTA: En la vida de una mujer, hay momentos en los que el riesgo de padecer anemia se ve significativamente acrecentado. Concretamente, durante el embarazo, este riesgo es bastante elevado. El motivo principal de que las reservas de hierro se puedan ver comprometidas durante el embarazo es el incremento de volumen sanguíneo que el cuerpo de la mujer sufre, dado que, además de la propia sangre, la placenta y el feto tienen su propia circulación sanguínea.
Folatos
El consumo de cantidades adecuadas de folatos antes de la concepción y durante las primeras semanas del embarazo 20 reduce la incidencia y recurrencia de los defectos del tubo neural (DTN) (v. cap. 7, «Consulta preconcepcional»). La ingestión recomendada de folatos para las mujeres en edad reproductiva es de 400 pig/día, para las mujeres embarazadas de 600 (Ag/día y durante la lactancia de 500 |xg/día (24). Como el riesgo de tener un hijo con un DTN disminuye según aumenta la ingestión materna de folatos y una gran proporción de mujeres toma con los alimentos menos cantidad de la que confiere protección frente a los DTN , es lógico intentar modificar los hábitos alimenticios de la población para que consuma más alimentos ricos en folatos, como vegetales de hoja verde, hígado, frutas (zum o de naranja), cereales, legumbres, levaduras y frutos secos, para lograr que aumente la ingestión de folatos naturales hasta tomar el equivalente a 0,4 mg/día de ácido fólico. La mayoría de la población consume alimentos que aportan alrededor de 0,25 mg/día de folatos. La elaboración de un menú que cumpla con el objetivo de aportar 0,4 mg/día de ácido fólico, además de las cantidades adecuadas de todos los nutrientes no es una tarea sencilla. Es poco probable que todas las mujeres en edad reproductiva tengan los recursos financieros, el tiempo, la educación y el interés necesarios como para lograr ese objetivo durante cada día de cada año de su vida reproductiva (25). Por esta razón se recomienda la suplementación con preparados farmacológicos.
Complejos multivitamínicos 
La ingesta de folatos junto con complejos multivitamínicos durante toda la gestación (siempre que no contengan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias recomendadas), reduce la incidencia de malformaciones cardíacas, urinarias, orofaciales, de extremidades y estenosis pilórica.
Vitamina A
El ingreso de vitamina A por la dieta parece ser suficiente para cubrir las necesidades de la mayoría de las mujeres durante el embarazo, por lo que no se recomienda la suplementación. La mujer debe ser informada de que no debe consumir más de 10.000 Ul/día de vitamina A, ya que dosis superiores se asocian con un aumento del riesgo de presentar defectos al nacer.
NOTA: La vitamina A es importante para la vista, la función inmunitaria y el crecimiento y desarrollo fetal.
Ganancia de peso materno
Cuando la mujer mantiene la misma actividad física que tenía antes de quedar embarazada, las necesidades de energía aumentan durante el embarazo 300kcal/día y en la lactancia 500kcal/día. Con este aporte adicional se produce una ganancia de peso de 10-13 kg durante el embarazo, con la acumulación de 2-3 kg de grasa, y la recuperación del peso previo a la gestación unos 6 meses después del parto. La ganancia de peso materno durante el embarazo es una variable muy fácil de controlar a lo largo de la gestación. Cuando es escasa o excesiva, causa preocupación a la mujer gestante, y es fuente de consejos, con frecuencia injustificados, que le inducen a aumentar o disminuir su ingesta energética. Se considera que un aumento de peso de 10 a 13 kg en la mujer con una nutrición normal es adecuado para asegurar el crecimiento y desarrollo fetal y para que retorne a su peso previo al embarazo al finalizar el período de la lactancia. Sin embargo, no es raro observar importantes variaciones individuales.
Estilo De Vida
Cafeína
La cafeína es una de las sustancias no nutritivas consumida con mayor frecuencia durante el embarazo. La cafeína, como o tras metibcantinas (teobromina y teofilina) se encuentra en bebidas (infusiones de café o té, cacao y bebidas de cola) y alimentos (chocolate). El consumo moderado de cafeína durante el embarazo (hasta dos tazas de café o té al día) no se asocia con aborto espontáneo, malformaciones congénitas, nacimiento pretérmino o bajo peso al nacer (27). La cafeína crea adicción y puede ser difícil reducir su consumo antes del embarazo hasta un nivel seguro. La disminución gradual del consumo diario puede ayudar a prevenir los síntomas de abstinencia, como jaqueca e irritabilidad.
Tabaco
El tabaquismo materno es la causa evitable más importante de bajo peso al nacer y de muerte perinatal; aumenta el riesgo de aborto espontáneo, reduce el crecimiento posnatal y se asocia con el síndrome de muerte súbita del lactante. Alrededor del 27% de las mujeres 
La mejor decisión que puede tomar una pareja fumadora es interrumpir el consumo de tabaco y crear un hogar libre de humo desde la concepción. En la consulta se debe inquirir si la pareja es fumadora, si conocen los riesgos que el tabaco tiene para el embarazo y sobre su disposición a interrumpir o disminuir su consumo. Se debe informar a la pareja sobre los riesgos del tabaquismo, los beneficios de abandonar el consumo de tabaco y ayudar en el proceso de deshabituación. Aunque dejar de fumar es la mejor opción, cualquier reducción puede mejorar el resultado del embarazo.
Alcohol
El consumo materno del alcohol durante el embarazo se asocia con el síndrome fetal de abuso del alcohol (anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento prenatal y posnatal y defectos del sistema nervioso), malformaciones fetales y un amplio espectro de alteraciones en la conducta del niño, desde hiperactividad hasta retraso mental. No se conoce la dosis de alcohol necesaria para producir estos efectos, pero la intensidad con que el feto se afecta está relacionada con la cantidad consumida.
Drogas
El consumo de drogas durante el embarazo es muy peligroso. La marihuana es teratógena a dosis altas en animales. La cocaína causa abruptio-placentae por su efecto vasoconstrictor e hipertensor. La heroína produce crecimiento intrauterino restringido (CIR) y malformaciones congénitas. La exposición a las anfetaminas se relaciona con labio leporino y paladar hendido, defectos cardíacos, CIR y parto pretérmino. La mujer debe ser informada de los riesgos que su conducta tiene para su salud y para el feto, ser remitida a un programa de deshabituación y retrasar el embarazo hasta que la adicción haya sido abandonada.
Medicamentos y radiaciones
Debe evitar tomar cualquier tipo de medicamento durante el embarazo, salvo que haya sido aconsejado por su médico. La exposición a radiaciones (rayos X) puede ser peligrosa para su hijo, por lo que solamente deberán realizarse las radiografías estrictamentenecesarias y/o autorizadas por su médico. 
HIGIENE, VESTIDO Y CALZADO
Durante el embarazo es aconsejable que cumpla las siguientes recomendaciones:
1. La mujer debe cuidar su higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que duran te la gestación aumentan la sudoración y el flujo vaginal.
2. Los pechos deberán ser objeto de una higiene especial. Diariamente, duran te la ducha, serán lavados con agua y jabón, sobre todo los pezones, al objeto de desprender la secreción de calostro desecado en los orificios de los conductos, que impide su drenaje. Posteriormente pueden hacerse toques con u n a solución a partes iguales de alcohol-glicerina, haciendo u n ligero masaje en la región del pezón y la areola, para curtir la piel y prevenir en lo posible la aparición de grietas. Sin embargo, no hay seguridad de que este proceder evite grietas de los pezones.
3. Se debe extremar la higiene bucal. Es aconsejable que se limpie los dientes después de cada comida, especialmente antes del descanso nocturno. Se recomienda visitar a su odontólogo p ara realizar u n a revisión y limpieza bucal. Si se presentan padecimientos bucales, se acudirá al dentista sin demora. El embarazo no provoca la caries. Se tratarán los focos sépticos bucales si existen. El embarazo no contraindica las extracciones dentarias si son precisas.
4. Utilice vestidos cómodos y holgados. El calzado debe ser confortable; evite ta n to los zapatos con tacón alto como los excesivamente planos. La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su em pleo, salvo en los casos en que su médico se lo aconseje.
5. Las ligas, medias y calcetines que causen compresión local de la pierna pueden su poner u n obstáculo para la circulación de reto rn o y favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables.
6. El calzado es preferible que tenga tacón bajo o mediano, ya que el tacón alto, al proyectar el cuerpo hacia delante, modifica el centro de gravedad, produciéndose desequilibrios y frecuentes caídas.
EXPLORACIÓN GENERAL
	En la primera consulta se debe realizar una exploración física general, breve pero que obtenga información sobre los datos más relevantes en la paciente gestante, con el objeto de valorar el estado de salud de la mujer
1. Peso y talla: El peso al comienzo de la gestación es un dato útil para valorar la ganancia ponderal que se produce a lo largo del embarazo. Se recomienda utilizar el IMC (peso [Kg]/[m]) . Se considera obesidad cuando IMC >30 y delgadez cuando IMC <18,5. (EL PESO SE DEBE MEDIR EN C/ CONSULTA PRENATAL)
1. Tensión arterial: Debe medirse en c/ consulta prenatal y bajo las mismas condiciones (en brazo izq y al final de la consulta, para así reducir al mínimo las influencias psíquicas y emocionales)
1. Edemas gestacional: Se define como la aparición de acumulación excesiva y general de líquido en los tejidos con más de 1+ de edema con fóvea después de 12hrs de reposo en cama o bien la ganancia de 2kg de peso o más en una sem debió a la influencia del embarazo. En la exploración física este edema es: blanco, indoloro, blando y conserva la huella del dedo tras la presión (fóvea), siendo el edema facial el más tardío, también este puede ser masivo y hacer incluso irreconocible la imagen del px. Clasificación semicuantitativa de la intensidad del edema en práctica es:
1. 1+ edemas pedios, maleolares y pretibiales
1. 2+ edemas en las extremidades inferiores
1. 3+ edemas faciales, en manos, pared abdominal y sacro
1. 4+ anasarca con ascitis
Edema 3+ o > requiere evaluación adicional
1. Exploración genital y mamaria
1. Genitales externos: En posición ginecológica, se exploran labios mayores y menores, introito, meato urinario, clítoris y la glánd de Bartholin. También si existe la presencia de condilomas, procesos inflamatorios, varices o hemorroides y determinar las características del periné
1. Inspección cervicovaginal: Mediante la utilización del especulo adecuado se observan las características anatómicas de la vagina. Se valora las características cervicovaginales, sobre todo si es primigesta, posibles alteraciones anatómicas como: tabiques, duplicaciones y signos inflamatorios.
¿Cómo se introduce el espéculo? Se pueden relajar los musc perineales mediante la presión suave inicial con los dedos sobre la horquilla perineal. Mientras con los dedos de una mano se separan a los labios, con la otra se introduce el espéculo cerrado humedecido con agua caliente NO lubricado para evitar la contaminación de muestras citológicas o para cultivo a través del introito. Se introduce presionando ligeramente contra el periné y con oblicuidad de 45grados, para después suavemente y mientras se introduce hasta la cúpula vaginal, girarlo hasta que la valva post descanse sobre la cara post de la vagina. Continuamente se abre lentamente dejando en evidencia: cuello, paredes vaginales y fondo de saco. Se continúa con la triple toma citológica
1. Tacto vaginal: Se realiza introduciendo los dedos índice y medio en la vagina, tras separar los labios con el pulgar y el anular de la mano que tacta. En la vagina se valora: elasticidad, longitud, orientación, amplitud y características de los fondos de saco. Al alcanzar el cuello se valora: consistencia, forma, posición y movilidad y si esta causa dolor. IMPORTANTE valorar permeabilidad sobre todo en mujeres con antecedentes de abortos tardíos o partos inmaduros (incompetencia cervical). También se obtiene información del cuerpo uterino incluyendo: forma, posición, consistencia, tamaño y existencia de tumoraciones uterinas o anexiales. La mano externa con los dedos empuja la pared abdominal hacia la sínfisis del pubis mientras que la mano interna eleva el cuello y cuerpo. Mientras que se mantiene presionado el fondo del útero entre los dedos vaginales y mano abdominal se explora: forma, tamaño, movilidad uterina y presencia de dolor. 
1. Exploración mamaria: Se inicia mediante la inspección con la mujer sentada con los brazos a ambos lados del tórax, colocando las manos en sus caderas. Se observa simetría mamaria, características como: piel, signos de envejecimiento, inflamación o edema. Cambios en pezón, retracciones o pezones umbilicados. Palpación: pulpejos de los dedos de una mano de forma suave y ordenada, empezando en el cuadrante interno. (La mujer debe estar acostada con la mano de la mama a explorar debajo de la cabeza). Si existe presencia de tumoración se debe especificar: tamaño, límites, consistencia, movilidad. Se incluye la exploración axilar y supraclavicular
PARACLÍNICOS
1. Laboratorios:
En la primera consulta prenatal se debe realizar el siguiente plan de exámenes:
1. Tipificación sanguínea y factor RH
1. Prueba de Coombs indirecta
1. Hemograma que comprenda: Hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria y plaqueta
1. Glicemia y prueba de cribado de la diabetes gestacional
1. Proteinuria
1. Cultivo de orina
1. Citología
1. Cribado serológico de infecciones por virus
1. 0,5g/dl, Htto <31%. 
La razón de un valor más bajo para definir la anemia durante 2do trimestre se debe a que la expansión del vol. Plasmático materno es mayor y más rápido que la de la masa eritrocitaria. La medida de concentración de la Hb no es una prueba específica para diagnosticas la anemia por déficit de fe. Si esta prueba detecta una anemia, se deberá proceder con la determinación de la ferritina sérica. 
1. Cribado de diabetes gestacional: La complicación más frecuente s la macrosomía fetal que a su vez se asocia con mayor riesgo de distocia de hombros e hipoglicemia neonatal. Mantener en parámetros normales la glicemia durante la gestación disminuye la incidencia de complicaciones. Para el cribado se utiliza la prueba de O’Sullivan basada en la determinación de la glicemia en el plasma venoso 60min después de la ingesta de 50gr de glucosa, en cualquier momento del día e independientemente de qu exista o no previa de alimentos. La prueba se realiza:
1. Durante 1er trimestre cuando exista uno de los siguientes factores de riesgo: 
0. Edad = o >35ª
0. Obesidad (IMC=ó >30)
0. Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional
0. Antecedentes de DM en familiares de 1er grado
0. Antecedentes de nacido con macrosomía
0. Glicemia basal entre 100-125mg/dl (5,6-6,9mmol/l)
0. Durante 2do trimestre (sem 24-28) en TODAS las embarazadas, existan o no factores de riesgo.
0. Durante 3er trimestre si no se ha realizado previamente. Si en el curso de la gestación se determina que el feto presenta macrosomía fetal o polihidramnios, se hará una prueba de sobrecarga oral de glucosa
Si la prueba de O’Sullivan es + (Glicemia a la hora = ó > 140mg/dl o 7,8mmol/l), se realizará el método diagnostico de la diabetes gestacional que es la prueba de sobrecarga oral con 100g de glucosa.
1. Proteinuria: Se realiza tanto en la primera consulta como en c/ trimestre del embarazo. Se debe medir la proteinuria utilizando un método estándar cuantitativo. Se considera detección +: ≥1+ en la tira reactiva (≥30mg/dl) en 2 muestras urinarias tomadas al azar separadas po un intervalo mínimo de 4-6hrs, pero no de más de 7 días. Este examen tiene valor orientativo durante la consulta más no proporciona un diagnostico. Para confirmar una proteinuria se debe medir a excreción de pr en orinas de 24hrs.
1. Cultivo de orina: Obligatorio para todas las mujeres en su primera consulta. La bacteriuria asintomática ocurre en 2-7% de las mujeres embarazadas, corresponde a un factor de riesgo para la pielonefritis aguda, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Su tto reduce la incidencia de estas complicaciones. Un cultivo de orina realizado entre sem 12-16 identifica el 80% de las mujeres que tendrán una bacteriuria asintomática durante el embarazo, si además, se realiza el cribado mensualmente se identifica 1-2% adicional. También para establecer un diagnostico presuntivo se puede realizar la prueba de la esterasa leucocitaria, está es eficaz como el cultivo de orina y más económico, sin embargo para establecer un dx definitivo se debe realizar un cultivo de orina con más de 100.000 coloniasxml de un microorganismo. Se realiza tto con antibiótico más adecuado y se procede a repetir el examen. 
1. Citología (mediante triple toma): No hay evidencia de que el embarazo aumente la prevalencia, persistencia ni el riesgo de progresión de las lesiones por VPH hacia lesiones del cuello uterino (CA de cuello). La mujer gestante recibe mismo cribado que en la mujer no gestante. La consulta prenatal supone una excelente oportunidad de cribado debido a que muchas mujeres rciben asistencia sanitaria durante la gestación. En las mujeres que no estén incluidas en un programa de cribado se aconseja realizar la citología cervical en la primera consulta prenatal. El frotis de Papanicolaou es el método estándar de detección precoz, se emplea la triple toma de muestra: 
1. Toma de fondo de saco vaginal mediante una espátula de madera estrecha (depresor de lengua) que se rota por todo el fondo de saco
1. Toma ectocervical mediante espátula de Ayre que se aplica dando varias vueltas alrededor del orificio cervical externo
1. Toma endocervical utilizando un hisopo con algodón o cepillo citológico.
Las 3 muestras se extienden en un portaobjetos, se fijan rápidamente con alcohol para evitar desecación y se identifican antes de remitir al lab.
1. Cribado de las infecciones de transmisión perinatal (Cribado serológico de infecciones por virus): Se debe realizar cribado de rubéola, sífilis, hepatitis B e infección por VIH. Durante el 3er trimestre se debe repetir el cribado para VIH, hepatitis B y sífilis en las mujeres con prácticas de riesgo. Al término del embarazo se debe realizar el cultivo vaginorrectal para la detección del estreptococo del grupo.
1. Exploración ecográfica: En la actualidad, en el curso de la gestación se recomienda realizar 3 exploraciones ecográficas, las cuales se realizan en:
	1er trimestre (sem 11-13+6d)
	2do trimestre o de dx prenatal (sem 18-21+6d)
	3er trimestre (sem 32-35+6d)
	Objetivos:
1. Identificar el # de embriones
1. En caso de gesta múltiple, diagnosticas cigosidad
1. Identificar latido cardiaco embrionario
1. Estimar EG
1. Medir la translucencia nucal
1. Observar morfología embrionaria
1. Identificar existencia de patología uterina y de los anexos
	Objetivo:
1. Estudio de morfología fetal para la detención de malformaciones estructurales
	Objetivo:
1. Identificar vitalidad y estática fetal
1. Estimar crecimiento fetal
1. Dx anomalías de localización placentaria
1. Dx anomalías del vol de liq amniótico
1. En casos indicados realizar estudios de flujo fetoplacentarios
	Útil para que:
1. En mujeres sanas embarazadas con curso normal para determinar EG y así < las inducciones por gestaciones prolongadas
1. Para dx precoz de gestación múltiple
1. Detección precoz de malformaciones fetales no sospechadas (y en el contexto de los programas de cribado de las cromosomopatías)
	Es útil que para cumplir el objetivo:
1. Disponer de equipo con alta resolución
1. El explorador tenga la formación adecuada para realizar una ecografía de dx prenatal
1. Además, que el explorador disponga del tiempo necesario para la exploración
	
1. Cribado de anomalías fetales: El objeto es identificar a las gestaciones con alto risgo de desarrollar defectos congénitos fetales y utilizar, (si los acepta la madre) los procedimientos de dx prenatal más adecuados para c/condición
1. Anomalías estructurales: En la mayoría de las anomalías fetales de este tipo no es posible realizar una identificación en la población a partir de indicadores clínicos por lo que, el cribado de este tipo de anomalías se debe basar en la exploración ecográfica de dx prenatal realizado entre sem 18-21+6d de gestación.
1. Cromosomopatías: Exige el estudio citogenético de células fetales. La estrategia de cribado de cromosomopatías intenta seleccionar mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utilización de procedimientos dx invasivos para obtener material celular y realizar el estudio de cariotipo fetal. Actualmente destaca la necesidad de combinar los datos clínicos de la gestante con las técnicas ecográficas y bioquímicas para conseguir los mejores resultados, así se observa en el siguiente recuadro las relaciones de datos necesarias:
Este es el motivo por el que se recomienda utilizar los métodos de cribado que calculan el riesgo de cromosomopatía, no solo teniendo en consideración la edad de la gestante, sino las características fenotípicas ecográficas del feto y los marcadores bioquímicos en sangre materna. Así estos programas de cribado permiten el cálculo del riesgo específico para c/ gestante tanto en función de las características maternas como fetales, haciendo posible identificar a las gestaciones con alto o bajo riesgo de presentar una cromosomopatía. En caso de ser de alto riesgo, valorar el acceso a técnicas invasivas de dx prenatal más adecuadas e indicadas para c/ situación.
1. Cribados bioquímicos:
	1er trimestre 
	2do trimestre
1. Enfermedades monogénicas hereditarias: En este caso los antecedentes (árbol genealógico) de la pareja permiten establecer un grupo de riesgo Mediante la realización del estudio del caso índice y la identificación de portadores con los métodos de genética molecular disponibles, antes de iniciar la gestación permiten establecer indicaciones de las pruebas dx de la enfermedad.
Valoración del riesgo durante el embarazo:
	La identificación de los factores de riesgo durante el embarazo tiene como objetivo < la morbilidad y mortalidad perinatal y materna. La mayoría de los factores de riesgo pueden ser recolectados mediante la historia clínica y la exploración física. Entendiéndose que la existencia de alguno de ellos puede requerir una valoración adicional de la gestación, consultar con otros especialistas, realizar exploraciones complementarias especificas o remitir a la mujer a un centro de asistencia especializada. Se agrupan los factores de riesgo de la siguiente manera:
Clasificación del riesgo (Según PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOSPRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA del MPPS 2013)
1. Bajo riesgo: Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general intercurrente
1. Alto riesgo:
	Tipo I
	Tipo II
	Tipo III
	Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: 
1. Analfabetismo
1. Pobreza crítica
1. Vivienda no accesible al establecimiento de salud
1. Unión inestable
1. Trabajo con esfuerzo físico
1. Estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas
1. Embarazo no deseado
1. Control prenatal tardío
1. Edad materna = o < 19 años y > 35 años 
1. Talla 1,50 metros o menos
1. Peso < 45 kg u obesidad 
1. Paridad menor de 4, 
1. Intervalo íntergenésico < de 2 años y >de 5 años.
	Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan:
1. Uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general
1. Con o sin morbilidad materna o perinatal
1. Peso inadecuado para la edad gestacional 
1. Malformaciones congénitas fetales
1. Trauma o infección fetal
1. Retardo mental
1. Parálisis cerebral
1. Edad de gestación desconocida
1. Paridad mayor de 4
1. Parto prematuro
1. Embarazo prolongado
1. Preeclampsia-eclampsia
1. Cesárea anterior
1. Rotura prematura de membranas
1. Distocias dinámicas
1. Hemorragias obstétricas
1. Mola hidatidiforme
1. Accidentes anestésicos
1. Trastornos neurológicos periféricos.
	Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de:
1. Pérdida fetal recurrente
1. Infertilidad
1. Incompetencia cervical
1. Malformaciones congénitas uterinas
1. Tumores ginecológicos
1. Cáncer
1. Trastornos hipertensivos del embarazo
1. Hemorragias obstétricas
1. Presentaciones diferentes a la cefálica de vértice
1. Desproporción feto pélvica,
1. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia previa
1. Anemia, diabetes u otras endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías
1. Desnutrición severa, 
1. Psicopatías. 
Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual