Patologías mamarias resumen

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PATOLOGIAS MAMARIAS
1. Anomalías Congénitas
- Pezones o Mamas Supranumerarias: Aparecen como un brote o botón, y resultan de la persistencia de engrosamientos epidérmicos a lo largo de la línea láctea que va desde la axila hasta el periné.
Estas no son funcionales y no producen leche. 
- Tejido mamario accesorio: Extensión del tejido mamario que se introduce hasta la fosa axilar. Es sumamente doloroso ya que responde al flujo hormonal y tiende a retener liquido (fase estrogenica y de progesterona), hasta se le dificulta cerrar los brazos. Puede causar tumores que pueden confundirse con metástasis, responden a una condición fibroquistica e inclusive pueden llegar a fibroadenoma. 
DATO: Recomendar a las pacientes que si se realizan una mamografía deben asistir después del 3er dia del inicio de su ciclo menstrual (durante la fase estrogenica o proliferativa). Es incomoda la presión en la mama si se realiza el dia 24 cuando se encuentran edematosas.
- Inversión congénita de los pezones: Se observa en mamas grandes o péndulas. Puede afectar la lactancia porque el bebé no tiene de donde agarrarse y puede causar traumatismos o hasta mastitis, y puede confundirse con la retracción tumoral. (Pezon umbilicado o retraido)
2. Patologia Inflamatoria
- Mastitis Aguda: Se asocian a la lactancia o a relaciones intimas. Los gérmenes involucrados generalmente son Staphylococcus aureus y Streptococcus que ingresan a través de fisuras y grietas en el pezón y aréola. 
Inicialmente ocurre mastitis aguda con tumefacción dolorosa de la mama, presenta calor, rubor y dolor y se prescribe tratamiento antibiótico.
Puede progresar a absceso si no se da tratamiento pudiendo requerir solución quirúrgica. La inflamación crónica es rara pero puede ocurrir por una resolución incompleta. 
MORFOLOGIA:
Generalmente es unilateral
El staphylococcus tiende a causar lesiones localizadas y el streptococcus lesiones mas difusas.
El tejido que sufre necrosis es sustituido por cicatriz fibrosa que queda como secuela permanente. 
Puede haber confusión con lesiones neoplásicas por causar retracción de la piel al observar la cicatriz en la mamografía.
- Ectasia Ductal: Dilatación de los conductos, espesamiento de las secreciones mamarias (parece queso grumoso) y reacción inflamatoria tipo granulomatosa, se observan al microscopio muchos istiocitos, con presencia en ocasiones de células plasmáticas que moderan la producción de inmunoglobulinas.
Se observa en mujeres entre los 40 y 50 años
MORFOLOGIA:
Los cambios inflamatorios estan localizados hacia un área que es drenada por uno o varios conductos excretores principales del pezón. Es patología de los grandes conductos, no de los pequeños
Aumento de consistencia y conductos dilatados y visibles con su secreción como queso, hay que tener cuidado porque puede verse macroscópicamente una secreción parecida en el Carcinoma in situ tipo Comedocarcinoma (lo que llamamos necrosis). La característica mas distintiva es la presencia de un denso infiltrado linfocitico y granulomas periductales. 
- Necrosis Grasa: Generalmente va precedida de un traumatismo que la paciente no recuerda o posterior a una cirugia mamaria. Se confunde con carcinoma por la fibrosis (sustitución de tejido muerto por tejido fibroso) que crea una masa palpable y puede haber la presencia de calcificaciones en la fibrosis que es visible en la mamografía, con esto se puede ubicar si se trata de una necrosis grasa o si acompaña a un proceso mas antiguo.
 
MORFOLOGIA:
Foco central de células grasas necróticas rodeadas de istiocitos y macrófagos con contenido lípidico en su citoplasma por comerse esa tejido necrotico. Posteriormente comienza a aparecer fibrosis con un infiltrado inflamatorio de linfocitos y neutrófilos. Muy posteriormente aparecen sales de calcio y células gigantes.
*Se observa una zona aclarada en el nucleo que es el aparato de golgi, típico de observar en plasmocitos maduros y ayuda a identificar lesiones inflamatorios plasmociticas.
*Mieloma: tumor maligno de células plasmáticas
*La mama tambein puede tener linfoma, angiosarcoma y linfosarcoma (son menos frecuentes)
3. Enfermedades Proliferativas Benignas De La Mama
- Condicion Fibroquística: Ha cambiado mucho de nombre porque no puede asociarse completamente a patología proliferativas, miscelánea de cambios que van desde lo mas inocuo (quiste pequeño y un poco de fibrosis) hasta cambios asociados a riesgo de carcinoma de mama (adenosis esclerosante, hiperplasia ductal con o sin atipia).
La fibrosis del estroma y los quistes producen masas palpables, es el principal motivo de consulta de las pacientes. Estos cambios se aceptan como una consecuencia exagerada y distorsionada de los cambios normales que se producen en la mama a consecuencia del ciclo menstrual.
Se requiere practicar estudio a través de la punción con aguja fina guiada con eco para evitar errores o aguja gruesa (tru-cut) para conocer la naturaleza de la lesión nodular.
Los cambios los podemos dividir en:
· No proliferativos como las fibrosis y los quistes 
· Proliferativos (van directamente a la celularidad del ducto y del lobulillo) como la hiperplasia ductal y la adenosis esclerosante 
MORFOLOGIA:
Los cambios de tipo no proliferativos son los mas frecuentes.
Pueden ser uno o varios quistes, miden entre 1 y 5 cms, de coloración azul o marrón que lo da la concentración de sales que normalmente enemos y que van a acumularse en ese quiste. En su interior puede haber calcificaciones
HISTOLOGICAMENTE:
Se observan quistes revestidos de una capa única de epitelio columnar o cúbico. Ocurre metaplasia apocrina que llega a carcinoma apocrino, se observan células de citoplasma abundante, denso, núcleos redondos e hipercrómaticos 
La incidencia de los quistes aumenta con la proximidad de la menopausia. El estroma que rodea todos los tipos de quistes suele ser fibroso, compacto con perdida de su aspecto mixomatoso y delicado.
- Condición Proliferativa: Abarca a los conductillos, conductos terminales y lobulillos mamarios. (unidad terminal ducto). 
HIPERPLASIA EPITELIAL
Macroscópico: No es distintivo.
Microscópico: se observan fenestraciones en pequeños espacios glandulares, proyección endoluminal celular papilar (puede desarrollarse hasta papilomatosis intraductal) si es extensa se denomina papilomatosis florida 
*Papilomatosis: significa varios ductos y lobulillos afectados a diferencia del Papiloma que es uno solo.
· HIPERPLASIA EPITELIAL CON ATIPIA
Se observa proliferación epitelial con diversos grados de atipia celular y de distorsión arquitectural. 
La diferenciación con carcinoma intraductal in situ viene dada porque esta ultima presenta patrón cribiforme, hipercromasia nuclear y mayor uniformidad de las células.
· HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA:
 Semejante a carcinoma in situ. Se diferencia por no llenar o distender mas del 50% de las unidades del conducto terminal
- Adenosis Esclerosante: Proliferación intensa de tejido estromal intralobulillar separándolos (puede confundirse con un adenocarcinoma), especializado y sensible a hormonas y de conductillos pequeños o acinos. Puede confundirse clínica y mamográficamente con neoplasia maligna.
MACROSCOPICAMENTE: 
Masa dura cartilaginosa, al corte la zona afectada no esta bien localizada y no tiene los focos amarillo-blanquecinos ni las estrías cretaceas del carcinoma de mama.
La hiperplasia atípica del epitelio ductular o lobulillar se asocia con un aumento de cinco veces el riesgo de desarrollo de carcinoma. Caso de vigilancia
Asociado a antecedentes familiares el riesgo se multiplica por diez
4. Tumores Benignos
- Fibroadenoma: Es el tumor benigno mas frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes, que parece surgir del estroma intralobulillar.
Ocurre a cualquier edad pero por lo general se presenta antes de los 30 años en forma de lesiones únicas.
Existe proliferación epitelial asociado. Se considera bifásico porque proliferan la estructura epitelial y la estromal. Son universalmente receptores de progesterona
MACROSCOPICAMENTE:Lesiones nodulares bien definidas que habitualmente tienen entre 1 y 4 cms, algunos son capsulados y otros no, lesiones blanquecinas, firmes, elásticas y bien delimitadas. Superficie de corte brillante y textura rugosa
MICROSCOPICAMENTE:
Posee dos componentes histológicos epitelial y estromal.
El componente epitelial forma estructuras pseudoglandulares (como si quisiera formar luces) revestidos por epitelio de tipo ductal.
El componente estromal, es tejido fibroso celular y laxo que rodea las zonas epiteliales.
Dos formas de fibroadenoma: a)Pericanalicular, grupo de células estromales que rodean el conducto sin comprimirlos, preservación de la luz glandular. 
b) Intracanalicular, convierte a las glándulas en pequeñas hendiduras. 
No revisten importancia desde el punto de vista clínico. 
NO EXISTE FIBROADENOMA MALIGNO
- Tumor Filodes: Se forman a partir del estroma intralobulillar y no de un fibroadenoma. Aunque se ha investigado que hay algunos que haya fibroadenomas haciendo un punto tipo filode.
Pueden ser pequeños, de 4 cms pero la mayoría crecen hasta distender la mama. De hasta 14 cm
Algunos se hacen lobulados y quisticos.
Pueden presentarse a cualquier edad. Mayor frecuencia despues de los 40 años por lo que es la contraparte de el fibroadenoma Y ESTE SI PUEDE SER MALIGNO
MICROSCOPICAMENTE:
Hay aumento de celularidad en el estroma (mas de la que se ve en fibroadenoma) y su nucleo suele ser mas grande, alta actividad mitótica y a mayor mitosis mayor tendencia a ser un filodes maligno, puede haber pleomorfismo, epitelio benigno y bordes infiltrantes, elementos que lo distingue del fibroadenoma que es bien delimitado. No es frecuente que filodes haga metástasis 
Histológicamente se clasifican en lesiones de bajo grado, borderline y de alto grado
- Papiloma Intraductal: Como su nombre lo indica lesión que crece en el interior de un ducto. La mayoría de estas lesiones son solitarias (por eso es papiloma) y se encuentran en el interior de los conductos galactóforos (mucho más anterior que las demás).
CLINICA:
Secreción serosa o sanguinolenta a través del pezón. Siempre hay que hacerle extendido a las secreciones 
Pequeño tumor subareolar de 1 a 2 cms 
Rara vez presenta retracción del pezón.
Mas frecuente en mujeres de edad avanzada 
HISTOLOGIA:
El tumor se compone de múltiples papilas cada una de ellas con un eje de tejido conectivo. Células creciendo hacia el conducto galactoforo
Epitelio de revestimiento de células cuboidales o cilíndricas. Pudiera haber poseudoestratificacion. 
En el papiloma benigno verdadero se aprecian tanto las células epiteliales como las mioepiteliales.
LA TRANSFORMACIÓN MALIGNA ES RARA.
- Papilomas Multiples o Papilomatosis: Son mucho menos frecuentes que las lesiones solitarias. Se aprecia en mujeres jovenes. Suele localizarse en conductos de menor tamaño. Se asocia a riesgo de carcinoma porque si se pueden malignizar.
La diferenciación entre un papiloma ductal atípico y carcinoma puede ser difícil. En el carcinoma papilar existe ausencia: células mioepiteliales, metaplasia apocrina, hialinizacion y un núcleo de tejido conectivo. Presencia: mitosis atipicas y pseudoestratificación epitelial, patrón cribiforme, maligno.
5. Tumores Malignos
- Carcinoma De La Mama: Afecta a una de cada diez mujeres (USA). Representa el 20% de los tumores malignos en mujeres. Aparece a cualquier edad, incidencia baja en las primeras tres décadas, luego se incrementa rápido. Mas frecuente en USA que en Japon o Taiwan. Predisposición genética bien definida. Creciente riesgo a mayor edad. Más frecuente en nulíparas pero tambien en primigesta añosa > de 35 mas riesgo. Obesidad, consumo de alcohol aumentan riesgo de padecer. Los estrógenos exógenos como terapia de reemplazo hormonal aumentan el riesgo.
CLASIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN
Carcinoma mas común en la mama izquierda en el cuadrante supero externo en un 50%, 20% en región central o subareolar, el resto en los cuadrantes restante. 
El lugar de origen influye en las metástasis ganglionares
La mayoría de los tumores son adenocarcinomas invasivos que surgen en los conductos terminales o lobulillos.
Según la OMS se clasifican en:
· No invasivos
· Carcinoma intraductal (CDIS)
· Carcinoma intraductal con enfermedad de Paget 
· Carcinoma intalobulillar (CLIS)
Invasivos (Infiltrantes):
· Carcinoma ductal 53%
· Carcinoma ductal infiltrante con enfermedad de Paget 30%
· Carcinoma lobulillar invasivo 10%
· Carcinoma medular 2% (atipia y pleomorfismo marcado, se ve feo pero responde mejor)
· Carcinoma mucinoso o coloide 2%
· Carcinoma tubular 2%
· Otros tipos 1% (adenoideo quistico, papilar, apocrino)
- Carcinoma Intraductal o In Situ: Puede aparecer como un nódulo mamario o como alteración mamográfica. Las pacientes que deseen hacerse implantes estan en la obligación de hacerse un ecosonograma mamario y una mamografía para detectar los caos precozmente. Si no hacen el estudio previo hay un “rechazo” al implante pero en realidad es una neoplasia. Representa el 5 % de los nodulos palpable y el 20% de caso radiológico. Mas frecuente en mujeres de 40 a 60 años
HISTOLOGIA
Las células tumorales llenan y distienden los conductos de pequeño y mediano tamaño. Seis tipos o formas en que se acomodan las células tumorales: Sólido, comedo, cribiforme (como una red), clinging (carcinoma ductal plano, se ven muchos tubulos pero con ausencia de células mioepiteliales), papilar (atipia, parece una rosa) y micropapilar. Ninguna tiene relevancia clínica excepto el comedocarcinoma ya que es la forma de alto grado de un carcinoma in situ y la paciente tiene probabilidades mas altas de desarrollar un carcinoma invasivo.
*NO HAY CELULAS MIOEPITELIALES EN LESIONES MALIGNOS A NO SER QUE EL TUMOR SEA DE ESAS CELULAS 
La necrosis puede estar presente en cualquiera de estos tipos. El sub tipo comedo es inconfundible con necrosis de las células del centro del ducto, de alto grado nuclear (nucleomegalia, nucléolo prominente).
Las calcificaciones se asocian frecuentemente a CDIS como resultado de desechos necróticos o material de secreción calcificados. 
Las células de los tumores mejor diferenciados expresan receptores de estrógenos y menos frecuente, de progesterona.
En carcinomas de bajo grado nuclear no tratado se desarrolla carcinoma invasor en el mismo cuadrante.
El tratamiento es cirugia con radioterapia y antiestrógeno tamoxifeno para evitar la recidiva.
El pronóstico de CDIS es excelente con una supervivencia del 97% tras mastectomía simple
Carcinoma ductal luminal A, B y triple negativo
- Enfermedad De Paget: Es un tipo de extensión de un CDIS, las células crecen dentro del epitelio del complejo areola pezón, por los conductos galactoforos y a la piel contigua del pezón. Se permea la piel debido a la enfermedad de paget y se evidencia mas el CDIS, o las células del CDIS se meten a los conductos galactóforos y provocan enfermedad de paget
Las células malignas rompen la barrera epidérmica normal lo que permite que el liquido extracelular sea secretado.
Aspecto clinico costroso sobre el pezón y la piel de la areola.
En la mitad de los casos hay un carcinoma invasor subyacente y de este depende el pronóstico.
- Carcinoma Lobulillar In Situ: Representa el 6% de los casos de cancer de la mama. No suele producir masa palpable, lo cual es un problema en pacientes de mamas densas de 35-45 ya que la lesion puede ocultarse. Hallazgo histológico de mama extirpado por otra razón. Frecuentemente son multifocales y bilaterales. Ayuda mas a ubicarlo el ecosonograma que la mamografia
HISTOLOGIA:
 Células monomórficas pequeñas de núcleos blandos, redondeados, nucleolo prominente y se presentan en acúmulos laxamente cohesivos en conductos y lobulillos. Mitosis raras veces.
La importancia de esta enfermedad es que aumenta el riesgo de desarrollo de carcinoma invasivo, es mas agresivo que un ductal. Se ha calculado que un 20% de las pacientes con CLIS desarrollarán carcinoma invasivo en 20 años
- Carcinoma Ductal Invasor: Tipo mas frecuente de carcinoma. La mayoríapresenta aumento del estroma que da al tumor una alta consistencia dura (escirroso). La masa en su superficie de corte produce un chirrido al rascarla (carne de pera). El nombre no indica que este tumor se origina del sistema ductal por eso se le llama Carcinoma No especifico. Aspecto microscópico bastante heterogéneo
HISTOLOGIA:
Las células se disponen en cordones, nidos sólidos de células, túbulos (mientras mas tubulos hay mas diferenciado es, grado 1=50% de tubulos, grado 2= 10-50% de tubulos, grado 3= <10%), glándulas, masas anastomosadas y mezcla de ellos.Mientras mas mitosis peor. Se cuenta el grado nuclear, mientras mas grande el nucléolo peor. Las células invaden claramente el estroma de tejido conectivo. Los canceres avanzados suelen causar hoyuelos en la piel o fijación a la pared torácica al ser fibrosos tienden a retraer la piel. Se observan estrias cretáceas en el tumor.
- Carcinoma Lobulillar Invasor: Es el segundo tipo mas frecuente. Suele ser multifocal (el tumor se encuentra en diferentes puntos pero en un mismo cuadrante) y se asocia con afectación mamaria bilateral con mayor frecuencia que los otros subtipos. Aunque la mayoría se presentan como masa palpable un subgrupo invade sin estimular desmoplasia. Las células invaden el estroma y se alinean en hileras o en cadenas (fila india) formando pequeños cordones. 
Carcinoma inflamatorio las células tumorales han invadido los vasos linfáticos superficiales de la mama y le dan a esta un aspecto inflamado además de rubor, calor y dolor.
PRONÓSTICO:
· Tamaño del carcinoma primario: < de 1 cm tienen mejor pronostico.
· Afectación de los ganglios linfáticos afectados por metástasis.
· Metástasis a distancia
· Grado del carcinoma: se evalúa la formación de túbulos, el grado nuclear y la actividad mitótica. 
· Tipo histológico del carcinoma
· Presencia de receptores de estrógeno y progesterona
· Aneuploidia 
· Sobreexpresión de HER-2/NEU, peor pronostico. Anticuerpo monoclonal como tratamiento ( Herceptin)
DIAGNOSTICO
Método combinado clínico, morfológico y anatomopatológico (método triple)
Anatomopatológico:
Diagnostico por puncion-aspiración con aguja fina (citológico)
Punción Biopsia por trocar (tru-cut) histológico
Biopsia-excisión del nódulo
6. Estadios Clinicos
American Joint Committee of Cancer (AJCC)
· Estadio 0 CDIS o CLIS (Supervivencia a 5 años del 92 %)
· Estadio I Ca invasor menor de 2 cms de ø sin afectación de los ganglios (Supervivencia a los 5 años de 87%)
· Estadio II Ca invasor igual o inferior a 5 cms, hasta 3 ganglion axilares positivos o Ca invasor mayor de 5 cms pero 0 ganglios (supervivencia a los 5 años de 75%)
· Estadio III Ca invasor sin metastasis (Supervivencia a 5 años de 46%
· Estadio IV Cualquier cancer de mama con metástasis (Supervivencia a los 5 años de13%)
7. Mama Masculina
- Ginecomastia: Proliferación de tejido conjuntivo colágeno denso con hiperplasia micropapilar de revestimiento ductal. La formación de lobulillos es rara.
- Carcinoma: Es infrecuente, incidencia con respecto al cáncer femenino de 1:100. factores de riesgo similares a los de cáncer femenino. Existen los mismos subtipos aunque el papilar es mas frecuente que el lobulillar. Es mas común la receptividad a estrógeno que en las mujeres, aprox 81%. Por lo general se presentan como una masa subareolar de 2-3 cms, su ulceración es mas frecuente.