ANEMIA EN EL EMBARAZO

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Tema 20: Anemias asociadas al embarazo
Cambios Hematológicos durante el embarazo
Los cambios fisiológicos producidos durante la gestación implican modificaciones de distintos parámetros hematológicos, con un significativo incremento del volumen sanguíneo circulante, a expensas mayoritariamente del aumento aproximado del 45 % en el volumen plasmático (alcanzando su máximo pico entre las 32-34 semanas) y de aproximadamente 25% de la masa globular.(a partir de la semana 20) Esto significa que la mujer embarazada, tendrá un incremento en la cantidad neta de eritrocitos totales circulantes (250 a 450 ml). Sin embargo, este incremento se diluye por el enorme proceso de expansión producido por el incremento del volumen plasmático (aproximadamente 1.200 ml al final de la gestación). 
Esta hipervolemia inducida se produce para:
1. Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
2. Proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes debidos al retorno venoso disminuido en decúbito supino y en posición erecta.
3. Proteger a la madre de los efectos de la importante pérdida de volemia del parto.
Como aumenta el volumen plasmático pero no los glóbulos rojos, se presenta anemia dilucional, que es la anemia fisiológica del embarazo. Se detecta un descenso general del hto durante el segundo trimestre de 5-7 unidades. Este fenómeno se debe a la expansión del volumen intravascular que se inicia a las 8-10 semanas de gestación y alcanza su máximo durante el segundo trimestre. Inicialmente el aumento del volumen plasmático es mayor que el aumento del volumen de células rojas, asi existe un descenso del cociente H/H.La misma no es una anemia real, sino que dicho mecanismo funciona como un proceso de autotransfusión con hemodilución, para compensar las pérdidas sanguíneas que se producirán durante el. La anemia dilucional se produce porque la paciente se está preparando para parir, donde se pierden 0.5L de sangre en un parto normal y 1L en una cesárea.
Definición:
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5g/dL. En la actualidad se utiliza el concepto introducido por los Centros de Prevención y Diagnósticos de Estados Unidos, que utiliza criterios para definición por trimestres: primer y tercer trimestre: hemoglobina menor a 11g/dL y hematocrito 33%. Segundo trimestre menor a 10,5g/dL y 32% de hematocrito.
Clasificación:
Existen varias clasificaciones de anemia.
1- Según severidad clínica:
2- Según su morfología:El tamaño de los eritrocitos viene dado por el volumen corpuscular medio siendo normal de 80  – 100 fl, por lo cual según estos niveles podremos clasificar a las anemias en tres grandes grupos:
A) Anemia microcítica: Se define por un volumen corpuscular medio menor de 80 fl y por lo general suele ser también hipocrómica donde el color de los eritrocitos es mucho más claro debido a la falta de hemoglobina.
B) Anemia normocítica; Se trata de un grupo de anemias en las que el volumen corpuscular medio se encuentra entre 80 y 100 fl, siendo un volumen corpuscular normal. Por esto se trata de una enfermedad de la sangre donde los eritrocitos poseen un volumen normal pero se encuentran en menor cantidad.
C) Anemia macrocítica: En este grupo tendremos anemias en las que los glóbulos rojos aparecen con un tamaño superior al normal, teniendo un volumen corpuscular medio mayor de 100 fl.
3- Según su etiología
Requerimientos de hierro durante el embarazo:
Un aduro normal necesita aproximadamente 2mg de hierro. Aunque la dieta diaria media contiene 5-15mg de hierro elemental, solo se absorbe el 10% (0,5-1,5mg). Este aporte dietético puede ser suficiente para compensar las pérdidas diarias y la hemorragia menstrual en la mujer sana pero insuficiente para formar unos adecuados depósitos de hierro. La mayoría de las mujeres tienen depósitos escasos de hierro que se consumen rápidamente al aumentar la demanda durante el embarazo. La absorción gastrointestinal de hierro aumenta durante los 2da mitad del embarazo entre 2-4 mg por día, las gestante deben tener un depósito de al menos 500 mg de hierro al comenzar el embarazo.
Anemias Ferropénicas: Representan el 80% de las anemias durante el embarazo y se deben a un déficit de hierro.
Fisiopatología:
En el organismo humano el hierro se encuentra unido a la transferrina (transporte) a la ferritina (deposito) y formando parte de los grupos hemos (hemoglobina, mioglobina).
En los pacientes con un escaso aporte dietético de hierro los depósitos se vacían para mantener la producción de hematíes y cubrir las necesidades del embarazo. Una vez que se consumen los depósitos de hierro el índice de saturación de las moléculas de transferrina (transporte) desciende por debajo del 15% la eritropoyesis se deteriora, se produce microcitosis e hipocromía y disminuye la producción de células rojas por la medula ósea.
Clínica: Fatiga es el síntoma principal. Sudoración, cefalea, palpitaciones, palidez cutánea mucosa, disnea e irritabililidad.
Diagnóstico:Se debe realizar el abordaje integral a toda paciente que acude al control prenatal precoz para la detección de la misma.
Anamnesis + Examen Físico + Pruebas de Laboratorio.
· HC:Hb< 11 gr/dl. Hto: < 33%. 
· Hierro sérico: VN 60 a 175 ng/mL<60hg/ml
· Ferritina sérica: (depósitos de hierro) 50 -155 ng/mLValores < de 25 ng/mLconfirman el diagnostico (depósitos insuficientes)
Tratamiento:
1. Administración suplementaria de hierro VO:
A toda embarazada con HB Menor a 11g/dl
· 30 mg diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta prenatal.
· 60-100 mg diarios a aquellas en grupos especiales 
· Embarazos múltiples 
· Pérdidas crónicas de sangre 
· Implantaciones placentarias anormales
· Vegetarianas.
Escoger entre las diferentes sales de hierro (polimaltosato férrico, gluconato férrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos.
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora
Principio activo: sulfato ferroso
Presentación: Sulfato ferroso tabletas 300 mg ( contiene 60 mg de hierro elemental). Durante 3-6 meses
Efectos adversos:Nauseas, vómitos, estreñimiento, espasmos abdominales y diarrea. (Se debe ir reduciendo la dosis hasta un nivel tolerable) o tomar el hierro junto con las comidas.
1. Tratamiento hierro parenteral: A partir del 2do trimestre. Solo se emplea en pacientes que: 
1. Tienen anemia ferropénica grave HB menor 8 a pocas semanas antes de su fecha probable de parto. 
2. Síndromes de malabsorción intestinal.
 3. Desarrollan efectos colaterales incapacitantes con la administración de hierro oral.
Se calcula:
(Hb normal- Hb de la paciente) x peso kg x 2,28 + 1000= mg de hierro necesario
Hierro Dextrán :
Solución inyectable de 50 mg 
Para la infusión practica del hierro sacarosa parental se debe considerar:
· Dosis máxima recomendada infundir en un día 300mg
· Dosis máxima recomendada en una semana 500mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera:
· 100mg de hierro sacarosa en 100cc de SS 0,9% pasar en 1hora
· 200 mg y hierro sacarosa en 200 cc SS 0,9% para en 2 horas
· 3oo mg de hierro sacarosa en 300 cc SS 0,9%a pasar en 3 horas
Efectos adversos: Hemolisis, hipotensión, vómitos dolores musculares y shock anafiláctico, hiperpigmentacion de la piel.La dosis no exceder los 2ml en 24h
Seguimiento
Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento para anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al tratamiento. Charlas informativas acerca de los alimentos ricos en hierro, así como la mejor forma de ingestión del hierro y las posibles interaccionescon otros medicamentos
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, esta suplementación se debe mantener durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del periodo posparto.
Prevención: la profilaxis de la anemia ferropénica en las gestantes solo requiere la administración de un comprimido de hierro al día. Este proporciona suficiente hierro como para cubrir las necesidades del embarazo y no existe anemia previa. 
Anemia megaloblastica:
 Representa solo un 3-4% de las anemias durante en el embarazo. 
Cursan con deficiencia de Acido fólico( frutas, verduras y carnes) y Vitamina B12 ( carnes, pescados, pollo y lacteos)
Puede originarse por ingesta inadecuada producida por una cocción prolongada del alimento que destruye la vitamina, o por mala absorción. La deficiencia de Vit B12 en pacientes con una dieta vegetaría estricta. La deficiente Absorción de vit b12 puede deberse a una inadecuada secreción de factor intrínseco (anemia perniciosa) , inadecuada absorción ileal, defecto del páncreas que impide la alcalinización del contenido intestinal. El déficit de ambas afectan la replicación del ADN (metabolismo metílico y síntesis de la timidina)
DIAGNOSTICO:
CLINICA:
· Piel seca y amarillenta
· Ictericia leve.
· Ulceraciones. 
· Alteraciones del gusto. 
· Cuadros de diarrea y dispepsia.
LABORATORIO:
TRATAMIENTO:
Esta suplementación debería comenzarse 4 meses antes de la gestación para prevenir las malformaciones del sistema nervioso central lo que es difícil en razón de que pocas mujeres asisten a la consulta preconcepcional. La terapia preventiva debe mantenerse hasta la semana 16 de la gestación.
Anemia de células falciformes y embarazo
La anemia de células falciformes es un trastorno hereditario de la sangre caracterizado por la presencia de hemoglobina defectuosa.
La anemia de células falciformes es un defecto en la hemoglobina, que afecta la capacidad de los glóbulos rojos de trasportar oxígeno. Los glóbulos rojos en presencia de anemia de células falciformes son rígidos y pegajosos, y adoptan la forma de una hoz o la letra "C" cuando pierden el oxígeno. Estas células falciformes tienden a formar "acúmulos" (grupos) y no pueden moverse fácilmente por los vasos sanguíneos. Los acúmulos producen un bloqueo y detienen el movimiento de la sangre normal y saludable que transporta oxígeno. Es este tipo de bloqueos el que causa las complicaciones dolorosas y nocivas. La crisis de células falciformes (acontecimientos dolorosos) pueden ser tratadas con medicamentos cuyo empleo sea seguro durante el embarazo. Una enfermedad del riñón preexistente y una insuficiencia cardíaca congestiva pueden empeorar durante el embarazo, incluso con el tratamiento adecuado.
¿Cómo afecta la anemia de células falciformes al embarazo?
Es una de las mas importantes que se presentan en los embarazos debido a la gravedad de complicaciones asociadas , El 40% de las mujeres presenta síndrome torácico agudo que se caracteriza por dolor torácico pleurítico,fiebre tos, infiltrado pulmonares e hipoxia. 
· Estas complicaciones y los riesgos para la madre pueden incluir, entre otros, los siguientes:
Infección, incluido el sistema urinario (en especial los riñones) y los pulmones
Problemas en la vesícula biliar, que incluyen cálculos biliares
Agrandamiento del corazón (cardiomegalia) e insuficiencia cardíaca por la anemia
Muerte
· Estas complicaciones y los riesgos para el feto pueden incluir, entre otros, los siguientes:
Anemia grave
Aborto espontáneo
Retraso del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal deficiente)
Nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de embarazo)
Bajo peso al nacer (menos de 5.5 libras)
Muerte del feto (mortinato) y muerte del recién nacido
Cómo se maneja la anemia de células falciformes durante el embarazo?
El cuidado médico prenatal regular y temprano es fundamental para las mujeres embarazadas con anemia de células falciformes.
Visitas más frecuentes permiten vigilar más minuciosamente la enfermedad y el bienestar del feto.
El cuidado médico general durante el embarazo incluye: una dieta saludable, vitaminas prenatales, suplementos de ácido fólico (una vitamina B) y prevención de la deshidratación.
Para algunas mujeres puede resultar beneficioso recibir transfusiones pueden realizarse varias veces durante el embarazo para ayudar a aumentar la capacidad de la sangre de transportar oxígeno y disminuir la cantidad de células falciformes.
Objetivo Principal: Manejar , controlar los síntomas y reducir la cantidad de crisis , mediente 
Prevención de desoxigenación tisular:
Actividad física vigorosa 
Bajo Estrés emocional 
Ambientes bajo O2
Valoración constante de un hematólogo.
Transfusiones sanguineas : 
 Profilactica: 	1ra: 28sem de gestacion 
			2da: Entre la semana 36 a 38 de gestacion 	
Medidas especiales (mas usada): Crisis Falciforme 
			 Infecciones 
			 < del HTC Y HB	
Anemia hemolítica 
Afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos el cual ocurre cuando se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños.
Se dice que existe una anemia hemolítica inmunitaria cuando : 
· Mayor fátiga,
· Frecuencia cardíaca elevada
· Dificultad respiratoria
· Color de la piel pálido o amarillo 
· Orina turbia. 
Sus causas varian : 
· Idiopaticas 
· Medicamentos: b-lactamicos, alfa-metildopa y l-dopa 
· Infecciones : virales, micoplasma, carncer, leucemia, linfoma
Enfermedades : colágeno (autoinmunes ) LUPUS 
Tratamiento 
Mantener dosis de esteroides normales 
Crisis hemolíticas: 
Metilprednisolona 1gr/dia 3 dosis,
Prednisona 1mg/kg/peso Inmunoglobilina 0,4 g/kg/día por 3-5 días 
Metilprednisolona: 
M. Acción:
· Inhibe la formación de ácido araquidónico e inhibe las manifestaciones inmediatas y no-inmediatas de la inflamación. 
· Bloquea la vasodilatación, reduciendo la transudación de líquido y la formación de edema.
· Disminuyen la exudación celular y reducen los depósitos de fibrina alrededor del área de inflamación.
Efectos adversos:   
· Obesidad
· Osteoporosis  
· Glaucoma y psicosis 
El efecto más serio es la cesación de la producción natural de cortisol por lo que el terminar de manera abrupta la administración de la metilprednisolona puede causar la aparición de una crisis de Addison la cual puede ser mortal. 
Clasificación del riesgo
Toda paciente con anemia debe considerarse de riesgo tipo II en razón de : 
1.- Repercusiones materno fetales de esta patología.
2.- Contribuye con 40% de la mortalidad materna: 
 	Abortos 
	 Preeclampsia 
	 Infecciones
	Partos pre término
	Insuficiencia placentaria
	Hemorragias. 	
3.- Patologías en el recién nacido las cuales se asocia con: 
	 Prematuridad 
	Bajo peso al nacer 
	Necesidad de administración de suplementos de hierro antes de 6 meses. 
Criterios de Hospitalización: 
1. Embarazadas con anemia severa con disminución de la capacidad para las actividades diarias.
2. Embarazadas con niveles hematológicos disminuidos 
3. Enfermedad de base asociada a una crisis dolorosa